ALLEGATO T SCHEMA DI OFFERTA TECNICA

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1 PROCEDURA APERTA PER LA FORNITURA IN SERVICE DI SISTEMI ANALITICI E DEL MATERIALE DI CONSUMO NECESSARI PER LE ATTIVITÀ DELLA U.O.C. ISTOLOGIA ED ANATOMIA PATOLOGICA DELL AZIENDA OSPEDALIERA SANT ANDREA DI ROMA. Allegato E - Schema di Offerta Economica Timbro e firma

2 DICHIARAZIONE OFFERTA TECNICA OGGETTO: PROCEDURA APERTA PER LA FORNITURA IN SERVICE DI SISTEMI ANALITICI E DEL MATERIALE DI CONSUMO NECESSARI PER LE ATTIVITÀ DELLA U.O.C. ISTOLOGIA ED ANATOMIA PATOLOGICA DELL AZIENDA OSPEDALIERA SANT ANDREA DI ROMA Il/la sottoscritto/a (cognome e nome) nato a ( ), il (luogo) (prov) (data) residente a ( ) Via n: (luogo) (prov) (indirizzo) in nome del concorrente con sede legale in ( ) Via n. (luogo) (prov) (indirizzo) nella sua qualità di (barrare la casella che interessa) Titolare o Legale rappresentante Procuratore speciale /generale soggetto che partecipa alla gara in oggetto nella sua qualità di (barrare la casella che interessa) Impresa individuale ( lett. a, art. 34 D. Lgs. 163/2006); Società ( lett. a, art. 34, D. Lgs. 163/206), specificare tipo Consorzio fra società cooperativa di produzione e lavoro (lett. b, art. 34 D. Lgs. 163/2006); Consorzio tra imprese artigiane (lett. b, art. 34 D. Lgs. 163/2006); Consorzio stabile ( lett. c, art. 34 D. Lgs. 163/2006); Allegato E - Schema di Offerta Economica Timbro e firma [Pagina 2 di 24]

3 Mandataria di un raggruppamento temporaneo ( lett. e, art. 34 D. Lgs. 163/2006); tipo orizzontale tipo verticale costituito non costituito Mandataria di un consorzio ordinario (lett. e, art. 34, D. Lgs. 163/2006); costituito non costituito Geie (lett.f, art. 34 D. Lgs. 163/2006); DICHIARA Che, in riferimento all oggetto, l Offerta Tecnica presentata per il lotto/i N CIG si compone di: - prodotti conformi ai requisiti indicati nel Capitolato Speciale e allegati tecnici ed alla normativa vigente; - prodotti diagnostici e di consumo, il cui numero di confezioni indicati nell offerta è adeguato a garantire l esecuzione del numero di test/anno previsti, rispettivamente per tipologia di esami e per lotto, secondo quanto indicato nel Capitolato Speciale e allegati tecnici. Data, Firma (Timbro e firma leggibile) N.B: in caso di raggruppamento temporaneo di concorrenti o consorzio ordinario di concorrenti, non ancora costituiti, ai sensi del comma 8, art. 37, D.Lgs.163/2006 ai fini della sottoscrizione in solido dell offerta, in rappresentanza dei soggetti concorrenti mandanti Firma per l Impresa (timbro e firma leggibile) Firma per l Impresa Allegato E - Schema di Offerta Economica Timbro e firma [Pagina 3 di 24]

4 (timbro e firma leggibile) Firma per l Impresa (timbro e firma leggibile) N.B- Alla presente dichiarazione deve essere allegata copia fotostatica di un documento di identità in corso di validità del soggetto firmatario N.B. ogni pagina del presente modulo dovrà essere corredato di timbro della società e sigla del legale rappresentante/procuratore Qualora la documentazione venga sottoscritta dal procuratore/i della società, dovrà essere allegata copia della relativa procura notarile (GENERALE O SPECIALE) o altro documento da cui evincere i poteri di rappresentanza. Allegato E - Schema di Offerta Economica Timbro e firma [Pagina 4 di 24]

