CLINICA SAN CARLO. Relazione annuale consuntiva sugli eventi avversi (artt. 2 e 5 Legge N. 24/2017) Piano annuale di Risk Management per l anno 2019

Transcript

1 CLINICA SAN CARLO Relazione annuale consuntiva sugli eventi avversi (artt. 2 e 5 Legge N. 24/2017) & Piano annuale di Risk Management per l anno 2019 Dott. Gianluca Merlano - Patient Safety Manager ANNO Revisione 01 del Pagina 1 di 5

2 SOMMARIO 1.1. PREMESSA RELAZIONE ANNUALE CONSUNTIVA SUGLI EVENTI AVVERSI (ANNO 2018) IL PIANO ANNUALE DI RISK MANAGEMENT PER IL IL FENOMENO CADUTE NELLA CLINICA SAN CARLO 4 Revisione 01 del Pagina 2 di 5

3 1.1. PREMESSA La Clinica San Carlo ha predisposto un sistema proattivo di Gestione del Rischio Clinico attraverso le seguenti azioni: A) Istituzione dell Ufficio QUALITA - ERGONOMIA - RISCHIO CLINICO B) Istituzione della figura del Patient Safety Manager (Dott. Gianluca Merlano) C) Progettazione interna di un sistema di calcolo della Sicurezza/Rischiosità dell Azienda (Patient Safety Score) Queste azioni vanno ad implementare i sistemi classici di sicurezza tipici degli ospedali quali: il CIO (Comitato Infezioni Ospedaliere), il COTSD (Comitato Ospedale Territorio Senza Dolore), gli Audit, i Patient Safety Walk Around, il CVS (Comitato Valutazione Sinistri) RELAZIONE ANNUALE CONSUNTIVA SUGLI EVENTI AVVERSI (ANNO 2018) Criticità rilevate Nel 2018 sono state segnalate e registrate su Qweb 24 cadute a carico dei pazienti ricoverati (10 in Medicina, 1 in Oncologia, 4 in PS, 2 in Chirurgia generale, 2 in Riabilitazione, 2 in Cure SubAcute, 1 in reparto solventi, 1 in Cardiologia, 1 in Ortopedia) e una contusione provocata dal personale di assistenza in Riabilitazione a seguito di errata manovra di movimentazione del paziente Sintesi e giudizio finale Il principale evento avverso registrato in Clinica nell anno 2018 è rappresentato dalla caduta accidentale del paziente. Tale dato (24 casi / 5750 pazienti ricoverati) è nettamente migliorato rispetto a quello dell anno precedente (35 casi / 5605 pazienti ricoverati) e si posiziona con maggior frequenza nella U.O. di Medicina (10 / 24 nel 2018 vs. 6 / 35 nel 2017). Per quanto riguarda il sesso notiamo che in Clinica sia nel 2017 che nel 2018 sono caduti in percentuale maggiore gli uomini (60% nel 2017 e il 74% nel 2018), mentre l età media è > 64 anni. Nel 2017 e 2018 in Clinica si evidenzia una maggioranza di cadute avvenute durante il turno del mattino e della notte. Per quanto riguarda il grado di lesione derivato dalle cadute accidentali notiamo che la maggior parte dei pazienti hanno riferito nessun grado di lesione, nel dettaglio: nel 2017 il 51,43% e nel 2018 il 46%. Si rimanda al paragrafo 1.4 per il dettaglio del fenomeno. L altro evento avverso registrato su Qweb è stata una contusione alla gamba di una paziente movimentata scorrettamente. Nell arco del 2019 proseguirà l attività del Gruppo di lavoro cadute al fine di sensibilizzare maggiormente gli operatori, i pazienti e i loro caregiver in questo ambito oltre a promuovere corsi sulla corretta movimentazione dei pazienti soprattutto nelle aree di Riabilitazione, Cure sub-acute, Medicina IL PIANO ANNUALE DI RISK MANAGEMENT PER IL 2019 Come previsto dalle LL. Operative Risk Management in Sanità anno 2019 della DG Welfare Regione Lombardia, ciascuna struttura sanitaria deve pianificare il Piano annuale di Risk Management integrato con il Piano di Miglioramento dell Organizzazione (PIMO). A tal proposito, prendendo spunto dall analisi degli eventi avversi occorsi nell anno precedente, e tenendo conto delle citate Linee Guida regionali per il 2019 la Clinica nell arco dell anno si impegnerà ne seguenti progetto operativi: Revisione 01 del Pagina 3 di 5

