IL SOVRAPPESO E L OBESITA MEDICINA GENERALE. Dott. Bruno Borioni

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1 IL SOVRAPPESO E L OBESITA IN MEDICINA GENERALE Dott. Bruno Borioni

2 Un ringraziamento va al Dott. Guido Pigini Campanari, al Dott. Giovanbattista Ricci, alla Dott.ssa Emily Tili, al Dott. Giancarlo Spinelli e a Marguerite Persichetti. 2

3 PERCHE TRATTARE L OBESITA IN M.G. L obesità è una malattia cronica, ad elevato rischio di morbilità e mortalità, molto costosa, sottovalutata, con eziologia multifattoriale. E definita dalla presenza di un eccesso di grasso corporeo nell organismo e rappresenta un fattore di rischio rilevante per la salute! Fattori non biologici (psico-sociali ed economico-culturali) e biologici (genetici, fisiologici, metabolici) intervengono in varia misura nella sua eziopatogenesi, anche se il problema essenziale è l alterazione del bilancio energetico, con l aumentata assunzione di energia rispetto al dispendio giornaliero. Tale eccesso è all origine di molte altre patologie (ipertensione arteriosa, insulino resistenza, diabete mellito di tipo 2, accidenti vascolari acuti, artrosi, colecistopatie, insufficienza respiratoria e neoplasie), che riducono la qualità della vita dei pazienti ed aumentano la morbilità e la mortalità. L obesità è altresì una delle componenti della Sindrome Metabolica, che è un fattore indipendente di aumentato rischio cardiovascolare. Il sovrappeso e l obesità vanno considerati quindi, un emergenza sanitaria: il 15% della mortalità può essere fatto risalire direttamente o indirettamente a questo fattore. Alcune patologie diffuse, come l artrosi, vengono aggravate dall obesità. Di conseguenza si ritiene che, persino piccole riduzioni di peso corporeo, possano abbassare, in misura rilevante, tutti i fattori di rischio. Anche i pazienti, spesso, sono consapevoli di questa situazione. E questo ha creato una domanda per trattamenti specifici del sovrappeso, grazie anche alla spinta dei massmedia. A questo bisogno di salute hanno finora cercato di rispondere anche figure estranee alla medicina e, parallelamente, si è creata una diffusa tendenza all automedicazione con risultati a volte controproducenti e con sottrazione di questa patologia al controllo del medico. Invece il sovrappeso e l obesità sono di stretta pertinenza medica, e spesso, occorre un integrazione tra il M.M.G. e lo specialista. Purtroppo oggi si tende a consigliare trattamenti per le patologie associate e a non fare molto per il problema principale che è l adiposità!! L opera del M.M.G. è importante per almeno 2 motivi: 1. conosce il contesto psicologico e sociale del paziente obeso, che è fondamentale per capire l eziologia; 2. rimane il referente di primo livello per la diagnosi, cura e riabilitazione e, avendo frequenti contatti con il paziente, è un elemento indispensabile ad una terapia dimagrante efficace (counseling abituale in ambulatorio o a casa). Considerato il basso numero di pazienti obesi in trattamento, il progressivo aumento della prevalenza dell obesità e il rapporto di fiducia dimostrato nei confronti del M.M.G., per poter sperare di ottenere un progresso nella terapia dell obesità, inteso come 3

4 raggiungimento e mantenimento a lungo termine di un peso desiderabile e prevenzione delle complicanze correlate, è essenziale che questa figura professionale venga messa in condizione di poter operare nel migliore dei modi. Questo è possibile solo se il M.M.G. e lo Specialista in Scienza dell alimentazione condividono la conoscenza delle peculiari caratteristiche comportamentali e motivazionali, oltre che clinico-biologiche del paziente obeso, e delle opportunità terapeutiche. E altresì essenziale che il M.M.G. venga motivato e gratificato, anche con modalità istituzionali innovative, nell assistere un paziente molto difficile, afflitto da una patologia spesso banalizzata, ma in realtà cronica e associata a complicanze irreversibili, di diversa entità e gravità. Pertanto il M.M.G. deve possedere il bagaglio di nozioni e di conoscenze evolutesi in questo settore negli ultimi anni. L eziologia, la valutazione e la cura del sovrappeso, hanno subito nel giro di poco tempo un autentica rivoluzione e, ignorarlo, significa non poter più trattare efficacemente un numero sempre maggiore di pazienti. Pertanto con questo lavoro facciamo il punto sulle ricerche e sugli orientamenti terapeutici dell obesità, che indicano di: 1. mettere il M.M.G. in grado di indagare le ragioni del sovrappeso e determinarne l entità e la qualità, al fine di stabilire tutti i possibili effetti sulla salute (rischio) complessiva del paziente: diagnosi e valutazione dello stato nutrizionale; 2. delineare un piano terapeutico efficace ed informarne il paziente, per portarlo ad un ottima salute, con la buona nutrizione; a fargli comprendere i potenziali benefici connessi alla riduzione calorica, il concetto di peso ragionevole, il rilassamento ed un atteggiamento mentale positivo (per un approccio cognitivo comportamentale), la centralità dell attività fisica e del giusto riposo. Indicare altresì i costi per il paziente e la famiglia, per la società ed il S.S.N. (costo da ridotta capacità lavorativa), se non si interviene; 3. impostare una corretta educazione alimentare ed indicarne anche i limiti. (la dieta è un atto medico!) 4. mirare ad un effettivo e duraturo contenimento del disturbo; 5. gestire efficacemente il paziente obeso nel territorio, finchè è possibile, con un percorso coordinato di cura e riabilitazione. In sinergia M.M.G./Specialisti (Disease Management). La scelta del tema viene dal rilievo dato dai Piani Sanitari Nazionale e Regionale e dall osservazione di quanto grande sia l attenzione dell opinione pubblica sulle questioni del peso e delle diete (incrocio tra indicazioni terapeutiche e preventive e spinte consumistiche potenzialmente pericolose). Il trattamento del sovrappeso e dell obesità è un atto medico-clinico, con scopi terapeutici, a volte sussidiario o alternativo all uso di farmaci, ma costituisce un azione preventiva nei confronti di importanti patologie: ebbene è giusto aumentare la 4

