Le Malattie del Fegato La cura

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Abele Molteni
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1 Le Malattie del Fegato La cura

2 Le Malattie del Fegato La cura La Steatosi Le Epatiti Croniche La Cirrosi Epatica

3 SONO MOLTO PREOCCUPATA PER QUESTI ESAMI COSI ALTERATI. COSA SUCCEDE DOTTORE? NON BEVE ALCOL,NON ASSUME FARMACI,NON HA MARCATORI VIRALI NE AUTOANTICORPI POSITIVI. COME MAI GLI INDICI DI FUNZIONALITA EPATICA SONO ALTERATI?

4 PERCHE HA STEATOSI EPATICA?

5 Nella nostra pratica quotidiana vediamo sempre piu spesso soggetti che hanno alterazione degli indici di funzionalita epatica e steatosi,senza che assumano Alcol o abbiano marcatori virali positivi!! Mai sentito parlare di NAFLD?

funzionalita epatica e steatosi,senza che assumano Alcol

6 La steatosi epatica e la sindrome metabolica Presente Presente nel nel 75% 75% dei dei pazienti pazienti con con diabete diabete mellito mellito di di tipo tipo 22 (prevalenza) (prevalenza) Presente Presente nel nel 60-70% 60-70% dei dei soggetti soggetti obesi obesi

mellito mellito di di tipo tipo 22 (prevalenza) (prevalenza)

7 Dalla Steatosi alla Cirrosi Fegato Normale Fegato grasso (Steatosi) 1st Hit? Cirrosi 2nd Hit SteatoEpatite Infiammazione fibrosi

8 STEATOSI EPATICA NON ALCOLICA Terapia Riduzione del Peso corporeo Trattamento farmacologico della Insulino-resistenza Farmaci Ipolipemizzanti Farmaci che proteggono gli epatociti

9 STEATOSI EPATICA NON ALCOLICA Terapia:Riduzione del peso corporeo Le linee guida della NHLBI-NIDDK suggeriscono una perdita graduale del peso che non deve essere superiore ad 1-2 lbs/wk Nella Obesita patologica e dimostrato un aumentato rischio di sviluppare Calcolosi Colecistica in seguito ad un rapido calo del peso corporeo. Viene raccomandato di utilizzare UDCA nella profilassi della Calcolosi Colecistica in corso di calo ponderale negli obesi maggiori La Dieta e il trattamento terapeutico basilare per ottenere calo ponderale. L attività fisica puo essere di aiuto ad un regime dietetico equilibrato La Sibutramina e l Orlistat possono essere impiegati in soggetti con BMI>30Kg/m2

Viene raccomandato di utilizzare UDCA nella profilassi della Calcolosi Colecistica in corso di calo ponderale negli obesi maggiori La Dieta e il trattamento terapeutico

10 Perdita di Peso -Opzioni: -Dieta -Esercizio - Farmaci - Chirurgia

11 COSA SI PUO FARE CONTRO L EPATITE STEATOSICA?

12 Fattori causali della Sindrome Metabolica GENETICA SPM AMBIENTE Riduzione della attività fisica Aumento apporto calorico

13 La dieta e l esercizio fisico migliorano gli esami ematici biochimici e l istologia epatica nei pazienti obesi AST ALT Glucose Colesterol mesi Pz trattati 0 3 mesi Gruppo di controllo J Hepatol 1997

obesi 250 200 AST ALT Glucose Colesterol 150 100 50 0 0

14 ALIMENTI CON MAGGIORE CONTENUTO DI PROTEINE Carne: 20 g/100 g prodotto Pesce: 16 g/100 g prodotto Uova: 12 g/100 g prodotto Legumi: 6 g (freschi) 23 g (secchi)/100 g prodotto Formaggio: 17 g (semigrassi) 25 g (grassi)/100 g prodotto Latte: 3 g/100 g prodotto Carni rosse, insaccati e frattaglie: alto contenuto in Ferro

(secchi)/100 g prodotto Formaggio: 17 g (semigrassi) 25 g (grassi)/100 g

15 ALIMENTI CON MAGGIORE CONTENUTO DI CARBOIDRATI Pasta: 72 g/100 g prodotto Riso: 80 g/100 g prodotto Pane: 65 g/100 g prodotto Latte: 5 g/100 g prodotto Frutta fresca: 10 g/100 g prodotto Frutta essiccata: 63 g/100 g prodotto Cioccolato: 50 g/100 g prodotto Zucchero: 100 g/ 100 g prodotto Dolci in genere: alto contenuto di zuccheri e grassi

