dott. Andrea Tomasi dott. Giacomo Sabbioni RIPARAZIONE ARTROSCOPICA DELLA CUFFIA DEI ROTATORI

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1 dott. Andrea Tomasi dott. Giacomo Sabbioni RIPARAZIONE ARTROSCOPICA DELLA CUFFIA DEI ROTATORI

2 RIPARAZIONE ARTROSCOPICA DELLA CUFFIA DEI ROTATORI Per cuffia dei rotatori intendiamo quel complesso muscolo-tendineo dell articolazione scapolo-omerale che avvolge la testa dell omero La cuffia dei rotatori è costituita da quattro tendini: posteriormente il piccolo rotondo e il sottspinoso, superiormente il sovraspinoso e anteriormente il sottoscapolare assieme all intervallo dei rotatori, dove scorre il capo lungo del bicipite brachiale (CLBB). Svolge tre funzioni: stabilità, movimento e nutrizione dell articolazione gleno-omerale. Le rotture della cuffia dei rotatori possono essere incomplete oppure complete. Le rotture incomplete, sono delle lesioni che non interrompono completamente lo spessore del tendine colpito. Le rotture complete della cuffia pongono in comunicazione la cavità articolare con la borsa sottodeltoidea. Le lesioni della cuffia interessano la parte media del tendine, ma molto frequentemente si tratta di distacchi interessanti inizialmente l area d inserzione del sovraspinoso e successivamente quella del sottospinoso per giungere, a volte, alla disinserzione totale. La riparazione artroscopica della cuffia dei rotatori è il trattamento di scelta in presenza di una rottura tendinea. Una diagnosi precoce, ottenuta attraverso un corretto esame obiettivo e delle indagini strumentali specifiche (rx e rmn), è di fondamentale

3 importanza per evitare che si sviluppi un ampliamento della lesione che potrebbe rendere impossibile la riparazione. INTERVENTO CHIRURGICO (durata media 45 minuti) ANESTESIA Viene utilizzata un anestesia loco regionale, cioè un blocco interscalenico con associata un eventuale anestesia generale. L anestesia loco-regionale ha il vantaggio di non dover addormentare il paziente e di dare un ottima analgesia postoperatoria. POSIZIONAMENTO Il paziente viene posto in posizione semi seduta detta beach chair position. Viene eseguita una disinfezione di tutto l arto superiore e posizionata una maglia tubulare a cui viene appeso un sistema di trazione con dei pesi (da 1 a 3 KG). Questo sistema riduce il rischio di eventuali trazioni sul plesso brachiale e consente di mobilizzare il braccio durante l intervento chirurgico. Il rischio di passare a una chirurgia aperta è molto raro. INTERVENTO CHIRURGICO Vengono eseguiti da 3 a 5 accessi chirurgici. La prima incisione viene eseguita posteriormente per permettere un ingresso intra-articolare.

4 Questo primo portale consente di eseguire una diagnostica accurata della condizione articolare. Si identificano le eventuali lesioni e successivamente si procede con la valutazione della riducibilità della lesione aiutandosi con una pinza da presa. La riduzione viene eseguita in senso medio-laterale, postero-anteriore e più raramente anteroposteriore. L acromionplastica è sistematica nei casi di rottura della cuffia dei rotatori, tranne che nelle lesioni massive con risalita della testa, dove l arco osteo-ligamentoso, costituito dall acromion e dal legamento acromio-coracoideo è l unico elemento in grado di mantenere la stabilità superiore. Il portale intra-articolare ci permette di creare una seconda via d accesso laterale dalla quale poter introdurre gli strumenti e valutare la riducibilità della lesione osservandola dalla faccia inferiore della cuffia. Dopo aver cruentato la corticale per far sanguinare la sede della futura inserzione tendinea si porta l artroscopio nello spazio subacromiale. A questo punto viene eseguito il 2 accesso laterale che serve per l introduzione degli strumenti. Si procede con l asportazione parziale della borsa, che risulta spesso infiammata ed emorragica, attraverso un mezzo motorizzato che mangia e aspira (shaver). Un bisturi elettrico (vaporizzatore) è utile per bloccare i sanguinamenti, assieme all aumento della pressione dell acqua che viene pulsata dentro la spalla attraverso una pompa. Questa bursectomia permette di avere una migliore visione delle altre strutture anatomiche ed essa stessa ha un effetto positivo nella riduzione del dolore postoperatorio. Viene eseguito un release del legamento coraco-acromiale e una resezione della porzione antero-inferiore dell acromion sia utilizzando

