I reimpianti. Introduzione. Cenni storici. Autori:

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1 I reimpianti Autori: Rosario Perrotta, Professore associato, Dipartimento Specialità Medico-Chirurgiche, U.O. Chirugia Plastica - A.O.. Introduzione La traumatologia complessa degli arti e in particolare dell'arto superiore ha da sempre rappresentato una sfida per la chirurgia ricostruttiva e la storia dei reimpianti ha presentato un sempre più rinnovato interesse grazie al miglioramento dei mezzi ottici di ingrandimento, dello strumentario, del materiale di sutura, nonché all'affinamento tecnico dei chirurghi. La microchirurgia applicata alle amputazioni degli arti e della mano è diventata in tutto il mondo una tecnica chirurgica comune. Ma se per i pionieri della microchirurgia il successo dell'intervento si identificava con la sopravvivenza e l'attecchimento del segmento reimpiantato, oggi, alla luce dei risultati clinici a distanza, il successo deve necessariamente coincidere con una buona ripresa funzionale. Infatti, se dal lato esclusivamente clinico la sopravvivenza di un arto o di un suo segmento dipende dalla corretta esecuzione della anastomosi vascolare, dall'altro la funzionalità dipende soprattutto dal processo di rigenerazione assonale, che consente una buona ripresa sensitiva e motoria, nonché dalla stabilizzazione scheletrica e dallo scorrimento dei tendini. Di converso, avviene che un arto o un suo segmento privo di funzione venga escluso dal suo uso tanto che, a volte, il paziente ne richiede persino l'amputazione. Inoltre, la complessità delle strutture anatomiche interessate, la loro stretta contiguità, le diverse funzioni, i diversi tempi di guarigione di ciascuna di esse e la necessità di doverle rimettere in movimento il più presto possibile, la soggettività della guarigione espressione di maggiore o minore presenza di aderenze cicatriziali e la compartecipazione del paziente durante la rieducazione rendono questa chirurgia estremamente delicata e selettiva anche per la necessaria poliedrica preparazione di chi la esegue. Infine, in un clima di cresciuta sensibilizzazione all'impiego delle risorse, gli effetti socioeconomici dei traumi a livello degli arti superiori sia per costi sanitari che sociali che per i problemi correlati al reinserimento del paziente nella vita di relazione, fanno si che maggiore sia oggi l'attenzione del chirurgo nella selezione e nell'indicazione all'intervento. Cenni storici La storia del trattamento delle amputazioni è stata un continuo dibattito fra la necessità di rimuovere gli arti traumatizzati o parti di essi, proposte di tecniche e mortalità derivante dall'impiego o meno di certe procedure. Già nel 400 a.c. Ippocrate proponeva di amputare l'arto mortificato dal trauma recidendo solo le parti traumatizzate mentre, 500 anni dopo, Celso sottolineava quanto importante fosse anche la rimozione di un segmento di tessuto vitale più prossimale alla lesione. Intorno all'xi secolo cominciò ad essere impiegata la cauterizzazione come mezzo di sterilizzazione e nel XVI secolo Pare introdusse la legatura per limitare l'emorragia, metodica in seguito perfezionata da Hildanus, nel XVII secolo, con l'impiego di lacci stretti alla radice dell'arto per l'esecuzione di amputazioni senza perdite di sangue. Appare, quindi, evidente quanto l'interesse del chirurgo nel trattare lesioni importanti fosse rivolto non al salvataggio dell'arto ma della vita del paziente.