10 g/100 g prodotto Frutta essiccata: 63 g/100 g prodotto Cioccolato: 50 g/100 g

16 PIRAMIDE ALIMENTARE della dieta mediterranea salutistica E LA DIETA DEI NOSTRI AVI!! MENSILMENTE SETTIMANALMENTE 6 BICCHIERI DI ACQUA AL GIORNO GIORNALMENTE ATTIVITA FISICA QUOTIDIANA

17 Perdita di peso e steatoepatite

18 Abuso di etanolo % Steatosi 10-35% 8-20% Epatite Alcolica 40% Cirrosi

19 Terapia dell epatopatia alcolica Il più importante trattamento dell'epatopatia alcolica è l'immediata astinenza dall'alcol. Qualche volta ciò richiede un ricovero per il trattamento della sindrome da astinenza. Il paziente poi dovrà essere avviato a un programma di riabilitazione con l'aiuto di gruppi di supporto come gli Alcolisti Anonimi o i Club di Alcolisti in trattamento (CAT). La cessazione dell ingestione di alcol può fare regredire la steatosi epatica e l'epatite alcolica. Per quanto riguarda la cirrosi, pur essendo irreversibile, tuttavia cessando l'introduzione di alcol si assiste spesso a un netto miglioramento e a un blocco del deterioramento altrimenti progressivo. FONDAZIONE AMICI DELL EPATOLOGIA- VIA ALBRICCI 9, MILANO TEL. 02\ FAX 02\ amiciepatologia@planet.it sito internet:

Il paziente poi dovrà essere avviato a un programma di riabilitazione con l'aiuto di gruppi di supporto come gli Alcolisti Anonimi o i Club di Alcolisti in trattamento (CAT).

20 TERAPIA EZIOLOGICA:EPATOPATIA ALCOLICA Frequenza: (totale cirrosi) Nord : Sud = 2 : 1 L insorgenza della cirrosi alcoolica è correlata con la quantità e la durata del consumo di alcool. Maggiore suscettibilità del sesso femminile Totale astinenza dall alcol (nella gran parte dei soggetti è in grado di fermare l evoluzione del quadro, spesso con normalizzazione dei parametri bioumorali; in taluni casi, però, il danno evolve senza rimedio). UDCA mg /die (efficacia minore rispetto alla CBP). Silimarina mg /die (non modifica la sopravvivenza a 2 anni J. Hepatol., 1998). Ademetionina 1200 mg /die (aumenta la sopravvivenza a 2 anni Hepatology,1998).

Maggiore suscettibilità del sesso femminile Totale astinenza dall alcol (nella gran parte dei soggetti è in grado di fermare l evoluzione del quadro, spesso con

21 VIRUS EPATITICI MAGGIORI MINORI -HAV -HBV * -HDV -HCV * -HEV -HGV -CMV -EBV -COXSAKIE -HSV -ROSOLIA -PAROTITE

22 HBV: epidemiologia -300 milioni di portatori di HBV nel mondo -circa 2 milioni di portatori di HBV in Italia -serbatoio: pazienti affetti da epatite acuta e cronica B, portatori cronici di HbsAg -elevata resistenza ambientale del virus -dal 1991 introduzione della vaccinazione obbligatoria per i nuovi nati e gli adolescenti a partire dal 12 anno di età: incidenza di nuovi casi: prevalenza di portatori di HBsAg: casi/ abitanti ,4 casi/ abitanti ,4 casi/ abitanti % ,3%

23 EPATITE B: storia naturale INFEZIONE DA HBV GUARIGIONE 90-98% PORTATORE INATTIVO 15% CRONICIZZAZIONE 1-5% MALATTIA STABILE PROGRESSIONE LENTA CIRROSI 8-20% SCOMPENSO-HCC 20%

24 Epatite B: farmaci disponibili TERAPIA ANTIVIRALE INTERFERONE PEGILATO ALFA 2a ANALOGHI NUCLEOS(T)IDICI lamivudina adefovir entecavir telbivudina tenofovir

