La voce dell ordine di Pistoia

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1 La voce dell ordine di Pistoia Ordine Provinciale dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri della Provincia di Pistoia Rivista di informazione medica n. 23 dicembre 2012 Quadrimestrale - Anno VII - n 23 - dicembre 2012 Tariffa R.O.C.: Poste Italiane Spa sped. abb. post. D.L. 353/2003 (conv. in L. 27/02/2004 n. 46) art.1, comma 1, DCB/PO

2 IN RICORDO DI MICHELANGELO BOLOGNINI Per una gravissima malattia, dopo una sequela di eventi imprevisti, in breve tempo, poche settimane fa, il 24 agosto scorso, è deceduto il dott. Michelangiolo Bolognini, Dirigente Medico della ASL 3 di Pistoia nel settore di Igiene Ambientale e Prevenzione. Vogliamo ricordarlo come medico funzionario preparato, sempre disponibile, equilibrato e obiettivo, un amico sincero. Queste sue doti, già note, si erano espresse completamente, di recente, in occasione di problematiche ambientali, che avevano sollevato l interesse dell Ordine. Per tali motivi si rese caro a tutti i Colleghi. Sentiremo tutti quanti la Sua mancanza. C O M U N I C A Z I O N I Sì dei ministeri alla riforma Enpam La riforma pensionistica dell Enpam è stata definitivamente approvata. I ministeri del Lavoro e dell Economia hanno riconosciuto che l ente previdenziale dei medici e dei dentisti ha una sostenibilità a oltre 50 anni, come richiesto dal decreto Salva Italia. La barca è finalmente in porto e siamo i primi ad arrivare ha dichiarato il presidente della Fondazione Enpam Alberto Oliveti -. È un grande risultato, che non è stato facile raggiungere. Abbiamo ripartito il sacrificio nella maniera più equa possibile. In termini previdenziali siamo stati molto prudenti. Superato questo stress test, gli ulteriori avanzi che scaturiranno da questa prudenza andranno ai giovani. La riforma dell Enpam prevede un graduale adeguamento alle nuove aspettative di vita: a partire dal 2013 l età del pensionamento ordinario di vecchiaia sarà di 65 anni e 6 mesi e aumenterà di un semestre all anno fino a raggiungere i 68 anni nel Non ci sarà invece alcun aumento di contributi fino al 2015, anno in cui è previsto lo sblocco delle convenzioni (i CCNL dei medici convenzionati). La Fondazione Enpam è stato il primo ente previdenziale privato a mettersi in regola consegnando le sue riforme la scorsa primavera. Nella lettera di approvazione, il ministero del Lavoro ha dato atto di aver ricevuto esauriente risposta alle richieste formulate dalle autorità vigilanti. I conti fatti per il prossimo mezzo secolo dimostrano che la Fondazione sarà sempre in grado di pagare le pensioni pur incrementando costantemente il patrimonio. Per scaricare la riforma delle pensioni cliccare sul link ENPAM SUL SITO DELL ORDINE: Si avvertono i medici che questo Ufficio deve, per gli obblighi di legge, rilasciare le certificazioni di iscrizione all Ordine solo in bollo. Il sanitario deve munirsi di una marca da bollo da euro per ottenerne il rilascio. La legge prevede che le certificazioni non devono essere prodotte dall interessato alle pubbliche Amministrazioni. Basta l autocertificazione.

