LA STRATEGIA AZIENDALE E LINEE DI INTERVENTO ANNO

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2 Indice Premessa LA STRATEGIA AZIENDALE E LINEE DI INTERVENTO ANNO Analisi del rischio e delle criticità... 3 Le linee d intervento per l anno PROGETTI OBIETTIVI E RISULTATI ATTESI ANNO Progetto Obiettivo 1 Consolidare il sistema di gestione del rischio sanitario nell ambito della qualità ed innovazione e miglioramento della farmacovigilanza Progetto Obiettivo n.2- implementazione dell attività di mediazione/ascolto (applicazione delle linee d indirizzo regionali in materia) Progetto Obiettivo 3- monitoraggio costante della normativa sulla privacy ( verifica del rispetto dei requisiti previsti dalla disposizione legislativa n.196/2003 ed implementazione di disposizione ed azioni correttive) MONITORAGGIO EVENTI SENTINELLA, SINISTRI, CADUTE, INFORTUNI, EVENTI AVVERSI/AZIONI, MEDIA-CONCILIAZIONI Monitoraggio degli Errori in Sanità - SIMES Monitoraggio sinistri RCT/O Monitoraggio Cadute e Infortuni Monitoraggio degli eventi avversi e azioni conseguenti Monitoraggio delle Media-Conciliazioni GRUPPO DI COORDINAMENTO PER LA GESTIONE DEL RISCHIO E COMITATO VALUTAZIONE SINISTRI ATTIVITÀ DI ASCOLTO E MEDIAZIONE TRASFORMATIVA LA RACCOLTA DELLE BUONE PRATICHE IL CONSENSO INFORMATO LA FORMAZIONE INTERNA DEL PERSONALE PROSPETTO PRINCIPALI SCADENZE ALL.3 LINEE GUIDA RISK MANAGEMENT ALLEGATI AL PIANO DI RISK MANAGEMENT scheda progetto obiettivo 1 e cronoprogramma scheda progetto obiettivo 2 e crono programma scheda progetto obiettivo 3 e crono programma

3 Premessa L ASL, mediante la predisposizione del Piano di Risk intende proseguire il percorso attivato negli anni scorsi in sintonia con quanto previsto dalle disposizioni regionali e nazionali in materia di gestione del rischio e, in particolare prevedendo la realizzazione di obiettivi specifici definiti dal DGR n. IX/2633 del 6/12/2011 allegato n. 2 Patient Safety, dalle Linee Guida sulle attività di Risk Management della Regione Lombardia del e l effettuazione di interventi formativi volti ad incrementare la cultura di attenzione e prevenzione del rischio clinico. 1 LA STRATEGIA AZIENDALE E LINEE DI INTERVENTO ANNO 2012 Analisi del rischio e delle criticità L ASL della Provincia di Monza e Brianza, rilevando dall analisi del rischio il permanere di un grado modesto di rischiosità aziendale, ha privilegiato negli ultimi anni interventi tesi a sviluppare la cultura di prevenzione del rischio agendo di volta in volta sulle tematiche che annualmente la Regione Lombardia ha suggerito. Gli interventi di riduzione del rischio dove nel corso degli anni si sono concentrate azioni specifiche sono stati: 1 la rilevazione sistematica degli eventi avversi 2 le modalità di acquisizione e conservazione del consenso informato per i trattamenti sanitari 3 le modalità di raccolta e archiviazione delle documentazioni sanitarie / cartelle cliniche negli ambulatori periferici 4 la rilevazione sistematica delle cadute presso l istituto Corberi La rilevazione sistematica degli eventi avversi Si ritiene ancora critica, vista l esiguità dei casi segnalati, la reale comprensione degli operatori dell importanza della segnalazione cioè la necessità di imparare dall errore ; tra gli operatori permane il timore che segnalare l errore sia controproducente per il singolo operatore e porti a subire azioni disciplinari. E pertanto necessario continuare in una azione di pubblicizzazione delle modalità di rilevazione dell errore diffondendo contemporaneamente la cultura che la gestione del rischio sottende. Il consenso informato L azione di promozione e verifica delle modalità di acquisizione e conservazione del consenso, lungamente trattata nel corso degli anni ha prodotto significativi risultati e gli