5 consapevolezza di assumere diete, ma sotto controllo medico, per non avere danni all organismo o addirittura l effetto opposto. Il controllo del peso non sia un obiettivo fine a se stesso, ma deve essere volto alla prevenzione, alla cura e, purtroppo, spesso alla riabilitazione delle complicanze della grave obesità. Vediamo invece flussi di pseudo-verità che inondano tutti gli spazi pubblicitari, in un impropria esaltazione di ogni genere di dimagrimento rapido e di cosmesi, ma non di vera prevenzione e cura dell obesità. E un settore troppo trascurato dalla medicina pubblica e quindi dominato spesso dal business, dalla superficialità di operatori improvvisati, medici e talvolta non medici, e dalla cattiva informazione. Necessita pertanto di una campagna di informazione istituzionale che, in controtendenza con gli inviti dell industria alimentare al consumismo più sfrenato, illustri pericoli insiti nell obesità, nella sindrome metabolica e perfino nel semplice sovrappeso. Occorre infine una strategia concreta che realizzi Centri e servizi di Dietologia di riferimento, provinciali o in ogni A.S.L., senza lunghe file di attesa e facili da contattare dai M.M.G. per sostenerli nel combattere l obesità e a cui anche i cittadini possano far ricorso, senza cadere nelle competenze di certi pseudospecialisti più sensibili al business dell obesità, che alla prevenzione e cura di questa malattia complessa e difficile. Fino ad ora purtroppo l approccio all obesità è lasciato alla libera iniziativa del singolo medico, senza così ottenere quei sostanziali miglioramenti sulla salute e sui costi. Il ruolo del M.M.G., con la sua continuità assistenziale, è irrinunciabile nella impostazione di un qualsiasi programma terapeutico o di prevenzione secondaria, (secondo le Linee guida italiane Ligio 99), per ottenere risultati comunque, anche se minimali, ma deve disporre di differenti armi terapeutiche e di collegamenti, per poter offrire ai pazienti una vasta gamma di interventi. Il M.M.G. si deve far carico di un iter diagnostico semplice ed economico, ma efficace, che quantifichi il grado di eccesso di peso ed individui il rischio di sviluppo, o la presenza di patologie ad esso associate, per poi proporre lui stesso un intervento terapeutico. In alternativa potrà interagire con gli specialisti di riferimento, svolgendo comunque quel monitoraggio attivo sul paziente che è indispensabile per ottimizzare l efficacia del trattamento. Va detto infine che la lotta contro gli eccessi ponderali e la prevenzione delle conseguenti patologie va sì fatta dagli operatori sanitari e dalle istituzioni, ma anche dai singoli cittadini: sono chiamati a combattere tale condizione dannosa per sé e per la società! Ma è una valenza di equità e di eticità sociale difficile da connotare, tanto più che l alimentazione umana ha significati psicologici e psicobiologici complessi, non sempre comprensibili e/o correggibili. Le cose belle della vita o sono illegali, o sono immorali, o fanno ingrassare (G.B. Shaw). 5

6 FISIOPATOLOGIA MODERNA DELL ALIMENTAZIONE Ciascun individuo, ogni giorno, introduce una quantità media di cibo pari a Kg 1,5, circa 0,5 t. all anno. Nel nostro tubo digerente transitano in 70 anni di vita:! 8 t. di carne! 2 t. di pesce! 10 t. di pane! 4 t. di patate! 5 t. di frutta! 3 t. di legumi! uova! litri di liquidi. Passiamo, mangiando, 15 anni della vita, e ci mettiamo a tavola in media volte durante la nostra esistenza! Quindi, il nostro corpo è ciò che si mangia e la salute e l efficienza corporea dipendono dal piatto quotidiano! Perciò vale la pena di prestare attenzione a ciò che mangiamo! E ricordiamo che il cibo non è solo calorie e nutrienti, ma anche piacere, rituali ed emozioni!! Oggi con l ampia disponibilità e accessibilità, il cibo si è trasformato da necessità a piacere, a nemico, a farmaco (ansiolitico o antidepressivo) e ad omologazione. Spesso la mano che porta il cibo alla bocca è mossa dalla psiche (fobie, ansia ). Il rito alimentare ha implicazioni complesse e non può mai essere soffocato in rituali rigidi e ripetitivi, come quelli di certe diete. Piccoli ma continui errori nell alimentazione possono compromettere il peso corporeo e la salute. (da ciò la prevenzione per le malattie degenerative ed i tumori, anche a tavola: si pensi che un eccesso di sole 200 kcal die, pari ad una fetta di crostata, può portare ad un aumento di peso di oltre 8 Kg di massa grassa in un anno). Nell alimentazione, noi cerchiamo ciò di cui necessitano le nostre cellule (carburante!), per svolgere le funzioni vitali. Attraverso due complessi e straordinari processi, la digestione e l assorbimento, il cibo assunto viene digerito, cioè scomposto in frammenti molecolari, perché vengano assorbiti, immagazzinati ed utilizzati nelle varie reazioni biosintetiche, mentre vengono separati ed eliminati i componenti non utilizzabili nella dieta. Purtroppo accade molto di frequente, che quello che introduciamo con l alimentazione, non garantisce l apporto di tutti i micronutrienti necessari e ne fornisce un eccesso di quelli da limitare o dannosi. (impoverimento alimenti, poca attenzione a 6