3 Sommario 1 editoriale Relazione morale assemblea PREGHIERA DEL MEDICO 4 COMUNICAZIONI 5 LA MEDICINA DEGLI ALTRI Regione Andina, Perù: l assistenza sanitaria pubblica, la povertà e il volontariato 8 AGGIORNAMENTO SCIENTIFICO Vitamina K e coagulazione 11 LETTERA Il medico e la (propria) condizione di fragilità 12 STORIE DI DENTI Due ragazzi sfortunati 15 med-news dalla letteratura internazionale Lo screening per il tumore della mammella. A colloquio con il prof. Mario Cappellini 22 L OPINIONE DEL PRESIDENTE Le nuove tecnologie e l informatica in medicina 25 PASSATO E PRESENTE La maledizione di Catilina In copertina: colori dell autunno La voce dell ordine di Pistoia Bollettino ufficiale quadrimestrale dell Ordine dei Medici Chirurghi e Odontoiatri di Pistoia; anno VI n. 23 dicembre 2012 Dir. resp. Dott. Gianluca Taliani Comitato di redazione: Egisto Bagnoni, Pierluigi Benedetti, Gianna Mannori, Ione Niccolai Reg. Trib. Pistoia n. 8 del 9/07/04 Stampa: GF Press, Masotti EDITORIALE RELAZIONE MORALE ASSEMBLEA 2012 Egisto Bagnoni Presidente dell Ordine di Pistoia Cosa dire ai giovani medici che si affacciano al mondo della professione in un momento così delicato e pieno di incertezze non solo per la sanità ma anche per l intera società? Chiedo loro di affrontare questo passaggio irripetibile con la massima determinazione e con entusiasmo nella certezza di intraprendere una professione bellissima anche se ardua e piena di sacrifici. La consapevolezza di andare a ricoprire un ruolo importante per la società deve motivarli a dare sempre il meglio soprattutto in termini di comprensione verso gli altri. La professione medica è importante non solo per la valenza scientifica e tecnica che ricopre ma ancor più per il valore morale ed etico che gli viene conferito dal dettato costituzionale della tutela della salute dei cittadini. La gratificazione che deriva dalla relazione umana che si realizza ripaga di tutti i sacrifici che il medico affronta. Vi invito a non farvi sopraffare dai tanti problemi ed incertezze che dovrete affrontare ma invece a reagire con determinazione per essere protagonisti capaci di offrire soluzioni e indicare nuovi percorsi. È necessario superare il clima di disagio e di assuefazione che aleggia nella classe medica che appare sfiduciata Il modo per superare questo clima è quello di dare voce in modo univoco alle esigenze di una categoria che si assume ogni giorno notevoli responsabilità e che rivendica il diritto di partecipare alle scelte di una vera governance della sanità. Fino ad oggi il medico è stato chiamato a ratificare scelte fatte da altri in altre sedi senza alcun coinvolgimento. Credo che sia il momento che i giovani si impegnino e si propongano nelle istituzioni professionali come società scientifiche, Ordini e anche sindacati medici. C è necessità di un rinnovamento con forze nuove e soprattutto con idee nuove. I problemi sono

4 EDITORIALE tanti ed importanti ma le soluzioni possibili devono essere trovate con la partecipazione di tutti. In questo momento sono al vaglio del Governo la riforma dell Empam che rappresenta la previdenza di tutti i medici, la riforma della legge istitutiva degli Ordini e le modifiche del Sistema sanitario a livello Nazionale e Regionale. Questi problemi riguardano tutti i medici ma soprattutto i giovani. Una particolare attenzione deve essere rivolta alla responsabilità medica alla luce della legge Balduzzi, che da una parte depenalizza la colpa lieve e dall altra introduce l obbligo dell assicurazione per tutti a partire dall agosto 2013 con i riflessi possibili sulle scelte delle aziende sanitarie e delle compagnie di assicurazione. Il pericolo consiste nel fatto che una volta introdotta l obbligatorietà dell assicurazione per tutti i medici, le aziende sanitarie possano disdire le loro assicurazioni ed allo stesso tempo le compagnie assicurative innalzino a dismisura i premi. Per dare maggiore incisività alla nostra categoria di medici nelle decisioni che riguardano la sanità esiste una sola via, quella di dare maggiore autorevolezza e credibilità al ruolo del medico in una società che cambia. Il patrimonio del medico deve essere quello della fiducia che riesce ad acquisire dai cittadini attraverso la disponibilità la capacità di ascoltare e di relazionarsi e con le buone pratiche. 2