2 Il perfezionamento dei mezzi ottici con l'ideazione del microscopio operatorio, dello strumentario e dei fili di sutura, gli studi sperimentali e l'affinamento delle tecniche operatorie hanno, invece, nell'ultimo secolo permesso la realizzazione di reimpianti di segmenti amputati spostando l'interesse del chirurgo verso l'obbiettivo del ripristino della funzione e dell'estetica dell'arto superiore. Le date che sancirono l'inizio di questa nuova era in campo clinico furono il 1962, quando Malton e McKhann reimpiantarono un braccio ad un ragazzo di 12 anni, e il 1968, quando Komatsu e Tamai eseguirono il primo reimpianto di pollice. Anatomia della regione La varietà e la complessità delle strutture presenti nell'arto superiore e, in special modo nella mano, fanno si che questo "organo" sia unico e insostituibile per le funzioni che svolge. Il movimento, la presa, le continue informazioni propriocettive, la fine sensibilità e le informazioni che da esso giungono al cervello difficilmente possono essere ricostituite dopo traumi di una certa importanza. Per il trattamento, quindi, dei traumi complessi risulta di fondamentale importanza la dettagliata conoscenza dell'anatomia e della funzione delle singole strutture. In questo paragrafo verrà descritta l'anatomia pertinente alla chirurgia dei reimpianti mentre se ne rimanda l'approfondimento, peraltro indispensabile, a testi specialistici. L'architettura dell'arto superiore è basata su un sistema scheletrico rappresentato dall'omero per il braccio, dal radio e dall'ulna per l'avambraccio, dalle ossa del carpo, dai metacarpi e dalle falangi per la mano. La struttura anatomica dell'arto superiore diviene sempre più complessa in senso prossimo-distale. Braccio L'anatomia nervosa della mano origina dal plesso brachiale che a sua volta origina dai rami di divisione provenienti da C5 " T1. Il plesso brachiale decorre nella regione postero-laterale del collo, emerge tra lo scaleno anteriore e medio, passa posteriormente alla clavicola per decorrere sui muscoli serrato anteriore e sottoscapolare e, avvolto insieme ai vasi principali in una guaina formata dalla fascia scalenica e il setto intermuscolare mediale del braccio, da origine ai nervi principali dell'arto superiore. Il nervo muscolocutaneo origina dalla corda laterale del plesso brachiale a livello del margine inferiore del piccolo pettorale, decorre nella regione laterale del braccio e continua come nervo cutaneo laterale antibrachiale. Il nervo mediano origina dalle corde laterale e mediale del plesso brachiale, decorre con l'arteria brachiale inizialmente localizzandosi lateralmente portandosi in posizione mediana a livello del gomito fra il muscolo brachiale e l'aponeurosi superficiale del bicipite. Il nervo ulnare è la continuazione anatomica della corda mediale del plesso brachiale; inizialmente decorre medialmente all'arteria brachiale e parallelamente al nervo mediano e al nervo cutaneo mediale antibrachiale; a livello del terzo medio si dorsalizza perforando il setto intermuscolare proseguendo il suo decorso superficialmente nel tunnel cubitale fra l'olecrano e l'epicondilo omerale mediale. Il nervo radiale è la continuazione anatomica della corda posteriore del plesso brachiale, attraversa l'inserzione del muscolo latissimo del dorso decorre medialmente all'omero e tra il capo lungo e mediale del tricipite innervandolo; prosegue lateralmente dopo aver attraversato il setto intermuscolare decorrendo anteriormente all'epicondilo omerale laterale tra il muscolo brachiale e brachioradiale; dal terzo medio originano rami muscolari per il tricipite e l'anconeo e lateralmente per ilbrachioradiale, l'estensore radiale lungo del carpo e la porzione laterale del brachiale. L'arteria ascellare, continuazione della succlavia, alla fuoriuscita dalla regione ascellare diviene arteria brachiale, passa tra il capo mediale del tricipite e l'inserzione del coracobrachiale e, in prossimità del gomito, superficialmente al muscolo brachiale; prossimalmente è attorniato dal muscolo coracobrachiale lateralmente e dal nervo cutaneo mediale antibrachiale e dal nervo ulnare medialmente; distalmente decorre medialmente al bicipite. Lungo il suo decorso è accompagnato da due vene comitanti.

