Lenti a Contatto - Contact lenses Dicembre 2011, volume XIII, numero 3

Transcript

1 Lenti a Contatto - Contact lenses Dicembre 2011, volume XIII, numero 3 La scelta della prima lente morbida di prova: silicone idrogel vs idrogel La ricerca della lente definitiva Trattamento contattologico comparato di aberrazioni oculari di alto ordine residuate da intervento di fotoablazione laser Conseguenze dell uso di cosmetici sulla superficie oculare e durante l uso di lenti a contatto 9 Convegno Assottica. Contattologia What else? Newton Wesley In ricordo di un pioniere della contattologia Le nuove frontiere nel mondo delle lenti a contatto giornaliere Immagini di lac Tips & tricks In libreria con il patrocinio di

2

3 Lenti a Contatto - Contact lenses Dicembre 2011, volume XIII, numero 3 Sommario Editoriale Luigi Lupelli La scelta della prima lente morbida di prova: silicone idrogel vs idrogel pag. 67 Articoli Tim Giles, Inma Pérez-Gómez, Mark Draper La ricerca della lente definitiva pag. 68 Luigi Lupelli, Fabrizio Sasso, Mauro Zuppardo Trattamento contattologico comparato di aberrazioni oculari di alto ordine residuate da intervento di fotoablazione laser pag. 72 Cameron Hudson Conseguenze dell uso di cosmetici sulla superficie oculare e durante l uso di lenti a contatto pag. 79 Laura Boccardo 9 Convegno Assottica. Contattologia What else? pag. 84 Laura Boccardo Newton Wesley In ricordo di un pioniere della contattologia pag. 87 Tim Giles, Inma Pérez-Gómez, Cameron Hudson Le nuove frontiere nel mondo delle lenti a contatto giornaliere pag. 88 Rubriche Fabrizio Zeri Immagini di lac pag. 93 Laura Boccardo Tips & tricks pag. 95 Laura Boccardo In libreria pag. 96 con il patrocinio di

4 Lenti a Contatto - Contact lenses Dicembre 2011, volume XIII, numero 3 Lenti a contatto Contact lenses Codirettori scientifici L. Lupelli (Roma), N. Pescosolido (Roma) Comitato scientifico L. Boccardo (Vinci), A. Calossi (Torino), R. Fletcher (London), A. Fossetti (Vinci), P. Gheller (Bologna), M. Lava (Roma), S. Lorè (Roma), A. Madesani (Forte dei Marmi), S. Maffioletti (Padova), L. Mannucci (Padova), U. Merlin (Rovigo), G. Montani (Lecce) M. Pastorelli (Novi Ligure), M. Rolando (Genova), A. Rossetti (Cividale del Friuli), C. Saona (Barcelona), L. Sorbara (Waterloo), M. Zuppardo (Roma), F. Zeri (Roma) Ringraziamenti Si ringraziano A.I.LAC e S.Opt.I. per la collaborazione scientifica Comitato editoriale O. De Bona (Marcon), G. Graviano (Marcon) M. Lava (Roma) Segreteria G. Graviano, O De Bona via E. Mattei, Marcon (VE) tel rivista.lac@cibavision.com Nome della rivista LAC Direttore responsabile Marco Perini Proprietario testata BieBi Editrice Editore BieBi Editrice di Mauro Lampo Via Losana, Biella Tiratura Quadrimestrale, 32 pagine Tipografia Arti Grafiche Biellesi Via Biella, Candelo (BI) Registrazione Tribunale Biella, in data 6/5/99 al n. 487 Sped. gratuita Numeri arretrati Presso la segreteria 66

5 LA SCELTA DELLA PRIMA LENTE MORBIDA DI PROVA: SILICONE IDROGEL VS IDROGEL EDITORIALE Luigi Lupelli Università degli Studi Roma Tre Dipartimento di Fisica - Ottica e Optometria Sebbene vi siano differenze sostanziali tra un paese e l altro, i contattologi nel mondo scelgono più frequentemente le lenti a contatto (lac) in silicone idrogel piuttosto che quelle in idrogel 1. La ragione primaria che ha orientato le scelte degli specialisti è stata la possibilità di prevenire le reazioni ipossiche, sia quelle che si manifestano dopo tempi brevi dall applicazione che quelle che si manifestano dopo tempi lunghi 2. La maggior parte delle reazioni ipossiche è caratterizzata da una natura subdola nel senso che i sintomi soggettivi spesso non sono presenti. Abbiamo così imparato che un microtrauma ipossico cronico può essere presente per mesi, o anche anni, prima di manifestarsi, talvolta in maniera eclatante, con fenomeni di intolleranza rilevante. Stiamo così comprendendo che applicare lac in silicone idrogel ci permette non soltanto di soddisfare le necessità visive e di comfort degli ametropi (ciò accadeva anche con le lac in idrogel) ma rappresenta anche un assicurazione che tale ametrope potrà scegliere di correggere il proprio difetto visivo con le lac morbide anche dopo 30 o 40 anni di uso. A questo punto credo che abbia senso domandarsi perché ancora oggi alcuni applicatori di lac si orientano nel considerare la lac in idrogel la prima scelta per i propri ametropi? Quello del comfort è ormai un falso problema. Soltanto le prime lenti a contatto in silicone idrogel (vedi Lotrafilcon A o Balafilcon A) scontavano la primogenitura attraverso la difficoltà di gestire l idrofobia generata dai silossani insieme a inadeguate geometrie del bordo e della superficie posteriore. Rimanere ancorati a quelle esperienze significa non tenere conto dell evoluzione tecnologica che meritava di avere un materiale con così alte potenzialità nella prevenzione delle reazioni ipossiche. Oggi con le lac in silicone idrogel si ottiene un comfort iniziale che è paragonabile a quello delle lac in idrogel 3, mentre nei tempi lunghi (cioè alla fine della giornata), per effetto del minor tasso di disidratazione 4, il comfort è addirittura superiore. Non rimane che domandarsi se adottare l approccio di considerare la lac in idrogel la prima scelta nell applicazione di lac morbide, non possa considerarsi, specialmente quando il Dk/t medio risulta essere decisamente basso, come con le lac positive o con quelle negative ad alto potere, una scelta poco etica. Il parere dei nostri lettori è, naturalmente, benvenuto. Bibliografia 1. Morgan PB, Woods CA, Tranoudis IG et al. International contact lens prescribing in Contact lens Spectrum 26 (1): Holden B, and Lazon De La Jara P. Contact Lenses: optimal visionsub-optimal carrier? Optom Vision Sci, 2007; 84: Calossi A, Fossetti A, Lupelli L, Zeri F. initial comfort with silicone hydrogels of higher modulus. Contact Lens Spectrum 2008; 23 (4): Young, G, Riley CM, Chalmers RL, Hunt C. Hydrogel lens comfort in challenging environments and the effect of refitting with silicone hydrogel lenses 67

6 LA RICERCA DELLA LENTE DEFINITIVA Tim Giles Head of Global Medical Affairs, Vision Care Inma Pérez-Gómez Head of Professional Affairs for Vision Care, EURMEA Mark Draper Global Brand Manager for DAILIES Apparso per la prima volta su Optician, Si ringraziano gli autori e la casa editrice per la gentile concessione a tradurre e pubblicare l articolo. "Un viaggio di mille miglia deve cominciare con un singolo passo" Proverbio cinese Leonardo da Vinci aveva abbozzato alcune idee sull ingegnoso concetto (anche se poco elegante) di posizionare l occhio a contatto con un'ampolla piena d acqua, compiendo, in questo modo, probabilmente il primo passo nello sviluppo delle lenti a contatto. Velocemente, in 500 anni, la tecnologia ha fatto passi da gigante, eppure la ricerca della lente definitiva continua. Definiamo la ricerca Negli ultimi anni, le lenti a contatto morbide hanno subito una fortissima evoluzione nel tentativo continuo di soddisfare in maniera definitiva i desideri dei portatori di sentirsi come se non s indossasse alcuna lente a contatto. L obiettivo sfidante, quindi, è quello di soddisfare le necessità e le aspettative dei portatori di lenti a contatto e degli applicatori. evitando i problemi di comfort quotidiano che contribuiscono all abbandono dell uso delle lenti. La motivazione per farlo è veramente inoppugnabile. I benefici che le lenti danno ai portatori sono ben documentati e si possono vedere in ogni attività commerciale del settore ottico. I benefici funzionali come una visione più naturale, l assenza di impedimenti nella pratica dello sport, niente più occhiali che scivolano o si appannano, sono implementati dai benefici emotivi come: una maggiore sicurezza a scuola per i bambini 1, attraverso un aspetto più naturale e il mantenimento di un aspetto giovanile per i presbiti. Inoltre, diversi studi hanno dimostrato come i portatori di lenti a contatto contribuiscano maggiormente al fatturato annuale del punto vendita e siano più fedeli al proprio professionista rispetto a chi utilizza solo gli occhiali 2. A questo scopo, la lente a contatto ideale dovrebbe aspirare al Santo Graal, ovvero, la fusione vincente dei 4 obiettivi chiave: comfort, visione, salute e praticità. La lente a contatto ideale dovrebbe poter fornire tutte queste caratteristiche a tutti i portatori e per tutto il tempo. Ciascuna caratteristica rappresenta inoltre una proprietà della lente che può entrare in conflitto con uno degli altri obiettivi chiave. Ad esempio, il silicone permette di costruire lenti con una elevata trasmissibilità all ossigeno, ma le sue caratteristiche idrofobe possono interferire con la bagnabilità della lente: un fattore chiave per vi- Figura 1 Le 4 proprietà chiave che la lente ideale dovrebbe offrire sono: comfort, visione, salute e praticità. 68 T. Giles, I. Pérez-Gómez, M. Draper / Lac - Lenti a contatto 2011; 13: 68-71

