Profilassi vaccinale come scelta consapevole e gestione degli eventi avversi

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1 Piano Regionale delle Vaccinazioni Profilassi vaccinale come scelta consapevole e gestione degli eventi avversi Verona 14 giugno 06

2 Reazioni avverse a rapida insorgenza dopo somministrazione di vaccini Dott.ssa Piera Con

3 Reazioni di ipersensibilità Eruzioni cutanee Crisi respiratorie con broncospasmo Emolisi Shock anafilattico nei casi più gravi

4 PRESENTAZIONE CLINICA Gli effetti delle sostanze responsabili dell anafilassi si traducono, sul piano clinico, in quadri di diversa gravità, definiti MINORI se coinvolgono un solo organo, con l esclusione degli apparati cardiovascolare e respiratorio, e MAGGIORI se interessano l apparato cardiovascolare e/o respiratorio.

5 PRESENTAZIONE CLINICA Interessamento muco-cutaneo: prurito, angioedema Interessamento dell apparato gastrointestinale: nausea, vomito, dolore addominale Interessamento dell apparato cardiovascolare e respiratorio: edema laringeo, broncospasmo, shock, arresto cardiorespiratorio

6 MANIFESTAZIONI DI TIPO ALLERGICO PRURITO: con inizio alle mani e ai piedi e poi generalizzato ERITEMA: può ricoprire l intero l corpo ORTICARIA: placche giganti su tutto il corpo EDEMI AL VOLTO, CONGESTIONE CONGIUNTIVALE E NASALE, RESPIRAZIONE DIFFICILE, BRONCOSPASMO CON MANIFESTAZIONI ASMATIFORMI IPOTENSIONE in genere moderata

7 ANAFILASSI DEFINIZIONE: rappresenta la più severa reazione allergica sistemica ed è una emergenza medica che richiede immediato soccorso. L anafilassi è definita come una reazione allergica severa, con esordio improvviso e risoluzione in meno di 24 ore e puo essere mortale. Di regola il tempo di insorgenza varia da pochi minuti a 2 ore (di solito 10 minuti)

8 ANAFILASSI: criteri diagnostici (1) E possibile porre diagnosi di anafilassi in presenza di uno dei seguenti 3 criteri: Criterio 1: Esordio acuto con coinvolgimento di cute o mucose o entrambe e almeno uno dei seguenti quadri a)compromissione respiratoria b)riduzione della pressione arteriosa o sintomi associati

9 ANAFILASSI: criteri diagnostici (2) Criterio 2: Due o più dei seguenti quadri che si verificano rapidamente 1. interessamento cute-mucose 2. compromissione respiratoria 3. Riduzione della PA o sintomi associati 4. Sintomi gastrointestinali persistenti

10 ANAFILASSI: criteri diagnostici (3) Criterio 3: riduzione della pressione arteriosa dopo esposizione ad un allergene noto a) nei lattanti e bambini: bassa P sistolica o riduzione > al 30% b) negli adulti: P sistolica < 90mmHg o riduzione > 30% della pressione basale

11 ANAFILASSI SEGNI e SINTOMI: possono seguire un andamento monofasico, con risoluzione della sintomatologia nell arco di alcune ore, ma nel 20% delle reazioni si osserva un andamento bifasico. Nel 1% dei casi può essere protratto (circa 32 ore) Si ritiene che vi sia una diretta correlazione tra l immediatezza dell esordio dei sintomi, in seguito all esposizione all agente scatenante, e la severità dell episodio: PIU RAPIDO E L ESORDIO PIU GRAVE SARA L EVENTO

12 DIAGNOSI DIFFERENZIALE Da un punto di vista pratico, non è necessario differenziare le reazioni anafilattiche da quelle anafilattoidi (non IGE-mediate e osservate in risposta a oppiacei, FANS e mezzi di contrasto) in quanto entrambe rispondono allo stesso trattamento. Tuttavia lo shock anafilattico dovrebbe essere differenziato da altre cause di collasso cardiocircolatorio.

13 DIAGNOSI DIFFERENZIALE Reazioni vasovagali: ipotensione, pallore, bradicardia, astenia, nausea, vomito Scompenso respiratorio acuto causato da gravi attacchi d asma, aspirazione di corpi estranei, edema polmonare cardiogeno Angioedema ereditario (precipitato da fattori ambientali aspecifici, stress fisiologici o emotivi) Altre condizioni: sindromi post-alimentari, epilessia, IMA, aritmie, embolia polmonare, ecc.)

14 TRATTAMENTO L approccio terapeutico al paziente con reazione anafilattica comprende: - da un lato, il supporto delle funzioni vitali - dall altro, l impiego di misure specifiche volte a contrastare i processi innescati dai mediatori dell anafilassi.