3 Avambraccio A livello del gomito il nervo mediano decorre medialmente all'arteria brachiale ed è coperto dalla fascia del bicipite, passa attraverso i due capi del pronatore quadrato innervandolo e prosegue distalmente fra il flessore superficiale delle dita e il flessore profondo delle dita; in prossimità del polso diviene più superficiale e decorre ulnarmente al flessore radiale del carpo e radialmente al tendine del palmare lungo. Il nervo ulnare fuoriesce dal tunnel cubitale, dà origine a rami per il flessore del carpo e prosegue tra questo muscolo e il flessore profondo delle dita che innerva per la sua porzione ulnare; nel terzo distale decorre ulnarmente all'arteria ulnare e radicalmente al flessore radiale del carpo. Il nervo radiale a livello del gomito si divide in una branca superficiale e una profonda: la prima decorre sul lato radiale dell'avambraccio sotto il muscolo brachioradiale accanto e lateralmente all'arteria radiale; la branca profonda, nervo interosseo posteriore, fornisce rami per l'estensore radiale breve del carpo e i muscoli supinatori, decorre radialmente al radio, passa attraverso l'arcata di Frohse, fornisce rami per l'estensore comune delle dita, l'estensore proprio del V, l'estensore ulnare del carpo, gli estensori per il primo dito, l'abduttore lungo del I e l'estensore proprio del II; prosegue fino al terzo distale dell'avambraccio per esaurirsi in un ramo sensitivo per l'articolazione del polso. Subito dopo l'articolazione del gomito l'arteria brachiale si divide in arteria radiale e ulnare. La prima, nel suo terzo prossimale, decorre tra il brachioradiale e il pronatore quadrato, inizialmente sotto il brachioradiale per superficializzarsi e disporsi medialmente al tendine di questo a livello del terzo medio. La seconda decorre lungo il lato ulnare dell'avambraccio al di sopra del muscolo brachiale e a livello del terzo medio - terzo distale prosegue fra il flessore ulnare del carpo e i flessori superficiali. Lungo il suo decorso l'arteria ulnare dà origine a numerosi rami fra i quali il tronco comune delle interossee che a sua volta si divide in due rami anteriore e posteriore, da soli sufficienti, nella maggior parte dei casi, a vascolarizzare la mano in presenza di interruzione dei due rami principali. Mano Il nervo e l'arteria ulnare entrano nella mano attraverso il canale di Guyon al polso e distalmente a questo il nervo ulnare si divide in due rami: superficiale e profondo; il primo fornisce sensibilità alla cute dell'eminenza ipotenare, alla metà ulnare del IV dito, a tutto il V e innerva il muscolo palmare breve; il secondo fornisce rami motori per i muscoli ipotenari, il III e il IV lombricale e i muscoli interossei esaurendosi nell'adduttore del pollice e nel capo profondo del flessore breve del pollice. Il nervo mediano entra nella mano insieme a nove tendini flessori attraverso il tunnel carpale; fra le numerose varianti anatomiche, la più frequente individua lungo il tunnel carpale un ramo motorio di divisione destinato ai muscoli dell'eminenza tenare; alla sua uscita dal tunnel il nervo mediano si divide in tre rami sensitivi, rami digitali comuni, che a loro volta si dividono per fornire rami destinati al I, II, III e alla metà radiale del IV dito. L'unica branca del nervo radiale destinata alla mano è il ramo superficiale sensitivo che innerva il dorso delle dita. L'arteria radiale al polso, a livello della tabacchiera anatomica dà origine a una branca dorso-carpale, per la superficie dorsale degli interossei e per la superficie dorsale del secondo dito, e all'arteria dorsale del I spazio metacarpale per il dorso del I dito, passa sopra lo scafoide, il trapezio e i capi del primo interosseo per rientrare nel palmo da dove si dirama nella princeps pollicis, per la superficie volare del I dito, e nell'arteria volare radiale del II dito; a questo livello forma l'arcata palmare profonda con il ramo palmare profondo dell'arteria ulnare.l'arteria ulnare attraversa il canale di Guyon radialmente al nervo ulnare e si divide in due rami palmari e profondo e superficiale: il primo rifornisce i muscoli ipotecari e con il ramo corrispondente dell'arteria radiale forma l'arcata palmare profonda, il secondo con il corrispondente dell'arteria radiale forma l'arcata palmare superficiale dalla quale originano le arterie digitali per il lato ulnare del II dito e per le altre dita lunghe.