7 La ricerca della lente definitiva ARTICOLO sione e comfort. Il porto esteso offre praticità, ma comporta rischi leggermente maggiori. La sfida è ottimizzare le caratteristiche desiderate minimizzando i problemi che comportano. Il viaggio Negli ultimi dieci anni abbiamo visto progressi notevoli nelle geometrie delle lenti a contatto e nella chimica dei polimeri. Con la salute come maggiore preoccupazione, la ricerca si è focalizzata principalmente sulle lenti a contatto con il Dk/t più alto, per prevenire l ipossia corneale. La capacità del silicone di trasmettere l ossigeno in quantità molto superiori rispetto a quelle dei primi idrogel a base di HEMA ha aperto lo sviluppo del materiale del silicone idrogel (SiHy). La tabella 1 fornisce una panoramica delle principali lenti a contatto sferiche in silicone idrogel attualmente disponibili sul mercato. Su numerosi tipi di materiali SiHy sono state apportate delle variazioni, come la massimizzazione del Dk e l aumento della bagnabilità, nel tentativo di rendere le lenti a contatto più biocompatibili e confortevoli. Diversi produttori hanno affrontato la sfida di rendere le lenti SiHy bagnabili, confortevoli e resistenti ai depositi, utilizzando differenti strategie con diverso esito. Alcune lenti SiHy utilizzano superfici innovative trattate al plasma per aumentarene la bagnabilità, mentre altre incorporano agenti umettanti e cambiamenti del polimero. Soprattutto, l utilizzo di materiali in Silicone hydrogel ad alta permeabilità all ossigeno ha ridotto in maniera significativa i casi correlati ad ipossia, sia nel porto diurno che esteso. Le complicanze legate all ipossia, come microcisti, strie, iperemia bulbare e limbare, sono state praticamente eliminate nei portatori di lenti a contatto in silicone idrogel 3. Contemporaneamente agli sviluppi osservati nella chimica dei polimeri, ci sono stati grossi passi avanti anche nella geometria ottica delle lenti, raggiungendo l obbiettivo di una maggior qualità ottica e una visione più nitida. Le ottiche asferiche correggono l aberrazione sferica dell occhio, zone toriche anteriori e posteriori permettono la correzione dell astigmatismo e diverse geometrie innovative ora correggono la presbiopia. Le lenti a contatto in silicone idrogel ora sono disponibili in un gran numero di geometrie e parametri così da correggere le ametropie sferiche, l astigmatismo e la presbiopia. Geometrie avanzate hanno reso le lenti morbide toriche molto più confortevoli e la loro applicazione molto più facile e prevedibilie. Inoltre, grazie al Tabella 1 perfezionamento dei metodi e delle tecnologie di produzione, è stato possibile eliminare molte distorsioni ottiche e difetti, vera piaga delle lenti prodotte per stampaggio. Questi miglioramenti significativi hanno spinto le lenti in silicone idrogel verso una posizione di rilievo, dimostrando in Europa una crescita importante rispetto ad altri materiali per lenti a contatto 4, e sono generalmente considerate all avanguardia nella a tecnologia delle lenti morbide. Sicuramente è solo questione di tempo prima che i materiali In Silicone Hydrogel sostituiscano quelli in HEMA, proprio come in passato le lenti rigide gas permeabili (RGP), più permeabili all ossigeno, hanno soppiantato le lenti in PMMA. Gli ostacoli Per affrontare il viaggio più difficile dobbiamo procedere un passo alla volta, continuando ad andare avanti Proverbio cinese Abbiamo già raggiunto l obiettivo? Non proprio. Nonostante gli impressionanti passi avanti, rimangono diversi problemi irrisolti che ostacolano professionisti della visione, ricercatori, scienziati, produttori (e portatori di lenti a contatto) sulla strada della lente a contatto perfetta. Comfort della lente La paura della mancanza di comfort è la principale barriera per chi prova le lenti a contatto per la prima volta, e il comfort ha una ruolo chiave per i circa 125 milioni di portatori di lenti a contatto nel mondo. Una recente ricerca stima che il tasso di drop-out sia del 15.9% in USA, del 17% nel continente americano, del 31% in Asia e del 30.4% in Europa T. Giles, I. Pérez-Gómez, M. Draper / Lac - Lenti a contatto 2011; 13: 68-71

8 La ricerca della lente definitiva In questo studio il discomfort risulta la prima ragione di abbandono. Il % di chi ha abbandonato l uso delle lenti ha citato il discomfort come ragione principale. Fattori come la geometria della lente, l appoggio sulla cornea e la formazione di depositi, possono influenzare il comfort durante l uso delle lenti a contatto. In ogni caso, il sintomo più comune sperimentato con l uso delle lenti è la secchezza oculare 6. A questo proposito, la caratteristica più importante di una lente a contatto morbida è la superficie e la sua interazione con il film lacrimale. Indipendentemente dal motivo, il numero di lamentele relative al comfort e il successivo abbandono delle lenti, indica che il porto delle lenti a contatto morbide non è ancora stato ottimizzato. Stabilità del film lacrimale Un film lacrimale stabile è fondamentale per poter utilizzare le lenti confortevolmente e con successo. Il DEWS (Dry Eye WorkShop, Seminario sull Occhio Secco) cita la scarsa stabilità del film lacrimale come un meccanismo chiave nel processo della secchezza oculare di origine evaporativa, il che include l occhio secco associato all uso di lenti a contatto 7. Il film lacrimale si considera stabile quando il film pre-corneale e/o pre-lente supporta in maniera continua l integrità dei suoi strati così da mantenere la bagnabilità, prevenire la disidratazione e avere una superficie otticamente valida. La ricerca suggerisce che le alterazioni dello strato lipidico abbiano un ruolo predominante nella mancanza di stabilità del film lacrimale. Queste alterazioni consistono in una distribuzione irregolare dei lipidi lacrimali, che comporta l evaporazione dello strato acquoso e, di conseguenza, la sensazione di secchezza oculare come il discomfort 8. Sembra che le lenti a contatto attualmente in commercio possano destabilizzare il film lacrimale, assottigliandone la componente lipidica, come è verificabile dalla diminuzione dei tempi di break-up della lacrima e dalla presenza di staining corneale 9. L uso di lenti a contatto può aumentare l evaporazione del film lacrimale, contribuendo alla sensazione di secchezza sperimentata dai portatori 10. Recentemente, le nuove tecnologie, nel tentativo di risolvere questi problemi, hanno previsto l inserimento di agenti umettanti e idratanti. In alcuni casi l agente umettante rimane nella matrice della lente per mantenerne la lubrificazione. In altri casi, l agente umettante è rilasciato nella lacrima. Il rilascio graduale degli agenti umettanti durante tutto il giorno, attivato dall ammiccamento, ha dimostrato un eccezionale stabilità del film lacrimale 11. Queste innovazioni sono le benvenute e hanno fornito un certo grado di miglioramento nel comfort durante l uso delle lenti a contatto, ma ad oggi, nessuna lente in Silicone Hydrogel offre il necessario supporto allo strato lipidico del film lacrimale. Proprietà di superficie I materiali delle lenti a contatto devono essere progettati o successivamente modificati con lo scopo di sostenere la salute oculare e fornire un comfort continuo. Tuttavia, alcune proprietà di superficie rendono le lenti in Silicone Hydrogel più idrofobiche, legando così i depositi lipidici che, accumulandosi sulle lenti nel tempo, causano discomfort e riduzione dell acuità visiva 12. Per ottenere una vera compatibilità con la cornea e il film lacrimale è necessario che la superficie della lente imiti la cornea stessa, legandosi allo strato acquoso idrofilico ma resistendo ai depositi. Tenendo in considerazione l alto contenuto d acqua della cornea e del film lacrimale, una lente con un design unico con contenuto d acqua variabile dal nucleo alla superficie potrebbe essere una soluzione per mediare tra l elevata trasmissibilità all ossigeno delle lenti in silicone idrogel e la naturale composizione del loro punto di contatto. In assenza di una tale panacea, la bagnabilità della lente rimane l obiettivo più importante e forse l uso di lenti giornaliere è la miglior soluzione a questo insidioso problema. Staining corneale indotto dalla soluzione di manutenzione È stato dimostrato che l incompatibilità tra il sistema di manutenzione e il materiale silicone Hydrogel può indurre staining corneale 13. Lo stesso studio ha dimostrato un incidenza dello staining corneale inferiore con l utilizzo di un sistema a base di perossido d idrogeno in associazione all uso di lenti SiHy 13. Uso di lenti a contatto e eventi avversi Anche se l uso di materiale SiHy ha eliminato la maggior parte delle complicanze associate all ipossia, rimangono altri eventi avversi relativi all uso delle lenti a contatto che possono ancora accadere, come le riposte infettive o infiammatorie. Questi eventi includono ma non sono limitati a: cheratite microbica, microcisti epiteliali, staining epiteliale, infiltrati, cambiamenti delle papille nella congiuntiva tarsale, iniezione congiuntivale, iridite e altre. 70 T. Giles, I. Pérez-Gómez, M. Draper / Lac - Lenti a contatto 2011; 13: 68-71