audit effettuati l anno scorso hanno documentato la correttezza delle modalità in atto; permangono alcune criticità con sviste ed errori non sostanziali correggibili mediante una rivisitazione del materiale documentale prima della sua archiviazione. La documentazione sanitaria Nel corso degli anni è migliorata la modalità di raccolta e conservazione della documentazione clinica; peraltro gli audit, svolti l anno scorso, in alcune realtà non hanno evidenziato nessuna difformità, rispetto ai criteri suggeriti dalla Regione Lombardia, riguardo alla registrazione dei dati sanitari e la loro conservazione; nei rilievi effettuati duranti gli audit si sono evidenziate alcune distrazioni soprattutto legate alla mancata timbratura delle note nei diari clinici con l individuazione degli operatori compilatori. Le cadute presso il Corberi La numerosità delle cadute è legata alla particolare condizione fisico-psichica di alcuni ospiti che, nonostante tutti gli interventi di prevenzione, trattandosi di ospiti ad alto rischio di caduta, fanno registrare durante il corso dell anno cadute multiple; tuttavia valutando le singole situazioni ed adottando tecniche di rimozione del rischio cadute ad personam si sono ottenuti risultati importanti con la registrazione in alcuni ospiti di una significativa riduzione delle cadute; risulta tuttavia necessario proseguire nella azione preventiva di riduzione del rischio riducendone almeno la gravità dei danni. A titolo esemplificativo viene di seguito riportato il grafico e la tabella sulla rilevazione pluriennale delle cadute in ASL. Come si evidenzia dal grafico sotto riportato, dal 2009 in poi, sono state registrate le cadute anche presso l istituto Corberi accorpato in tale anno all ASL; i dati sulle cadute presso il Corberi sono raggruppati nella tabella alla voce struttura (AO-ASL). 3

4 Per l analisi del rischio sono stati consultati anche i documenti pervenuti dalla Regione relativi alle annualità fino al Di seguito vengono riportate alcune tabelle significative relative al BENCHMARKING DEL SSR LOMBARDO effettuato da AON La successiva figura evidenzia la posizione dell ASL di Monza e Brianza definita come ASL D nel confronto con altre ASL della Regione Lombardia. Dalla tabella si conferma un ridotto grado di rischiosità. Di seguito vengono riportati il grafico e la la tabella che evidenzia la rilevazione delle cadute negli anni in ASL, l incremento come già esplicitato è legato alla registrazione dei dati del Corberi. 4

5 Le linee d intervento per l anno 2012 Sulla scorta dei risultati, conseguiti nell anno precedente, e in base alle indicazioni regionali si intendono adottare le seguenti linee d intervento come suggerito dalla Regione con le linee guida. In particolare si intende programmare: - La formulazione del Piano di Risk Management - La realizzazione di tre progetti obiettivo di cui i primi due individuati tra quelli richiesti della Regione Lombardia: o Consolidare il sistema di gestione del rischio sanitario nell ambito della qualità e innovazione della farmacovigilanza o Implementazione dell attività di mediazione/ascolto di cui alle linee d indirizzo regionali in materia o Il monitoraggio costante della normativa sulla privacy - La prosecuzione dei monitoraggi attivati nel corso degli anni in merito a: o Monitoraggio degli Errori in Sanità SIMES o Monitoraggio Sinistri RCT/O o Monitoraggio Cadute e Infortuni o Monitoraggio Eventi Avversi ed azioni conseguenti o Monitoraggio delle mediazioni e conciliazioni per alcuni monitoraggi (es. degli eventi avversi) si intende procedere ad uniformare le modalità di segnalazione e raccolta delle informazioni ed effettuare periodicamente un rimando alle strutture periferiche illustrando le misure adottate ed utilizzando la