LA PROTESI INVERSA NEL TRATTAMENTO DELLE FRATTURE DELL ESTREMO PROSSIMALE DI OMERO

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Giuliano Bartoli
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1 LA PROTESI INVERSA NEL TRATTAMENTO DELLE FRATTURE DELL ESTREMO PROSSIMALE DI OMERO DR. V. DE CUPIS, DR. C. CHILLEMI, DR. M. PALMACCI, DR. A. TODESCA Istituto Chirurgico Ortopedico Traumatologico - Latina RIASSUNTO Gli autori, dopo una lunga esperienza nell impiego della protesi inversa nelle artropatie da lesioni massive della cuffia dei rotatori (Cuff Tear Arthropaty) propongono l utilizzo della stessa protesi nelle fratture pluriframmentarie dell estremo superiore del paziente anziano con grave degenerazione dei tendini della cuffia dei rotatori. INTRODUZIONE Le fratture complesse (fratture a quattro frammenti, fratture comminute con collasso della testa omerale, fratture-lussazioni pluriframmentarie) dell estremo prossimale dell omero riconoscono oggi come trattamento di elezione l impianto di una protesi di spalla, generalmente una endoprotesi omerale. Il protocollo da noi adottato per questi pazienti prevede una valutazione pre-operatoria con TC della frattura, oltre ad una valutazione della lunghezza dell omero controlaterale con marcatore centimetrato ai fini di poter definire la giusta altezza dell impianto protesico avvalendosi intra-operatoriamente di un sistema esterno di definizione della lunghezza dell arto (GIG-Trauma Tornier). Particolare attenzione deve essere posta all isolamento, alla preparazione ed alla sintesi delle tuberosità vero e proprio punto cruciale ai fini del recupero funzionale da parte di questi pazienti. Numerose controversie esistono al riguardo del trattamento post-operatorio e sull opportunità o meno di mobilizzare precocemente l arto operato o mantenere una immobilizzazione per le prime 4 settimane. Infatti la più temuta delle complicanze post-operatorie è rappresentata dalla mancata consolidazione o dalla necrosi vascolare delle tuberosità con severo residuo deficit funzionale e scarsa soddisfazione da parte del paziente. Tra i fattori di rischio legati al paziente possiamo individuare i principali: pluriframmentarietà della frattura, età, distanza dell intervento dal trauma, precedenti patologie a carico della cuffia dei rotatori. 31

2 MATERIALI E METODI Seguendo l esperienza francese di Sirvaux F. et al. riportata nel 3rd International Conference on shoulder arthroplasty (Paris 2005) nei pazienti con età superiore ai 70 anni, in presenza di una pluriframmentarietà delle tuberosità ed in assenza di una cuffia dei rotatori valida abbiamo valutato come possibile scelta alternativa alla protesi con sintesi delle tuberosità, l impianto di una protesi inversa. Questo impianto protesico che possiede un centro di rotazione più basso e medializzato riconosce il principio biomeccanico base nell aumentato braccio di leva del deltoide che consente quindi una elevazione pressocchè completa senza conflitto pur in assenza di una cuffia dei rotatori integra è da noi adottato con successo da diversi anni nel trattamento della cuff tear arthropaty. L intervento chirurgico viene eseguito con paziente in decubito semi-seduto (beachchear), attraverso un approccio chirurgico deltoideo-pettorale, e dopo un primo tempo che prevede la rimozione dei frammenti della frattura compreso quelli delle tuberosità, cercando di preservare per quanto possibile il sottoscapolare, si esegue la preparazione del canale diafisario omerale e quindi la cementazione dello stelo protesico. Viene quindi preparata e posizionata la componente glenoidea che si compone di un metal back (metaglena) che viene fissato con 4 viti senza cemento e di una glenosfera avvitata sulla precedente. Il tempo finale dell intervento consiste nella scelta dell inserto omerale in polietilene che può essere di differenti altezze con caratteristiche ritentive o lateralizzanti in ragione delle necessità del caso. L arto viene mantenuto in tutore in abduzione per 4 settimane e la mobilizzazione passiva della spalla viene intrapresa in seconda giornata post-operatoria dopo la rimozione del drenaggio. CONCLUSIONI L esiguo numero di impianti ed il tempo trascorso non ci consentono al momento di trarre conclusioni definitive. Possiamo però affermare che l utilizzo delle protesi inversa in questi pazienti comporta dei vantaggi indiscutibili che possono essere così riassunti: - semplificazione del tempo chirurgico: non risulta necessario avventurarsi in complesse ricostruzioni di tuberosità osteoporotiche e pluframmentate sulle quali si trovano inseriti tendini della cuffia dei rotatori di cattiva qualità ed ulteriormente danneggiati dal trauma. Anche se è necessario impiantare una componente glenoidea, questo rappresenta un tempo chirurgico standardizzato e pianificabile. - rapido recupero funzionale: la possibilità di una immediata mobilizzazione della spalla permette un più agevole e semplice recupero funzionale con minor rischio di rigidità post-operatoria eliminando ogni possibile problematica dovuta alla mancata consolidazione o secondaria mobilizzazione delle tuberosità o ad una insufficienza della cuffia dei rotatori. In conclusione riteniamo che l utilizzo della protesi inversa nelle fratture pluriframmentarie del pz. ultra settantenne abbia un suo razionale e possa rappresentare, in mani esperte, e nei tempi a venire una valida alternativa alla sintesi ed all impianto di una endoprotesi associata a sintesi delle tuberosità. 32

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