4 Clinica L'obbiettivo dei reimpianti è il ripristino della funzione ed è solo l'accurata valutazione clinica con il bilancio lesionale che consente al chirurgo di potere porre l'indicazione o meno all'esecuzione del reimpianto o all'impiego di interventi palliativi. L'esperienza ha infatti dimostrato quanto importante sia nell'economia funzionale della mano che tutti i suoi segmenti siano in grado di prendere parte armonicamente e senza impedimenti all'attività di prensione, e quanto un segmento non funzionale possa invece causare disturbo a quelli indenni. D'altronde, è importante valutare il reale apporto funzionale che la mano reimpiantata offrirà ad un lavoratore manuale specializzato: una sezione netta condurrà a risultati funzionali di qualità migliore di quelli che può offrire una protesi, a differenza di una mano avulsa i cui nervi potranno essere riparati solo in un secondo tempo con innesti e in cui il coinvolgimento delle diverse strutture è più grave. Mentre nella donna, per ragioni estetiche, esistono poche controindicazioni al reimpianto, nel caso di un lavoratore manuale è importante spiegare i limiti dei risultati funzionali che si possono ottenere. E' quasi sempre possibile, infatti, effettuare un reimpianto ma talvolta essere interventisti è un errore ed è solo attraverso la personale esperienza che il chirurgo acquisisce rigore nelle indicazioni. E' questo il motivo per cui la microchirurgia dei reimpianti sia nell'ultimo decennio sempre più basata sulla stretta osservanza delle indicazioni. Vengono prese in esame l'attività lavorativa del paziente, la dominanza dell'arto traumatizzato, il sesso, il livello culturale, l'età, la presenza di malattie sistemiche come il diabete, malattie cardiorespiratorie, malattie psichiatriche, arteriosclerosi, tabagismo, la presenza di lesioni pluridigitali o multisegmentarie, la tipologia del trauma, il tempo di ischemia e le modalità di conservazione del segmento amputato: tutte queste condizioni prendono parte al bilancio che il chirurgo deve fare per decidere, in tempi compatibili alla rivascolarizzazione dei segmenti, se ci sono le indicazioni al reimpianto o quali sono gli eventuali trattamenti alternativi. Come già detto, le indicazioni al reimpianto si ricavano da un attento esame clinico. Deve essere approfondita in via preliminare la dinamica che ha determinato l'amputazione perché a volte questa può essere associata a traumi più complessi (incidenti automobilistici o con macchine industriali) non lasciandosi emotivamente coinvolgere dalla necessità tempestiva della rivascolarizzazione tralasciando di indagare, per esempio, la concomitante presenza di una lesione addominale, più seria, al momento non sintomatica. Una volta escluse altre priorità, gli aspetti da prendere in esame sono: 1. Tipologia del trauma. I traumi da taglio rappresentano la condizione ideale per i reimpianti grazie alla minima mortificazione dei tessuti e alla mancanza di perdita di sostanza (Vedi fig. 1). Strappamento, avulsione e schiacciamento rappresentano, invece, degli eventi particolarmente drammatici a causa dell'estensione del trauma e del grave coinvolgimento dei tessuti; in questi casi non è sempre possibile reimpiantare e quando possibile è sempre necessario utilizzare innesti per il letto vascolare e la percentuale di insuccesso per trombosi da danno intimale è molto alta (Vedi fig. 2). 2. Livello del trauma. Incide essenzialmente per due motivi: la difficoltà di esecuzione in alcune zone come quella mediocarpale e transmetacarpale per la presenza di numerose strutture anatomiche da riparare, e i meno buoni risultati funzionali nelle lesioni interessanti le articolazioni e in quelle a livello del polso per la stretta contiguità dei tendini. 3. Presenza di lesioni plurisegmentarie. Oltrechè allungare i tempi operatori porta ad un risultato funzionale, specialmente a carico del sistema nervoso, di qualità scadente e limita, quindi, moltissimo le indicazioni all'intervento. 4. Tempo di ischemia. Il tempo di ischemia intercorso dal trauma gioca un ruolo decisivo per porre indicazione o meno al reimpianto: se conservati a bassa temperatura, i grossi segmenti possono essere rivascolarizzati al massimo entro ore mentre i segmenti digitali, privi di tessuto muscolare, possono essere rivascolarizzati entro ore.