reportistica quale recall per aumentare l attenzione alla segnalazione degli eventi avversi. - La continuità operativa del Gruppo di Coordinamento per la Gestione del Rischio e del Comitato di Valutazione dei Sinistri. Sono stati previsti e verranno calendarizzati gli incontri di valutazione periodica dell andamento dei progetti e delle azioni da parte del Gruppo di Coordinamento e Gestione del Rischio; un analogo calendario è previsto per le attività ordinarie del Comitato di Valutazione dei Sinistri. - Il monitoraggio delle Attività di Ascolto e Mediazione trasformativa - L attività di Ascolto e Mediazione verrà implementata con la realizzazione di un progetto obiettivo specifico di seguito illustrato. - La segnalazione delle Buone Pratiche (iniziativa Age.na.s.) 5

6 - La verifica delle modalità di acquisizione del Consenso Informato Nel corso del 2012 verranno previsti audit di valutazione del grado e delle modalità di acquisizione del consenso informato soprattutto nelle realtà in cui nel corso del 2011 sono state rilevate alcune non conformità. - La realizzazione di due interventi formativi: o Criteri e modalità applicative di alcune raccomandazioni ministeriali o La mediazione ed ascolto del cittadino nei conflitti nelle Aziende Sanitarie (Linee Guida della Direzione Generale Sanità del 19/07/2011). 2 PROGETTI OBIETTIVI E RISULTATI ATTESI ANNO Progetto Obiettivo 1 Consolidare il sistema di gestione del rischio sanitario nell ambito della qualità ed innovazione e miglioramento della farmacovigilanza Razionale del progetto: Nell ambito delle attività di gestione del rischio avviate in Azienda, coerentemente alle linee di indirizzo regionale, considerata l area delle vaccinazioni di particolare importanza per la tipologia della prestazione e per la popolazione interessata, si è ritenuto rilevante programmare un intervento finalizzato ad omogeneizzare le procedure per la gestione delle urgenze in ambito vaccinale. Il progetto si pone l'obiettivo di sviluppare le competenze in materia di farmacovigilanza e di implementare una procedura specifica per la gestione delle urgenze in ambito vaccinale, partendo dalla procedura per le vaccinazioni presente in azienda, utilizzando i criteri aziendali e le linee guida regionali in materia di rischio clinico, a tutela dei pazienti e degli operatori. Risultato atteso: 1-implementazione a regime della scheda di rilevazione degli eventi avversi, in area vaccinazioni con un aumento delle segnalazioni nel 2012 rispetto al emissione di una procedura in area vaccinazioni specifica per le emergenze vaccinali 3- audit di verifica 2.2 Progetto Obiettivo n.2- implementazione dell attività di mediazione/ascolto (applicazione delle linee d indirizzo regionali in materia) Razionale del progetto: Al fine di evitare la conflittualità che può verificarsi in ambito sanitario tra il cittadino e la struttura, si rende necessario definire ed implementare una procedura di mediazione che attraverso l ascolto attivo e il mantenimento della riservatezza e del non giudizio, realizzi un percorso di miglioramento delle relazioni tra utente del servizio ed erogatore che consenta di risolvere la conflittualità, prima che esiti in contenzioso. In particolare il progetto prevede di rendere operativi gli indirizzi regionali per l'implementazione dell'attività di ascolto e mediazione nelle aziende sanitarie di Regione Lombardia con momenti di ascolto del cittadino, quale parte attiva dei processi di erogazione delle prestazioni. Risultato atteso: Evitare i conflitti e migliorare complessivamente l immagine dell azienda, attraverso il miglioramento dell ascolto dei cittadini 6