7 cosa si mangia: mangiamo troppo o troppo poco, diminuzione assorbimento intestinale, ecc. ). Sappiamo che il 40% di tutte le malattie croniche deriva da una alimentazione errata e dalla sedentarietà e che poi gli errori a tavola si pagano anche in termini di squilibri ponderali e nutrizionali (spesso si registrano carenze di fibre, di calcio, vitamina D, antiossidanti e di acidi grassi omega 3). L assorbimento avviene attraverso i villi intestinali; ma oggi la cattiva alimentazione riduce il potere di assorbimento dei villi. Risultato: alle cellule del nostro organismo arriva meno di quello che dovrebbe, con conseguenti squilibri, carenze, che spesso scopriamo quando ci compare qualche disturbo clinico. Il 70% delle visite mediche ha come origine un problema dovuto a cattiva nutrizione. Dando al nostro corpo una sana, completa e corretta nutrizione, molti problemi possono essere evitati, consentendogli di funzionare al meglio. La Guida alimentare a Piramide per le scelte quotidiane: Grraassssi i,, olii ee dolcci i:: ussaarree ccon modeerraazzi ionee Cibi da consumarsi occasionalmente Grruppo deel l laattttee, l, yyogurrtt ee fforrmaaggi io:: aassssunzzi ionii Grruppo deel llaa vveerrdurraa:: aassssunzzi ionii Grruppo deel llaa ccaarrnee,, pollaamee,, peessccee,, leegumi l i,, uovvaa ee nocci i:: aassssunzzi ionii Grruppo deel llaa ffrruttttaa:: aassssunzzi ionii 65% della nostra alimentazione Grruppo deel l paanee,, cceerreeaal li,, rri isso ee paassttaa:: aassssunzzi ionii 7

8 TEMPIO GRECO-ROMANO DELLA DIETA MEDITERRANEA TT I PRINCIPI BASE Gli alimenti vanno calibrati secondo il principio fondamentale della moderazione: mai mangiare più di quanto richieda il nostro tenore di vita (attività fisica ed intellettuale). La regola su cui si basa tutta la dieta è che l apporto energetico, ovvero la quantità di principi nutritivi assunti, deve eguagliare e non eccedere quanto si consuma nella attività quotidiana. GLI ELEMENTI DELLA DIETA Latte e derivati, carni uova e dolci, elementi decorativi Fondamentali, ma da consumare con parsimonia I cibi portanti sono: pane, pasta e patate, ma soprattutto frutta e verdura, affiancati da legumi e pesce I condimenti non prevedono burro, ma olio d oliva. Consigliabile un bicchiere di vino durante i pasti Latte Carni Uova Grassi Dolci Zucchero pane cereali patate Olio vergine d oliva MODERAZIONE legumi pesce frutta fresca secca essiccata verdura Vino Apporto energetico = dispendio energetico 8

9 Un alimentazione razionale ottimale dovrebbe garantire il massimo rendimento biologico e prevenire sovraccarichi o carenze metaboliche. Il modello alimentare ideale è stato rappresentato per anni con la cosiddetta piramide alimentare, ma è stato sostituito di recente dal tempio, che esprime meglio i principi fondamentali e le giuste proporzioni fra i diversi cibi, rispetto alle necessità del nostro organismo. Infatti la Piramide degli alimenti, che il Dipartimento americano dell agricoltura ha proposto nel 1992, per sintetizzare visivamente i concetti di varietà, moderazione e proporzionalità delle scelte alimentari, ha avuto bisogno di una revisione: non si deve promuovere solo gli alimenti alla base, né demonizzare i gruppi posti all apice ad alta densità calorica, ma dare indicazioni circa la frequenza e le porzioni con cui i cibi devono alternarsi nella dieta. Invece la suggestione grafica sembrerebbe assegnare alla base della piramide un ruolo fondamentale, e come voluttuario ciò che sta al di sopra, mentre oggi sappiamo che tutti gli alimenti possono contribuire al nostro benessere psico-fisico, magari per dei contributi non calorici ma protettivi (vitamine, antiossidanti, ecc.). Il principio ispiratore deve essere altrimenti quello della varietà! (Prof. Willett, Dipartimento della Nutrizione della Harward School di Boston). Per questo la Dieta Mediterranea è sempre la più valida per una buona salute, la linea e la difesa dall obesità: purtroppo oggi viene spesso svilita, imbastardita, ricopiata all estero, svenduta, perdendo con gli anni la propria identità. Si ripropone così una nuova immagine della Mediterranea, come un tempio grecoromano, in contrapposizione alla piramide egizia. Il tempio rappresenta meglio la giusta alimentazione e la dieta mediterranea: quella vera che non fa ingrassare!. Certo non la dieta mediterranea, modello di una vita dura dei nostri avi faticatori, oggi improponibile, ma come stile alimentare ideale. Gli alimenti base non vanno dall alto al basso, ma corrispondono alle parti architettoniche più importanti. Sul timpano è indicato il principio della moderazione; sui pilastri gli alimenti fondamentali portanti (pane, cereali, patate, e poi frutta fresca, secca o essiccata, verdure, e poi legumi e pesce); sul basamento i condimenti, olio vergine di oliva, e vino (massimo 2 bicchieri ai pasti) e sulla scalinata viene riportata l esigenza di un apporto energetico (calorie introdotte) uguale al dispendio, cioè l attività fisica. Sulle metope sfilano gli alimenti da consumare con parsimonia ed equilibrio (uso limitato). Il tempio greco-romano è stato scelto per meglio identificarlo con la terra di origine della dieta (Prof. Fidanza Università di Roma): è una dieta di riferimento, cioè ideale e i gruppi alimentari indicati sono in grado di soddisfare i bisogni, prevenire le inadeguatezze nutrizionali e fornire le sostanze con azione bioprotettiva, vale a dire vitamine E, A e C. Il Prof. Fidanza aggiunge i seguenti consigli: carne non più di 2 volte a settimana, meglio se di animali da cortile, latte scremato, formaggi magri, pasta (non più di 80 g. die); fra i legumi prediligere fagioli e ceci (50 g. die); come pesce va bene anche il tonno; per frutta secca ideale: noci, nocciole e mandorle; verdure a sazietà. Il problema oggi è che la dieta mediterranea è morta; non esiste più neanche nei paesi che l hanno vista nascere, come l Italia. Dal 1960 ad oggi, carne, formaggi, grassi di 9