5 5. Modalità di conservazione (Vedi fig. 3). Dalle modalità di conservazione del segmento amputato scaturiscono i due concetti di ischemia calda e ischemia fredda; nel primo caso la conservazione è a temperatura ambiente, nel secondo caso la conservazione è a bassa temperatura e consente di raddoppiare i tempi di resistenza all'ischemia. Il segmento amputato deve essere avvolto in garze umide e messo dentro un recipiente; il tutto dentro un altro recipiente con ghiaccio: è assolutamente importante che non vi sia contatto fra il ghiaccio e il segmento amputato per evitare lesioni da freddo. 6. Amputazioni pluridigitali. Le amputazioni pluridigitali rappresentano una serie di lesioni che hanno come conseguenza l'alterazione parziale o totale della funzione prensile della mano. Le pinze, che fisiologicamente si formano fra le dita lunghe e il pollice, in seguito a eventi traumatici come le amputazioni vengono alterate e l'obbiettivo del chirurgo che effettua il reimpianto è quello di ripristinarle il più possibile. Non sempre è possibile lavorare su tessuti in buone condizioni e spesso gli esiti ricostruttivi non coincidono con le aspettative funzionali. Per tale motivo è di fondamentale importanza stabilire delle priorità in ordine al numero dei segmenti digitali amputati e al tipo di segmento interessato: il pollice merita, quando le condizioni lo permettono, tutti gli sforzi possibili; la sua importanza nell'economia funzionale della mano è basilare. In ordine di importanza segue la ricostituzione della pinza pulpo-pulpare fra il pollice e un dito lungo: idealmente in una mano con tutti i segmenti digitali amputati l'ordine da seguire è, dopo il pollice, l'indice, il medio, l'anulare e il mignolo, anche se la pinza tridigitale pollice-indice-medio è sufficiente e realizzabile in tempi operatori accettabili. Una buona funzionalità di pinza a due dita è migliore di una mano a cinque dita che non riesce ad avere pinza (Vedi fig. 4). 7. Amputazioni del pollice. L'importanza del pollice nell'economina funzionale della mano è già stata sottolineata precedentemente e già in urgenza va tentato ogni tentativo di rivascolarizzazione. Particolare attenzione viene riservata all'approccio chirurgico di tale segmento. Dovendo limitare al massimo i rischi d'insuccesso è sempre consigliabile, nei traumi a livello dell'articolazione metacarpo-falangea e della prima falange, bypassare la zona della lesione con innesti vascolari. Fig. 1: Amputazione pluridigitale da taglio

6 Fig. 2: Amputazione plurisegmentaria da strappamento Fig. 3: Conservazione errata di segmenti digitali in soluzione alcolica Fig. 4: Pinza pulpo-pulpare fra pollice e indice in un reimpianto di I dito

7 Indicazioni chirurgiche E' difficile in traumatologia standardizzare tutte le procedure e per tale motivo l'esperienza del chirurgo risulta fondamentale per la valutazione di ogni singolo caso. A parte che per la massiva distruzione dei tessuti nei traumi complessi, quasi sempre si può tecnicamente porre indicazione al reimpianto, e questo è ancor più vero se si è padroni della tecnica. E', comunque, come già detto, l'esperienza del chirurgo, fatto il bilancio lesionale e soppesate le considerazioni espresse nel capitolo della clinica, il vero criterio impiegato nella decisione del tipo di intervento da adottare.alcune situazioni cliniche rappresentano, comunque, indicazioni assolute al reimpianto: qualsiasi gesto chirurgico va tentato per il pollice indipendentemente dal meccanismo della lesione, i reimpianti nei bambini danno risultati migliori grazie alla ripresa sensoriale maggiore rispetto agli adulti, nelle amputazioni pluridigitali devono essere tentati i reimpianti dei segmenti utili per almeno una pinza, nelle amputazioni apicali a livello della piega ungueale e in particolar modo nei bambini, anche se non è possibile una vera e propria rivascolarizzazione per la esiguità del calibro dei vasi, va sempre tentato un riposizionamento. Controindicazioni Dire che un reimpianto non si può fare è sempre difficile da motivare per il chirurgo e da accettare per il paziente. Ciononostante la stretta osservanza di alcune linee guida evita al