7 2.3 Progetto Obiettivo 3- monitoraggio costante della normativa sulla privacy ( verifica del rispetto dei requisiti previsti dalla disposizione legislativa n.196/2003 ed implementazione di disposizione ed azioni correttive) Razionale del progetto: Il contesto normativo in materia di protezione dei dati personali e la continua evoluzione dei processi di informatizzazione e semplificazione, rendono sempre più necessario un monitoraggio costante sia dell attualità del sistema dei controlli posti in essere che delle modalità di applicazione dei criteri della norma. Il progetto si pone l obiettivo di realizzare il monitoraggio continuo del rispetto dei principi definiti con il codice di protezione dei dati personali, perseguendo nel programma di audit interno la realizzazione delle azioni correttive in relazione alle non conformità rilevate. Risultato atteso: verifica dell efficacia delle azioni correttive e risoluzione delle non conformità. Monitoraggio dello stato di coerenza nell'applicazione del codice di protezione dei dati e della normativa in materia di privacy N.B. per ogni progetto obiettivo è stata predisposta in allegato una scheda progetto e un cronoprogramma delle azioni previste. 3. MONITORAGGIO EVENTI SENTINELLA, SINISTRI, CADUTE, INFORTUNI, EVENTI AVVERSI/AZIONI, MEDIA-CONCILIAZIONI 3.1 Monitoraggio degli Errori in Sanità - SIMES Il monitoraggio degli eventi sentinella costituisce un importante azione di sanità pubblica per raccogliere le informazioni riguardanti eventi avversi di particolare gravità, potenzialmente evitabili, che possono comportare morte o grave danno al paziente e che determinano una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del servizio sanitario. Per la loro gravità, è sufficiente che si verifichino una sola volta perché da parte dell organizzazione si renda opportuna: - l indagine immediata per accertare i fattori eliminabili o contenibili che abbiamo causato o vi abbiano contribuito all evento; - l individuazione e l implementazione delle adeguate misure correttive. L obbligatorietà della segnalazione ed il ruolo del segnalante sono richiamate nella disposizione ministeriale dell 11 dicembre L ASL di Monza e Brianza ha aderito all iniziativa nazionale SIMES ed ha individuato quale referente per la segnalazione il risk manager aziendale il quale registrerà le eventuali segnalazioni che perverranno dalle strutture aziendali ed attiverà la RCA per un analisi dell evento ed effettuerà la segnalazione alla Regione ed al Ministero nel rispetto dei termini stabiliti dalla normativa vigente. Al fine di sottolineare l importanza del rispetto dei tempi di segnalazione, nel corso del 2012 verrà intrapresa un ulteriore iniziativa tendente a sviluppare e far recepire dalle strutture dell ASL l obbligatorietà dei tempi previsti soprattutto per la prima segnalazione (scheda A) e l indicazione dei fattori e delle cause ed almeno una azione di miglioramento al fine di permettere alla Regione di validare la scheda di segnalazione. Risultato atteso: il rispetto della tempistica nella registrazione dei dati e della rendicontazione prevista nel prospetto scadenze anno

8 3.2 Monitoraggio sinistri RCT/O Per l anno 2012, l indicazione regionale prevede che venga aggiornata, secondo i tempi e le modalità già in atto negli scorsi anni, il monitoraggio dei sinistri RCT/O, secondo le seguenti scadenze temporali: entro il 31 gennaio 2012: aggiornamento dei sinistri II semestre 2011 entro il 31 luglio 2012: aggiornamento dei sinistri I semestre 2012 Sarà direttamente a cura del Servizio Affari Generali e Legali provvedere a tali aggiornamenti, si precisa che per la prima scadenza prevista al , la stessa è già stata regolarmente rispettata. Verranno inoltre aggiornati i dati relativi ai sinistri precedentemente inseriti. Risultato atteso: completamento degli obblighi di inserimento entro i termini previsti nel calendario