10 origine animale, come burro e margarina, e bevande zuccherine ne hanno preso il sopravvento. Per non parlare delle molte falsificazioni!! E poi c è il problema economico: oggi la tavola è cambiata con più birra, carne e burro e meno vino, pane e ortaggi, anche per i costi. Grande sostenitore della dieta mediterranea da oltre 40 anni (oggi lo studioso Antonio Vacca di Battipaglia, la chiama Dieta Meridionale ) è stato il Prof. Ancel Keys, morto centenario, che ne scoprì e ne diffuse le virtù negli Usa, dopo essere vissuto nel Cilento. Fu definito mister colesterolo e divento fisiologo di fama mondiale: un suo lavoro del 1981, afferma che la Dieta mediterranea (legumi, ortaggi, cereali e olio di oliva) evita l arteriosclerosi, il diabete, l ipertensione, l ictus e gli infarti. Oggi molti studiosi ritengono la Dieta Mediterranea un regime alimentare fra i migliori, per la prevalenza dei carboidrati sulle proteine. La prof.ssa Katherine Esposito, dell Università di Napoli, in un suo recente lavoro, ha dimostrato che la Dieta Mediterranea, indipendentemente dalla perdita di peso, riduce l infiammazione vascolare sistemica e la disfunzione endoteliale, che si associano alla presenza di Sindrome Metabolica. Le recenti Linee guida alimentari USA 2005, riscoprono finalmente la nostra mediterranea, con una dieta bilanciata, con pochi grassi e molti carboidrati e l attività motoria: largo a frutta e verdura, ai legumi, al pane e ai cereali integrali, in ribasso la carne e si ai latticini, purchè poveri di grassi, con associata almeno una ora al giorno di attività fisica. E questa è una rivoluzione! D altra parte sono sempre maggiori le conferme che la dieta da Fast-Food, aumenta il rischio di obesità e di diabete mellito. Pertanto la corretta nutrizione và insegnata e perseguita, tanto più in Italia, in cui la dieta Mediterranea è purtroppo ormai, da tempo, dimenticata. Ma il risultato è che nella nostra moderna alimentazione, ci troviamo con: ECCESSI grassi animali colesterolo alcool proteine animali zucchero conservanti cibi raffinati sale nicotina CARENZE acqua fibre vitamine sali minerali oligoelementi erbe officinali proteine vegetali aminoacidi essenziali acidi grassi insaturi Ciò è stato di recente confermato con lo studio Osservatorio Nutrizionale, fondato dal Consorzio Tutela Grana Padano in collaborazione con la SIMMG e la FIMP nel 2004 ed 10