paziente di ritrovarsi con un arto che oltre a non "funzionare" gli impedisce i movimenti residui e al chirurgo di ritrovarsi a vita con un paziente insoddisfatto che, in alcuni casi, richiede a distanza di tempo l'amputazione chirurgica di quel reimpianto che tanto dispendio di energie e costi ha richiesto. Anche in questo caso alle controindicazioni di carattere relativo si contrappongono quelle assolute. La tipologia del trauma, salvo che in quelli estremamente gravi, non rappresenta una controindicazione assoluta al reimpianto, ma questa in associazione ad altri elementi riscontrabili durante la valutazione clinica lo può diventare. Le lesioni da schiacciamento e avulsione pongono delle problematiche difficili da affrontare per qualsiasi segmento e a qualsiasi livello e l'indicazione al reimpianto deve essere valutata attentamente; la presenza del "segno blu", indice di esteso danno intimale, rappresenta una controindicazione assoluta all'esecuzione dell'intervento, così come i tempi di ischemia troppo lunghi che, nei casi di grossi segmenti con abbondante tessuto muscolare, possono addirittura determinare problemi sistemici piuttosto seri (Vedi fig. 5).La presenza di lesioni associate gravi per la vita fa passare in secondo piano l'esigenza del reimpianto che non sempre potrà essere eseguito, mentre la presenza di malattie sistemiche o il tabagismo devono essere tenute in considerazione in rapporto alla maggiore incidenza di complicanze che si possono verificare.

8 Fig. 5: Amputazione con lesioni plurisegmentarie causata da macchina tritasassi Top Accertamenti preoperatori Mentre nelle amputazioni totali è sufficiente una semplice radiografia nelle due proiezioni, in quelle parziali un attento esame clinico è necessario per ottenere dati preliminari sulla vascolarizzazione e sull'interessamento delle altre strutture. In questo caso il paziente non sempre è collaborante a causa del dolore e la valutazione delle lesioni tendinee risulta difficile; la vascolarizzazione è valutabile al termotatto, con la palpazione dei polsi e con la presenza o meno del refilling ungueale; le lesioni del sistema nervoso si accompagnano quasi sempre a quelle vascolari e nei casi dubbi, sia per le prime che per le seconde, la semplice puntura al polpastrello con un ago aiuta nella diagnosi. Esami ematochimici di routine ed un elettrocardiogramma completano la diagnostica preoperatoria. Top Principi di terapia chirurgica La tecnica di esecuzione dei reimpianti è descritta in tutti i testi come una rigorosa sequenza di gesti anche se tutti gli Autori sanno bene che nella pratica clinica ogni caso presenta le sue peculiarità e spesso le abitudini personali di ogni chirurgo e di ogni scuola diventano la regola. Sono, comunque, essenzialmente due le regole principali da osservare: vengono eseguiti prima i gesti più grossolani quali l'osteosintesi e le suture tendinee, e ogni volta che appare ragionevole, si esegue una riparazione quanto più possibile completa e meticolosa. La riduzione e la stabilizzazione ossea rappresentano il gesto preliminare ed è proprio in questo momento che, in rapporto alla presenza o meno di fratture comminute e di lesioni dei tessuti molli che si estendono prossimamente e distalmente al livello di amputazione, si prende la decisione di accorciare o preservare la lunghezza del segmento: metodica utile, quella dell'accorciamento, in tutti i casi in cui si vuole e si può evitare l'impiego di innesti vascolari e nervosi, in presenza di perdita di sostanza muscolare o per evitare l'allestimento di lembi di copertura cutanea. Diverse sono le metodiche di osteosintesi anche se il mezzi più rapidi ed efficaci sono i fissatori esterni, per i grossi segmenti, e i fili di Kirschner per quelli digitali. Dopo la stabilizzazione ossea la tecnica può variare in rapporto al livello di amputazione: nei grossi segmenti le suture arteriose vengono eseguite precocemente subito dopo aver ripristinato la continuità dei piani muscolari profondi, mentre nei segmenti digitali dopo la sutura di ambedue gli apparati tendinei, estensori e flessori, per poter lavorare su un dito già equilibrato ed in posizione funzionale.