regionale nel prospetto principali scadenze anno Monitoraggio Cadute e Infortuni Proseguirà il monitoraggio dei dati relativi alle cadute/infortuni con inserimento degli stessi nel database regionale. I dati saranno inseriti rispettando le seguenti scadenze: - Inserimento dei dati cadute e infortuni del secondo semestre 2011 entro il ; - Inserimento dei dati cadute e infortuni del primo semestre 2012 entro il Il Servizio AAGG e Legali si occuperà di raccogliere i dati relativi alle cadute, con la collaborazione del Servizio Prevenzione e Protezione, e di inserirli nel data base regionale. Risultato atteso: completamento degli obblighi di inserimento entro i termini previsti nel calendario regionale nel prospetto principali scadenze anno Monitoraggio degli eventi avversi e azioni conseguenti L Asl strutturerà un sistema di incident reporting e proseguirà nel monitoraggio semestrale degli eventi avversi/sinistri; a tal fine verrà proposta a tutti gli ambiti ASL una scheda per la segnalazione degli eventi; per ogni evento verrà compilata una sintetica scheda con informazioni circa le azioni di miglioramento intraprese. I dati saranno inseriti rispettando le seguenti scadenze: - Inserimento dei dati del secondo semestre 2011 entro il ; - Inserimento dei dati del primo semestre 2012 entro il Risultato atteso: completamento degli obblighi di inserimento entro i termini previsti nel calendario regionale come previsto nel prospetto scadenze anno Monitoraggio delle Media-Conciliazioni L Asl effettuerà il monitoraggio semestrale dei dati rilevati come richiesto dalle linee guida regionali mediante la compilazione e l invio dei dati (all.4). Risultato atteso: il rispetto della tempistica nella trasmissione delle schede come previsto nel prospetto scadenze anno

9 4- GRUPPO DI COORDINAMENTO PER LA GESTIONE DEL RISCHIO E COMITATO VALUTAZIONE SINISTRI Il Gruppo di Coordinamento per la Gestione del Rischio Clinico e il Comitato Valutazione Sinistri per l anno 2012 perseguiranno l obiettivo di dare continuità al lavoro intrapreso relativamente alle politiche di Risk Management Aziendale nonché nel miglioramento della gestione dei sinistri. Le azioni previste saranno caratterizzate dalla valutazione dei sinistri dell anno, dall aggiornamento della mappatura del rischio, dall implementazione degli interventi di formazione e di monitoraggio per i progetti attivati negli anni precedenti. Le attività dei gruppi di lavoro saranno rendicontate in appositi verbali e rendicontate nella relazione finale relativa alla realizzazione del presente Piano Annuale. Infine nei verbali degli incontri dei Gruppi suddetti, in occasione degli incontri periodici, verranno rendicontati e valutati i casi relativi ad eventi avversi, le richieste di risarcimento, l aggiornamento delle riserve ed il numero dei casi trattati dall equipe dei mediatori. Risultato atteso: il rispetto dei criteri suggeriti dalle linee guida con la certificazione annuale del numero e della data degli incontri dei due gruppi e del numero dei casi analizzati nell ambito del Comitato di Valutazione dei Sinistri 5- ATTIVITÀ DI ASCOLTO E MEDIAZIONE TRASFORMATIVA Verrà data evidenza ai casi trattati dall equipe dei mediatori. Nel corso dell anno il progetto obiettivo previsto intende dare seguito alle linee di indirizzo inviate dalla Regione Lombardia in merito alla prevenzione del contenzioso introducendo una procedura di ascolto dei cittadini ove vengano richiesti chiarimenti o si evidenzino criticità e conflittualità con i servizi ASL. A tal riguardo è stata effettuata l anno scorso una formazione specifica per n. 2 operatori addetti alla mediazione dei conflitti. Risultato atteso: completa realizzazione dell obiettivo e degli indicatori previsti nel progetto operativo. 