11 a cui hanno partecipato 325 medici italiani: è emersa una insufficiente assunzione di frutta e verdure (fibre), di pesce, latte e derivati. Questi dati sono importanti, perché una migliore e completa e variata alimentazione può prevenire l aumento di peso e può prevenire le malattie cardiovascolari, metaboliche ed i tumori. Tutto ciò è dovuto a molteplici fattori concomitanti su cui è opportuno riflettere: " processo di industrializzazione: + produzione spazio per l individuo; e consumo dei cibi lontano dal luogo di produzione. " fretta = stress: poco tempo per mangiare bene = fast food, pasti snack; " fast food = basso valore nutritivo /alto contenuto calorico proveniente da grassi, carboidrati e zuccheri; " problemi ambientali = acqua inquinata da scorie, pesticidi, inquinanti industriali ; " carni = allevamenti intensivi, animali in condizioni estreme per sovrannumero = pericolo di epidemie = utilizzo di antibiotici e di ormoni /addensanti, anti putrefattivi e coloranti nelle carni conservate ed insaccate; " frutta ed ortaggi = maturazione forzata, raccolta di frutta acerba, stufatura, antiparassitari, concimi chimici, erbicidi / le cotture elaborate poi fanno perdere sali minerali e vitamine; " trasporto, lavaggio, frigerazione e scongelazione dei cibi portano ad ulteriori perdite di nutrienti. Di questo siamo tutti responsabili e vittime (vogliamo tutto velocemente, bello da vedersi, ma magari poco sano. Ci siamo abituati alla frutta lucida, perfetta, finta. A volte ci dimentichiamo che è meglio un frutto meno bello di uno avvelenato). Per fortuna, oggi, si sta pure prestando attenzione a certe cose (conferenza mondiale sull ambiente, coltivazioni biologiche ed allevamenti naturali ), ma ci vorrà molto tempo per fare qualcosa di sostanziale, anche perché ci sono molti interessi economici da salvaguardare! Di recente il Prof. Henri Chenot, mago delle diete, ha dichiarato che oggi siamo arrivati all assurdo che la popolazione dei paesi ricchi è sovralimentata e denutrita allo stesso tempo. L industria offre cibi ricchi di sapori, di grassi, di conservanti e di coloranti, ma vuoti di sostanze necessarie e quindi quel che si mangia si trasforma in tossine, che si depositano negli organi, affaticandoli, invecchiandoli e distruggendoli. Una recente ricerca ha dimostrato che nella popolazione di anziani sani, si evidenzia uno stato di malnutrizione, soprattutto per proteine, vitamine, calcio, ferro e zinco, in una percentuale tra il 15% e il 25%. Il Prof. Alberto Fidanza, titolare di Fisiologia della Nutrizione all Università La Sapienza di Roma, dichiara che gli integratori sembrano il solo modo per sopperire alle carenze organiche causate da cattiva alimentazione, stress ed inquinamento e consiglia vitamine, sali minerali, fibre, antiossidanti, omega 3, ecc., ad ogni età e con programmi personalizzati. Aggiunge che oggi purtroppo, negli alimenti è sempre più difficile trovare una quantità sufficiente di vitamine. 11

12 Da queste considerazioni appare evidente che la direzione verso la quale ci si sta orientando, è quella di una sempre maggiore necessità di integrare la nostra alimentazione, per garantire al nostro organismo l apporto necessario di tutti gli elementi nutritivi fondamentali. Questa integrazione andrebbe sempre accompagnata ad una responsabile scelta di alimentazione abituale ed ad un salutare esercizio fisico, nella ricerca del migliore benessere possibile. A questo proposito voglio chiarire che, mentre si mitizza l uomo nutrizionalmente sano, presentando gli integratori alimentari e no, come una panacea di molti stati pseudoclinici, la vera integrazione alimentare va fatta dal medico, (dosi e tempi di uso) quando ci sono le reali necessità e con sostanze di provata utilità e non dannose alla salute. Di recente la Corte di Giustizia Europea ha giustamente confermato una direttiva sugli integratori alimentari a base di vitamine e minerali, con una lista dei componenti buoni per la salute, che soli potranno essere utilizzati, specificando le quantità da non superare e invitando a vagliare i potenziali rischi, per tutelare la salute. Sull uso degli integratori ci sono però, ancora dubbi, quando non veri e propri rischi: è quindi giusta l attenzione e l uso sotto controllo medico! (Prof Silvio Garattini). Ci sono pure gli alimenti funzionali, che si sono ritagliati uno spazio di tutto rispetto nei regimi dietetici mondiali, ma necessitano tuttavia di maggiori evidenze scientifiche. Sono molti oramai gli alimenti classificabili funzionali, dotati cioè di particolari qualità nutritive e anche l American Council on Science and Health (ACSH) ne ha classificato le evidenze scientifiche, in molto forti, forti, medie deboli-medie e deboli per l azione nell organismo umano. Tra questi abbiamo prodotti a base di avena integrata (beta lucano), psillio (fibre), soia integrale e proteine di soia, oli di pesce (omega 3), mirtillo (antocianine), aglio, tè verde (catechine), pomodori (licopene), verdure a foglie verde scuro (luteina), vegetali crociferi (isotiocianati, indoli), latticini fermentati (probiotici), margarine e condimenti (fitosteroli), carne e prodotti caseari (ac. linolenico), ecc. Qui la sicurezza per il consumatore è totale, ma non devono indurre a credere che la loro assunzione in grandi quantità, possa rendere inutile la dieta ed il ricorso ai farmaci prescritti dal medico, quando necessari. Oggi si valuta anche la nutrigenomica, che è una branca della nutrizione in espansione: le giuste informazioni deducibili dall analisi del DNA, possono essere utilizzate per adottare una dieta più sana e su misura e per prevenire carenze o intolleranze, fin da giovani. La nutrigenomica è ai primi passi, ma fra circa 10 anni sarà una pratica comune di prevenzione e non solo una diagnosi di moda per fare soldi. (Prof. Piero Dolara Università di Firenze). In conclusione nell attività del M.M.G. è sempre più rilevante l attenzione all alimentazione. Il cibo infatti ha un ruolo fondamentale nella terapia di alcune patologie ed è importante fonte di sostanze protettive. Si è sempre parlato di ipernutrizione/malnutrizione, ma oggi si registra un crescente interesse verso l alimentazione, non solamente corretta, ma efficace nella prevenzione delle malattie (cibi con basso indice glicemico, grassi di origine vegetale, fitoestrogeni, riduzione di zuccheri semplici, fibre vegetali, ecc). 12