9 La magnificazione sotto microscopio consente la valutazione delle reali condizioni dei vasi e dei nervi ed in questo momento si può valutare la necessità o meno di innesti. L'anastomosi degli assi vascolari arteriosi principali nell'avambraccio deve essere sempre accompagnata dall'anastomosi di almeno due vene di grosso calibro, e lo stesso vale per i segmenti digitali: è da rilevare, infatti, che un'alta percentuale di complicanze e di insuccessi è determinata da difficoltà di scarico venoso. I vasi vengono lavati con eparina e, se necessario, con papaverina e al momento del rilascio delle clamps solitamente si iniettano in vena unità di eparina. Di seguito si riparano i nervi e si rimandano ad un secondo momento le ricostruzioni con innesti nervosi. Particolare attenzione deve essere fatta alla sutura cutanea o alla eventuale copertura con lembi da eseguire sempre senza tensione.la medicazione non deve essere compressiva e deve proteggere l'arto da movimenti involontari. Trattamento postoperatorio All'arrivo in reparto il paziente viene posto in stanza con ambiente caldo e costante ed arto sollevato per facilitarne lo scarico venoso. La terapia farmacologica viene somministrata immediatamente: 1 aspirina al giorno (1 gr/die per 5-7 giorni); eparina a basso peso molecolare ( U/die per 7-10 giorni) ed eparina calcica (0,3 mg/2/die per giorni dalla sospensione dell'eparina a basso peso molecolare). La terapia viene quotidianamente aggiornata in rapporto ai tempi di coagulazione e all'evidenza clinica. Il monitoraggio viene effettuato ogni due ore per le prime 48 ore verificando la temperatura al termotatto, il colorito e il refilling ungueale; per i grossi segmenti possono essere utilizzate apparecchiature con allarmi reimpostati per il rilevamento della temperatura cutanea. Dopo le prime 48 ore il monitoraggio viene effettuato ogni 4 ore per i successivi due giorni. La medicazione, se non necessario prima, viene rinnovata ogni 2 giorni. Complicanze Le più frequenti complicanze precoci dei reimpianti sono determinate dalla trombosi arteriosa (Vedi fig. 6) e venosa e dall'insufficienza di scarico venoso. Il deficit di scarico venoso porta quasi sempre ad una trombosi arteriosa. I segni caratteristici della trombosi venosa o, comunque, di un insufficiente scarico venoso, sono quelli di un segmento reimpiantato gonfio, congesto e con un polso capillare molto rapido. A volte basta il sollevamento dell'arto, un massaggio delicato a livello delle anastomosi venose o il rilascio di alcuni punti di sutura a risolvere il problema. La rimozione della lamina ungueale e la stimolazione al sanguinamento nei segmenti digitali aiuta a superare la crisi. Con un diverso atteggiamento si affronta il problema quando questo si verifica nei grossi segmenti ed è quasi sempre necessario reintervenire in tempi rapidi prima della formazione di trombi arteriosi. La trombosi arteriosa è la causa più frequente di complicanze e insuccessi. Il primo segno è la diminuizione fino alla scomparsa del polso capillare; il segmento reimpiantato diviene bianco o a chiazze blu, freddo e appare vuoto. La disostruzione dell'arteria dal trombo rappresenta l'unica possibilità di ripresa della vascolarizzazione e si deve reintervenire il più presto possibile.

10 Altre complicanze sono lo spasmo arterioso, che generalmente avviene a causa di sbalzi di temperatura, e l'infezione, che quasi sempre porta all'insuccesso dell'intervento.fra le complicanze tardive le più frequenti sono le necrosi parziali da sofferenza vascolare non critica o determinate dal trauma originario, le infezioni croniche e la pseudoartrosi. Fig. 6: Necrosi da trombosi arteriosa su paziente fumatore