Trapianto di rene da donatore vivente: strategie per aumentare l attività Paolo Rigotti

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1 Trapianto di rene da donatore vivente: strategie per aumentare l attività Paolo Rigotti Direttore UOC Chirurgia dei Trapianti di Rene e Pancreas Azienda Ospedale Università di Padova

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3 20 trapianti/anno : 2 CENTRI trapianti/anno: 8 CENTRI 6-10 trapianti/anno: 5 CENTRI 1-5 trapianti/anno: 14 CENTRI

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5 KIDNEY TRANSPLANT RATES IN UK AND USA Annual Report on Kidney Transplantation NHS LDKD: 30% dell attività di trapianto in UK LDKD: 30,4% dell attività di trapianto in USA

6 SIT Sistema Informativo Trapianti Sopravvivenza Organo/Paziente RENE vivente * Sopravvivenza organo: 96,9 % (sopravvivenza 1 anno) Sopravvivenza paziente : 99,1% (sopravvivenza 1 anno)

7 SIT Sistema Informativo Trapianti Attività di trapianto - Relazione donatore - ricevente 66,2% Consanguineo Non consanguineo 33,8% Consanguineo n % Madre ,4% Fratello/Sorella ,8% Padre ,3% Fratello/Sorella non germano 82 2,9% Altro 45 1,6% Figlio/a 25 0,9% Gemello/a 9 0,3% ,2% Non consanguineo Moglie/Marito ,5% Affine 74 2,6% Cross-over 27 1,0% Conoscente 13 0,5% Samaritano 4 0,1% Altro 3 0,1% ,8% * Dati SIT al 15 Marzo 2017

8 U.O.C. TRAPIANTI RENE E PANCREAS PADOVA TRAPIANTI DI RENE DA DONATORE VIVENTE TOTALE TX =

9 U.O.C. TRAPIANTI RENE E PANCREAS PADOVA TRAPIANTI DI RENE DAL 1988 AL 2018 N totale TRAPIANTI dal 1998 al 2018= 2379

10 U.O.C. TRAPIANTI RENE E PANCREAS PADOVA TRAPIANTI DI RENE DAL 2009 AL 2018 (N.380) Consanguineo n % Madre 91 45,3 Fratello/Sorella 66 32,8 Padre 38 18,9 Figlio/a 3 1,5 Zio/a 1 0,5 Nipote 1 0,5 Cugino/a 1 0, ,9 Non consanguineo n % Moglie/Compagna ,2 Marito/Compagno 55 30,7 Amico/a 3 1,7 Suocero/a 1 0,6 Cognato/a 1 0,6 Madre acquisita 1 0,6 Cross-over 1 0,6 Dec-K 2 1, ,1 Donatori Maschi = 111 (29.2%) Donatori Femmine = 269 (70,8%)

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12 IL TRAPIANTO DI RENE DA DONATORE VIVENTE A PADOVA: LE TAPPE FONDAMENTALI DEC - K Nefrectomia Robotica Primo Trapianto di rene da donatore vivente Collaborazione con Centro Trapianti di Rene Brescia CROSS-OVER Primo trapianto di rene da donatore vivente preemptive Trapianti di rene AB0 incompatibili e con riceventi iperimmunizzati Nefrectomia sinistra laparoscopica Nefrectomia destra laparoscopica hand-assisted Corso di formazione della regione Veneto per l incremento della donazione di rene da vivente Trapianto di rene da donatore vivente in ricevente HIV positivo

13 Attività di formazione COME INCREMENTARE LA DONAZIONE DI RENE DA VIVENTE? Waterman AD et al.; Clin J Am Soc Nephrol Sep 4;10(9):

14 Living Donor Kidney Transplant: what we need to Know Bailey P. et al.; BMJ Sep 14;354

15 COME INCREMENTARE LA DONAZIONE DI RENE DA VIVENTE? L approccio laparoscopico aumenta l appeal della donazione

16 NEFRECTOMIA LAPAROSCOPICA NEL DONATORE VIVENTE Laparoscopia: Gold Standard? >97% OPTN/SRTR 2015 Annual Data Report: Kidney Hart A., American Journal of Transplantation , 3 JAN 2017

17 LA NEFRECTOMIA NEL DONATORE VIVENTE La nostra casistica Da Novembre 2001 a Dicembre 2018: 399 Nefrectomie laparoscopiche Dal 15 Novembre 2018: 10 Nefrectomie laparoscopiche robot-assistite

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19 COME INCREMENTARE LA DONAZIONE DI RENE DA VIVENTE? Utilizzo di "Extended Criteria Donors" ETA Donatori viventi di età 65 anni PATOLOGIE TRASMISSIBILI Donatori HBsAg + Donatori Ab Anti-HCV+ COMPLESSITA VASCOLARE Donatori con arterie multiple PATOLOGIE ASSOCIATE 3 Donatori con aneurisma dell arteria splenica UOC Trapianti Rene e Pancreas Padova

