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1 Prenatale 9.1 Allegato 1 UNIVERSITA DEGLI STUDI DI GENOVA DIPARTIMENTO DI NEUROSCIENZE, OFTALMOLOGIA E GENETICA CLINICA PSICHIATRICA UNIVERSITARIA Direttore. Prof. Amore REGIONE LIGURIA AZIENDA SANITARIA LOCALE N.4 CHIAVARESE DIPARTMENTO SALUTE MENTALE E DIPENDENZE Direttore: Dott. Giorgio Rebolini S.C. OSTETRICIA e GINECOLOGIA Direttore: Dott. Danilo Dodero S.S. FISIOPATOLOGIA DELLA GRAVIDANZA, DEL PARTO E DEL PUERPERIO Direttore: Dott.ssa Maura Grimaldi S. C. PEDIATRIA Direttore: Dott. Maurizio Ivaldi SPECIALISTI PEDIATRI Dott. Vittorio Canepa MEDICI DI MEDICINA GENERALE Dott. Antonio Zampogna UNIVERSITA DEGLI STUDI DI PAVIA DBBS SEZIONE DI PSICOLOGIA Prof.ssa Lavinia Barone PRESENTAZIONE DEL PROGETTO Gentile Signora, La informiamo che presso la S.C. di Ostetricia e Ginecologia e la S.C. di Pediatria di questo Ospedale, la S.S. Consultorio, i Medici Specialisti Pediatri ed i Medici di Medicina Generale del Territorio di questa ASL è in corso un indagine sul rischio di depressione della donna in gravidanza e nel periodo del post-partum, in collaborazione con il Dipartimento di Salute Mentale e Dipendenze, con la Clinica Psichiatrica Universitaria di Genova, con il DBBS sezione di Psicologia, Università degli studi di Pavia. Si tratta di una patologia che, specialmente nelle forme più lievi, può non essere adeguatamente diagnosticata. Ci auguriamo quindi di poter fornire alle famiglie un servizio più accurato anche tramite l utilizzo degli strumenti di valutazione che proponiamo. Le chiediamo perciò di compilare, la scheda anamnestica, e i questionari allegati: P.A.I. e Scala Edimburgo, quest'ultimo le verrà proposto a scadenze regolari fino al compimento dell anno di età del bambino. Tale questionario (Scala di Edimburgo), utilizzabile sia in gravidanza che dopo il parto, può essere utile per rilevare la presenza di un rischio di depressione o dei primi segni di depressione. Inoltre Le chiediamo di compilare la scala relativa al supporto sociale materno (MSSS, versione italiana).

2 Prenatale 9.0 Allegato 2 Percorso trasversale per l identificazione precoce della depressione post-partum Emissione /2012 Azienda Sanitaria Locale n 4 - "Chiavarese" Rev. 0 Dipartimento di Salute mentale e dipendenze Consenso al trattamento dei dati sensibili Decreto Legislativo n. 196/2003, Art. 7 Diritto di accesso ai dati personali ed altri diritti Il sottoscritto Nome Nato a.. Tel. Cognome Data di nascita. Indirizzo.. Acquisite le informazioni fornite dal titolare del trattamento ai sensi dell art. 13 del Codice in materia di protezione dei dati personali (D. Lgs.vo n. 196 del 30 giugno 2003) e consapevole che il trattamento riguarderà anche i dati sensibili di cui all art. 4 del Codice, ed in particolare i dati personali idonei a rivelare lo stato di salute, di cui si garantisce l assoluto anonimato, esprime il proprio libero consenso al trattamento dei dati da parte del Dipartimento di Salute Mentale e Dipendenze, dell S.C. Ostetricia e Ginecologia, dell S.C. di Pediatria (ASL 4), S.S. Consultorio, i Medici Specialisti Pediatri ed i Medici di Medicina Generale del Territorio di questa ASL,del DBBS Sezione di Psicologia, Università degli studi di Pavia, anche ai fini della Ricerca Scientifica e autorizza ad essere contattato per posta per i successivi controlli fino al compimento del primo anno di vita del bambino. Data... Firma... Data dell ultima mestruazione: Ha già compilato altri questionari durante la gravidanza? SI NO Se sì, quando? ecografia morfologica (20-22esima settimana) altra settimana di gravidanza