5 Preghiera del medico Signore, liberaci: Dal troppo zelo per le novità; Dall anteporre la cultura alla saggezza; la scienza all arte, l intelligenza al buon senso; Dal curare i malati come se fossero malattie; Dal rendere la guarigione più penosa del persistere del morbo. Sir Jonathan Hutchinson Londra 1904

6 C O M U N I C A Z I O N I PEC-Posta elettronica certificata Entro 180 giorni dal decreto 179 del 18 ottobre 2012 verrà istituito l Indice nazionale degli indirizzi di posta elettronica certificata INI-PEC delle imprese e dei professionisti, presso il Ministro dello sviluppo economico. È necessario che il professionista comunichi tempestivamente il proprio indirizzo PEC all Ordine di appartenenza (in attuazione a quanto previsto dall art. 16 del DL 29/11/2008 N. 185, convertito con le modifiche dalla legge n. 2 del 28 gennaio 2009). È possibile attivare la posta certificata (PEC) attraverso il sito del governo: Il servizio è gratuito. Entro 3 mesi dalla richiesta fatta attraverso il sito del Governo detta attivazione deve essere confermata presso un qualsiasi Ufficio Postale, al quale dovrà recarsi l iscritto munito dello stesso documento di identità che ha usato per la registrazione. Chi non fosse in grado di eseguire l operazione autonomamente, potrà, previo appuntamento telefonico, contattare la segreteria dell Ordine in orario d ufficio e questa aiuterà l iscritto a richiedere l attivazione. Resta confermata l offerta con la Ditta HS INFORMATICA di Montecatini (Tel. 0572/904112) Si ricorda ai Colleghi che è obbligatorio comunicare a questo Ordine il proprio indirizzo di posta elettronica per poter, in tempo reale, inoltrare le notizie utili alla professione; è impossibile l invio tempestivo di circolari che richiedono tempi lunghi per la preparazione essendo gli iscritti ormai quasi È opportuno che questo Ordine venga a conoscenza dell ubicazione dello studio del professionista, infatti giungono al centralino dell Ordine continue richieste da parte di cittadini che chiedono dove il professionista abbia lo studio oppure dove possa essere contattato. Per motivi di privacy non possiamo fornire l indirizzo privato del sanitario e molti utenti si lamentano PROSSIME SCADENZE 31/01/2013 Termine per la richiesta alla asl dell aumento dell aliquota previdenziale (fino ad un massimo del 5%) per i medici di medicina generale 31 GENNAIO 2013 Termine ultimo per la presentazione delle domande per l inclusione in graduatoria: 1. Della medicina specialistica ambulatoriale 2. Della pediatria di base 3. Dell assistenza primaria 4. DELLA CONTINUITA ASSISTENZIALE 5. DELL EMERGENZA TERRITORIALE 6. DELLA MEDICINA DEI SERVIZI TERRITORIALI (i moduli dopo il 10 gennaio saranno a disposizione presso la segreteria dell Ordine)