13 ELEMENTI DI NUTRIZIONE Il tipo e la qualità del cibo che mangiamo è di importanza primaria per la nostra salute ed è qualcosa su cui possiamo intervenire immediatamente. La scienza della nutrizione, che studia come agiscono i nutrienti e come vengono utilizzati dall organismo, ci fornisce le preziose indicazioni per scegliere gli alimenti che meglio soddisfano le nostre esigenze. Una nutrizione equilibrata rappresenta uno degli strumenti più importanti ed efficaci per il raggiungimento della salute, intesa modernamente come definita dall O.M.S. (esplicitazione del potenziale genetico di crescita, benessere psicofisico e durata della vita). L alimentazione, intesa modernamente, deve quindi assicurare all organismo: 1. una giusta quantità di energia; 2. una corretta proporzione delle sostanze nutritive. Oggi c è nella gente, la coscienza dei legami esistenti fra un alimentazione adeguata e la salute, fra scelte alimentari razionali ed economia della famiglia. Ma tale coscienza, talora confusa e distorta, va diffusa e migliorata. I concetti di base di un informazione od educazione alimentare sono sempre gli stessi: 1. conoscere le necessità individuali, tenendo presenti l età, il sesso, l attività lavorativa e le inclinazioni particolari di ciascuno; 2. conoscere la capacità degli alimenti di soddisfare tali necessità. Sembra semplice, ma risulta subito complicato, se si passa al pratico: dobbiamo tener presente che noi compriamo e mangiamo alimenti e non nutrienti, e che nessuno tra gli alimenti contiene, nella giusta misura, tutti i nutrienti che servono all organismo, cioè nessun alimento è nutrizionalmente completo. Quindi l alimentazione deve diventare sempre più un atto cosciente e razionale, informando sul ruolo delle diverse fonti alimentari, su come i vari alimenti debbano essere manipolati e combinati e, soprattutto, quale modalità di alimentazione possa assicurare il benessere e salvaguardare la salute. Come ha detto Ippocrate nel 460 a.c.: Che il cibo sia la tua medicina e la medicina il tuo cibo. Occorre arrivare a valutare il proprio stato di salute, individuare la salute a cui aspirare, per poi arrivare alla nutrizione ottimale. Tutto ciò che vediamo è fatto di atomi, o elementi., ed i più importanti, per ciò che riguarda i viventi, sono il carbonio, l ossigeno, l azoto, il fosforo e l idrogeno. Difatti, i mattoni fondamentali della vita sono composti da combinazioni di questi 4 elementi: acqua 62%, proteine 17%, grassi 14% e carboidrati 1%. Poi ci sono solo il 6% di minerali (calcio, fosforo, magnesio, ecc.) e di elementi traccia, solo al 0,014%, che partecipano come strutturali per ossa, nervi, cellule, ecc., e nei processi chimici della vita. 13

14 La scoperta di questi elementi è piuttosto recente, ma via via che si allarga la ricerca, va allungandosi l elenco dei minerali, che pur in dosi minime possono essere importanti alla vita. Ciò che ci rende viventi è l essere costituiti da cellule: noi siamo costituiti da miliardi di cellule (cerebrali, nervose, muscolari, sanguigne, ecc.), ma tutte perfettamente organizzate ed interconnesse da reti di comunicazioni chimiche ed elettriche che, ogni giorno, si costruiscono e sostituiscono a milioni (ogni anno un quarto delle cellule del nostro organismo viene sostituito con nuove cellule). Poiché ogni cellula deve produrre energia, eliminare i rifiuti, ricostruirsi e riprodursi (tante reazioni chimiche, con partecipazione degli enzimi), la nutrizione ottimale è, appunto, trovare la giusta combinazione di entrate per le nostre cellule (cioè poter dare almeno la RDA, dose giornaliera raccomandata, nei paesi anglossassoni, o LARN, livelli di assunzione di nutrienti raccomandata, in Italia). Pertanto la Nutrizione ottimale si può definire come: " mancanza completa di sintomi associati di carenza o eccesso ; " un punto in cui tutti i sistemi enzimatici collegati con quel nutriente funzionano al meglio ; " il punto di massimo benessere provato. Quindi lo scopo della nutrizione ottimale è di arrivare a fornire i livelli ottimali di tutti i 45 o più nutrienti da cui dipendiamo, modificando la nostra dieta e, se necessario, assumendo i giusti integratori. In ogni caso ciò che rappresenta l optimum per una persona, raramente lo è anche per gli altri, perché i bisogni nutrizionali dipendono da moltissimi fattori: ereditarietà, inquinamento, stress, esercizio fisico quotidiano cui ci dedichiamo, età - infanzia, adolescenza, allattamento, senescenza - sesso, gravidanza, peso, capacità di assorbire nutrienti, consumo di farmaci, alcool, sigarette, uso di stimolanti come il caffè o le droghe, e storia personale e famigliare. Da quanto detto, emerge così il concetto di NUTRIZIONE CELLULARE, che è il presupposto della NUTRITERAPIA, cioè della scienza che ci aiuta ad ottenere il benessere, a prevenire ed a curare le malattie con la giusta nutrizione. Non è una moda o solo una semplice integrazione alimentare, come si crede comunemente: si pensi alla recente e discussa terapia Di Bella, che ha unito ormonoterapia con tante vitamine e minerali per curare e limitare i tumori, o all uso degli antiossidanti contro i radicali liberi per prevenire il morbo di Parkinson o la demenza senile, la cataratta, gli acufeni essenziali, ecc. Pertanto, la nutrizione cellulare è una realtà da conoscere ed applicare: è un argomento affascinante ed ha un importanza diretta sulla nostra salute. Per comprenderla meglio occorre studiare il corpo umano, come la nutrizione lo influenza ed osservare come agiscono i nutrienti nella salute e nella malattia. 14