9 La ricerca della lente definitiva ARTICOLO La ricerca continua Quando hai completato il 95 per cento del tuo viaggio, sei solo a metà strada. Proverbio giapponese È stata fatta molta strada nella ricerca della lente a contatto definitiva, ma il viaggio non è ancora finito. Sono stati fatti molti passi avanti nelle aree fondamentali del comfort, della visione, della salute e della praticità, ma ne rimangono ancora da fare per poter rispondere alle aspettative e ai bisogni. Le necessità maggiori sono quelle di un maggiore comfort durante l uso e la riduzione degli eventi avversi. Per i nuovi e gli attuali portatori, il comfort è un bisogno fondamentale, e la stabilità del film lacrimale nel determinare il comfort della lente ha un ruolo ben definito. Citando Brien Holden: Oggi abbiamo le migliori lenti di sempre: ben progettate, con un alta trasmissibilità all ossigeno e con buone superfici. Quello che ci serve è un film lacrimale che si comporti come se la superficie della lente fosse uguale alla superficie oculare. La nostra ricerca indica che la barriera fondamentale al comfort si può superare creando una nuova generazione di lenti a contatto con superfici che rimangono a lungo lubrificate e umettate. 14 Altri due esperti di contattologia condividono lo stesso pensiero: il discomfort/secchezza è ancora un enigma e il Santo Graal della contattologia è sicuramente una lente a contatto con una superficie tale da permettere la formazione di un film lacrimale stabile come lo è sulla cornea e la congiuntiva spiega Desmond Fonn 15. E secondo Donald Korb: Inoltre, sembrano essere necessari nuovi materiali per le lenti a contatto, che si avvicinino ancora di più alla superficie oculare per avere una bagnabilità ottimale 10. Per i professionisti della visione il miglioramento della salute oculare continuerà sicuramente ad essere una necessità primaria nel progresso dei prodotti futuri. Purtroppo non importa quanto siano ben progettate, sviluppate e costruite, nessuna lente a contatto potrà mai evitare totalmente una risposta avversa, in termini di salute oculare. Inoltre dato che la lente non è utilizzata nel vuoto ma nell occhio del portatore, è soggetta a fattori individuali che non possono essere controllati. I portatori di lenti a contatto, come tutti gli esseri umani, commettono errori, intenzionalmente e non. La mancanza di compliance sarà sempre un problema e per i professionisti che si occupano di salute e sicurezza oculare, sembra prudente adottare modalità d uso delle lenti con il maggiore tasso di compliance, come la modalità giornaliera e mensile 16. C è ancora molto da scoprire, imparare e comprendere. Come già appurato, i benefici che possono derivare dalle lenti a contatto, sia per i vostri portatori che per la vostra attività, sono tanti, quindi i progressi nella tecnologia delle lenti a contatto continueranno, a piccoli passi e salti quantici. Oggi sono in fase di sviluppo lenti a contatto con circuiti incorporati, lenti che rilasciano farmaci e o come inlays e onlays corneale. Quando pensiamo al di fuori del blister, l unico limite è la nostra immaginazione. Bibliografia 1. Rah M, Walline J, Jones-Jordan L, Sinnott L, Mackson J, et al.: Vision Specific Quality of Life of Pediatric Contact Lens Wearers. Optom & Vis Sci 2010; 87(8): Market Basket Study. Opinion Market Research & Consulting GMBH, Stapleton F, Stretton S, et al.: Silicone hydrogel contact lenses and the ocular surface. Ocul Surf 2006; 4(1): Third party industry report, 12 months ending Dec Rumpakis J. New Data on Contact Lens Dropouts: An International Perspective. Review of Optometry 2010; 147(1): Riley C, Young G, Chalmers R. Prevalence of ocular surface symptoms, signs, and uncomfortable hours of wear in contact lens wearers: the effect of refitting with daily-wear silicone hydrogel lenses (senofilcon a). Eye Contact Lens 2006; 32: DEWS Report (no authors) The definition and classification of dry eye disease: report of the Definition and Classification Subcommittee of the International Dry Eye WorkShop (2007). Ocul Surf 2007;5(2): McCulley J, Shine W. The lipid layer of tears: dependent on meibomian gland function. Experimental Eye Research. 2004; 78: Korb D, Greiner J, Glonek T. Tear Film Lipid Layer Formation: Implications for Contact Lens Wear. Optometry and Vision Science. 1996; 73(3): Guillon M, Maissa C. Contact Lens Wear Affects Tear Film Evaporation. Eye & Contact Lens. 2008; 34(6): Wolffsohn J, Hunt O, Chowdhury A. Objective clinical performance of comfort-enhanced daily disposable soft contact lenses. Contact Lens & Anterior Eye 2010; 33(2): Carney FP, Nash WL, et al.: The adsorption of major tear film lipids in vitro to various silicone hydrogels over time. Invest Ophthalmol Vis Sci 2008; 49(1): Carnt N, Wilcox M, et al.: Corneal Staining: The IER Matrix Study. Contact Lens Spectrum 2007; 22(9): Holden B. Minimizing discomfort. Contact Lens Spectrum. April 2005; Supplement. 15. Fonn D. Preventing contact lens dropouts. Contact Lens Spectrum. 2002;17: Dumbleon K, Richter D, Woods C, Jones L, Fonn D. Compliance with Contact Lens Replacement in Canada and the United States. Optometry and Vision Science. 2010; 87(2): T. Giles, I. Pérez-Gómez, M. Draper / Lac - Lenti a contatto 2011; 13: 68-71

