Dipartimento di Epidemiologia- SSR, Lazio

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1 Diseguaglianze sociali e rischio ambientale: confondimento o modificazione d effetto? Paola Michelozzi e Giulia Cesaroni, Dipartimento di Epidemiologia- SSR, Lazio

2 Global Burden of Disease: carico di malattia espresso come percentuale di DALYs attribuibile ai 15 più importanti fattori di rischio, Italia Fonte: GBD, Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME)

3 Global Burden of Disease: percentuale di DALYs attribuibile all inquinamento atmosferico ed ai cambiamenti climatici % of global DALYs 1 0,5 0 Outdoor air pollution Only some of the many potential effects of climate change are quantifiable Climate change World Low income countries High income countries * Stime riferite a incidenza di malaria e di malattie gastroenteriche, malnutrizione e di alluvioni. Non includono i decessi attribuibili alle temperature estreme, ondate di freddo e di caldo. * Fonte: WHO, 2004

4 Environment and social inequalities, WHO Environment and health risks: a review of the influence and effects of social inequalities. Report WHO 2010 Environmental health inequalities in Europe, Report WHO 2011 Addressing the social determinants of health: the urban dimension and the role of local government. Report WHO 2012

5 Povertà e inquinamento Bagno nel Citarum River, Indonesia uno dei fiumi più inquinati del pianeta

6 Diseguaglianze socio-economiche, rischio ambientale, prevenzione: Pathways di effetto DISEGUAGLIANZE SOCIO-ECONOMICHE/ FATTORI SOCIALI (reddito, istruzione, occupazione, stili di vita,..) 1 ESPOSIZIONE AMBIENTALE 2 RELAZIONE ESPOSIZIONE - EFFETTO 3 EFFETTI SULLA SALUTE E COSTI 1. Determinanti dei differenziali di esposizione /di comportamenti che possono potenziare l esposizione. 2. Modificatori d effetto: meccanismi che modificano gli effetti e influenzando la relazione esposizione- effetto (es. comportamenti e stili di vita a rischio, presenza di malattie croniche) Interventi di prevenzione ambientale Suscettibilità individuale Accesso e qualità delle cure 3. Determinanti di accesso e della qualità delle cure PREVENZIONE Ambientale (ambiente, occupazione, abitazioni, trasporti) Sanitaria e sociale (sistema sanitario e servizi sociali) Modificata da: WHO 2010

7 Esempi di confondimento/interazione tra esposizioni ambientali e fattori socio-economici CC, EWE, TEMPERATURE ESTREME INQUINAMENTO URBANO INQUINAMENTO INDUSTRIALE DISEGUAGLIANZE SOCIALI E RISCHIO AMBIENTALE RIFIUTI, INCENERITORI

8 Indicatore di posizione socio-economica per sezione di censimento. Roma, 2001 LIVELLI SEP Popolazione residente al 2001 % Alto 20 Medio-Alto 20 Medio 20 Medio-Basso 20 Basso 20

9 Il livello socio-economico come modificatore della suscettibilità individuale 25 Distribuzione del livello socio-economico nelle classi di valore crescente di un indicatore di comorbidità nella popolazione anziana di Roma (Residenti di età 65+) Percentuale SES Alto SES Medio-alto SES Medio SES Medio-basso SES Basso 5 0 <= >=20 Classi di valore dell'indicatore di comorbidità Lallo et al, AIE 2014

10 Cambiamenti climatici, eventi meteorologici estremi e diseguaglianze sociali CC, EWE, TEMPERATURE ESTREME DISEGUAGLIANZE SOCIALI E RISCHIO AMBIENTALE I CC determineranno un amplificazione dei contrasti già esistenti in tema di diseguaglianze di salute tra Paesi ricchi e Paesi poveri e tra gruppi sociali all interno dello stesso paese (WHO, 2010)

11 CC,EWE, TEMPERATURE ESTREME E SALUTE: DISEGUAGLIANZE SOCIO-ECONOMICHE/ FATTORI SOCIALI (reddito, istruzione, occupazione, stili di vita,..) 1 1. Determinanti dei differenziali di esposizione /di comportamenti che possono potenziare l esposizione. ESPOSIZIONE AMBIENTALE RELAZIONE ESPOSIZIONE - EFFETTO EFFETTI SULLA SALUTE E COSTI Modificata da: WHO 2012

12 Gradiente per indicatore Isola di Calore Urbana (UHI), entro il GRA di Roma. Distribuzione geografica inversa tra SEP basso e UHI alto Fonte: de Donato, et al de Donato et al, ISEE 2013 Dipartimento di Epidemiologia del Servizio Sanitario Regionale

