CHIRURGIA MINI-INVASIVA ED ARTROSCOPICA NELLE LESIONI DELLA CUFFIA DEI ROTATORI

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1 CHIRURGIA MINI-INVASIVA ED ARTROSCOPICA NELLE LESIONI DELLA CUFFIA DEI ROTATORI DR. A. PISANI, DR. R. RANERI, DR. L. SOLIERA, DR. E. BARBIERI Istituto Ortopedico del Mezzogiorno d Italia Messina INTRODUZIONE Il trattamento delle lesioni della cuffia dei rotatori costituisce uno dei principali problemi che il chirurgo ortopedico si trova a dover fronteggiare nella pratica clinica quotidiana. Tale patologia rappresenta una delle cause più comuni di dolore cronico alla spalla, interessando prevalentemente soggetti in età compresa fra i quaranta e i settanta anni. Sia le tecniche di ricostruzione artroscopica che quelle a cielo aperto mininvasive hanno mostrato in letteratura risultati soddisfacenti con scomparsa a lungo termine del dolore associato a significativo incremento funzionale in una percentuale compresa fra 85 e 95% dei pazienti con follow-up a medio termine (15). Il principio biomeccanico su cui si fonda il trattamento chirurgico è quello di mantenere un fulcro stabile nel movimento della testa omerale bilanciando le coppie di forza nei piani traverso e coronale. (fig. 1) (2) (4) (fig. 1) L obiettivo principale dell intervento di ricostruzione della cuffia è pertanto quello di ripristinare i siti di aggancio del cavo di rinforzo cable capsulare, anteriormente in prossimità del capo lungo del bicipite brachiale e posteriormente vicino al margine inferiore del tendine sottospinoso, ristabilendo la normale architettura del ponte in sospensione di Burkhart (fig. 2) (5) Tale cavo rotatore trasferendo le forze di tensione dei muscoli sopra e sottospinoso verso la zona di inserzione terminale sul trochite, mantiene stabile il fulcro del movimento. 119

2 (fig. 2: teoria del ponte in sospensione di Burkhart. Il margine libero di lesione corrisponde al cavo, le estremità anteriori e posteriori della rottura ai supporti laterali) MATERIALI E METODI Presso l I.O.M.I. di Messina, dal Gennaio 2004 al Maggio 2006, abbiamo trattato 250 lesioni di cuffia, di cui 147 con tecnica mini open e 103 con tecnica artroscopica. Il rapporto mini-open/artroscopia è stato di 2:1 nel 2004; 1:1 nel 2005; 1:2 nel 2006 ed ha rispecchiato quindi una progressiva nostra predilezione per la tecnica a cielo chiuso. La diagnosi di lesione di cuffia è stata formulata sulla scorta di una valutazione clinica del paziente, soggettiva (dolore, limitazione funzionale) ed obiettiva (ipotonotrofia muscolare, test funzionali: Jobe, Neer, impotenza funzionale dell arto, alterazione del ritmo scapolo-toracico) e mediante diagnostica per immagini (Rx, eco, RMN). L indicazione al trattamento artrotomico è stata prevalentemente posta nei soggetti anziani e nei casi di lesione massiva di cuffia (fig. 3); viceversa abbiamo optato per un trattamento artroscopico nei pazienti più giovani, negli sportivi, nelle lesioni parziali di cuffia e nelle lesioni massive acute su base traumatica. (fig. 3: distacco massivo del t. sovraspinoso e infraspinato). L intervento artrotomico con tecnica mini open è consistito in una via d accesso anterolaterale, subito al davanti dell angolo acromiale anteriore, delle dimensioni di circa 4 cm, che ha consentito attraverso uno splitting deltoideo del setto intermuscolare di raggiungere facilmente il piano bursale e quindi esporre ampiamente tutti i tendini della cuffia mediante opportune manovre di rotazione dell arto secondo quanto suggerito da Nicholson (13). 120

3 La riparazione dei tendini della cuffia è stata preferibilmente effettuata mediante suture trans-ossee non riassorbibili, con tecnica di Mason-Allen (10). Particolare attenzione è stata posta nel realizzare un contatto ottimale tendine-osseo affondando il margine tendineo libero in un vallo osseo opportunamente creato (fig. 4). (fig. 4) Abbiamo utilizzato ancorette solo nelle rotture massive ed irreparabili, allo scopo di stabilizzare e ritensionare i siti anteriore e posteriore di inserzione tendinea ed in tutti quei casi di scarsa tenuta dei tunnel ossei. L intervento artroscopico è stato condotto secondo la usuale tecnica che prevede una triangolazione mediante ottica posteriore e cannule da lavoro antero-laterale e laterale. In tutti i casi si è proceduto ad un tempo preliminare di ampia borsectomia ed acromionplastica. Le ancore utilizzate sono state sia metalliche che riassorbibili tutte provviste di doppia sutura. Gli interventi sono stati effettuati in ipotensione sotto anestesia generale o plessica con sedazione; la durata media è stata di 60 minuti (fig. 5). (fig. 5) RISULTATI La valutazione dei risultati è stata condotta su un gruppo di 45 pazienti, di cui 20 sottoposti a chirurgia artroscopica e 25 a chirurgia mini open. Il follow-up medio è stato di dodici mesi con un minimo di sei ed un massimo di diciotto mesi. 121