10 TRATTAMENTO CONTATTOLOGICO COMPARATO DI ABERRAZIONI OCULARI DI ALTO ORDINE RESIDUATE DA INTERVENTO DI FOTOABLAZIONE LASER Luigi Lupelli Università degli Studi Roma Tre, Facoltà di Scienze MM FF NN - Dipartimento di Fisica - Ottica e Optometria Fabrizio Sasso Libero professionista Mauro Zuppardo Università degli Studi di Torino, Facoltà di Scienze MM FF NN - Ottica e Optometria e Primavista Roma Sommario In seguito ad interventi di chirurgia corneale refrattiva un certo numero di pazienti, in special modo quelli con miopia preoperatoria elevata o con ipermetropia, lamenta disturbi visivi come aloni, abbagliamento, diplopia monoculare, sfocamento, immagini fantasma, raggi luminosi che si diffondono da sorgenti luminose. Ciò accade specialmente in condizioni di bassa luminanza ambientale. Ad un soggetto miope, già sottoposto ad un intervento bilaterale di PRK, che riporta tali sintomi, anche con la correzione dell ametropia residua con occhiali o lenti a contatto (lac) morbide convenzionali, sono state applicate lac in tre diverse opzioni: rigide gas permeabili (RGP) a geometria inversa, morbide spessorate a geometria inversa e RGP a geometria inversa su morbide in silicone idrogel a ricambio frequente (piggyback). Gli effetti sono stati valutati sia attraverso la quantificazione dei sintomi riportati che attraverso la comparazione delle aberrometrie oculari eseguite con le varie modalità di trattamento contattologico. Con tutte e tre le opzioni utilizzate si riducono sia i sintomi che le aberrazioni oculari. I risultati migliori si ottengono con le lac applicate in modalità piggyback, che permettono una completa risoluzione dei sintomi con valori delle aberrazioni oculari vicino alla normalità anche per valori elevati del diametro pupillare, mentre l applicazione di lac morbide spessorate a geometria inversa è quella che permette di ottenere i risultati meno soddisfacenti. PAROLE CHIAVE: aberrazioni oculari di alto ordine, lenti a contatto a geometria inversa, lenti a contatto piggyback La performance visiva dipende dall efficienza del sistema neurale visivo e dalla qualità dell immagine retinica. Questa, in un occhio con mezzi ottici trasparenti, è in relazione alle aberrazioni di basso ordine, di alto ordine e al diametro pupillare. Poiché le aberrazioni di alto ordine contribuiscono al deterioramento della qualità dell immagine retinica soltanto per il 7% 1-2, la correzione, sia con occhiali che con lenti a contatto (lac) o con chirurgia refrattiva, è stata tradizionalmente mirata a compensare le aberrazioni di basso ordine. Nell ultimo decennio non solo la ricerca di base ma anche la ricerca e la pratica clinica hanno volto lo sguardo anche alle aberrazioni di alto ordine, in particolare l aberrazione sferica 3. Le lac, sia morbide che rigide, sia con superficie personalizzata che non personalizzata, hanno delle notevoli potenzialità nella correzione delle aberrazioni di alto ordine causate da ectasie corneali o per effetto di interventi chirurgici corneali 4. Come già descritto in un precedente lavoro 4 la chirurgia refrattiva, in particolare quella non personalizzata, può contribuire a incrementare le aberrazioni di alto ordine, soprattutto l'aberrazione sferica. L aberrazione residuata da interventi di foto ablazione laser della cornea è variabile in relazione a diversi fattori come il tipo e la quantità di ametropia compensata o il diametro della zona trattata. Uno studio recente riporta che il valore di aberrazione sferica post operatorio medio varia da 0,20 μm a 72 L. Lupelli, F. Sasso, M. Zuppardo/ Lac - Lenti a contatto 2011; 13: 72-78

11 Trattamento contattologico comparato di aberrazioni oculari di alto ordine residuate da intervento di fotoablazione laser ARTICOLO +0,60 μm. I dati si riferiscono tutti a interventi che non hanno dato esito a complicazioni 5. Con lo sviluppo delle ablazioni personalizzate e, nel caso dell intervento LASIK, la sostituzione dei microcheratomi meccanici con quello a femtosecondi, molti ametropi, sottoposti a trattamento refrattivo fotoablativo, possono raggiungere una performance visiva soddisfacente 6. Comunque alcuni pazienti, in specialmodo quelli con ametropia preoperatoria elevata o gli ipermetropi, possono lamentare disturbi visivi come aloni, abbagliamento, diplopia monoculare, sfocamento, immagini fantasma, raggi luminosi che si diffondono da sorgenti luminose 7-8. Ciò accade specialmente in condizioni di bassa luminanza ambientale. Il trattamento di tale sintomatologia è eseguito elettivamente con lac. Di seguito viene analizzato un caso a cui sono state provate diverse opzioni di trattamento con lac con geometria convenzionale al fine di valutare sia le variazioni indotte sulle aberrazioni oculari che gli effetti sui sintomi. Caso clinico Un uomo di 34 anni, in buona salute generale, riporta di avere una visione tutto sommato soddisfacente in condizione fotopica e ad alto contrasto, ma inadeguata in condizione mesopica e scotopica, tanto da non consentirgli, tra l altro, di guidare con sicurezza al crepuscolo e alla sera. Le difficoltà, che il paziente deve affrontare nella visione a basse luminanze, sono legate a sintomi quali aloni intorno alle fonti luminose, immagini fantasma, raggi luminosi che si diffondono dalle sorgenti di luce e diplopia monoculare. Tali sintomi sono insorti sette anni prima, successivamente a un intervento di PRK bilaterale. Lo stato refrattivo pre e post operatorio è riportato in tabella 1. Per circa due anni il paziente ha provato a utilizzare, in maniera saltuaria, delle lac rigide gas permeabili (RGP) a geometria inversa. Con tali lenti la performance visiva era adeguata anche a bassa luminanza ma il loro uso era drasticamente limitato per la ridotta tolleranza. Al momento della presentazione la modalità di correzione preferita dal paziente era Figura 1 Topografia corneale. La mappa riportata fornisce i valori istantanei (a) dell occhio destro e (b) dell occhio sinistro. rappresentata dall uso di lac morbide in idrogel (Nefilcon A) giornaliere OD sf -1,25 D; OS sf -1,75 D. La correzione con lac morbide era supportata dalla somministrazione di farmaci, per ottenere un effetto miotico, a base di brimonidina tartrato allo 0,2 % (Alphagan) e dapiprazolo allo 0,5 % (Glamidol). Lo scopo della somministrazione di questi colliri era evitare che il diametro pupillare aumentasse in condizioni di scarsa luminanza. Anche se, nel caso specifico, l'istillazione di questi colliri riusciva a ridurre i sintomi nelle ore di buio, non poteva essere assunta come soluzione strutturale e duratura al problema per i potenziali effetti collaterali di tipo funzionale (deterioramento della capacità di adattamento al buio) e strutturale (iperemia bulbare e ipotono oculare). Esame obiettivo Biomicroscopia: OO: Iperemia bulbare grado 2,5 (BHVI Grading Scales). Le cornee sono uniformemente trasparenti. Videocheratografia: Le mappe topografiche della cornea dell' occhio destro e dell'occhio sinistro (Fig. 1), evidenziano come la zona ablata sia di piccole dimensioni. Il soggetto, di giovane età, ha un diametro pupillare in condizioni mesopiche di circa 6mm e, quando si trova in condizioni di scarsa luminanza ambien- 73 Rx OCCHIALI OD AV OS AV Prima sf -8,50 cil -0,75 ax sf -7,75 cil -1,00 ax ND dell intervento sf -1,00 cil -0,50 ax 135 (TABO) ND sf -1,75 ND Attuale sf -2,50 8/10 sf -2,25 10/10 Dopo l intervento Tabella 1 Stato refrattivo con occhiali in tempi differenti (AV: acuità visiva). ND L. Lupelli, F. Sasso, M. Zuppardo/ Lac - Lenti a contatto 2011; 13: 72-78

