Lateralizzazione del centro di rotazione nella protesi inversa. Perché e come?
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- Gregorio Pucci
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1 II CORSO AVANZATO di CHIRURGIA PROTESICA Torino 7-8 Febbraio 2019 Lateralizzazione del centro di rotazione nella protesi inversa. Perché e come? M. Borroni, G. Delle Rose, A. Castagna Istituto Clinico Humanitas - Rozzano (MI)
2 Storia Protesi Inversa Kolbel1972 Neer, 1974 Reeves 1974 Fenlin 1975 Gristina, 1982 Conservazione del CdR
3 Conseguenze della conservazione del CdR Si genera un braccio di leva tra il centro della glenosfera e la glenoide (momento flettente = F*x) Mobilizzazione della glenoide Mantenendo il centro di rotazione in posizione anatomica ed abbassando l omero si causa eccesso di tensione del deltoide Rischio di frattura dell acromion
4 La Protesi Inversa di Grammont L idea (1985): Eliminare il collo della componente glenoidea Medializzare il CdR Abbassare l omero Riduzione momento flettente a carico della glenoide Aumento del braccio di leva del deltoide
5 Nella RTSA (Delta) il CdRè traslato: medialmente di circa 28 mm inferiormente di circa 2-5 mm
6 Conseguenze della medializzazionedel CdR#1 Si annullano i bracci di leva che generano i momenti flettenti, capaci di mobilizzare l impianto glenoideo. M=Fs*x M=0
7 Conseguenze della medializzazionedel CdR#2 Si incrementa il braccio di leva del deltoide: viene richiesta una forza minore per elevare l omero il prodotto forza x braccio rimane lo stesso, quindi se aumenta il braccio si riduce la forza. Ackland, 2010 Masjedi, 2010
8 Conseguenze della medializzazionedel CdR#3 Aumenta il reclutamento delle fibre anteriori e posteriori del deltoide utili per l abduzione e l elevazione Aumenta la tensione deltoidea (abbassamento dell omero). L arto è allungato tra i 15 e i 27 mm Aumentano le forze in compressione con effetto stabilizzatore
9 La medializzazionedel centro di rotazione è fondamentale
10 Scapular notching(74%) Instabilità (6.6%) Deficit RE, RI e adduzione Problemi Limitato offset laterale limita le rotazioni dell omero (impingement) Medializzando il CdR, il deltoide posteriore non è più utile per la RE e quello anteriore per la RI Migliorare la durata Migliorare la stabilità Migliorare l articolarità Aspettative
11 ScapularNotch Medializzare il CdRsignifica anche medializzare l inserto omerale di PE L inserto in PE striscia contro la scapola (in basso e posteriormente) e si usura L usura del polietilene provoca l osteolisi scapolare
12 Soluzioni Abbassare il CdR Lateralizzare il CdR( medializzare meno) Altre soluzioni (angolo cervicodiafisario, ) PRO Aumentare adduzione Diminuire notching Aumentare RE e RI Aumentare tensione sulla cuffia Aumentare stabilità Migliorare profilo anatomico CONTRO Aumenta il carico sul deltoide Aumenta lo stress acromiale Aumenta lo stress sul baseplate
13 Protesi di Grammont Grammont(MGMH): CdR medializzato(mg) componente omerale all interno dell omero prossimale (MH)
14 Lateralizzare il CdR#1 Lateralizzare il CdRdalla glenoide e mantenere la componente omerale nel omero prossimale (LGMH) RSP Migliora l elevazione Migliora la stabilità (aumento forze in compressione) Mette in tensione i muscoli residui della cuffia. Non migliora adduzione e RE Serve più forza per iniziare l abduzione Maggiore trazione sull acromion Aumenta il momento flettente: 12% revisioni (con viti lunghe 0%)
15 Lateralizzare il CdR#2 Lateralizzare il CdR dalla glenoide con innesto osseo In realtà il CdRresta al livello osso-mb, si lateralizza l osso (MGMH come Grammont) Non si creano momenti sul MB BIO-RSA Guarigione Innesto 98% Nessuna mobilizzazione MB Miglior Elevazione, RE e RI ScapularNotch19%
16 Confronto 80 pazienti; FU 2 anni 39 augmentedglenopid(8 posteriori o 10 superiori) 41 bone graft Risultati simili 0 complicazioni in augmentedglenoid 6 complicazioni bone graft(2 fallimenti del grafte looseningglenoideo) Jones RB, Wright TW, Roche CP 2013 Bull HospJtDis
17 Lateralizzare omero #1 Lateralizzare la componente omerale mantenendo il CdR vicino alla glenoide (MGLH) Ascend Flex 145 Equinoxe Migliora adduzione e diminuisce scapular notch (angolo inserto in PE) Più tensione sulla cuffia posteriore Migliora RE1
18 Lateralizzare il CdR#3bis Ascend Flex + BIO-RSA Lateralizzare la componente omerale e lateralizzare il CdRrispetto alla glenoide (LGLH) (Combinazione delle due tecniche) Arrow
19 Lateralizzare omero #2 Glenosferedi grandi dimensioni Le protesi inverse nascono con glenosfereda 36 mm. Ora esistono da 36, 38, 40, 42, 44 mm I presupposti dei grandi diametri : Tensionamentomuscoli cuffia residui e del fascio posteriore del deltoide: maggiore ROM Maggiore stabilità articolare.
20 Il ROM aumenta con il diametro della glenosfera. 44 mm vs. 36 mm eccentrica: Aumento di intra/extra rotazione. (De Biase SECEC Meeting, 2012) Lateralizzare omero #2 44 mm vs. 36 concentrica: ROM > mm ha una migliora Re e RI con braccio abdotto a 20 (associata a una lateralizzazione di 7-10 mm)
21 Lateralizzare omero #2 La forza di lussazione non cambia con il diametro La jumping distance è la strada che la glenosfera deve percorrere per lussare. Al crescere del diametro la jumping distance non aumenta GutierrezCORR, 2008
22 Lateralizzare omero #2 La glenosfera di grande diametro lateralizza l omero senza lateralizzare il COR 36 concentric 36 eccentric 44 concentric Φ44 Φ flexion external rotation internal rotation H. Bloch, SICOT Meeting 2008
23 Stabilità: Forze in compressione (lateralizzare CdR) +++ Dimensione glenosfera + Profondità dell inserto ++ Conclusioni Stabilità
24 Conclusioni ROM Abduzione: lateralizzare CdR +++ (?) glenosferainferiore++ inferiortilt + dimensione glenosfera + angolo collo-stelo + Adduzione: lateralizzare CdR + glenosfera inferiore ++ inferiortilt ++ dimensione glenosfera + angolo collo-stelo +++ RE: lateralizzare CdR ++ dimensione glenosfera +
25 Conclusioni «perché» Scapular Notching: incerto Aumentare ROM: in RE si, dubbio in abduzione Aumentare stabilità: sicuramente si Conclusioni «come» Metallico vs Bone graft: non differenze
26 Conclusioni Il mio vero dubbio non è «perché» o «come», ma «quando». Sempre? In base alla patologia? In base al planning?
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