15 Non è questa la sede per ripetere il funzionamento della digestione, dell assorbimento, del metabolismo, dell eliminazione delle scorie, della respirazione, della circolazione, dell apparato nervoso ed endocrino e del sistema immunitario e linfatico, ma tutte queste attività sono strettamente legate alla nutrizione. Gli elementi della nutrizione sono: 1. i macronutrienti:! proteine;! grassi;! carboidrati.. 2. le vitamine:! liposolubili: A, D, E, K;! idrosolubili: C, bioflavonoidi o P, B1, B2, B3, B5, B6, B12, acido folico, biotina, paba, colina, inositolo; 3. i micronutrienti: i minerali:! macrominerali: calcio, magnesio, fosforo, potassio, sodio, ferro;! elementi traccia: zinco, manganese, rame, cromo, selenio;! acidi grassi essenziali: acido linoleico ed acido linolenico. 4. l acqua Questi elementi vanno poi assunti con una dieta equilibrata (30% di calorie da grassi, 11% da proteine, 50% da carboidrati e 5% da alcool). Ogni nazione, ogni religione ed ogni filosofia è stata spesso associata a diete diverse (macrobiotiche, vegetariane, iperproteiche, a combinazione di cibi, con equilibrio acidobasico, il crudismo, ecc.), mentre oggi c è una grande omogeneizzazione di comportamenti, con influenze oramai senza frontiere. E poi i cibi vanno ben preparati (cottura) per assumerli nel modo più sano possibile (sapori, bevande, meno grassi, proteggere i grassi essenziali, rendere al meglio i vegetali, ecc.). Nutrizione però, non è solo assumere le cose giuste, ma anche non ingerire le cose sbagliate, cioè gli antinutrienti: sostanze che producono effetti dannosi impedendo l azione positiva dei nutrienti. Sono gli inquinanti nell aria, nell acqua e nel cibo, gli additivi chimici, le sostanze chimiche ed i farmaci, i fattori alimentari nocivi e gli effetti della cottura. Spesso queste sostanze sono presenti nel nostro organismo in quantità sensibilmente più alte di quelle che si è in grado di tollerare: siamo esposti a molte sostanze cancerogene (gas di scarico auto, fumi industriali, fumo altrui, pesticidi, fungicidi, ecc.). Una persona, in 1 anno in media, mangia circa 4,5 Kg di pesticidi e respira 1 g di metalli pesanti. 15

16 E ignoto l effetto, a lungo termine, cumulativo e sensibilizzante sulla nostra salute, di queste sostanze: " piombo " mercurio " alluminio " cromo, antimonio " additivi e conservanti " pesticidi clorulati " diossina " nitrati " PCB, PFDS, Bromurati, Ftalati " polveri sottili " coloranti (Sudan 1, ) " farmaci " caffè " alcool " fumo " sofisticazioni alimentari Una recente indagine dell università di Siena, con test del sangue, su 14 Ministri Ue (ott 2004), su invito del WWF, ha evidenziato la presenza in piccole tracce di circa 47 agenti chimici inquinanti a testa (il 59% dei 111 agenti chimici testati). Sono ad un livello non di rischio, ma ci devono mettere in guardia! Si pensi altresì alle molte discariche abusive di immondizie, di fanghi, ecc., che inquinano i terreni, le acque e che tramite il ciclo alimentare riportano all uomo le sostanze tossiche. (Segue Tabella dei principali ANTINUTRIENTI) 16

17 PIOMBO MERCURIO ALLUMINIO ADDITIVI E CONSERVANTI PESTICIDI NITRATI FARMACI CAFFE Dai fumi, combusti di auto, tubature di acqua, saldature, vernici. Molto tossico Amalgama dei denti Pesce inquinato da composti industriali Pentole Imballaggi Antiacidi Danni al S.N.C. Deficit di sviluppo intellettivo Cefalea Astenia Depressione Astenia Deficit di memoria Cefalee Paresi Acufeni Demenza precoce Sbiancanti Coloranti = sui cibi per avere un bell aspetto, evitare lo sviluppo di microrganismi, evitare gli irrancidimenti, ecc. Conservanti E200-E220 Antiossidanti E300-E330 Emulsionanti E Dolcificanti E Solventi E422 Idrocarburi e minerali E905-E907 Il 97% ed il 99% di tutta la frutta fresca, la verdura ed i cereali ne vengono trattati e poi vanno su carne, latte, ecc. Sono i fertilizzanti per i terreni: si trasformano in nitrosamine Usarli se c è davvero bisogno. Spesso sopprimono semplicemente i sintomi di malattia. Alcaloide caffeina. Produce molti radicali liberi. Può essere cancerogeno nei forti bevitori (pancreas). Riduce l assorbimento di ferro, calcio, zinco e magnesio (l abuso distrugge vitamine). Ansia Irrequietezza Insonnia Tachicardia Dipendenza Chelanti Vitamina C Zinco Calcio Selenio Zolfo Evitare l esposizione. Calcio Magnesio Comprare cibi freschi Lavare frutta e verdura, aggiungere aceto, bollire i cibi Non si possono evitare: vegetali, acqua, carne. Consumo modesto. Passare ad orzo, tisane di erbe varie, cicoria. La risposta non è il decaffeinato che ha altri ingredienti cancerogeni. 17