15 TRATTAMENTO Valutazione funzioni vitali Decubito supino con elevazione degli arti O2 ADRENALINA im\ev Liquidi e.v. Antistaminici H1 Antistaminici H2 Corticosteroidi Agonisti 2-adrenergici inalatori Anticolinergici inalatori Glucagone utile nei soggetti trattati con betabloccanti» (0,02 mg\kg EV\IM )

16 TRATTAMENTO In sintesi, le misure specifiche essenziali nella terapia della fase acuta dell anafilassi sono L ADRENALINA, L INFUSIONE DI LIQUIDI e GLI ANTISTAMINICI H1, O2 Le altre misure devono essere considerate utili per il loro effetto additivo e per la prevenzione delle reazioni anafilattiche tardive.

17 Utilizzo dei farmaci (1) La somministrazione di adrenalina è alla base del trattamento La via intramuscolare è più vantaggiosa rispetto a quella sottocutanea (che può ritardare l assorbimento a causa dello shock e dell edema) Deve essere somministrata ev. se l attacco è severo

18 ADRENALINA (1) Farmaco insostituibile nel trattamento dell anafilassi. Azione rapida ma di breve durata. Stimolando i recettori alfa adrenergici, fa regredire la vasodilatazione periferica riducendo l edema e l orticaria Grazie all attività beta-agonista, dilata i bronchi, aumenta la forza di contrazione del miocardio e inibisce il rilascio di istamina e leucotrieni

19 ADRENALINA (2) EFFETTI collaterali: Aritmia, tachicardie, tremori, cefalea, vertigini, ansia Gli effetti cardiovascolari hanno spesso rappresentato un deterrente al suo impiego, tuttavia la situazione di emergenza, il dosaggio e la via (intramuscolare) di somministrazione fanno si che i benefici dell adrenalina siano di gran lunga superiori ai rischi

20 Utilizzo dei farmaci (2) L infusione di liquidi ev. è indispensabile per contrastare l ipotensione causata dalla vasodilatazione e dal passaggio di liquidi nell interstizio E opportuno somministrare 1 litro di cristalloidi in circa minuti nell adulto, 20ml\kg nel bambino (i collodi possono provocare anafilassi)

21 Utilizzo dei farmaci (3) Gli antistaminici anti H1 antagonizzano a livello recettoriale gli effetti dell istamina rilasciata dai mastociti La somministrazione e.v. è preferibile a quella im per la più rapida azione Es clorfenamina mg EV lenta Tale terapia deve essere proseguita per 2-3 giorni dopo la crisi acuta (anche per os)

22 Utilizzo dei farmaci (4) Gli antistaminici anti H2 non sono farmaci di prima linea Studi sperimentali raccomandano, tuttavia, di somministrare anti H1 e anti H2 in associazione in quanto il blocco di entrambe i recettori è più efficace nella prevenzione della sintomatologia anafilattica

23 Utilizzo dei farmaci (5) L utilità degli steroidi consiste nella prevenzione di manifestazioni anafilattiche tardive (reazioni bifasiche) considerato che il suo effetto si manifesta dopo 2-6 ore L idrocortisone potrebbe scatenare una reazione allergica ai metabisulfiti contenuti nella preparazione, pertanto (se disponibili) è preferibile l utilizzo di altre classi di corticosteroidi es metilprednisolone 1-2mg\kg ev dose ad\ped

24 Utilizzo dei farmaci (6) Gli agonisti 2 adrenergici inalatori sono da considerare in caso di broncospasmo E preferibile utilizzare quelli a breve e rapida durata d azione (es. salbutamolo) Utilizzo in puff ogni 15 min o soluzione per aerosol ogni 4-6 ore ( ml/kg 0.5% sol in 2.5 cc di sf )

25 PRIORITA Riconoscimento precoce e inizio immediato della terapia specifica Supporto funzioni vitali Valutare la necessità di intubazione Monitoraggio per possibile ricomparsa dei sintomi dopo 4-8 ore

26 TABELLA: trattamento farmacologico iniziale dell anafilassi acuta Farmaco e via di somministrazione ADRENALINA 1:1000, im Fiala 1mg\ml Frequenza di somministrazione Immediatamente, da ripetere ogni 5-15 min a seconda delle necessità Dose nel bambino 0,01 ml\kg = 0,01mcg\kg Una volta stabilizzate le condizioni del paz. con adrenalina, fluidi, O 2 DIFENIDRAMINA ev/im/os CLORFENAMINA ev lenta \im Fl 10mg\ml diluita a 10 ml se EV Ogni 4/6 ore a seconda della necessità Dopo l adrenalina e continuato per ore (per os) 1-2 mg\kg ev\im 2 mg\kg os 250mcg/kg ev\im RANITIDINA ev/os Ogni 8 ore a seconda della necessità 15mg/10kg ev METILPREDNISOLONE ev PREDNISOLONE os Ogni 6 ore a seconda delle necessità 1-2 mg/kg 1-2 mg\kg \ die