7 LA MEDICINA DEGLI ALTRI Regione Andina, Perù: l assistenza sanitaria pubblica, la povertà e il volontariato Dott. Giuseppe Pettinà, libero professionista, medico dell Org. Mato Grosso La prima cosa che ho appreso riguardo il sistema sanitario del Perù è che le malattie croniche, ipertensione, diabete, artrosi e via dicendo non hanno copertura assicurativa, una sorta di cronic care model al contrario per cui visite, medicine ed esami devono essere pagati dal paziente. Ma andiamo con ordine. Il Perù con una popolazione di quasi 30 milioni di abitanti è il quarto paese più popolato del sud America ed è in lenta ma costante crescita economica: la percentuale di popolazione al di sotto della soglia di povertà è passata dal 54% del 2003 al 32% del 2010 (fonte CIA- WF). Ciò nonostante si assiste a un processo di urbanizzazione selvaggio con creazione di sobborghi poveri e degradati (Lima, la capitale, ha 11 milioni di abitanti) mentre chi rimane ad abitare e coltivare le terre alte delle Ande è sempre più isolato ed emarginato. Questa parte della popolazione, circa il 30%, è costituita prevalentemente dalla etnia Quechua, discendenti degli antichi Inca: vivono fra 3000 e 4000 m sul livello del mare, nelle valli fra i picchi sempre innevati della Cordillera Blanca in case fatte di fango e raggruppate in piccoli villaggi collegati da sentieri o piste sterrate, vestono con abiti molto colorati, le donne non rinunciano al loro buffo copricapo neppure nel letto di ospedale, parlano una loro lingua e non tutti conoscono lo spagnolo. Il paese più grande è Chacas, situato a 3400 m di altezza e a 12 ore di autobus da Lima. Quasi tutti qui non hanno un reddito e vivono con quello che coltivano e allevano: alcuni hanno una assicurazione sanitaria che si chiama SIS (Seguro Integral Sanitario) che prevede la fornitura di medicine per le forme acute (ma l unica farmacia è a Huaraz, 4 ore di strada sterrata con curve mozzafiato e un passo a 4900 m non sempre praticabile causa pioggia o neve) ma non per le malattie croniche, il ricovero ospedaliero fino a 10 gg (escluse indagini come TC o RMN), pagamento in proprio di protesi o materiale chirurgico. Non esiste la figura del medico di base e per una visita bisogna andare in Ospedale o presso un medico privato nella città di Huaraz. È chiaro che ammalarsi spesso diventa una tragedia: oltre alle spese (e i soldi non li hanno e di solito li trovano vendendo una mucca o un altro animale), il disagio per raggiungere i posti di cura, viene a mancare una persona che, adulto o bambino, è indispensabile per la coltivazione della terra (mais e patate, 5

8 LA MEDICINA DEGLI ALTRI soprattutto) e l allevamento del bestiame. Una sera non sono riuscito a convincere una donna di 24 anni, severamente dispnoica per una polmonite lobare a ricoverarsi perché doveva riportare a casa (2 ore a piedi) 2 pecore e 1 maiale che le erano più care della sua stessa salute. Senza contare quanto è difficile orientarsi in una città per chi è abituato a vivere, vestire e parlare in modo così diverso. A Chacas giunse circa 35 anni fa padre Ugo de Censi, un salesiano nato in una baita della Valtellina e quindi avvezzo alla vita dei monti e sensibile ai problemi della povertà e della emarginazione. Da allora con infaticabile impegno e con la collaborazione di un gruppo di volontari italiani (OMG: Operazione Mato Grosso) ha costruito scuole di avviamento professionale, cooperative di giovani operai, case, orfanatrofi, due centrali elettriche e un ospedale. L Ospedale Mama Ashu (nome della Madonna in lingua quechua) di Chacas rassomiglia a un albergo a 4 stelle, ha 40 posti di degenza, 20 letti per i parenti (date le distanze non possono tornare a casa la sera), un pronto soccorso, una sala parto e una sala operatoria, due ecografi multidisciplinari, una radiologia tradizionale, un laboratorio e un servizio nascite gestito da due ostetriche di grande professionalità, e naturalmente tutti i servizi di smaltimento rifiuti, lavanderia e cucina. Le infermiere e i tecnici sono locali che hanno studiato a spese dell OMG e sono assunti con regolare contratto; i medici, da 2 a 4, sono volontari che si fermano per periodi variabili, da un minimo di 1 mese a 2 anni. Oltre all attività di corsia con pazienti affetti dalle stesse patologie dei nostri ospedali con un po di prevalenza per le forme