IL TRATTAMENTO RIABILITATIVO DOPO ARTROPROTESI TOTALE INVERSA DI SPALLA: UNA REVISIONE DELLA LETTERATURA

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Eva Di Gregorio
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1 UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI VERONA FACOLTÀ DI MEDICINA E CHIRURGIA CORSO DI LAUREA IN FISIOTERAPIA Presidente Prof. Giancarlo Tassinari POLO DIDATTICO DI ROVERETO TESI DI LAUREA IL TRATTAMENTO RIABILITATIVO DOPO ARTROPROTESI TOTALE INVERSA DI SPALLA: UNA REVISIONE DELLA LETTERATURA Relatore: Dott. Loredana Franceschini Laureanda Emilia Giovinazzo ANNO ACCADEMICO

2 3. LA PROTESI INVERSA TOTALE 3.1 Cenni storici sulla protesi inversa totale Nel 1985, un chirurgo francese di nome Paul Grammont progettò una protesi unica, destinata ai pazienti affetti da artrosi alla spalla e da una cuffia dei rotatori non funzionante 36. Questo design radicalmente nuovo "invertiva" il tradizionale rapporto del concavo-convesso, impiantava una "palla" in un basamento fissato alla glenoide con delle viti, mentre inseriva una componente nell'omero prossimale in polietilene simile ad una "tasca" 8,36. Questa protesi è stata modificata diverse volte ed è stata impiantata dai chirurghi in Europa per 20 anni 20,36. L'obiettivo di quest unico design, non era solo quello di fornire un sollievo dal dolore, ma anche di migliorare il movimento della spalla nei pazienti senza una cuffia dei rotatori funzionante. Nel marzo del 2004, questo dispositivo unico è stato approvato dalla Food and Drug Administration (FDA) per l'uso da parte dei chirurghi negli Stati Uniti 20,44. In un breve periodo di tempo, i chirurghi ortopedici hanno acquisito grande esperienza con questi dispositivi e l'entusiasmo verso essi continua ad aumentare. Al momento ci sono 6 tipologie di protesi inversa. Alcune di queste sono rappresentate nelle figure 3-I e 3-II 36,44 : 1. Delta CTA Reverse Shoulder System (DePuy Orthopaedics, Warsaw, Ind), 2. Reverse Shoulder Prosthesis (Encore Medical, Austin, Tex), 3. Aequalis Reverse Shoulder Prosthesis (Tornier, Stafford, Tex). Vengono inoltre utilizzate: la Zimmer Trabecular Metal Shoulder Prosthesis (Zimmer, Inc), l Anatomical Shoulder Inverse/Reverse (Zimmer, Inc) e l Equinoxe Reverse Shoulder (Exactech, Inc). Figura 3-I. Le componenti omerali e glenoidee della protesi inversa Delta (III) CTA: lo stelo (a), l epifisi (b), l inserto in polietilene (c), la glenosfera (d), la metaglena (e)

Figura 3-II. In alto a sinistra: Aequalis Reversed Shoulder Prosthesis (Tornier). Composta da uno stelo, una metafisi, uno spaziatore, un inserto lateralizzato, una glenosfera e una metaglena.

Le componenti glenoidee dei tre sistemi sono simili, ma si differenziano per la morfologia della metaglena, il grado di lateralizzazione del centro di rotazione, la forma della glenosfera e l angolo

3 Figura 3-II. In alto a sinistra: Aequalis Reversed Shoulder Prosthesis (Tornier). Composta da uno stelo, una metafisi, uno spaziatore, un inserto lateralizzato, una glenosfera e una metaglena. In alto a destra Reverse Shoulder Prosthesis (Encore) Componenti della protesi Queste tre versioni di protesi comprendono una componente omerale e una componente glenoidea. Le componenti glenoidee dei tre sistemi sono simili, ma si differenziano per la morfologia della metaglena, il grado di lateralizzazione del centro di rotazione, la forma della glenosfera e l angolo tra Figura 3-III. (a) Metaglena della protesi inversa con viti. (b) Componente omerale con inserto in plastica e come si abbina con la componente glenoidea che ha un emisfera attaccata 36. la componente omerale della testa e il collo 37. La metaglena è un basamento rivestito di idrossiapatite con un perno centrale o una vite, che viene inserita in un foro appena fuori dal centro della glenoide 36 (Fig. 3-IIIa). Il perno centrale permette il press-fit della metaglena garantendo la stabilità primaria dell impianto nella glena. Una volta che la metaglena viene impiantata, quattro viti divergenti, due superiori e due inferiori, sono collocate attraverso di essa nella glenoide, al fine di fissarla all'osso 36. Di queste quattro viti, due sono di compressione (l anteriore e la posteriore) e due di bloccaggio (la superiore e l inferiore). Dopo che la metaglena viene fissata, viene collocata in essa una "glenosfera", la parte arrotondata della protesi che è collegata alla metaglena con una vite centrale 44. La gelenosfera può avere un diametro di 36 o 42 millimetri 27,42,51. Le

Uno dei tre sistemi sul mercato ha una vite centrale invece di un perno centrale per fissare la Figura 3.IV. metaglena alla glenoide (Fig. 3-IVa).