20 DONATORE CON ARTERIE RENALI MULTIPLE ANGIO-TC PREOPERATORIA Arteria renale Arteria renale Arteria Polare inferiore Arteria Polare inferiore

21 DONATORE CON ARTERIE RENALI MULTIPLE VENA RENALE ARTERIA RENALE VENA RENALE ARTERIA RENALE ARTERIA RENALE POLARE INFERIORE ARTERIA RENALE POLARE INFERIORE

22 DONATORE CON ARTERIE RENALI MULTIPLE BENCH SURGERY

23 DONATORE CON ARTERIE RENALI MULTIPLE ANASTOMOSI T-T ARTERIA POLARE INFERIORE CON ARTERIA EPIGASTRICA NEL TRAPIANTO Uretere Arteria epigastrica anastomizzata con arteria polare inferiore

24 COME INCREMENTARE LA DONAZIONE DI RENE DA VIVENTE? Superamento delle barriere immunologiche 30-35% dei potenziali donatori viventi non può essere utilizzato per il trapianto Incompatibilità HLA con DSA + Incompatibilità di gruppo sanguigno Barriere immunologiche

25 Incompatibilità ABO e HLA N % Surv 95% Cl Other LDT Highly sensitised compatible LD Altruistic donor (non-directed) Paired exchange donor ABO incompatible LD Other DDT Highly sensitised compatible DD HLA incompatible donor LD and DD The UK National Registry of ABO and HLA Antibody Incompatible Renal Transplantation: Pretransplant Factors Associated With Outcome in 879 Transplants. Pankhurst et al

26 LE BARRIERE IMMUNOLOGICHE NEL TRAPIANTO DI RENE Quali opzioni per superare le barriere immunologiche e procedere con il trapianto? Trapianto ABOi Protocollo di desensibilizzazione DSA e ABOi ad elevato titolo Protocollo di desensibilizzazione Kidney Paired Donation?

27 Protocolli di desensibilizzazione ABOi Böhmig, G. A. et al. Nat. Rev. Nephrol. 11, (2015);

28 I risultati più recenti del Trapianto ABOi Clin J Am Soc Nephrol Aug 7;13(8):

29 Attività Trapianto ABOi UOC Trapianti Rene-Pancreas-Padova TX ABOi= % % 28.5% 46% 21.4%

30 Number Attività Trapianto ABOi UOC Trapianti Rene-Pancreas-Padova 78 AB0 incompatible Kidney Transplants 9 patients con DSA MFI: Microcolumn agglutination technique (GEL CARD DIA-MED) Starting isoagglutinin titer Patients 1: : : : :32 9 1: :8 8 1:4 9 1:2 3 1: ABOi renal transplant recipients anti-a/b antibody titres at transplant

31 Attività Trapianto ABOi UOC Trapianti Rene-Pancreas-Padova Initial antibody titres Rituximab <_8 8 PP pre+cmv IgG No PP post-tx Transplant: Basiliximab/Thymoglobuline and steroids Maintenance immunosuppressive therapy: Tacrolimus e MMF MONITORING OF ANTI-ABO ANTIBODY TITERS BEFORE AND AFTER TRANSPLANTION

32 Trapianto ABOi La nostra esperienza UOC Trapianti Rene-Pancreas-Padova Numero pazienti 83 Follow-up, media ± SD (mesi) 27±21 Lost grafts: Trombosi arteriosa Rigetto acuto anticorpo mediato Severa infezione da CMV Pazienti deceduti 1 PNF 0 DGF 0 Creatinina sierica, media ± SD (μmol/l) 6 mesi 1 anno 3 anni 5 anni 132 ± ± ± ± 32

33 Trapianto ABOi La nostra esperienza UOC Trapianti Rene-Pancreas-Padova Numero pazienti 83 Pazienti trattati per rigetto acuto Steroidi ATG + steroidi PP + ATG + steroidi Eculizumab + ATG + steroidi Complicanze chirurgiche Linfocele Sanguinamento Trombosi vascolare Deiscenza di ferita Infezioni BK Virus CMV Cellulite arto inferiorie UTI 21 (25,3%) (1,2%) 1 (1,2%) 1 (1,2%) 0 3 (3,6%) 16 (19.3%) 1 (1,2%) 6 (7,2%) Patologie neoplastiche Adenocarcinoma prostatico 1 (1,2%)

34 KIDNEY PAIRED DONATION (KPD) Blood type incompatibility Positive Cross-match Montgomery RA et al; JAMA 2005 Oct 5;294(13):

35 KIDNEY PAIRED DONATION (KPD) B 0 0 A Maria Antonio Arturo Giuseppe A B Giulio Laura

36 Trapianti eseguiti nel programma CROSS-OVER dal 2015 al 2018* Programmi Numero di Coppie Utilizzate Trapianti eseguiti Cross-Over Nazionale Cross-Over Internazionale 1 1 TOTALE * Dati al 24/10/2018

37 KPD e DONAZIONE SAMARITANA 7-9 aprile 2015 PRIMA DONAZIONE SAMARITANA IN ITALIA Coppia incompatibile Coppia incompatibile Coppia incompatibile Coppia incompatibile Coppia incompatibile Donatore Samaritano donatore ricevente donatore ricevente donatore ricevente donatore ricevente donatore ricevente Ricevente in lista d attesa PAVIA SIENA SIENA NIGUARDA MI PISA PISA POLICLINICO MI DA UN DONATORE SAMARITANO SEI TRAPIANTI!!!