12 Trattamento contattologico comparato di aberrazioni oculari di alto ordine residuate da intervento di fotoablazione laser (a) (a) (b) (b) Figura 2 Aberrometria corneale dell'occhio destro con diametro pupillare di (a) 3 mm; (b) 5 mm; (c) 7 mm. Sono riportate da 3 a 5 diverse mappe a codifica cromatica. La mappa A rappresenta il totale fronte d'onda generato dalla cornea. Rispettivamente le mappe B, C, D e E sono la rappresentazione grafica delle singole aberrazioni: astigmatismo, sferica, coma e altri ordini. (c) Figura 3 Aberrometria corneale dell'occhio sinistro con diametro pupillare di (a) 3 mm; (b) 5 mm; (c) 7 mm. Sono riportate da 5 diverse mappe a codifica cromatica. La mappa A rappresenta il totale fronte d'onda generato dalla cornea. Rispettivamente le mappe B, C, D e E sono la rappresentazione grafica delle singole aberrazioni: astigmatismo, sferica, coma e altri ordini. (c) tale può arrivare anche a 8mm di diametro pupillare. Dalle stesse topografie della figura 1 è stato possibile ottenere le aberrometrie corneali attraverso la trasposizione in dati altimetrici. Nella figura 2 (a;b;c) sono riportate le aberrometrie corneali dell'occhio destro, con valori di diametro pupillare rispettivamente di 3mm, 5mm e 7mm. Nelle figura 3 (a; b; c) sono riportate le aberrometrie corneali dell'occhio sinistro, con valori di diametro pupillare rispettivamente di 3mm, 5mm e 7mm. Come è lecito aspettarsi, le aberrazioni di alto ordine, sia nell'occhio destro che sinistro, risultano essere caratterizzate da valori più alti con diametri pupillari maggiori. Tuttavia, alcuni valori di aberrazione di alto ordine, in particolare aberrazione sferica e coma, presentano un tasso di incremento del tutto anomalo. Infatti per un diametro pupillare di 3mm i valori dell aberrazione sferica (OD 0,08 μm; OS 0,05 μm) e del coma (OD 0,12 μm; OS 0,08 μm) sono nella media. Con l'aumentare del diametro pupillare l'aberrazione sferica (OD 1,72 μm; OS 1,46 μm) e il coma (OD 0,41 μm; OS 0,20 μm) assumono valori che vanno oltre la media, con il massimo valore per 7 mm di diametro pupillare. Per comprendere meglio lo stato aberrometrico del paziente, è stata eseguita una aberrometria totale, sia per l'occhio destro (Fig. 4a) che per il sinistro 74 L. Lupelli, F. Sasso, M. Zuppardo/ Lac - Lenti a contatto 2011; 13: 72-78

13 Trattamento contattologico comparato di aberrazioni oculari di alto ordine residuate da intervento di fotoablazione laser ARTICOLO (a) (a) (b) (b) Figura 4 Aberrometria oculare del (a) l'occhio destro e del (b) l occhio sinistro. La mappa A è una rappresentazione grafica dell'aberrazione totale del fronte d'onda. La mappa B è una rappresentazione delle sole aberrazioni di alto ordine. (Fig. 4b). I dati che ne risultano (Tab. 2), acquisiti per un diametro pupillare medio di circa 6,3 mm, sono in buon accordo con quelli ottenuti attraverso la topografia corneale e mostrano una relazione compensatoria tra l'aberrazione sferica interna e quella corneale. Trattamento Sono state considerate le seguenti possibilità contattologiche per migliorare la performance visiva: Aberrazioni oculare OD OS Totale di alto ordine 0,61 μm 0,67 μm Sferica 0,38 μm 0,32 μm Coma 0,40 μm 0,46 μm Trifoglio 0,05 μm 0,32 μm Tabella 2 Aberrazioni oculari di alto ordine. Valore totale e delle principali. Figura 5 Aberrometria oculare dell'occhio sinistro con lenti a contatto. (a) con lac RGP a geometria inversa; (b) con lac RGP a geometria inversa applicata su lac morbida in silicone idrogel (piggyback); (c) con lac morbida idrogel con spessore elevato e a geometria inversa. La mappa A è una rappresentazione grafica dell'aberrazione totale del fronte d'onda. La mappa B è una rappresentazione delle sole aberrazioni di alto ordine. lac RGP a geometria inversa applicazione combinata di lac RGP su lac morbide lac morbide spessorate a geometria inversa Applicazione di lac RGP a geometria inversa Nonostante l esperienza negativa, riportata dal pa- (c) 75 L. Lupelli, F. Sasso, M. Zuppardo/ Lac - Lenti a contatto 2011; 13: 72-78

14 Trattamento contattologico comparato di aberrazioni oculari di alto ordine residuate da intervento di fotoablazione laser ziente, con le lac RGP è stata riconsiderata tale opzione per valutare sia se poteva essere migliorato il comfort, sia per valutare gli effetti sulle aberrazioni oculari. Dopo aver simulato l applicazione tramite software dedicato e dopo avere applicato delle lac di prova sono stati decisi i seguenti parametri della lac in materiale Boston XO: 10/10 sia per l OD che per l OS. Non sono riportati disturbi visivi. Il risultato dell esame aberrometrico totale, limitatamente all occhio sinistro, è riportato nella figura 5b. BOZR:BOZD (mm) BPR1:BPZ1 (mm) BPR2:BPZ2 (mm) BPR3:TD (mm) BVP (D) OD 8,85:8,10 7,40:8.70 8,90:9,70 11,20:10,60-5,75 OS 8,90:8,10 7,30:8.70 8,90:9,70 11,20:10,60-5,25 All esame biomicroscopico in luce bianca entrambe le lac appaiono decentrate verso il basso con un movimento verticale post ammiccamento di circa 2,0-2,5 mm. Il paziente riporta che il comfort è decisamente più elevato in confronto alle precedenti lac RGP. Comunque permane una lieve, occasionale, sensazione di corpo estraneo, presente anche dopo circa un mese di adattamento. L acuità visiva è di 9/10 per l OD e 10/10 per l OS. Il risultato dell esame aberrometrico totale, limitatamente all occhio sinistro, è riportato nella figura 5a. Applicazione combinata di lac RGP su morbide in silicone idrogel (piggyback) Al fine di valutare se applicare lac RGP su lac morbide (piggyback) era in grado di determinare dei miglioramenti nel comfort e nella performance visiva, sono state applicate le medesime lac utilizzate nell applicazione convenzionale al di sopra di una lac morbida in silicone idrogel (Lotrafilcon A) con Dk di 140X unità. Sono state scelte delle lenti di potere positivo (sf +0,50 D) al fine di permettere alle lac di assumere una posizione più centrata. All esame biomicroscopico in luce bianca le lac appaiono centrate con un movimento verticale post ammiccamento di circa 1, mm. Il paziente riporta che il comfort è elevato. L acuità visiva è di Figura 6 Comparazione delle aberrazioni dell occhio sinistro senza lac e con le diverse lac applicate. Applicazione di lac idrogel con spessore elevato e geometria inversa Queste lenti sono di materiale idrogel (HEMA- GMA) con contenuto d'acqua del 49 %. Sono progettate per essere applicate su cornee con superficie corneale oblata per effetto di interventi di chirurgia refrattiva. Sono caratterizzate da geometria inversa della superficie posteriore e uno spessore variabile (maggiorato in zone paracentrali. Lo spessore centrale delle lac con potere sferico di - 3,00 D è di 0,25 mm. I parametri geometrici noti delle lac applicate sono i seguenti: BOZR BPR1 TD BVP OD 9,20mm 8,50mm 14,50mm -4,25 D OS 9,20mm 8,50mm 14,50mm -3,75 D Le lenti si presentano centrate, e con un movimento verticale accettabile. Il comfort è elevato e in condizioni scotopiche permane, pur minimizzata, la percezione di aloni intorno alle fonti luminose e raggi che diffondono dalle sorgenti di luce. L'aberrometria oculare dell occhio sinistro mostra che questo tipo di lente permette una parziale compensazione delle aberrazioni di alto ordine (Fig. 5c). Il potere delle lenti (sf -4,25 D per l'occhio destro, sf-3,75 D per l'occhio sinistro) è maggiore di quello che ci si aspetta essendo le lac in idrogel. Ciò è presumibilmente legato al menisco lacrimale positivo che si forma tra la superficie posteriore della lente e la superficie anteriore della cornea. La diversa entità delle aberrazioni oculari presenti senza le lac e con i diversi tipi di lac, applicate sull'occhio sinistro, sono confrontabili nel grafico della figura 6. Discussione e conclusione Sebbene le varie procedure di chirurgia fotoablativa permettano di correggere il vizio refrattivo con una certa precisione e nello stesso tempo di ottenere 76 L. Lupelli, F. Sasso, M. Zuppardo/ Lac - Lenti a contatto 2011; 13: 72-78