5 lo shever che il vaporizzatore. Se necessario si esegue una resezione dell articolazione acromio-claveare. Si sposta ora l ottica nel portale laterale per avere una visione frontale della lesione tendinea. Si eseguono i portali aggiuntivi (di solito basta il portale anteriore). S inseriscono le ancore necessarie alla riparazione tendinea e con degli strumenti dedicati non traumatici, si passano i fili nella parte sana della cuffia. Si eseguono dei nodi a scorrimento e si riduce la lesione per riportarla nella sede originale. In presenza di una rottura della cuffia dei rotatori il tendine Capo Lungo del Bicipite Brachiale (CLBB) è quasi sempre lesionato ed è responsabile di gran parte del dolore del paziente. L intervento chirurgico quindi prevede il suo sacrificio (tenotomia) in quanto la sua funzione nell economia complessiva della spalla. L unico svantaggio che si può avere dal suo sacrificio è quasi esclusivamente estetico dando origine a una lieve deformità del muscolo del braccio in realtà evidente solo nelle persone muscolose e magre. In questi pazienti per evitare questo danno estetico la tenotomia può essere seguita da tenodesi, vale a dire che dopo aver staccato il Capo Lungo del Bicipite, il chirurgo può reinserirlo alla testa dell omero. POSTOPERATORIO L arto superiore viene bloccato con un tutore in abduzione (mini-splint) da mantenere giorno e notte per 30gg. Vengono prescritti antidolorifici per 7gg. DIMISSIONE Solitamente il paziente viene dimesso in seconda giornata postoperatoria con una dettagliata lettera di dimissione. Viene consigliata la rimozione dei punti di sutura a 2 settimane dall intervento chirurgico e programmati dei controlli a 1, 3 e 6 mesi. Si consigliano 90 giorni di assenza lavorativa e almeno 60gg di fisioterapia.

6 COMPLICAZIONI Sono di solito molto rare Specifiche: Mobilizzazione dell ancora (pull-out) con conseguente fallimento della riparazione. Questa complicanza è più frequente in pazienti con osteoporosi o con presenza di geodi (cisti ossee) a livello della regione trocanterica. Ri-rottura della cuffia dei rotatori. Può avvenire durante la riabilitazione perché il tendine forzando sui fili di sutura o viene lacerato dai fili stessi e si retrae o cede dalla sua inserzione ossea. In entrambi i casi ci troviamo di fronte o a una scarsa qualità tendinea (diffusa degenerazione tendinea) o a una riparazione tendinea in tensione (lesioni molto grandi e retratte). In letteratura la percentuale di recidiva della lesione dei tendini della cuffia dei rotatori dopo riparazione è variabile dal 10% al 30 %, percentuale sicuramente non trascurabile. Sul valore di questa percentuale incide ovviamente il tipo di lesione e la qualità del tendine che andiamo a riparare ma anche una corretta riabilitazione postoperatoria, che deve sempre rispettare le indicazioni dell ortopedico. Comunque i pazienti che ri-strappano i loro tendini (recidivano) di solito non hanno dolore e la funzionalità della spalla diminuisce solo in parte. Ripetere la chirurgia è necessario solo se vi è un forte dolore o una severa perdita di funzionalità Rigidità. La riabilitazione precoce riduce la probabilità di rigidità o la perdita del movimento. La maggior parte delle volte, la rigidità migliora con la fisioterapia più aggressiva, con l esercizio fisico e l idrokinesi. ASpecifiche: Gonfiore della spalla: dovuto al liquido che viene introdotto tramite una pompa per permettere al chirurgo di vedere le strutture interne della spalla. Questo fenomeno si risolve in alcune ore. Algodistrofia: è una complicanza aspecifica, che non è presente solo nella chirurgia della spalla. Non ha una causa certa, è caratterizzata da un dolore sproporzionato rispetto all atto chirurgico, associato a una rigidità presente soprattutto nei movimenti di extrarotazione che rallenta notevolmente il recupero funzionale della spalla operata. Il trattamento consiste nel riposo, in una fisioterapia

7 leggera ma continua. La guarigione avviene sempre ma può arrivare anche dopo un anno. Non c è alcun trattamento preventivo Neuroprassia del plesso brachiale: molto rara, avviene per l allungamento del plesso brachiale dovuto alla trazione. Questa condizione è più frequente quando il paziente viene posizionato in decubito laterale. L evoluzione è sempre favorevole con una guarigione che avviene in alcuni mesi. Emorragie: rarissime, impedite dalla pressione dell acqua che viene introdotta nella spalla e dall utilizzo del vaporizzatore. Lesioni cutanee: rari cheloidi a livello degli accessi chirurgici Infezioni: eccezionali con una frequenza dello 0,4%. Il trattamento consiste nell utilizzo di antibiotici e a volte in un lavaggio artroscopico. Il vantaggio dell artroscopia risiede nell utilizzo di piccole incisioni e nel continuo lavaggio dell articolazione che riducono al minimo il rischio d infezione. CHE COSA POSSO ASPETTARMI DA UN INTERVENTO CHIRURGICO DI RIPARAZIONE DELLA CUFFIA DEI ROTATORI La maggior parte dei pazienti riferisce una scomparsa del dolore, un recupero quasi completo dell articolarità e un miglioramento della forza della spalla. La competenza del chirurgo e del team di riabilitazione scelti è molto importante nel raggiungimento dei risultati. I fattori che possono diminuire la probabilità di un risultato soddisfacente includono: Tessuto tendineo di scarsa qualità Lesioni massive con retrazione tendinea e degenerazione grassa muscolare Scarsa collaborazione del paziente durante la riabilitazione postoperatoria L età del paziente (età superiore a 70 anni) Il fumo e l uso di altri prodotti alla nicotina Nome e Cognome: Firma:

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