13 Relazione tra Tappmax (lag 0-1) e mortalità per livello di UHI alto e basso. Roma, UHI UHI Fonte: de Donato et al, unpublished de Donato et al, ISEE 2013

14 Incremento percentuale della mortalità per incremento di 1 C al di sopra del valore soglia (27 C) per UHI e SEP. Roma, Livello socio-economico Isola di Calore Urbana de Donato et al, ISEE 2013

15 CC,EWE, TEMPERATURE ESTREME E SALUTE: DISEGUAGLIANZE SOCIO-ECONOMICHE/ FATTORI SOCIALI (reddito, istruzione, occupazione, stili di vita,..) ESPOSIZIONE AMBIENTALE 2 RELAZIONE ESPOSIZIONE - EFFETTO Suscettibilità individuale EFFETTI SULLA SALUTE E COSTI 2. Modificatori d effetto: meccanismi che modificano gli effetti e influenzando la relazione esposizioneeffetto (es. comportamenti e stili di vita a rischio, presenza di malattie croniche) Modificata da: WHO 2012

16 SEP e suscettibilità al caldo nella popolazione residente a Roma, età 65+ Distribuzione del Livello socio-economico nelle classi crescenti di suscettibilità al caldo Percentuale SES Alto SES Medio-alto SES Medio SES Medio-basso SES Basso Rischio Basso Rischio Medio-basso Rischio Medio-alto Rischio Alto Indicatore di suscettibilità al caldo

17 Eccesso di mortalità inverno vs. estate Effetto del freddo. Eccesso di mortalità cardiovascolare per caratterisitche delle abitazioni (calde/fredde). Inghilterra, mortalità invernale più elevata tra i residenti nelle abitazioni più fredde 25% delle abitazioni più fredde 25% delle abitazioni più calde Fonte: Wilkinson P et al. 2001

18 Relazione Tmedia-mortalità nella popolazione di tutte le età per livello socio-economico. Roma, Tutte le età Leone et al. 2014

19 Relazione Temperatura mortalità nella popolazione 85+ anni per livello socio-economico. Roma Età 85+ SEP Età media morte SEP Alto 77.6 Medio - Alto 76.9 Medio 75.9 Medio- Basso 74.4 Basso 72.2 Leone et al submitted

20 Relazione Tmedia-mortalità nella popolazione anni per livello socio-economico. Roma SEP Alte temperature: RR dal 90 al 99 percentile Basse Temperature: RR dal 10 al 1 percentile Effetto delle basse temperature SEP alto: RR = 1.08, IC 95% SEP basso: RR = 1.12, IC 95% Leone et al submitted

21 Relazione Tmedia-mortalità Variazione temporale dell effetto per SEP. Roma Effetto delle basse temperature SEP basso: aumento dell effetto nel periodo più recente RR = 1.04, IC 95% ( ) RR = 1.15, IC 95% ( ) Leone et al. 2014

22 Inquinamento industriale e diseguaglianze sociali INQUINAMENTO INDUSTRIALE DISEGUAGLIANZE SOCIALI E RISCHIO AMBIENTALE

23 Distribuzione dei 298 comuni dei 44 SIN per quintile dell indice di deprivazione -ID SENTIERI Censimento % Circa 1 milione di bambini ed adolescenti (0-19 anni) risiede nei 44 SIN MENO DEPRIVATI PIU DEPRIVATI Modificata da Pasetto et al. Epidemiol Prev 2011; 35 (5-6) Suppl. 4:

24 Impianto di trattamento di rifiuti industriali a nord est di Roma: studio per la valutazione del rischio nella popolazione residente nell area, Lapucci et al. AIE 2014; Marino et al. AIE 2014

25 Popolazione % SES basso, SOx 2012 medio basso >=90 pct pct pct <50 pct Roma

26 Impianto di trattamento di rifiuti industriali. Mortalità nelle aree a diverso livello di inquinamento da SOx (>90 pct, tra 90-70, tra pct). Tumore dello stomaco. Confondimento Modificazione d effetto Aggiustato SEP Basso Medio basso Medio-Alto

27 Inquinamento urbano e diseguaglianze sociali INQUINAMENTO URBANO DISEGUAGLIANZE SOCIALI E RISCHIO AMBIENTALE

28 Distribuzione geografica dell inquinamento atmosferico a Roma. Cesaroni et al. EHP 2013

29 Distribuzione dell inquinamento atmosferico (NO2, µg per mc) per SEP Cesaroni et al. EH 2012

30 Confondimento per livello socioeconomico EHP 2013 Mortalità totale HRa: Adjusted for sex. HRb: Adjusted for sex, marital status, place of birth, education, occupation, and area-based socioeconomic position (SEP)