infettive, viene effettuata quotidianamente un attività ambulatoriale per pazienti con patologia acuta (soprattutto parassitosi intestinali e bambini con infezioni delle prime vie aeree) e per i malati cronici (molto frequenti gli ipertesi, gli epilettici, i cardiopatici con valvulopatia mitralica, gli artosici): a tutti vengono distribuiti gratuitamente i farmaci. Ho lavorato qui per 1 mese: la quasi mancanza di orari, l efficienza, la disponibilità, la dedizione di tutti, medici, infermiere e ostetriche non è confrontabile con quanto di solito avviene nelle strutture sanitarie di casa nostra. Alla fine, tornando a casa, rimane la sensazione che oltre all aspetto professionale la permanenza a Chacas sia stata arricchita da un un valore aggiunto: infatti padre Ugo ha creato fra i volontari un clima di serenità e forte spiritualità che ha profondamente coinvolto anche un laico come me. Ai Colleghi che leggono queste righe rivolgo l invito a collaborare con la OMG: con la raccolta di farmaci da selezionare e inviare in Perù (secondo le modalità che potete richiedermi, se interessati) oppure, se possibile, dando la disponibilità a lavorare per un periodo nell Ospedale di Chacas, e questa potrebbe davvero diventare un esperienza interessante e molto bella. 6

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10 AGGIORNAMENTO SCIENTIFICO Vitamina K e coagulazione Ione Niccolai Circa cinquanta anni fa, fu scoperto un fattore antiemorragico in grado di bloccare malattie emorragiche, indotte sperimentalmente nei pulcini con una dieta sbagliata. Il nome di vit. K dato a questo fattore antiemorragico, deriva dalla parola Koagulationsvitamin. Nel 1930 fu isolata da germogli di erba medica da Daisy e coll. in Danimarca. Si trova in abbondanza nelle verdure verdi, spinaci, broccoli ecc.(vit K1 o fillochinone). La microflora intestinale sintetizza la K2 (menachinone). La vit. K2 ha circa il 60% di attività rispetto alla K1. I derivati della vit. K contengono un 2-metil- 1-4naftochinone nucleo con una catena laterale lipofila. Per il corretto assorbimento della vit. K è necessario che le funzioni biliari e pancreatiche siano normalmente mantenute ed anche un normale meccanismo di assorbimento dei grassi. La vitamina ingerita con la dieta è legata alle proteine e liberata nel piccolo intestino dall azione proteolitica degli enzimi pancreatici. I Sali biliari solubilizzano la vit in micelle che vengono assorbite dagli enterociti, dove sono incorporate dai chilomicroni che vengono assorbiti nei vasi linfatici intestinali e di li trasportati al fegato. La vit. K ha un ruolo importantissimo per la coagulazione, in quanto cofattore indispensabile per l attivazione di alcune proteine chiave che contengono residui di ac. glutammico. Molte proteine all interno del corpo umano, contengono residui di carbossi glutammatammato, e per la loro attività dipendono dalla vit. K. Tra queste anche l osteocalcina, importante proteina coinvolta nella corretta mineralizzazione delle ossa. Le proteine della coagulazione VII, IX, X e Protrombina contengono ac. carbossi glutam- mico che viene carbossilato da un enzima endoplasmico, gammaglutamilcarbossilasi. La vit. K è il coenzima attivo di questo processo, in quanto fornisce l energia necessaria per questa reazione di ossidazione. Questi fattori proteici dopo la carbossilazione acquisiscono affinità per i fosfolipidi carichi negativamente sulla superficie delle piastrine e attivano la coagulazione. Anche gli anticoagulanti naturali proteina C e proteina S, per la loro attività richiedono normali livelli di vit. K. La proteina C dopo la sua attivazione dalla trombina inattiva i fattori Va e VIIa già attivati, inibendo la generazione di trombina. La proteina S aiuta anche a prevenire la coagulazione eccessiva attraverso la sua azione come