27 TABELLA Farmaco e via di somministrazione Frequenza di somministrazione Dose nell adulto Tempi di latenza ADRENALINA 1:1000, im Immediatamente, da ripetere ogni 5-15 min a seconda delle necessità mg (ml) Rapido (min) ADRENALINA 1:10000 EV Se gravità estrema (edema laringe asfissia ) 1ml \ min 0,1mg \ min immediato DIFENIDRAMINA Ogni 4/6 ore a seconda della necessità mg 2-3 ore ev/im/os CLORFENAMINA ev Dopo l adrenalina e continuato per ore (per os) mg RANITIDINA ev/os Ogni 8 ore a seconda della necessità 50 mg ev 2-3 ore 150 mg os METILPREDNISOLONE ev Ogni 6 ore a seconda delle necessità 125 mg ev 4-6 ore PREDNISONE os 50 mg os

28 TRATTAMENTO SOMMARIO Le misure sopra elencate sono variamente impiegate in base alla gravità di presentazione del quadro clinico: REAZIONE ANAFILATTICA MINORE: si somministra anti-h1 e steroide ev/im e si tiene in osservazione il paziente per 12 ore. Al termine del periodo di osservazione, in caso di significativa riduzione dei segni e sintomi, il paziente può essere dimesso. La terapia deve essere proseguita per 2-3 giorni dopo la crisi acuta. REAZIONE ANAFILATTICA MAGGIORE: la priorità deve essere rivolta alla valutazione e al supporto delle funzioni vitali (schema ABC). Contemporaneamente si applicano le misure terapeutiche specifiche, prime fra tutte adrenalina, liquidi, anti H1 e steroide. Il paziente viene tenuto in osservazione per 12 ore al termine delle quali può essere dimesso o ricoverato in base alla risposta alle misure praticate.

29 PREMEDICAZIONE L uso profilattico di farmaci in situazioni di emergenza non è stato sottoposto a studi prospettici I dati pubblicati descrivono terapie profilattiche somministrate fino a 13 ore prima dell evento potenzialmente scatenante la reazione avversa (anestetici e mezzi di contrasto) Ad es., nella pratica clinica, pazienti con anamnesi positiva reazioni avverse possono ragionevolmente essere sottoposti a terapia profilattica con:

30 PROFILASSI PREDNISONE 50 mg per os 7 ed 1 ora prima DIFENIDRAMINA 50 mg per os o im 1 ora prima IDROCORTISONE 200 mg ev immediatamente prima e 4 ore dopo METILPREDNISOLONE 125 mg ev immediatamente prima e 6 ore dopo

31 CONCLUSIONI IL TRATTAMENTO DELL ANAFILASSI INCLUDE: IL PRECOCE RICONOSCIMENTO, L ANTICIPAZIONE DEL DETERIORAMENTO IL SOSTEGNO AGGRESSIVO DELLE VIE AEREE, DELL OSSIGENAZIONE, DELLA VENTILAZIONE E DELLA CIRCOLAZIONE. UNA TERAPIA RAPIDA ED AGGRESSIVA PUO AVERE SUCCESSO ANCHE SE SI SVILUPPA UN ARRESTO CARDIACO

32 IL CARRELLO DEL PRONTO INTERVENTO I farmaci e lo strumentario in dotazione al carrello del pronto intervento devono poter garantire gli obbiettivi primari della medicina in caso di pericolo di vita del paziente: Ristabilire e mantenere le funzioni vitali Trattare efficacemente il dolore

33 IL CARRELLO DEL PRONTO INTERVENTO FARMACI STRUMENTAZIONE ADRENALINA ANTISTAMINICI STEROIDI BRONCODILATATORI SOLUZIONE FISIOLOGICA ML FIALE SOL.FISIOLOGICA 10 ML SOLUZIONE GLUCOSATA 250 ML OSSIGENO AMINOFILLINA ATROPINA FANS DIAZEPAM PARACETAMOLO NITROGLICERINA NIFEDIPINA STETOSCOPIO SFIGMOMANOMETRO PALLONE per ventilazione manuale (varie misure) CANNULE OROFARINGEE (varie misure) SOSTEGNI PER INFUSIONE AGHI E AGOCANNULE SIRINGHE SET PER OSSIGENOTERAPIA DEFLUSSORI AGENTI PER DISINFEZIONE VARIE ( garze, cotone, disinfettanti, lacci, guanti sterili e non sterili, cerotti, bende, abbassalingua, forbici) TERMOMETRO LAMPADA TASCABILE PULSOSSIMETRO GLUCOSTICK