15 Trattamento contattologico comparato di aberrazioni oculari di alto ordine residuate da intervento di fotoablazione laser ARTICOLO un acuità visiva ad alto contrasto di 10/10 o superiore, alcuni pazienti possono lamentare la presenza di disturbi visivi, come aloni, abbagliamento, diplopia, sfocamento, immagini fantasma, raggi luminosi che si diffondono dalle sorgenti di luce 7-8 che possono compromettere la performance visiva. I disturbi vengono riportati specialmente da soggetti con ametropia preoperatoria media o elevata, nelle ipermetropie e in condizioni di bassa illuminazione dell ambiente (9-11). Tra i fattori che sono stati imputati essere causa di tali sintomi sono l incremento delle aberrazioni di alto ordine e l incremento dello scattering della luce all interno dell occhio Per ridurre o eliminare le aberrazioni di alto ordine indotte dall intervento foto ablativo è stato proposto l uso delle lac che abbiano la possibilità di variare il fronte d onda in modo diverso sia sullo stesso meridiano che nei vari meridiani con lo scopo di ottenere un fronte d onda piano 4. Le lac che possono essere applicate per tale scopo possono essere sia quelle con geometria convenzionale che con geometria personalizzata determinata tramite valori aberrometrici individuali 4. Nel caso presentato sono state provati tre diversi tipi di trattamenti contattologici con lac convenzionali. In questi casi il ruolo rilevante nella correzione delle aberrazioni di alto ordine è attribuibile al riempimento da parte del liquido lacrimale dell interspazio tra la superficie posteriore della lac e la superficie anteriore della cornea. L effetto sarà massimizzato se si verificano due ulteriori condizioni: incremento dell area della zona ottica effettiva, al fine di ridurre l aberrazione sferica, e posizione centrata della lac rispetto alla pupilla in modo che si riduca la coma 14. Al fine di ottenere un menisco lacrimale è necessario applicare lac che siano fisicamente rigide oppure lac morbide con spessori elevati e modulo relativamente basso. Due delle opzioni da noi scelte hanno previsto l uso di lac rigide e in un caso è stata provata una lac idrogel a geometria inversa con spessori elevati e basso contenuto di acqua. I risultati riassunti nel grafico della figura 6 mostrano che: a) con le tre opzioni contattologiche provate le aberrazioni di alto ordine vengono ridotte; b) l applicazione di lac RGP riduce le aberrazioni di alto ordine in misura maggiore dell applicazione delle lac morbide spessorate ma in misura minore in confronto all applicazione di lac in modalità piggyback.; c) la differenza di performance tra RGP e piggyback è dovuta principalmente ad una riduzione sostanziale della coma da parte di quest ultima opzione. La minore efficacia nel ridurre le aberrazioni di alto ordine da parte delle lac morbide spessorate è comprensibile perché, nonostante l elevato spessore, il basso modulo relativo e la geometria inversa tale lac si conforma parzialmente sulla superficie corneale minimizzando l effetto del menisco lacrimale che ha un ruolo determinante nel ridurre le aberrazioni di alto ordine. Il maggiore effetto di riduzione della coma da parte dell applicazione piggyback è presumibile che si possa attribuire alla posizione più centrata che assume la lac RGP al di sopra della lac morbida in silicone idrogel. Ciò viene anche favorito dalla possibilità di scegliere una diversa curvatura della superficie anteriore della lac morbida variandone semplicemente il potere diottrico. Va sottolineato che i risultati dei quadri aberrometrici sono stati poi confermati dalla sintomatologia soggettiva riportata dal paziente con le tre opzioni contattologiche provate. I sintomi riportati con l'uso di lac morbide convenzionali si riducono con tutte e tre le opzioni utilizzate. L'effetto maggiore viene ottenuto con l'applicazione piggyback mentre quello meno soddisfacente è ottenuto con l'uso di lac morbide spessorate. In conclusione, se si limita l analisi a lac con geometria convenzionale, cioè escludendo quelle con geometria calcolata facendo riferimento ai dati ottenuti con l aberrometro oculare, l applicazione combinata di lac RGP su lac morbida in silicone idrogel (piggyback) offre maggiori opportunità, in confronto all applicazione di lac RGP a geometria inversa e a lac morbide spessorate a geometria inversa, per compensare le aberrazioni di alto ordine indotte da intervento di foto ablazione laser a scopi refrattivi. Bibliografia 1. Porter, J, Guirao A, Cox IG, Williams DR. Monochromatic aberrations of the human eye in a large population. J Opt Soc Am. 2001; 18, Guirao A, Porter J, Williams, DR, Cox, IG. Calculated impact of high order monochromatic aberration on corneal retinal image quality in a population of human eye. J Opt Soc Am. 2002; 19, Lupelli L. Tra trifogli e comete. LAC 2011, 13: 3 4. Sasso F, Lupelli L. Lenti a contatto nella correzione di aberrazioni di alto ordine residuate da chirurgia refrattiva. LAC 2011; 13: Parker KE, Marsack JD, Elswick JD, Brumstetter TJ, Applegate RA. Controlled induction of spherical aberration with custom soft contact lenses. Clin Exper Optom. 2009; 92: Cochener B. Customized ablations for better visual outcomes. Cataract Refract Surg Today 2011; 6: Hersh PS, Steiner RF, Brint SE. Photorefractive keratectomy versus laser in situ keratomileusis; comparison of optical side effect. Summit PRK-LASIK Study Group. Ophthalmology. 2000; 107: Jabbur NS, Sakatani K, O Brien TP. Survey of complications and recommendations for management in dissatisfied patients seeking a consultation after refractive surgery. J Cataract Refract Surg 2004; 30: Moreno-Barriuso E, Lloves JM, Marcos S, Navarro R, Llorente L, 77 L. Lupelli, F. Sasso, M. Zuppardo/ Lac - Lenti a contatto 2011; 13: 72-78

16 Trattamento contattologico comparato di aberrazioni oculari di alto ordine residuate da intervento di fotoablazione laser Barbero S. Ocular aberrations before and after myopic corneal refractive surgery: LASIK-induced changes measured with laser ray tracing. Invest Ophthalmol Vis Sci 2001, 42: Levinson, BA, Rapuano, CJ, Cohen, EJ, Hammersmith, KM, Ayres, BD and Laibson,PR Referrals to the Wills Eye Institute Cornea Service after laser in situ keratomileusis: reasons for patient dissatisfaction. J Cataract Refract Surg. 2008; 34: Chisholm CM, Evans ADB, Harlow AJ, Barbur JL. New test to assess pilot's vision following refractive surgery. Aviation, Space and Environmental Medicine 2003; 74: Chalita MR, Chavala S, Xu M, Krueger RR. Wavefront analysis in post-lasik eyes and its correlation with visual symptoms, refraction, and topography. Ophthalmol. 2004: 111: Chalita MR, Krueger RR. Correlation of aberrations with visual symptoms. Ophthalmol Clin North Am 2004; 17: Lee YC, Hu FR, Wang IJ. Quality of vision after laser in situ keratomileusis: influence of dioptric correction and pupil size on visual function. J Cataract Refract Surg 2003; 29: Autore Corrispondente:Luigi Lupelli lupelli@fis.uniroma3.it Abstract Following corneal refractive surgery a number of patients, especially those with high myopia or hyperopia, report visual disturbances such as halos, glare, monocular diplopia, blurring, ghost images, light rays from light sources that are spread. This is especially true in low luminance environment. A myopic patient, already subjected to a bilateral PRK surgery, reports these symptoms, even with residual ametropia correction with glasses or soft frequent replacement contact lenses (CL). Three different CL strategies have been tried: reverse geometry rigid gas permeable (RGP), high thickness soft reverse geometry, and reverse geometry RGP fitted on silicone hydrogel CL (piggyback). The effects were evaluated by the quantification of symptoms and by the comparison of ocular aberrometries performed with the various contact lens modalities of treatment. With all three options both the symptoms and ocular aberrations are reduced. The best results are obtained with Cls fitted in a piggyback modality, which allow a complete resolution of symptoms and the ocular aberrations values are quite normal even with high pupil size, while the application of high thickness reverse geometry soft CL allows to get the less satisfactory result. Key words Ocular high order aberrations, reverse geometry contact lenses, piggyback contact lenses 78 L. Lupelli, F. Sasso, M. Zuppardo/ Lac - Lenti a contatto 2011; 13: 72-78