31 Modificazione d effetto dell inquinamento atmosferico sulle malattie ischemiche del cuore (IHD) per caratteristiche individuali Cesaroni et al. EHP 2013

32 Rifiuti, inceneritori e diseguaglianze sociali RIFIUTI, INCENERITORI DISEGUAGLIANZE SOCIALI E RISCHIO AMBIENTALE

33 Popolazione residente in prossimità della discarica di Malagrotta (entro 3 km), Roma, per livello di indicatore socioeconomico (SEP) SEP Rome pop 2.5 ml Malagrotta Area entro 3 km pop 5,529 Molto alto 20 0 Alto 20 0 Medio Basso Molto Basso Ancona et al (submitted)

34 Mortalità per cause respiratorie per livello di esposizione ad acido solfidrico (H 2 S) (<50, 50-75, >75 pct). Confondimento modificazione d effetto Aggiustato per SEP SEP Basso - Medio basso SEP Medio SEP Medio alto- alto Ancona et al. 2014

35 Diseguaglianze socio-economiche, rischio ambientale, prevenzione: Pathways di effetto DISEGUAGLIANZE SOCIO-ECONOMICHE/ FATTORI SOCIALI (reddito, istruzione, occupazione, stili di vita,..) 1 ESPOSIZIONE AMBIENTALE 2 RELAZIONE ESPOSIZIONE - EFFETTO EFFETTI SULLA SALUTE E COSTI 1. Determinanti dei differenziali di esposizione /di comportamenti che possono potenziare l esposizione. 2. Modificatori d effetto: meccanismi che modificano gli effetti e influenzando la relazione esposizione- effetto (es. comportamenti e stili di vita a rischio, presenza di malattie croniche) Suscettibilità individuale Modificata da: WHO 2012

36 Diseguaglianze socio-economiche, rischio ambientale, prevenzione: Pathways di effetto DISEGUAGLIANZE SOCIO-ECONOMICHE/ FATTORI SOCIALI (reddito, istruzione, occupazione, stili di vita,..) 1 ESPOSIZIONE AMBIENTALE 2 RELAZIONE ESPOSIZIONE - EFFETTO 3 EFFETTI SULLA SALUTE E COSTI 1. Determinanti dei differenziali di esposizione /di comportamenti che possono potenziare l esposizione. 2. Modificatori d effetto: meccanismi che modificano gli effetti e influenzando la relazione esposizione- effetto (es. comportamenti e stili di vita a rischio, presenza di malattie croniche) Suscettibilità individuale Accesso e qualità delle cure 3. Determinanti di accesso e della qualità delle cure PREVENZIONE Sanitaria e sociale (sistema sanitario e servizi sociali) Modificata da: WHO 2012

37 Diseguaglianze socio-economiche, rischio ambientale, prevenzione: Pathways di effetto DISEGUAGLIANZE SOCIO-ECONOMICHE/ FATTORI SOCIALI (reddito, istruzione, occupazione, stili di vita,..) 1 ESPOSIZIONE AMBIENTALE 2 RELAZIONE ESPOSIZIONE - EFFETTO 3 EFFETTI SULLA SALUTE E COSTI 1. Determinanti dei differenziali di esposizione /di comportamenti che possono potenziare l esposizione. 2. Modificatori d effetto: meccanismi che modificano gli effetti e influenzando la relazione esposizione- effetto (es. comportamenti e stili di vita a rischio, presenza di malattie croniche) Interventi di prevenzione ambientale Suscettibilità individuale Accesso e qualità delle cure 3. Determinanti di accesso e della qualità delle cure PREVENZIONE Ambientale (ambiente, occupazione, abitazioni, trasporti) Sanitaria e sociale (sistema sanitario e servizi sociali) Modificata da: WHO 2012

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39 Baccarelli and Bollati, Heredity 2010 Epigenetica: meccanismo comune per esposizioni ambientali e fattori socio-economici? DISEGUAGLIANZE SOCIO-ECONOMICHE/ FATTORI SOCIALI (reddito, istruzione, occupazione, stili di vita,..)

40 Ridurre le emissioni di CO 2 fa bene all ambiente e contribuisce a ridurre le diseguaglianze di salute Con il contributo di : Giulia Cesaroni Martina Golini Carla Ancona Chiara Badaloni Francesco Forastiere Manuela De Sario Claudia Marino Sara Farchi Enrica Lapucci Michela Leone Francesca de donato Adele Lallo Patrizia Schifano Roberta Pirastu Roberto Pasetto