25 Epatite cronica B: farmaci disponibili ANALOGHI NUCLEOS(T)IDICI INTERFERONE PEGILATO ALFA 2a 1. Epatite cronica attiva lamivudina adefovir entecavir telbivudina tenofovir 1. Epatite cronica attiva non responsiva a Interferone 2. Cirrosi epatica compensata e scompensata

26 Epatite cronica B: farmaci disponibili TRATTAMENTO CURATIVO TRATTAMENTO DI MANTENIMENTO Peg-Interferone Analoghi nucleos(t)idici (lamivudina, adefovir, entecavir, telbivudina, tenofovir) Trattamento a breve termine (12 mesi) per ottenere la guarigione (perdita dell HBsAg) o la soppressione della replicazione di HBV senza terapia Trattamento a lungo termine per mantenere la soppressione della replicazione di HBV

27 EPATITE CRONICA B: terapia 1 linea: IFN alfa per 4-6 mesi (HBeAg+) per 1-2 anni (HBeAg-) 2 linea: Lamivudina 100 mg/die per almeno 1 anno 3 linea: Adefovir,Entecavir 10 mg/die per almeno 1 anno

28 EPATITE C: epidemiologia -ubiquitaria -persone affette da HCV: 200 milioni nel mondo, 4 milioni in USA, 1,5 milioni in Italia -incidenza: sesso maschile, età anni -fattori di rischio/trasmissione: trasfusioni di sangue ed emoderivati tossicodipendenza esposizione professionale trasmissione parenterale inapparente promiscuità sessuale verticale

29 EPATITE C: trasmissione materno fetale -Il momento in cui avviene la trasmissione è ancora poco chiaro: perinatale?intrauterina? -Rischio di contrarre l infezione pari al 6-10% -Il rischio più elevato se: alta carica virale (HCV-RNA >106copie) della madre durata della rottura delle membrane coinfezione HCV/HIV -Non è raccomandato il taglio cesareo e non è vietato l allattamento

30 Epatite C: genotipi virali HCV Complessa variabilità genetica di HCV: 6 genotipi maggiori genotipi 1 6 (In Italia 1-4) Multipli sottotipi a, b, c ecc Quasispecie I genotipi influenzano la risposta al trattamento antivirale: Genotipi 1 e 4 definiti DIFFICILI da trattare Genotipi 2 e 3 definiti FACILI da trattare

31 EPATITE C: storia naturale

32 EPATITE CRONICA C: terapia Peg-IFN alfa 2a 180 ug /sett o Peg-IFN alfa 2b 1.5 ug/kg /sett + Ribavirina ( mg/die) Genotipo 1 Peg-IFN/sett + Ribavirina ( mg/die) Durata: 48 settimane SVR: 45-52% Genotipi 2-3 Peg-IFN/sett + Ribavirina (800 mg/die) Durata: 24 settimane SVR: 81% totale; genotipo 2: 93%; genotipo 3: 79%

33 Cirrosi: definizione Epatopatia cronica-progressiva caratterizzata dalla compresenza di: FIBROSI, RIGENERAZIONE EPATOCITARIA di tipo nodulare, alterazioni della struttura vascolare del fegato in conseguenza di un danno cronico del parenchima epatico. E la via terminale comune ( end-stage ) di varie epatopatie croniche di varia eziologia

34 Tipi di cirrosi: Virale (HBV, HCV, HDV) (+ frequente in Italia) Alcolica o di Laennec Biliare Cardiaca Criptogenetica Metabolica ( emocromatosi primitiva, morbo di Wilson, deficit di alfa-1-antitripsina, glicogenosi, galattosemia, tirosinemia) Iatrogena (metotrexato, amiodarone)

35 Cause di Cirrosi Etilica Virale (HCV, HBV/HDV) 10% Cirrosi biliare primitiva 5-10% Emocromatosi 5% Cryptogenetica 10-15% Colangite sclerosante Metaboliche (M. di Wilson, deficit di α-1 antitripsina):rari Autoimmune Obesità (NASH), 60-70% Iatrogena (es metotrexate) e da tossin e

36 Terapia Evitare sostanze epatotossiche; farmaci, alcol Ridurre l assunzione di farmaci metabolizzati dal fegato Nutrizione adeguata; CHO, proteine grassi Terapia per varici Trapianto

37 TERAPIA DELLA CIRROSI EPATICA APPROCCIO DIFFERENZIATO Terapia eziologica Misure generali di supporto Terapie farmacologiche generali Trattamento delle complicanze: - Ascite - Encefalopatia

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