4 1.3.1 IMPLEMENTAZIONE DELLE 18 RACCOMANDAZIONI MINISTERIALI A seguito della pubblicazione della nuova Raccomandazione n. 18 relativa all uso di sigle, acronimi, abbreviazioni, l Ufficio QER (Qualità-Ergonomia-Rischio clinico) metterà a punto nel corso del 2019 una Linea Guida sul corretto uso delle abbreviazioni, nonché l elenco positivo delle sigle-acronimi-abbreviazioni consentite. Tale elenco verrà pubblicato nel sito internet aziendale e all interno delle cartelle cliniche al fine di accrescere trasparenza e intelligibilità della documentazione sanitaria prodotta durante il ricovero dei pazienti PDTA SULLA GESTIONE DELLA SEPSI Il CIO (Comitato Infezioni Ospedaliere) nell ultima seduta del 2018 ha deliberato l aggiornamento del PDTA sulla gestione precoce della sepsi. Tale documento verrà rivisto da un team multidisciplinare composto dall infettivologo, il medico di laboratorio, l anestesista, il medico di PS al fine di irrobustire il sistema di allerta e intervento nei casi di sospetta sepsi SICUREZZA PAZIENTE IN SALA OPERATORIA A seguito dell introduzione della nuova Check list di sala operatoria 2.0 che si deve affiancare a quella ministeriale al fine di intercettare criticità nell applicazione della seconda, il QER nell arco dell anno procederà alla revisione della Check list ministeriale attualmente impiegata nel Blocco operatorio, estendendola alle altre attività invasive che si effettuano fuori dal BO, come per esempio, la sala di endoscopia digestiva, la dialisi, l ambulatorio odontoiatrico, la sala di PMA, di Emodinamica ed Elettrofisiologia, di Radiologia interventistica. Verrà inoltre rivisto l elenco delle Norme igienico-sanitarie concernenti il dress code e l hand washing, nonché quelle relative ai comportamenti da osservare nelle aree di degenza e blocco operatorio. Infine è attesa nel 2019 la Revisione delle LL.GG. di antibiotico profilassi preoperatoria secondo quanto definito dal SNLG del Ministero della Salute GESTIONE RISCHIO FARMACI In tale ambito il QER insieme alla UO di Farmacia e all RSPP effettuerà la revisione della Procedura aziendale relativa all allestimento di chemioterapici, alla tracciabilità dell intero processo che inizia con la prescrizione medica che andrà informatizzata al fine di evitare errori di lettura o trascrizione. Per quanto concerne la Raccomandazione ministeriale N. 17 sulla riconciliazione terapeutica il QER metterà a punto nell arco dell anno un Modulo da consegnare al paziente in fase di arruolamento su cui l MMG e il paziente potranno indicare la terapia domiciliare. Tale Modulo sarà anche scaricabile dal sito internet nella pagina relativa alle istruzioni sul ricovero VIOLENZA A DANNO DEGLI OPERATORI In tale ambito la Clinica ha organizzato due eventi formativi con crediti ECM per il personale relativi a LA COMUNICAZIONE EFFICACE: CONOSCERE E MIGLIORARE IL PROPRIO STILE COMUNICATIVO NELLA RELAZIONE CON IL PAZIENTE (10,4 CREDITI ECM) che si svolgerà il 3 APRILE dalle 9 alle 13 ed il 10 APRILE dalle 9 alle 13 (8 ore complessive) e TECNICHE DI RISOLUZIONE DEI CONFLITTI NEI TEAM DI LAVORO (10,4 CREDITI ECM) che si svolgerà, il 22 MAGGIO dalle 9 alle 13 ed il 29 MAGGIO dalle 9 alle 13 (8 ore complessive). 1.4 IL FENOMENO CADUTE NELLA CLINICA SAN CARLO Le cadute rappresentano il più comune evento avverso negli ospedali e nelle strutture residenziali e quasi sempre colpiscono persone fragili. Il rischio di caduta, seppure sempre presente, è diverso nei vari setting assistenziali. Le persone che cadono la prima volta presentano un rischio elevato di cadere nuovamente durante lo stesso anno e possono riportare, come conseguenza del trauma, danni anche gravi, fino a giungere, in alcuni casi, alla morte. Le cadute possono determinare nei pazienti: paura di cadere di nuovo, perdita di sicurezza, ansia, depressione, fattori che possono condurre alla diminuzione dell autonomia, all aumento della disabilità e, in generale, ad una riduzione anche molto significativa della qualità della vita. Occorre perciò acquisire maggiore consapevolezza sul tema della prevenzione e sicurezza dei pazienti, cercando di mettere in atto tutti quegli accorgimenti utili ad evitare un potenziale danno alle persone. Questo comporta il prestare Revisione 01 del Pagina 4 di 5

5 una maggiore attenzione a quei pazienti che potrebbero essere a rischio di caduta, valutandone periodicamente le condizioni generali revisionandone la terapia farmacologica, l utilizzo della contenzione, lo stato di nutrizione e idratazione, l assenza di lesioni cutanee, etc. L impiego di uno strumento di valutazione del rischio di caduta si colloca nell'ottica della personalizzazione dell'assistenza, dell'allocazione mirata delle risorse e del loro efficace ed efficiente utilizzo. Infine, bisogna sempre ricordare che la finalità della prevenzione delle cadute, come di qualsiasi altro evento avverso, implica una stretta collaborazione fra tutti i membri dell'equipe assistenziale con il coinvolgimento, quando è possibile, dei familiari/caregivers del paziente, tenendo sempre in primo piano i bisogni della persona nella loro globalità. In Clinica San Carlo la problematica delle cadute accidentali è sempre valutata dal Team Cadute, un gruppo multidisciplinare ad hoc che monitora l andamento del verificarsi di questo evento avverso e propone azioni correttive/mitigatrici del danno. L organizzazione deve infatti promuovere gli interventi per la prevenzione delle cadute in modo globale: per questo una efficace politica di prevenzione e gestione delle cadute deve poggiare su un piano di formazione del personale sanitario, che va informato sui fattori di rischio, valutazione, strategie e interventi preventivi. La Direzione Sanitaria della Clinica San Carlo crede fortemente in questa politica promuovendo la cultura della prevenzione e la valutazione dell evento. Revisione 01 del Pagina 5 di 5