6- LA RACCOLTA DELLE BUONE PRATICHE Verrà data evidenza all iniziativa e verranno fornite agli operatori ASL informazioni utili per facilitare l accesso alla Buone pratiche ed incentivare l utilizzo delle esperienze già prodotte. Risultato atteso: migliorare l informazione circa le modalità di accesso ai dati di Age.na.s. 7- IL CONSENSO INFORMATO Verranno effettuate nel corso dell anno audit per la verifica delle azioni correttive richieste a seguito delle verifiche effettuate nel A tal fine verrà realizzato nel corso dell anno un intervento formativo in itinere per gli auditor. 9

10 Come già precisato sul consenso informato nel corso degli anni sono stati effettuati rilevanti interventi di miglioramento e verifiche circa l utilizzo dei criteri proposti. Risultato atteso: verifica dell eliminazione delle non conformità segnalate nel corso del LA FORMAZIONE INTERNA DEL PERSONALE L Azienda ha previsto due eventi formativi già inclusi nel documento di Programmazione anno 2012: - Criteri e modalità applicative di alcune raccomandazioni ministeriali - La mediazione ed ascolto del cittadino nei conflitti nelle Aziende Sanitarie (Linee Guida della Direzione Generale Sanità del 19/07/2011). Nel corso dell anno verranno effettuati interventi formativi in itinere utilizzando una nuova modalità di approccio alle problematiche emergenti. In particolare presso l istituto Corberi verrà proposto ad un numero selezionato di operatori un intervento in itinere di valutazione dei casi cadute utilizzando i contenuti della Raccomandazione Ministeriale e le linee guida regionali per valutare l efficacia degli interventi preventivi applicati negli ospiti con cadute multiple; lo scopo della formazione servirà a valutare temporalmente l andamento dei casi e ad effettuare valutazioni specifiche modificando se del caso gli interventi preventivi sui singoli soggetti. 9- PROSPETTO PRINCIPALI SCADENZE ALL.3 LINEE GUIDA RISK MANAGEMENT attività Azioni Scadenze Monitoraggio eventi avversi II Invio documentazione Invio schede all.3 entro il 31/1/2012 semestre 2011 Aggiornamento DB con Richieste Risarcimento RCT/O del II semestre 2011 Aggiornamento DB con cadute e infortuni del II semestre 2011 Inserimento nuovi sinistri nel DB regionale e aggiornamento sinistri pregressi e dati polizze Inserimento cadute e infortuni nel DB regionale Invio di alla RL di autocertificazione entro il 31/01/2012 Invio di alla RL di autocertificazione entro il 31/01/2012 Monitoraggio mediaconciliazioni del II semestre 2011 Invio documentazione Invio schede all.4 entro il 31/1/2012 Definire la strategia che la ASL intende perseguire in tema di Risk Management in sintonia con la politica regionale per l anno 2012 Adozione del Piano di Risk Management con delibera del Direttore Generale comprensiva di cronoprogramma, progetti operativi e piano di formazione. Invio alla Regione del Piano annuale di Risk Management anno 2012 comprensivo del piano di formazione e schede progetto (all. 2) entro il 30/3/2012 Monitoraggio eventi avversi I semestre 2012 Invio documentazione Invio schede all.3 entro il 31/7/2012 Aggiornamento DB con Richieste Risarcimento RCT/O del I semestre 2012 Inserimento nuovi sinistri nel DB regionale e aggiornamento sinistri pregressi e dati polizze Invio di alla RL di autocertificazione entro il 31/07/

11 Aggiornamento DB con cadute e infortuni del I semestre 2012 Inserimento cadute e infortuni nel DB regionale Invio di alla RL di autocertificazione entro il 31/07/2012 Monitoraggio mediaconciliazioni del I semestre 2012 Invio documentazione Invio schede all.4 entro il 31/7/ ALLEGATI AL PIANO DI RISK MANAGEMENT - scheda progetto obiettivo 1 e cronoprogramma - scheda progetto obiettivo 2 e crono programma - scheda progetto obiettivo 3 e crono programma 11