5 PROCEDURA APERTA PER LA FORNITURA IN SERVICE DI SISTEMI ANALITICI E DEL MATERIALE DI CONSUMO NECESSARI PER LE ATTIVITÀ DELLA U.O.C. ISTOLOGIA ED ANATOMIA PATOLOGICA DELL AZIENDA OSPEDALIERA SANT ANDREA DI ROMA SCHEDA T 1 - Offerta Tecnica Lotto N. T 1 - Elenco Reagenti offerti Lotto n Rif. (dall Allegato A1) Denominazione commerciale prodotto Ditta U.M. (unità di misura) U.M. per confezione (numero) Confezionamento (descrizione) Quantità complessiva offerta per il lotto CND Repertorio 1 2 Allegato E - Schema di Offerta Economica Timbro e firma [Pagina 5 di 24]

6 PROCEDURA APERTA PER LA FORNITURA IN SERVICE DI SISTEMI ANALITICI E DEL MATERIALE DI CONSUMO NECESSARI PER LE ATTIVITÀ DELLA U.O.C. ISTOLOGIA ED ANATOMIA PATOLOGICA DELL AZIENDA OSPEDALIERA SANT ANDREA DI ROMA SCHEDA T 2 - Offerta Tecnica Lotto N. T 2 - Elenco Consumabili offerti Lotto n Denominazione prodotto Ditta U.M. (unità di misura) U.M. per confezione (numero) Confezionamento (descrizione) Quantità complessiva offerta per il lotto Consumabile 1 Consumabile 2 Consumabile Consumabile n Allegato E - Schema di Offerta Economica Timbro e firma [Pagina 6 di 24]

7 PROCEDURA APERTA PER LA FORNITURA IN SERVICE DI SISTEMI ANALITICI E DEL MATERIALE DI CONSUMO NECESSARI PER LE ATTIVITÀ DELLA U.O.C. ISTOLOGIA ED ANATOMIA PATOLOGICA DELL AZIENDA OSPEDALIERA SANT ANDREA DI ROMA SCHEDA T 3 - Offerta Tecnica Lotto N. T 3 - Elenco Attrezzature offerte Lotto n Denominazione attrezzatura Attrezzatura Ditta Quantità complessiva offerta per il lotto Attrezzatura 1 Attrezzatura Attrezzatura n Allegato E - Schema di Offerta Economica Timbro e firma [Pagina 7 di 24]

8 PROCEDURA APERTA PER LA FORNITURA IN SERVICE DI SISTEMI ANALITICI E DEL MATERIALE DI CONSUMO NECESSARI PER LE ATTIVITÀ DELLA U.O.C. ISTOLOGIA ED ANATOMIA PATOLOGICA DELL AZIENDA OSPEDALIERA SANT ANDREA DI ROMA ISTRUZIONI SCHEDA T 4 - Offerta Tecnica Lotto N. 1 Da compilare esclusivamente per l offerta tecnica Lotto 1 1. Colonna A Clone offerto :valorizzare la cella con 1 se l anticorpo ha lo stesso clone riportato nella colonna Clone richiesto ; in caso di non corrispondenza riportare il clone offerto; 2. Colonna B Prediluito valorizzare la cella con 1 se l anticorpo offerto è offerto in forma prediluita, con 0 se l anticorpo è offerto in forma concentrata; 3. Colonna C Fattore diluizione minimo da compilare seguendo il seguente schema: se l anticorpo è in forma prediluita valorizzare con 1 ; se l anticorpo è offerto in forma concentrata, riportare il valore del fattore di diluizione minimo riportato nella scheda tecnica di utilizzo dell anticorpo; 4. Colonna D indicare il volume della confezione di anticorpo offerta; 5. Colonna E eseguibili : valorizzare la cella utilizzando la seguente formula : D x C / 0,2 * *volume di reazione = volume medio di reazione utilizzato per la reazione antigenica Allegato E - Schema di Offerta Economica Timbro e firma [Pagina 8 di 24]

9 PROCEDURA APERTA PER LA FORNITURA IN SERVICE DI SISTEMI ANALITICI E DEL MATERIALE DI CONSUMO NECESSARI PER LE ATTIVITÀ DELLA U.O.C. ISTOLOGIA ED ANATOMIA PATOLOGICA DELL AZIENDA OSPEDALIERA SANT ANDREA DI ROMA SCHEDA T 4 - Offerta Tecnica Lotto N Monoclonal Anti-human ACTH topo 02A3 Monoclonal Anti-human Actin ML topo 1A4 Monoclonal Anti-human Actin MS topo HHF35 Monoclonal Anti-human ALK Protein topo ALK1 Monoclonal Anti-human Alpha Inibina topo R1 Monoclonal Anti-human Alpha sarcoglicano topo AD1/20A6 Monoclonal Anti-human Alpha Bcristallin topo crys-512 Monoclonal Anti-human alpha- Dystroglycan topo IIH6 Monoclonal Anti-human Alpha-actnin topo RBC/1B6 Monoclonal Anti-human AMACR 13H4 Allegato E - Schema di Offerta Economica Timbro e firma [Pagina 9 di 24]