cofattore per la proteina C attivata. Poiché gli anticoagulanti cumarinici hanno una struttura simile alla vit. K, questa può essere utilizzata per contrastare il sovradosaggio di cumarina. In casi d insufficienza epatica seria però, poichè la carbossilazione dei fattori della coagulazione avvengono nel fegato, i pazienti con insufficienza epatica grave, non rispondono alla vit. K e la coagulopatie non è reversibile. In questi casi si deve utilizzare plasma fresco congelato o in alternativa concentrati di proteine coagulanti. Carenza di vit. K induce sanguinamento delle mucose, melena, ematuria e tutte le possibili manifestazioni da alterata coagulazione. Sono oggi frequenti le carenze acquisite per terapie antibiotiche prolungate, legate ai danni alla flora batterica intestinale, la nutrizione parenterale totale, il digiuno. Molti antibiotici ad ampio spettro delle ultime generazioni, oltre a causare lesioni alla flora intestinale hanno anche azione diretta sull attivazione della vit. K nel fegato. Queste carenze si manifestano soprattutto sul tempo di protrombina PT e sull INR (International Normalized Ratio). Se la carenza è lieve, solo il PT può essere prolungato per 8

11 AGGIORNAMENTO SCIENTIFICO il suo effetto predominante sul fattore VII. In caso di grave carenza sia il PT sia il PTT sono alterati. Comunque per fare diagnosi corretta in questa situazione è fondamentale il dosaggio dei livelli delle proteine indotte da assenza di vit K. PIVKA parametro molto più sensibile alla carenza di questa vitamina. Bibliografia Furie B, Bouchard BA, Furie BC: Vitamin K- dependent Biosynthesis of gamma-carboxyglutamic acid.blood 1999; 93:179 Cushman M, Booth SL, Possidente CJ e alt. The association of vitamin K status with warfarin sensivity at the onset of treatment. Br J Haematol :572 Motohara K, Endo F, Matsuda I. Effect of vitamin K administration on acarboxy prothrombin (PIVKA) levels in newborns. Lancet :242 Coagulazione 9

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13 LETTERA Riceviamo e volentieri pubblichiamo la lettera della collega Sabrina Sergio Gori Il medico e la (propria) condizione di fragilità Esercitare la professione di medico significa mettere a disposizione degli altri le proprie conoscenze per garantire il diritto alla salute e al benessere. Ogni persona ha la propria dignità, che deve essere messa al centro di ogni scelta professionale. Il medico si prende cura dei propri pazienti, nel senso che se ne fa carico, aiutandoli a scegliere, senza prevaricare, la strada che ognuno preferisce per se stesso. Per questo è necessario instaurare una relazione con l altro, che deve essere rispettato nelle sue più intime convinzioni, contribuendo a fare in modo che la scelta, qualsiasi scelta sia autonoma, razionale e il più possibile slegata dalle mode del momento, che esistono anche nella medicina. Il nostro paziente è un cittadino, con i suoi diritti e i suoi doveri, con la propria cultura, la propria condizione sociale, economica e il proprio bagaglio di idee e convincimenti. Ho vissuto in prima persona alcune esperienze dalla parte del paziente o del familiare del paziente, vivendo le vicende della salute da un punto di vista diametralmente opposto a quello a cui sono abituata nella professione di tutti i giorni. Di certo quella più vicina nel tempo e che mi ha toccato maggiormente è stata la malattia e la morte di mia madre, per una emorragia cerebrale da aneurisma. La mia Sonia non ce l ha fatta, ma rimane il senso profondo del rispetto della persona, perché così è sempre stata trattata, cioè da persona con i suoi diritti. Quanti nomi e quanti volti ho davanti! Andrea Amadori per primo, ma la Simona, dottoressa del Pronto Soccorso di Pistoia con i suoi infermieri, l altro Andrea, medico della Neurorianimazione di Careggi,che