4 componenti glenoidee non sono in genere cementate dal momento che sono progettate per la crescita ossea 36,44. Tuttavia, se l'osso è morbido, il cemento può essere utilizzato per aumentare la fissazione della metaglena e delle viti. Uno dei tre sistemi sul mercato ha una vite centrale invece di un perno centrale per fissare la Figura 3.IV. metaglena alla glenoide (Fig. 3-IVa). La componente omerale si compone di uno stelo e di una porzione prossimale che è modulare, tenuta insieme da una vite filettata (Fig. 3- IIIb). Una componente concava in polietilene viene quindi inserita alla fine della parte prossimale dello stelo omerale, e questo inserto ha un raggio di curvatura simile a quello della glenosfera (Fig. 3-IVb). L inserto è lateralizzato 44. In un sistema, la componente in polietilene è più grande che negli altri due sistemi 36 (Fig. 3-IVb). Lo stelo omerale è tipicamente cementato negli Stati Uniti d America 36,44, anche se uno stelo omerale non cementato è disponibile in Europa 36. La componente omerale e la glenosfera si articolano tra di loro per un corretto orientamento delle componenti e mettono in tensione i tessuti molli, per rimanere in sede. Sono disponibili lunghi steli omerali per i casi di revisione e sono tipicamente cementati. (a) Metaglena della protesi inversa con 4 viti e una vite centrale 36. (b) Protesi inversa con una larga componente omerale in polietilene. Questo tipo di protesi presenta un diverso assemblamento delle componenti omerali rispetto agli altri due sistemi Biomeccanica dell artroprotesi inversa Biomeccanicamente, la protesi inversa funziona cambiando la direzione di trazione del muscolo deltoide 36. Nei pazienti senza cuffia dei rotatori, la testa omerale tende a sublussarsi superiormente quando il muscolo deltoide si contrae 36 (Fig. 3-Va). Questo vettore non viene corretto da un endoprotesi standard nei pazienti senza cuffia dei rotatori

5 La protesi inversa (Delta III ed Aequalis) corregge questo vettore anormale, spostando il centro fisso di rotazione della spalla medialmente e inferiormente rispetto al centro anatomico di rotazione 8,11,13-18,20,27,34,44,46, Il centro di rotazione fisso con una superficie articolare congruente porta ad: un aumento della stabilità 3,42,51 ; una compensazione del deficit muscolare della cuffia dei rotatori 6,8,11,16,24,44,49. Figura 3-V. (a) Spalla di un paziente che non presenta i tendini della cuffia dei rotatori. Durante l elevazione del braccio, la testa omerale tende a sublussarsi anteriormente e superiormente. La forza del deltoide peggiora la condizione. (b) Con la protesi inversa, il braccio di leva del deltoide viene ripristinato, permettendo l elevazione dell omero 36. Il centro di rotazione medializzato porta ad: un aumento del braccio di leva del deltoide permettendogli di elevare il braccio 6,8,12,16,24,40,44,46,49,51 (Fig. 3-Vb e Fig. 3-VI); una riduzione delle forze di taglio sulla glena 24,27,40 (Fig. 3-VII). L abbassamento e la lateralizzazione dell omero rispetto alla glena portano al: ripristino della tensione del deltoide 6,8,12,20,24,46,49 (Fig. 3-Vb e Fig. 3-VI); alla stabilizzazione dell impianto omerale contro la glenosfera 42. Viene inoltre modificato l angolo del collo omerale che diventa più orizzontale (circa 155 ) rispetto al collo anatomico 24,27,51. Uno spostamento di 10 mm del centro di rotazione caudalmente e prossimalmente porta ad un aumento del 20% e del 30% del momento di rotazione del deltoide 51. Questa configurazione, migliorando l influenza delle componenti I, II e III del deltoide (secondo la classificazione di Fick) permette di esercitare maggiore controllo nel movimento omerale 14,27. È chiaro che, una spalla che si muove con l attivazione del solo deltoide può avere buone potenzialità funzionali, ma v è pur sempre un limite nel recupero della forza e del gesto

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