10 Monoclonal Anti-human Amyloid A topo MC1 Monoclonal Anti-human Annessina topo 5E4/1 Monoclonal Anti-human Anti-human Villin topo 1D2 C3 Monoclonal anti-human Anti-TCR topo CyM1 Monoclonal Anti-human B-catenina topo b-catenin-1 Monoclonal Anti-human BCL-2 Oncoprotein topo 124 Monoclonal Anti-human BCL-6 Protein topo PG-B6p Monoclonal Anti-human BER EP4 epithelial antigen topo Ber-EP4 Monoclonal Anti-human Beta Amyloid topo 6F/3D Monoclonal Anti-human Beta sarcoglicano topo BSARC/5B1 Monoclonal Anti-human Beta- Dystroglycan topo 43DAG1/8DS Monoclonal Anti-human BOB 1 SP92 Monoclonal Anti.human C5b-9 topo ae11 Allegato E - Schema di Offerta Economica Timbro e firma [Pagina 10 di 24]

11 Monoclonal Anti-human C.Myc Y69 Monoclonal Anti-human Ca125 topo M11 Monoclonal Anti-human Caldesmon topo H-CD Monoclonal Anti-human Calponina topo Calp Monoclonal Anti-human Caveolin 3 topo N1N2 Monoclonal Anti-human Calretinina topo Dak-Calret 1 Monoclonal Anti-human CD 10 topo 56C6 Monoclonal Anti-human CD 138 topo MI15 Monoclonal Anti-human CD 15 topo Carb-3 Monoclonal Anti-human CD 19 topo LE-CD19 Monoclonal Anti-human CD 1a topo O10 Monoclonal Anti-human CD 20 topo L26 Monoclonal Anti-human CD 21 topo 1F8 Monoclonal Anti-human CD 23 topo MHM6 Monoclonal Anti-human CD 3 topo F Monoclonal Anti-human CD 30 topo BerH2 Allegato E - Schema di Offerta Economica Timbro e firma [Pagina 11 di 24]

12 Monoclonal Anti-human CD 31 topo JC70A Monoclonal Anti-human CD 34 topo QBEnd 10 Monoclonal Anti-human CD 4 topo 4B12 Monoclonal Anti-human CD 43 topo DF-T1 Monoclonal Anti-human CD 45 - Leucocyte Common Antigen topo 2B11 + PD7/26 Monoclonal Anti-human CD 5 topo 4C7 Monoclonal Anti-human CD 56 topo 123C3 Monoclonal Anti-human CD 61 topo Y2/51 Monoclonal Anti-human CD 68 topo PGM1 Monoclonal Anti-human CD 68 topo KP1 Monoclonal Anti-human CD 79a topo JCB117 Monoclonal Anti-human CD 8 topo C8/144B Monoclonal Anti-human CD 99 topo 12 E7 Monoclonal Anti-human CD123 topo BR4MS Monoclonal Anti-human CDX2 topo DAK-CDX2 Allegato E - Schema di Offerta Economica Timbro e firma [Pagina 12 di 24]

13 Monoclonal Anti-human CEA topo II-7 Monoclonal Anti-human Ciclina D1 Sp4 Monoclonal Anti-human CMV topo DDG9 + CCH2 Monoclonal Anti-human Collagene IV topo CIV 22 Monoclonal Anti-human Cromogranin A topo DAK-A3 Monoclonal Anti-human Cytocheratin 8 topo 35BH11 Monoclonal Anti-human Cytocheratin 14 topo sc Monoclonal Anti-human Cytocheratin 18 topo DC 10 Monoclonal Anti-human Cytocheratin 19 topo RCK108 Monoclonal Anti-human Cytocheratin 20 topo Ks20.8 Monoclonal Anti-human Cytocheratin 5 topo XM26 Allegato E - Schema di Offerta Economica Timbro e firma [Pagina 13 di 24]