4 Il sistema di valutazione pre- e postoperatorio impiegato è stato il Constant Score (8) che utilizza uno schema di punteggio per valutare la funzione generale della spalla sia soggettivamente che oggettivamente. L incremento nel punteggio postoperatorio medio è stato pari al 40% nella chirurgia aperta ed al 50% nella chirurgia artroscopica, registrando così una lieve supremazia della tecnica a cielo chiuso nel breve e medio periodo (fig. 6). (fig. 6) CONSIDERAZIONI Il trattamento chirurgico a cielo aperto delle lesioni di cuffia prevede l impiego di tunnel ossei metafisari attraverso cui passano le suture; l aggancio al tendine può essere ulteriormente migliorato utilizzando la tecnica di Mason-Allen, mediante la quale il filo di sutura traziona su se stesso evitando una tensione eccessiva sul tessuto tendineo. Studi sperimentali hanno tuttavia sperimentato la tendenza alla rottura della sutura all interno del tunnel osseo per carichi di lavoro periodici (7). A fronte quindi di una eccellente stabilità della sutura a livello tendineo, le tecniche a cielo aperto possono fallire per una rottura del tunnel osseo. L impiego di ancorette sia nelle tecniche aperte che artroscopiche, ha spostato il punto debole della sutura dall osso al tendine. A fronte infatti di una superiore stabilità ossea dell ancora si è registrata una tendenza al fallimento della sutura per cedimento del corpo tendineo in carichi di lavoro ciclici (6). È evidente quindi come, presentando entrambe le metodiche insidie e punti deboli, saranno la manualità del chirurgo e la sua esperienza a guidarne la scelta. Altro punto cruciale nella chirurgia della cuffia è costituito dal contatto e dalla fissazione tendine-osso, con ripristino del foot print. Si sono sviluppate a tal proposito innumerevoli tecniche sia aperte che chiuse di fissazione quali la decorticazione ampia del sito di impronta, l inserimento dell ancora secondo l angolo deadman, l infissione di una doppia fila di ancore, etc (11) (12). Noi riteniamo che, al di là dei dettagli di ordine tecnico, il problema dell integrazione biologica tendine-osseo sia a tutt oggi irrisolto. Interessante sottolineare comunque i significativi progressi compiuti nel campo dei fattori di crescita e degli altri dispositivi biologici in grado di incrementare le capacità di integrazione tendine-osso. Anche presso il nostro Istituto da circa un anno abbiamo utilizzato metodiche di stimolazione biologica del sito di contatto tendine-osso con preparati autologhi di gel piastrinico nelle suture artroscopiche. 122

5 CONCLUSIONI Sia le tecniche a cielo aperto sia artroscopiche hanno mostrato soddisfacenti risultati sotto il profilo della scomparsa del dolore e della ripresa funzionale, con una lieve supremazia nel breve-medio periodo delle seconde (1). La chirurgia a cielo aperto ha fornito risultati eccellenti in lesioni massive e complesse di cuffia, specie in soggetti anziani con scadente qualità del tessuto tendineo, grazie alla superiore tenuta delle suture, con tempi operatori complessivamente più brevi e costi ospedalieri notevolmente contenuti. A fronte di ciò va tuttavia sottolineata la maggiore incidenza di complicazioni quali le infezioni, le algodistrofie, la rigidità, il recupero funzionale più lento. La chirurgia artroscopica ha mostrato una netta supremazia nelle lesioni parziali di cuffia specie in virtù di un recupero funzionale precoce ed una esiguità di complicanze. La curva di apprendimento è tuttavia assai più complessa con tempi operatori e costi ospedalieri significativamente maggiori (9) (14). BIBLIOGRAFIA 1. Barbieri E, Pisani A, Gemelli G, Lo Giudice A, Soliera L. Lesioni parziali della cuffia dei rotatori: il trattamento artroscopico. Acta Orthopaedica Italica Vol. 31;2004: Burkhart SS. Current concepts. Reconciling the paradox of rotator cuff repair versus debridement: a unified biomechanical rational for the treatment of rotator cuff tears. Arthroscopy 1994;10: Burkhart SS. Shoulder arthroscopy. New concepts. Clin Sports Med 1996; Burkhart SS. Arthroscopic treatment of massive rotator cuff tears. Clin Orthop 2001;390: Burkhart SS, Esch JC, Jolson RC. The rotator crescent and rotator cable: an anatomic description of the shoulder s suspension bridge. Arthroscopy 1993;9: Burkhart SS, Diaz Pagan JL, Wirth MA, et al. Cyclic loading of anchorbased rotator cuff repairs. Confirmation of the tenson overload phenomenon and comparison of suture anchor fixation with transosseous fixation. Arthroscopy 1997;13: Burkhart SS, Johnson TC, Wirth MA, et al. Cyclic loading of transosseous rotator cuff repairs: tension overload as a possible cause of failure. Arthroscopy 1997;13: Constant CR, Murley AH. A clinical method of functional assessment of the shoulder. Clin Orthop 1987;214: De Cupis V, Palmacci M, Chillemi C, Todesca A. Le lesioni riparabili della cuffia dei rotatori. Acta Orthopaedica Italica Vol. 31;2004:

6 10. Gerber C, Schneeberger AG, Beck M, Schlegel U. Mechanical strength of repairs of the roator cuff J Bone Joint Surg 76: Gerbi G, Martore M. Nostra esperienza nel trattamento artroscopico delle lesioni parziali della cuffia dei rotatori. Acta Orthopaedica Italica Vol. 31;2004: Lo KY, Burkhart SS. Principi biomeccanici della riparazione artroscopica della cuffia dei rotatori. Tecn Chir Ortop 2003;3(2): Nicholson GP. Metodica mini open nella ricostruzione della cuffia dei rotatori. Tecn Chir Ortop 2003;3(2): Paulos LE, Kody MH. Arthroscopically enhanced miniapproach to rotator cuff repair. Am J Sports Med 1994;22(1): Shinners TJ, Noordsij PG, Orwin JF. Arthroscopy 2002;18(1):