ha accompagnato con garbo e sapienza le ultime ore della mamma, Caterina, dottoressa pistoiese, chiarissima e insieme delicata nell esposizione delle condizioni cliniche ai familiari, tutte le infermiere e gli infermieri, che si sono succeduti in quella stanza fredda di temperatura, ma calda di relazioni umane. Nel dolore non ha prezzo avere accanto chi ti capisce, ti accudisce e ti accompagna nel percorso più difficile, che mai si vorrebbe affrontare. La sua ultima notte mi hanno permesso di passarla con lei: ho contato i suoi respiri, ho seguito il battito del suo cuore, ne ho guardato il volto, sempre bello, sereno, come poche volte nella sua vita di combattente. Mentre ero lì a condividere gli ultimi istanti, nel freddo della stanza di rianimazione, una mano premurosa mi ha messo sulle spalle un lenzuolo caldo, quasi a volermi consolare e a volermi far capire che non ero sola in quel frangente triste. Ho ricevuto una grande lezione in quei tristi giorni, perché ho toccato con mano quanto sia necessaria l umanità e la relazione con i pazienti e le loro famiglie, perché anche il dolore più grande sia sostenuto e alleggerito dalla sapienza tecnica, unita sempre alla capacità di relazione tra esseri umani, tutto nella disponibilità a mettersi in gioco per trovare lo spazio pieno di bellezza che è alla base di ogni legame tra simili, che arricchisce entrambi, senza nulla togliere ad ognuno. Dott.ssa Sabrina Sergio Gori, medico di medicina generale 11

14 STORIE DI DENTI Due ragazzi sfortunati Pierluigi Benedetti Il ragazzo della Savana Era un ragazzo robusto, molto alto, per i suoi dodici anni. Morì per un ascesso a un dente, circa un milione e mezzo di anni fa. Anche se tanto tempo è passato da allora, di lui conosciamo abbastanza, perché parecchie delle sue ossa si sono conservate quasi intatte, naturalmente fossilizzate; e dal loro studio gli antropologi hanno potuto ricostruire, in maniera ipotetica, ma sicuramente verosimile, molte delle caratteristiche della sua breve vita e di quella della sua tribù. Viveva in una savana verde, ricca di acque e di animali, che i maschi adulti del gruppo cacciavano, per integrare una dieta per circa tre quarti costituita da vegetali come frutta, foglie e tuberi, raccolti dalle donne. Non erano ancora Uomini come noi, che ci siamo autodefiniti con una spudoratezza che rasenta il ridicolo: Homo Sapiens Sapiens. Secondo la stessa classificazione, il ragazzo apparteneva alla specie dell Homo Hergaster (o Habils), che precedette, su questo pianeta, la nostra specie (H. Sapiens Sapiens) e quella dei nostri cugini neandertaliani (H. Sapiens Neanderthaliensis). La specie dell Homo Ergaster sviluppò, per più di un milione di anni, una cultura via via più complessa arrivando fino al controllo del fuoco. Il loro cervello era più piccolo del nostro di circa un terzo, ma quasi il doppio del cervello degli Australopitechi. Questi ultimi erano eredi diretti dei preominidi, che circa otto milioni di anni fa, furono costretti a scendere dagli alberi, quando per un inesorabile cambiamento climatico, le foreste dell Africa Orientale, nelle quali vivevano, lasciarono il posto ai desert e ad aride savane. Gli Australopitechi erano bipedi come noi, ma avevano ancora un cervello grande come quello degli Scimpanzé e dei Gorilla attuali. Per vivere in quei luoghi, dove cibo vegetale era scarso, si erano adattati a mangiare anche la carne, contendendo, in un primo momento, i resti del pasto dei carnivori agli avvoltoi e alle iene, e in seguito, con lo sviluppo progressivo del loro cervello, a cacciare essi stessi gli animali, divenendo, come ha scritto anni fa un antropologo di genio, perfette scimmie assassine, cioè sviluppando le prime caratteristiche sicuramente umane. Dopo molto tempo il clima divenne più mite e gli Ominidi