14 Monoclonal Anti-human Cytocheratin 5/6 topo D5/16 B4 Monoclonal Anti-human Cytocheratin high molecolar weight topo 34bE12 Monoclonal Anti-human Cytokeratin 17 topo E3 Monoclonal Anti-human Cytokeratin 7 topo OV-TL 12/30 Monoclonal Anti-human Cytokeratin AE1/AE3 topo AE1/AE3 Monoclonal Anti-human Delta sarcoglicano topo BSARC3/12C1 Monoclonal Anti-human Desmin topo D33 Monoclonal Anti-human DOG-1 topo 1.01 Monoclonal Anti-human Dysferlin topo Ham 1/7 B6 Monoclonal Anti-human Dystrophin C terminus topo Dy4/6C5 Monoclonal Anti-human Dystrophin N terminus topo Dy10/6D3 Allegato E - Schema di Offerta Economica Timbro e firma [Pagina 14 di 24]

15 Monoclonal Anti-human Dystrophin topo mandys8 Monoclonal Anti-human Dystrophin topo mandra 1 Monoclonal Anti-human Dystrophin Rod Domain topo Dy4/6D3 Monoclonal Anti-human E-Cadherin (E CADH) topo NCH-38 Monoclonal Anti-human EGFR topo H11 Monoclonal Anti-human EMA - Epitelial Membrane Antigen topo E29 Monoclonal Anti-human Emerin topo 4G5 Monoclonal Anti-human Epstei Barr Virus LMP1 topo cs1-4 Monoclonal Anti-human ER topo 1D5 Monoclonal Anti-human Fatt. VIII topo F8/86 Monoclonal Anti-human FSH - Follicle Stimulating Hormone topo C10 Monoclonal Anti-human Gamma sarcoglicano topo 35DAG/21B5 Allegato E - Schema di Offerta Economica Timbro e firma [Pagina 15 di 24]

16 Monoclonal Anti-human GCDFP-15 topo 23A3 Monoclonal Anti-human Glutamin Syntetasi topo GS-6 Monoclonal Anti-human Glycophorin A topo JC159 Monoclonal Anti-Human Glypican 3 topo IG12 Monoclonal Anti-human Granzyme B topo GrB-7 Monoclonal Anti-human Hepatitis B Surface Antigen topo 3 E 7 Monoclonal Anti-human HHV-8 topo 13B10 Monoclonal Anti-human HLA-ABC Topo W6/32 Monoclonal Anti-human HLA-DR topo TAL.1B5 Monoclonal Anti-human HMB45 Melanoma topo HMB-45 Monoclonal Anti-human HSA - Hepatocyte Specific Antigen topo OCH1E5 Monoclonal Anti-human IDH1 topo H09 Monoclonal Anti-human IgG4 Ep4420 Allegato E - Schema di Offerta Economica Timbro e firma [Pagina 16 di 24]

17 Monoclonal Anti-human KI67 Antigen topo MIB-1 Monoclonal Anti-human LAMP2 topo H4B4 Monoclonal Anti-human Laminin topo 4C7 Monoclonal Anti-human LH - Luteinizing hormone topo C93 Monoclonal Anti-human Mart-1 topo A103 Monoclonal Anti-human MDM2 protein topo IF2 Monoclonal Anti-human Mesothelial Cell HBME-1 topo HBME-1 Monoclonal Anti-human Mesothelin topo 5B2 Monoclonal Anti-human MLH-1 topo ES05 Monoclonal Anti-human MSH-2 topo FE11 Monoclonal Anti-human MSH-6 EP49 Monoclonal Anti-human MUC-2 topo CCP58 Monoclonal Anti-human MUC5AC topo CLH Monoclonal Anti-human MUM-1 topo MUM1p Allegato E - Schema di Offerta Economica Timbro e firma [Pagina 17 di 24]

18 protein Monoclonal Anti-human MyoD1 topo 5.8A Monoclonal Anti-human Myogenin topo F5D Monoclonal Anti-human Myosin heavy chain fast topo MHCF Monoclonal Anti-human Myosin heavy chain neonatal topo MHCN Monoclonal Anti-human Myosin developement topo MHCD Monoclonal Anti-human Myosin heavy chain slow topo MHCS Monoclonal Anti-human Myotilin topo RSO34 Monoclonal Anti-human Napsin A topo IP64 Monoclonal Anti-human Neuroblastoma Marker topo NB84 a Monoclonal Anti-human Neurofilament topo 2F Monoclonal Anti-human NSE - topo BBS/NC/VI-H14 Allegato E - Schema di Offerta Economica Timbro e firma [Pagina 18 di 24]