3 Scheda anamnestica Generalità della MADRE del bambino Generalità del PADRE del bambino Nome e Cognome Nome e Cognome Luogo e Data di Nascita Luogo e Data di Nascita Età Età Titolo di Studio Titolo di Studio Professione Professione Indirizzo Telefono Uno dei suoi familiari di primo grado soffre o ha sofferto di depressione? Uno dei suoi familiari di primo grado soffre o ha sofferto di altri disturbi psichiatrici? Ha mai sofferto di depressione? Soffre di Sindrome Premestruale? Se si ha avuto episodi di Depressione dopo il parto? Ha mai avuto periodi di ansia eccessiva o attacchi di panico? Ha mai abusato di alcolici? Ha mai fatto uso di droghe? Gravidanze precedenti: 1 gravidanza 2 gravidanza 3 gravidanza 4 gravidanza 5 gravidanza Età: Età: Età: Età: Età: Ha mai effettuato interruzioni volontarie di gravidanza (IVG)? Ha mai effettuato interruzioni terapeutiche di gravidanza (ITG)?

4 QUESTIONARIO DI EDINBURGO Ci piacerebbe sapere come si è sentita nell ultima settimana, La preghiamo di sottolineare la risposta che meglio descrive come si è sentita nei sette giorni appena trascorsi e non soltanto come si sente oggi. Per aiutarla, ecco un esempio già completo: Sono stata felice Sì, sempre Sì, per la maggior parte del tempo No, non molto spesso No, per niente Il che in pratica significa <<Sono stata per lo più felice durante la scorsa settimana>>. Per favore completi le altre domande nello stesso modo. 1) Sono stata capace di ridere e di vedere il lato buffo delle cose A. Come facevo sempre B. Adesso, non proprio come al solito C. Adesso, decisamente un po meno del solito D. Per niente 2) Ho guardato con gioia alle cose future A. Come ho sempre fatto B. Un po meno di quanto ero abituata a fare C. Decisamente meno di quanto ero abituata a fare D. Quasi per nulla 3) Mi sono incolpata senza motivo quando le cose andavano male D. No, mai 4) Sono stata preoccupata o in ansia senza un valido motivo A. No, per niente B. Quasi mai C. Sì, qualche volta D. Sì, molto spesso 5) Ho avuto momenti di paura o panico senza un valido motivo A. Sì, moltissimi C. No, non molti D. No, per niente 6) Mi sentivo sommersa dalle cose non sono stata affatto capace di far fronte alle cose non sono stata affatto capace di far fronte alle cose bene come al solito C. No, il più delle volte ho fatto fronte alle cose bene D. No, sono riuscita a fronteggiare le situazioni bene come sempre 7) Sono stata così infelice che ho avuto difficoltà a dormire D. No, per nulla 7) Mi sono sentita triste o infelice B. Sì, abbastanza spesso D. No, per nulla 9) Sono stata così infelice che ho perfino pianto B. Sì, abbastanza spesso C. Solo di quando in quando D. No, mai 10) Il pensiero di farmi male mi è passato per la mente A. Sì, molto spesso B. Qualche volta C. Quasi mai D. Mai

5 Prenatal Attachment Inventory (PAI) Le seguenti affermazioni descrivono pensieri, sentimenti e situazioni che le donne potrebbero provare durante la gravidanza. Siamo interessati alla Sua esperienza in quest ultimo mese. Per cortesia, indichi con una crocetta il numero posto sotto la parola che meglio descrive la Sua esperienza. Quasi mai Qualche volta Spesso Quasi sempre Mi chiedo come sia adesso il bambino Mi immagino di chiamare per nome il bambino Mi piace sentire il bambino che si muove Penso che il bambino abbia già una sua personalità Lascio che altre persone mettano le mani sulla pancia per sentire il bambino che si muove So che il bambino risente delle cose che faccio Progetto le cose che farò con il bambino Dico agli altri quello che il bambino fa dentro di me Immagino quale parte del bambino sto toccando So quando il bambino dorme Posso far muovere il bambino Compro/faccio cose per il bambino Provo amore per il bambino Provo a immaginare cosa il bambino stia facendo là dentro Mi piace stare seduta con le braccia attorno alla pancia Sogno il bambino So perché il bambino si muove Accarezzo il bambino attraverso la pancia Condivido dei segreti con il bambino So che il bambino mi sente Sono molto emozionata quando penso al bambino

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