34 Farmaci dell urgenza: indicazioni ADRENALINA (shock, arresto cardiocircolatorio) ANTISTAMINICI (reazioni di ipersensibilità) STEROIDI (reazioni allergiche, broncospasmo, ipotensione) BRONCODILATATORI (broncospasmo) AMINOFILLINA (broncospasmo) ATROPINA (bradicardie, arresto cardiocircolatorio) FANS (terapia antalgica) DIAZEPAM (terapia sedativa) PARACETAMOLO (terapia antalgica-antipiretica) NITROGLICERINA (dolore toracico) NIFEDIPINA (crisi ipertensiva) SOLUZIONE FISIOLOGICA ML FIALE SOLUZIONE FISIOLOGICA 10 ML SOLUZIONE GLUCOSATA 250 ML OSSIGENO (bombola, raccordi, maschere, occhialini)

35 Farmaci nell urgenza: nomi commerciali ADRENALINA ANTISTAMINICI: Trimeton, STEROIDI: Bentelan, Urbason, Solumedrol, Flebocortid BRONCODILATATORI: Broncovaleas AMINOFILLINA: Aminomal ATROPINA FANS: Lixidol, Voltaren, Toradol DIAZEPAM: Valium PARACETAMOLO: Tachipirina, Coefferalgan NITROGLICERINA: Carvasin NIFEDIPINA: Nifedicor

36 CASO CLINICO Uomo 60 anni sottoposto a vaccinazione antinfluenzale. Dopo circa 20 min. lamenta insorgenza di prurito alle mani e ai piedi e sensazione di fame d aria. Il paz. appare pallido, sudato, polipnoico, con eritema pruriginoso localizzato al volto e tronco. Non dolore toraco-addominale.

37 CASO CLINICO All obbiettività: - Fc 128 bpm, polso piccolo - PA 100/60 mmhg - Fr 24 a/min - Sat. O 2 in AA 87 % - Stato di coscienza conservato Cosa fare?

38 CASO CLINICO: cosa fare? Posizionare il paz. in Trendelemburg Somministrare O2 on maschera con reservoir CHIAMARE IL 118 (Se possibile) posizionare accesso venoso Infondere soluzione fisiologica (500ml)

39 CASO CLINICO: trattamento Adrenalina 1: mg im Clorfenamina 20 mg ev/im Metilprednisolone 125 mg ev in SF 250 cc Salbutamolo 4 puff

40 CASO CLINICO: risposta al trattamento Dopo 10 minuti i parametri vitali sono: - PA 115/70 - Fc 110 bpm - Fc 20 a/min - Sat O 2 95% Il paz. viene ricoverato in medicina d urgenza

41 CASO CLINICO Bambino di 13 mesi sottoposto a 3 dose di vaccinazione esavalente. Dopo circa 10 min compaiono orticaria, congestione nasale, polipnea, tachicardia. Il paz. appare pallido, sudato, agitato e in difficoltà respiratoria.

42 CASO CLINICO All obbiettività: - Fc 140 bpm, polso piccolo - PA 80/? mmhg - Fr 27 a/min - Sat. O 2 in AA 88 % - Stato di coscienza ancora conservato Cosa fare?

43 CASO CLINICO: cosa fare? Posizionare il paz. in Trendelemburg Somministrare O2 on maschera con reservoir CHIAMARE IL 118 (Se possibile) posizionare accesso venoso Infondere soluzione fisiologica 20 ml/kg

44 CASO CLINICO: trattamento Adrenalina 1: ml ogni 10 kg im Clorfenamina 0.25 mg/kg ev Metilprednisolone 1-2 mg/kg ev in SF 250 cc Salbutamolo 2 puffs se broncospasmo

45 CASO CLINICO: risposta al trattamento Dopo 15 minuti i parametri vitali sono: - PA 90/60 - Fc 100 bpm - Fc 20 a/min - Sat O 2 96% Il paz. viene ricoverato in pediatria.

46 QUESITI: caso clinico Uomo di 40 anni accompagnato dai familiari in ambulatorio, circa 30 min dopo somministrazione di vaccinazione antitetanica, per la comparsa di dispnea Parametri: PA 90/60 mm/hg Fc 120 bpm Fr 25 a/min Sat O 2 84 % Obbiettività: eritema pruriginoso diffuso associato a edema del volto

47 QUESITI: cosa fare? 1. Qual e il primo provvedimento da adottare? a) raccogliere un anamnesi dettagliata b) valutare l ABC e provvedere al supporto delle funzioni vitali c) somministrare antistaminici e cortisonici

48 QUESITI: cosa fare? 1. Quale tra i seguenti farmaci deve essere somministrato con priorità? a) metilprednisolone b) clorfeniramina c) adrenalina

49 Frequenza delle manifestazioni cliniche nell anafilassi Segni e sintomi cutanei: 100 % Segni e sintomi respiratori: 75 % Segni e sintomi cardiovascolari: % Segni e sintomi gastrointestinali: 25 %