17 CONSEGUENZE DELL USO DI COSMETICI SULLA SUPERFICIE OCULARE E DURANTE L USO DI LENTI A CONTATTO Cameron Hudson Professional Services Manager CIBA VISION UK e Irlanda ARTICOLO Pubblicato per la prima volta su Optometry Today ( ): Impact of cosmetics on the ocular surface and contact lens wear. Si ringrazia l autore e l editore per la gentile concessione a tradurre e pubblicare l articolo. I cosmetici come il mascara e l eyeliner contengono una larga gamma di ingredienti, inclusi pigmenti, olii, cere e conservanti. Il sito di applicazione porta queste sostanze molto vicino, o a diretto contatto, con le ciglia, la superficie oculare e i tessuti circostanti. L effetto di queste sostanze sulla superficie oculare (film lacrimale e cornea) non è ancora ben compreso e anche l impatto dei cosmetici sulle lenti a contatto finora è stato poco studiato. Anche se tutti i cosmetici sono rigorosamente testati prima di essere disponibili per il consumatore finale, numerosi casi di effetti indesiderati sono stati descritti in letteratura. Questo articolo prende in esame le attuali conoscenze sui cosmetici e il loro impatto nella sintomatologia e nell uso delle lenti a contatto. L industria cosmetica ha registrato un nuovo record annuale con guadagni più alti che mai. Inoltre, secondo la compagnia di ricerche di mercato NPD Group Inc. ci sono stati dei cambiamenti, a livello demografico, dei consumatori che acquistano questi prodotti. Nel 2005 l età media delle ragazze che iniziavano ad utilizzare cosmetici era 17 anni, mentre oggi è 13,7 anni 1. C è anche stato un aumento nel numero di prodotti anti-età e quindi l industria dei cosmetici sembra essere orientata alla cura dell aspetto estetico dei consumatori di età maggiore. Sebbene la stragrande maggioranza dei consumatori di prodotti cosmetici siano donne, sempre più uomini hanno iniziato ad utilizzare cosmetici, in particolare quelli per viso e occhi. Figura 1 Contaminazione del margine palpebrale superiore per via del makeup applicato sul margine palpebrale inferiore. (Cortesia di Alison Ng - Cardiff University). Cosmetici e occhi Si stima che approssimativamente il 70% delle donne utilizza prodotti cosmetici per la zona che circonda gli occhi. Questi cosmetici sono solitamente applicati sull area delle palpebre, sulle ciglia ed anche sul margine palpebrale, in prossimità dei dotti delle ghiandole di Meibomio. Negli ultimi anni, i produttori di trucchi per gli occhi hanno promosso i loro prodotti in base alla loro capacità di resistenza del colore e alle sbavature e alla loro permanenza per tempi più lunghi. Tutte queste caratteristiche ovviamente rendono la rimozione di questi prodotti più difficoltosa. Spesso i cosmetici vengono denominati come resistenti all acqua, questi contengono olii, cere o agenti a base di silicone per favorire la resistenza all effetto delle lacrime e della sudorazione. Attualmente non esistono studi pubblicati che documentano gli effetti contaminanti del make-up sulla lacrima e quindi sulla normale funzione e fisiologia del film lacrimale. Per molti professionisti della visione l osservazione durante l esame con lampada a fessura di piccole particelle pigmentate nel film lacrimale è relativamente comune e il passaggio dei prodotti cosmetici (mascara) alla superficie oculare è stato oggetto di indagine recentemente. Goto e collaboratori 2 hanno osservato un passaggio del prodotto cosmetico alla superficie oculare relati- 79 C. Hudson/ Lac - Lenti a contatto 2011; 13: 79-83

18 Conseguenze dell'uso di cosmetici sulla superficie oculare e durante l'uso di lenti a contatto vamente alto dopo soli 30 minuti dall applicazione, specialmente per chi aveva applicato i cosmetici sul margine palpebrale, dove sono presenti le ciglia, o nei pressi. In ogni caso, studi riguardanti le complicanze associate all uso dei cosmetici implicano che possono avvenire cambiamenti della fisiologia oculare che interessano il film lacrimale, e studi precedenti hanno collegato l uso del make-up con la disfunzione delle ghiandole di Meibomio (MGD, Meibomian Gland Dysfunction) 3. Anche l impatto dei prodotti cosmetici che aderiscono alle lenti a contatto durante il loro uso ha ricevuto poca attenzione fino ad oggi e gli esatti effetti sulla visione, sui sintomi di secchezza oculare e sulla tollerabilità delle lenti a contatto sono scarsamente compresi. Cosmetici e lenti a contatto I portatori che utilizzano in contemporanea le lenti a contatto e i cosmetici per occhi espongono le proprie lenti ad un ambiente relativamente ricco di lipidi/ olii 4. La capacità dei diversi materiali, in particolare per le lenti in silicone idrogel, di resistere ai depositi lipidici/oleosi è già stata documentata 5. Tra gli effetti della formazione di depositi troviamo cambiamenti delle caratteristiche fisiche e/o chimiche della superficie della lente 6 e cambiamenti della performance clinica della lente come poco comfort durante l uso e eventi avversi 7,8. Tra le lenti mensili, diversi studi hanno evidenziato la relativa resistenza ai depositi lipidici del materiale silicone idrogel Lotrafilcon B (AIR OPTIX Aqua, CIBA VISION) rispetto ad altre lenti in silicone idrogel disponibili in commercio, sia nei rilevamenti in vitro che in vivo 5,9. Questo può essere attribuito, almeno in parte, al trattamento superficiale al plasma, che evita che sostanze esterne (inclusi i lipidi) si leghino alla superficie. Il trattamento superficiale al plasma ha dimostrato di essere utile anche nel resistere alla deformazione della lente dovuta all esposizione e alla contaminazione da parte di detergenti per il trucco degli occhi a base lipidica, a cui invece altre tipologie di lenti sono state soggette 4. La contaminazione delle lenti a contatto sugli occhi può accadere in diversi modi: 1. Gli ingredienti del cosmetico per occhi si legano alla lacrima 2. Attraverso le mani precedentemente esposte a prodotti cosmetici o detergenti 3. Aderenza diretta sulla superficie della lente durante l applicazione del trucco o a causa di particelle di trucco presenti nel film lacrimale Per il caso del punto 2, bisogna notare che le creme per le mani contengono in abbondanza lipidi come il colesterolo, oli minerali e glicerina che pare si leghino Figura 2 Contaminanti cosmetici sospesi nel film lacrimale precorneale. (Cortesia di Alison Ng - Cardiff University) facilmente alle lenti in silicone idrogel 4. In seguito a questa condizione si può verificare il rigonfiamento della lente a contatto e un aumento della sua fragilità, rendendo la superficie della lente più incline ai graffi 4. Quindi è fortemente consigliabile lavare le mani accuratamente prima e dopo la rimozione della lente. Legislazione vigente Secondo la direttiva di legge dell Unione Europea 93/35/EEC, un prodotto cosmetico non deve danneggiare la salute delle persone se applicato in condizioni di uso normali o ragionevoli 10. Anche se i prodotti cosmetici sono sottoposti a test rigorosi prima della loro immissione nel mercato, esistono diversi effetti indesiderati che si possono manifestare in maniera moderata su un gruppo di consumatori particolari. Un effetto indesiderato di un prodotto cosmetico è definito come una reazione negativa attribuibile ad un uso normale o ragionevole. In ogni caso, la conoscenza degli effetti indesiderati tra la popolazione è limitata dall assenza di un sistema di registrazione per tali eventi formale e attendibile, questo risulta generalmente in una registrazione solo parziale. Le guide della Associazione Europea Cosmetici (COLIPA) attribuisce sia al consumatore sia a chi esercita una professione sanitaria il ruolo di riportare gli effetti indesiderati. Per quanto riguarda il professionista della visione, questi è tenuto a riportare effetti indesiderati come condizione allergica o irritazione della pelle, degli occhi o della bocca. Le linee guida della COLIPA suggeriscono che ogni azienda di prodotti cosmetici abbia il proprio sistema di gestione di ogni singolo effetto indesiderato che viene segnalato. 80 C. Hudson/ Lac - Lenti a contatto 2011; 13: 79-83