19 Neuron-Specific Enolase Monoclonal Anti-human OCT-2 topo oct-207 Monoclonal Anti-human Octamer- Binding transcription factor 3/4 topo N1NK Monoclonal anti-human P40 topo delta Np63 Monoclonal Anti-human p53 Protein topo DO-7 Monoclonal Anti-human p63 Protein topo DAK-p63 Monoclonal Anti-human PAX 2 EP3251 Monoclonal Anti-human PAX-5 topo sp34 Monoclonal Anti-human PD1 topo NAT105 Monoclonal Anti-human PGR topo PgR636 Monoclonal Anti-human PLAP topo 8A9 Monoclonal Anti-human Podoplanin topo D2-40 Monoclonal Anti-human Postmeiotic segregation Increased 2 EP51 Monoclonal Anti-human Prostatic Acid Phosfatase topo pase/4lj Allegato E - Schema di Offerta Economica Timbro e firma [Pagina 19 di 24]

20 Monoclonal anti-human Prostein topo 10 E 3 Monoclonal Anti-human PSA - Prostate Specific Antigen topo ER-PR8 Monoclonal Anti-human Renal Cell carcinoma Marker topo SPM314 Monoclonal Anti-human Serotonin topo 5HT-H509 Monoclonal Anti-human Spectrin topo RBC2/3D5 Monoclonal Anti-human Synaptophysin topo SY38 Monoclonal anti-human Thyroglobulin topo DAK.TG6 Monoclonal anti-human TIA-1 topo DG9A10F5 Monoclonal Anti-human TSH - Thyroid Stimulating Hormone topo O042 Monoclonal Anti-human TTF-1 - Thyroid Transcription Factor topo 8G7G3/1 Monoclonal Anti-human Utrophin N terminu topo DRP3/20C5 Allegato E - Schema di Offerta Economica Timbro e firma [Pagina 20 di 24]

21 Monoclonal Anti-human Vimentin topo V9 Monoclonal Anti-human WT-1 topo 6F-H2 Polyclonal Anti-human Alpha 1 Fetoproteina Polyclonal Anti-human Anti terminal deoxynucleotidyl transferase TDT Polyclonal Anti-human Anti-Hepatitis B core antigen (HbcAg) Polyclonal Anti-human BhCG Chorionic Gonadotropin Polyclonal Anti-human C1q complement FITC Ig fraction Polyclonal Anti-human C3c complement FITC Ig fraction Polyclonal Anti-human C4c complement FITC Ig fraction Polyclonal Anti-Human C4d Polyclonal Anti-human Calcitonin Allegato E - Schema di Offerta Economica Timbro e firma [Pagina 21 di 24]

22 Polyclonal Anti-human c-erbb-2 Polyclonal Anti-human C-Kit CD 117 Polyclonal Anti-Guinea Pig- Immunoglobulins Polyclonal Anti-human F(ab ) anti FITC/HRP Polyclonal Anti-human Fibrinogen FITC Ig fraction Polyclonal Anti-human Gastrin Polyclonal Anti-human GFAP - Glial Fibrillary Acidic Protein Polyclonal Anti-human Glucagon Polyclonal Anti-human Growth- Hormone (hgh) Polyclonal Anti-human IgA Polyclonal Anti-human IgA specific for alpha-chains FITC F(ab )2 Polyclonal Anti-human IgD Allegato E - Schema di Offerta Economica Timbro e firma [Pagina 22 di 24]

23 Polyclonal Anti-human IgG Polyclonal Anti-human IgG specific for gamma-chains FITC F(ab )2 Polyclonal Anti-human IgM Polyclonal Anti-human IgM specific for mu-chains FITC F(ab )2 Polyclonal Anti-human Insulin Polyclonal Anti-human Kappa Light Chains Polyclonal Anti-human Kappa light chains FITC F(ab )2 Polyclonal Anti-human Lambda Light Chains Polyclonal Anti-human Lambda light chains FITC F(ab )2 Polyclonal Anti-human MPO Polyclonal Anti-human Myelin Basic Protein porcellino d'india Allegato E - Schema di Offerta Economica Timbro e firma [Pagina 23 di 24]

24 Polyclonal Anti-human PAX-8 Polyclonal Anti-human Prolactin Polyclonal Anti-human S-100 Sonda Epstein-Barr Virus (EBER) PNA probe/fluorescin Allegato E - Schema di Offerta Economica Timbro e firma [Pagina 24 di 24]