38 KPD e DONAZIONE SAMARITANA Anno Ma in Italia dal 2015 al 2018: solo 7 donatori samaritani!!! N. Donatori Samaritani Coppie coinvolte nella catena Tx effettuati TOT

39 DEC-K Program DECeased-Kidney paired donation Donatore deceduto Coppia incompatibile Coppia incompatibile Coppia incompatibile Coppia incompatibile Coppia incompatibile donatore ricevente donatore donatore donatore donatore ricevente ricevente ricevente ricevente Ricevente in lista d attesa

40 DEC-K Program DECeased-Kidney paired donation L utilizzo di donatore deceduto per dare inizio ad una catena di trapianti da vivente fra coppie incompatibile è stato suggerito in letteratura ma mai applicato.

41 DEC-K: Il primo caso 53 anni, IRC da nefropatia da IgA 1 trapianto di rene da donatore deceduto nel 2003 Ricomincia emodialisi a Maggio 2017 Gruppo sanguigno A / Trasfusione pregresse: si Moglie 53 anni, potenziale donatrice Gruppo sanguigno A CDC crossmatch positivo, Luminex : DSA (anti-a2, MFI: ; DQ06:03, MFI: 1.368). HLA-A2 era un repeated mismatch Ottobre 2017: la coppia viene arruolata nel programma cross-over nazionale

42 DEC-K: Il primo caso A Febbraio 2018 alla coppia viene offerto il programma DEC-K. 9 Marzo 2018: viene completato il work-up immunologico e psicologico e la coppia entra ufficialmente nel programma DEC-K 13 Marzo 2018 Il primo DEC-K Dopo solo 4 giorni DBD KDPI 3%, KDRI 0.61 Cold ischemia time: 6 ore; ripresa immediata della funzionalità renale Creatinina sierica alla dimissione: 0.9 mg/dl.

43 DEC-K: Il primo caso 15 Marzo 2018: due giorni dopo il trapianto di suo marito, la moglie esegue nefrectomia sinistra a scopo di donazione (LKDPI 2) Ricevente in lista da attesa, 47 anni, M, in HD da Aprile 2013 Gruppo sanguigno A Padova Cold ischemia time: 1 ora e 45 min; ripresa immediata della funzionalità renale Creatinina sierica alla dimissione: 1 mg/dl.

44 DEC-K Program DECeased-Kidney paired donation DBD KDPI 56%, KDRI Agosto 2018 La prima vera catena DEC-K Coppia incompatibile Coppia incompatibile Coppia incompatibile LKDPI 17 LKDPI 53 LKDPI 24 DSA DSA AB0i Padova Bari Padova Ricevente in lista, 45 anni, F Verona

45 DEC-K Program DECeased-Kidney paired donation DBD KDPI 44%, KDRI 0,94 21 Agosto 2018 La seconda catena DEC-K Coppia incompatibile Coppia incompatibile Coppia incompatibile LKDPI 2 LD LD DSA DSA DSA Padova Parma Bologna Ricevente in lista, 54 anni, M Brescia

46 DEC-K Program DECeased-Kidney paired donation 18 Dicembre 2018 Il quarto DEC-K DBD 67 anni Coppia incompatibile LKD DSA Padova Ricevente in lista a Verona

47 TRAPIANTI eseguiti nei programmi KPD Programma Donazione Samaritana (dal 2015 al 2018) In 3 anni: 25 trapianti Programma DEC-K (da Marzo 2018 a Gennaio 2019) In 11 mesi: 12 trapianti!!!

48 DEC-K Program Key-points 1. Efficacia 2. Priorità del ricevente 3. qualità dell organo del donatore deceduto e del donatore vivente 4.Problematiche di tipo etico a. Donatore deceduto sottratto alla lista d attesa b. Rischio che il donatore vivente si ritiri dal programma di donazione 5.Logistica a.trapianto non simultaneo b.tempo di ischemia fredda

49 DEC-K Program DECeased-Kidney paired donation DEC-K approvato come programma nazionale nella Consulta del CNT del 21 Novembre 2018 I reni da donatore deceduto di tutte le regioni italiane potranno far partire una catena Tutte le coppie inserite nel KPD nazionale avranno accesso al DEC-K Un esperienza pioneristica a livello mondiale, richiede requisiti di esperienza a garanzia dei risultati, anche al fine di ridurre il rischio di donor reneging

50 DEC-K Ready for a broader implementation!!!

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