18 ALCOOL FUMO Un uso moderato minore di 30g al giorno = 2 bicchieri al giorno. È una droga potente che anestetizza il S.N.C., riduce il controllo ed il giudizio. Danni al fegato, reni, ipertensione, aumento di rischio di tumori e di malattie mentali. Perdita di vitamine A,B,C,Mg,Zn ed acidi grassi essenziali. Danni sostanziali: Tumori Disturbi cardiovascolari, al sistema immunitario e BPCO. Aumento di CO che porta danni al DNA con effetti mutageni. Aumento dei radicali liberi. La nicotina dà dipendenza. Il benzopirene dà tossicità. Alte dosi di vitamine B, C, ecc. Selenio, zinco, manganese, rame, vitamina E, C. * * * 18

19 ELEMENTI ANATOMO-FISIOLOGICI 1. L ORGANO ADIPOSO E composto di masse cellulari diffuse, di dimensioni e peso variabili, secondo età, sesso e stato nutrizionale, e localizzate in varie parti del corpo: tra epidermide e fasce muscolari ed all interno delle cavità viscerali rivestite da sierose. Nell adulto normale il suo peso è pari a 20 Kg. Dal punto di vista macroscopico appare in 2 modi: uno di colore bianco giallognolo e l altro di colore rosso bruno. a) Tessuto adiposo bianco: caratterizzato dall adipocita bianco di notevoli dimensioni (circa micron), con un grande vacuolo e gli organuli compressi in periferia e pochi mitocondri. Dal punto di vista funzionale è metabolicamente ipoattivo e funge essenzialmente da deposito di sostanze altamente energetiche, che in seguito a stimoli nervosi (simpatico) ed ormonali (bassi livelli di insulina), vengono liberate in circolo. Libera citochine, fattori di crescita e prostaglandine. Trasforma l androstenedione in estrone. Produce pure la leptina (Zhang 1994). b) Tessuto adiposo bruno: l adipocita bruno è poligonale e grande da micron a micron; ha un nucleo centrale rotondo e citoplasma abbondante con molti vacuoli lipidici di trigliceridi non confluenti e possiede mitocondri grandi e numerosi. E metabolicamente attivo. Esso produce calore utilizzando i trigliceridi, nei mitocondri, con un attività termogenetica e termoregolatrice, (disaccoppiamento da ossidazione dei grassi) regolata dalla noradrenalina, rilasciata dalle terminazioni simpatiche (recettori beta3, che attivano le lipasi), per esempio dal freddo. Insomma il tessuto bruno dissipa energia sotto forma di calore: una delle cause dell obesità sarebbe proprio il deficit funzionale termogenetico di questo tipo di adipocita. Il suo deficit può dare da solo aumento di peso di circa 2 Kg/anno. Nell adulto rappresenta il 10% del tessuto adiposo totale (è molto più rappresentato nella fase embrionale e fino all infanzia, per poi rendersi indistinguibile dal bianco). Le quantità dipendono da età, razza, ambiente e nutrizione e spesso sono multiloculari: sono altresì capaci di interconnetersi l uno nell altro in modo dinamico, con capacità varia di accumulare o rilasciare lipidi in modo rapido. C è 1 adipocita bruno ogni adipociti bianchi. (Prof. S.Cinti Un. di Ancona) Il tessuto adiposo svolge funzione di protezione fisica dagli sbalzi di temperature e da traumi; ha un azione meccanica, di scorta energetica ed ora sempre più endocrina ed immunostimolante. E l organo della sopravvivenza durante il digiuno. 19

20 E quindi un tessuto vitale e non inerte, che svolge la funzione di modulare il sofisticato processo omeostatico energetico. E foriero di sviluppi scientifici e pratici ulteriori. L adipocita pesa circa 4-5 milionesimi di grammo e un adulto normale possiede circa miliardi di tali cellule; produce dozzine di ormoni, mediatori e sostanze attive metabolicamente. Un enzima presente, la lipoprotein-lipasi è responsabile dell immagazzinamento dei grassi: è attivato dall insulina (molte calorie ingerite) e dal cortisolo (ormone dello stress). Le cellule adipose liberano gli acidi grassi, e il glucosio non viene più bruciato nelle cellule muscolari: ciò fa aumentare la glicemia a cui segue l iperinsulinismo, che può portare al diabete di tipo 2. L adipocita libera pure l angiotensinogeno, che aumenta la probabilità di ipertensione arteriosa. Soprattutto nelle donne dopo la menopausa, il tessuto adiposo si deposita e porta ad un iperestrogenismo (> rischio di neoplasie). L ormone leptina viene altresì prodotto dalle cellue adipose e sopprime l appetito: se l alimentazione è povera di calorie, la sua concentrazione diminuisce fino al 60% e questo causa lo stimolo della fame. Lo sport, l attività fisica e la vita frenetica aumentano la produzione nell organismo di adrenalina e noradrenalina, che consentono la liberazione di acidi grassi, bruciati soprattutto nei muscoli. 20

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