19 Conseguenze dell'uso di cosmetici sulla superficie oculare e durante l'uso di lenti a contatto ARTICOLO Figura 3 Muco carico di mascara (Cortesia di Alison Ng - Cardiff University) Figura 4 Contaminazione del film lacrimale con mascara effetto glitter (Cortesia di Alison Ng - Cardiff University) Risvolti clinici È possibile che i cosmetici abbiano un ruolo nella secchezza oculare, nella instabilità del film lacrimale, nella disfunzione delle ghiandole lacrimali, nelle dermatiti o ipersensibilizzazioni, allergie, infezioni e nella intolleranza alle lenti a contatto. Anche se effetti indesiderati gravi e tossici associati ai cosmetici sono in genere eliminati prima che il prodotto venga immesso nel mercato, effetti indesiderati lievi può essere che non vengano registrati o rilevati. Come si vedrà negli esempi che seguono, i cosmetici possono essere responsabili di un gran numero di effetti indesiderati che il professionista può essere abituato a gestire ma che magari non attribuisce a un particolare tipo di cosmetico o alla sua normale applicazione. Mascara La superficie corneale è esposta alla contaminazione di un ampia gamma di prodotti cosmetici, per esempio: lacca per capelli, eye liner, ombretto, fard, fondotinta, struccanti... L effetto esatto di questi prodotti, usati da soli o in combinazione con altri, è estremamente difficile da determinare per scienziati e professionisti clinici. In diversi casi documentati gli utilizzatori di mascara dopo l applicazione hanno riportato dermatiti da contatto e perdita di ciglia 11,13. Reazioni di questo tipo sembrano essere più comuni quando si usano mascara colorati, specialmente quelli che contengono para-fenilendiammina (PPD) o gommalacca 11,13. In teoria, tutti i trucchi con pigmenti possono contenere allergeni metallici come il nichel. È stata osservata anche dermatite palpebrale in seguito all esposizione al mascara e all ombretto tra consumatori con allergia al nichel 14. Oltre alle condizioni acute, come le dermatiti, sono state riportate anche associazioni a lungo termine. Questo include cheratiti infettive, lesioni congiuntivali pigmentate e un raro caso di ostruzione canalicolare causata dalla presenza di mascara nel dotto lacrimale 15. La superficie oculare, il mascara e i microbi Anche se relativamente rare e di lieve entità, le infezioni batteriche della superficie oculare sono più frequenti tra chi usa le lenti a contatto che tra chi non le porta 16. Le lenti a contatto morbide sono coinvolte nella metà delle infezioni batteriche corneali, e l infezione batterica spesso si manifesta quando le lenti sono utilizzate in combinazione ai cosmetici 16. Quando il mascara e le lenti a contatto sono usati insieme, il numero di batteri intorno agli occhi può risultare incrementato. Quindi è importante il controllo della crescita batterica nel contenitore del mascara per minimizzare il rischio di infezione. I produttori di cosmetici usano conservanti per evitare che i cosmetici vadano incontro a contaminazione microbica. In ogni caso, l igiene personale del consumatore influisce su come i contenitori del mascara resistono alla colonizzazione batterica 17. L efficacia dei conservanti del mascara nel resistere alla colonizzazione è stata studiata in precedenza. Un gruppo di studio ha concluso che i conservanti di un certo numero di mascara esaminati erano inadeguati nel prevenire la colonizzazione dello staphylococcus epidermis e della pseudomonas aeruginosa 17. Nello stesso studio si è osservato che 6 casi su 7 di infezione corneale da pseudomanas sono successivi ad un abrasione corneale data dalla spazzolina applicatrice per il mascara 17. L uso dello stesso mascara da diversi utenti, come 81 C. Hudson/ Lac - Lenti a contatto 2011; 13: 79-83

20 Conseguenze dell'uso di cosmetici sulla superficie oculare e durante l'uso di lenti a contatto nel caso degli espositori di cosmetici, aumenta fortemente l esposizione alla contaminazione batterica del contenitore del mascara. Anche l uso ripetuto dello stesso mascara dalla stessa persona ha lo stesso effetto, sebbene con una minore frequenza. Per evitare le infezioni associate alla contaminazione del mascara, in passato è stato raccomandato che il mascara venisse sostituito ogni 6 mesi per i non portatori di lenti a contatto e ogni 3-4 mesi per i portatori 18,19. Invece, risultati più recenti suggeriscono che sia i portatori che i non portatori di lenti dovrebbero sostituire il mascara ogni 3 mesi 20. La realtà forse è che la stragrande maggioranza delle persone non sostituisce il mascara fino a quando non è finito, alcuni consumatori addirittura aggiungono acqua o saliva per allungarne la durata, aumentando così il rischio di contaminazione 18. Altre istruzioni utili per gli utilizzatori di trucchi sono 21 : - Non utilizzare i cosmetici in condivisione - Sostituire i cosmetici dopo un infezione - Non utilizzare un vecchio applicatore con una nuova confezione di cosmetico - Inserire le lenti a contatto prima di truccarsi Un indagine condotta dall Università di Alabama ha mostrato che tra i consumatori, il tempo di utilizzo del mascara andava da 6 mesi a 5 anni 22. Chi ha condotto l indagine riferisce anche che il 37% dei contenitori di mascara è risultato positivo ai test per la contaminazione microbica. Uno studio di Pack e collaboratori 20 concludeva che anche se le infezioni attribuibili alla contaminazione del mascara sono raramente documentate, sembra che ciò avvenga. Spesso in un ambiente clinico molto frequentato, il trattamento dell infezione è, per i professionisti, di interesse maggiore della determinazione della sua causa 20. Impatto sui sintomi di secchezza oculare e lo scarso comfort I segni clinici di alterazioni della superficie oculare non sempre correlano con i sintomi riportati dal portatore, sembrerebbe che chi sperimenta sintomi di discomfort o secchezza oculare (sia tra chi usa sia tra chi non usa le lenti a contatto) potrebbe avere solo occhio secco marginale e non un'alterazione del film lacrimale pronunciata o una patologia della superficie oculare. La rilevazione attraverso metodi clinici della secchezza oculare/discomfort dà una prevalenza di questi inferiore a quella trovata tramite questionari appositi. Per esempio, in uno studio di Caffery e collaboratori 23 si identificavano segni clinici di occhio secco nel 13% dei portatori di lenti a contatto. Invece utilizzando questionari formulati appositamente per l occhio secco nello stesso gruppo, sono stati rilevati sintomi di occhio secco nel 50,1% 23. Sebbene i questionari siano un mezzo molto sensibile nel rilevamento dei sintomi di secchezza oculare e di discomfort, possono spesso essere visti come una scomodità nella pratica clinica. Michel Guillon e Cecile Maissa, nella ricerca di metodi più semplici per l identificazione di questi sintomi hanno proposto una serie di domande che possono essere integrate nella routine d esame per ottenere un identificazione più efficace 24. Queste semplici domande derivano da uno studio in larga scala che ha coinvolto più di 800 soggetti (502 portatori di lenti a contatto e 309 non portatori) che ha identificato (a) la prevalenza dei sintomi, (b) la gravità dei sintomi, (c) il tipo di sintomi (ad esempio, bruciore, secchezza, prurito, dolore) e (d) l analisi degli ambienti che favoriscono la manifestazione dei sintomi 24. Nello studio si è osservata una prevalenza maggiore dei sintomi di secchezza oculare/discomfort nei portatori di lenti a contatto piuttosto che nei non portatori, ma i tipi di sintomi più comuni sono risultati differenti nei due gruppi. I portatori di lenti a contatto erano più inclini a descrivere i propri sintomi in termini di secchezza (secondo il questionario della secchezza oculare di McMonnies), mentre i non portatori erano più inclini a descrivere i loro sintomi in termini di indolenzimento. Tra i portatori di lenti a contatto sintomatici, il 26% sperimentava i sintomi quando portava il trucco; invece tra i non portatori, il 64% li sperimentava in concomitanza all uso del make-up 24. Un altra osservazione fatta in questo studio è l alta percentuale di soggetti che sperimentavano i sintomi quando utilizzavano una crema idratante (81% dei portatori di lenti a contatto e l 84% dei non portatori sintomatici). In ogni caso gli autori non hanno osservato se questi risultati erano dovuti alla contaminazione della superficie oculare dalla crema idratante o se gli individui che usano/necessitano di crema idratante (ad esempio per trattare la secchezza della pelle) possono essere più inclini a sperimentare sintomi di secchezza oculare/discomfort. Questo studio dimostra che l uso del trucco contribuisce ai sintomi di secchezza oculare sia in chi porta le lenti a contatto sia in chi non le porta. Quindi, nella pratica clinica, non bisognerebbe sottovalutare l importanza del chiedere se si utilizzano prodotti cosmetici 24. Nonostante i portatori di lenti a contatto abbiano una maggiore propensione dei non portatori a riportare sintomi di scarso comfort, l associazione tra 82 C. Hudson/ Lac - Lenti a contatto 2011; 13: 79-83