sopravvissuti al grande caldo, ormai molto avanti nella scala evolutiva rispetto ai loro antenati arboricoli, poterono tornare a vivere in ambienti meno ostili e più ricchi di acque. Il ragazzo del nostro racconto viveva con la sua tribù nella regione del Lago Turkana, uno dei Grandi Laghi Africani, dove le temperature erano abbastanza miti e la vegetazione, specie lungo i corsi d acqua e i laghi era rigogliosa, con abbondante frutta da raccogliere e numerosi animali da cacciare. Si spostavano di continuo, seguendo gli animali nelle loro migrazioni e l Antropologia ci dice con certezza che i loro rapporti sociali cominciavano a evolvere sempre di più in senso umano: non avevano ancora un linguaggio articolato come quello dell Homo Sapiens, ma potevano già comunicare con suoni, scambiando fra loro informazioni ed emozioni, ormai non più soltanto ferine. Quel giorno la tribù era andata a uno stagno per cacciare e per bere ed è possibile che il ragazzo del nostro racconto, malato da qualche tempo e indebolito da un infezione che gli dava febbre e perdita di lucidità, sia scivolato nell acqua e sia affogato; o forse, quando cadde nello stagno, era già morto. I suoi non si curarono del destino del suo corpo, che affondò nel fango; ma di sicuro i genitori, i fratelli, gli amici lo piansero, come fanno le grandi scimmie, i cavalli, gli elefanti o i cani, quando muore un essere a loro caro. Il rito della sepoltura e il culto dei morti erano comportamenti umani ancora lonta- 12

15 STORIE DI DENTI ni centinaia di migliaia di anni nel futuro di quegli Ominidi. Poi la vita della tribù e quella dello stagno, dove era caduto il ragazzo, continuarono nel modo di sempre. Gli ippopotami, frequentavano quei luoghi, ricchi di erbe e di tenere canne palustri, e nei loro passaggi calpestarono il corpo del ragazzo che giaceva sul fondo, facendolo sprofondare ancora di più nel fango e nella sabbia, che lo racchiusero e si solidificarono su di esso, escludendolo da ogni contatto con l aria e l acqua. In quelle condizioni, cioè in assenza assoluta di aria ed acqua, è possibile che avvenga la fossilizzazione delle ossa, processo naturale, rarissimo a verificarsi, in cui il calcio dello scheletro è sostituito dal silicio e l osso diventa una pietra, che può durare nel tempo, quanto durano le pietre. Da quella morte di anni ne passarono tanti - più di un milione -, durante i quali, per le alterne vicende climatiche e geologiche del pianeta, la natura di quei luoghi cambiò più di una volta. Vulcani eruttarono ceneri che coprirono quelle pianure, laghi e fiumi scomparvero e poi se ne formarono di nuovi e poi anch essi furono prosciugati. Infine, quando i ghiacciai dell ultima glaciazione, che erano arrivati a coprire quasi tutta l Europa, si ritirarono (circa anni fa), la palude, dove era morto il ragazzo, divenne un deserto, bruciato dal sole equatoriale e spazzato dal vento; e in quel deserto in tempi recenti ossa fossilizzate cominciarono ad affiorare. Antropologi intelligenti e fortunati, cercando, non per caso, in quei luoghi le videro, le raccolsero e ricostruirono lo scheletro e la storia dell essere cui erano appartenute. Dallo studio di quei resti capirono che si trattava dello scheletro, quasi completo di un giovane Ominide, un ragazzo, e risalirono alla causa della sua morte. Era morto per una grave osteomielite della mandibola, provocata dalle radici infette del secondo molaretto inferiore di destra, unico dente rimasto dei suoi denti di latte. La malattia doveva averlo debilitato al punto di provocarne la morte, forse per uno stato setticemico o forse per l impos- 13

16 STORIE DI DENTI sibilità di potersi alimentare a sufficienza. Quel ragazzo ebbe la sfortuna di essere nato troppo presto: a quei tempi la cura dei denti era di là da venire. Il ragazzo del Maryland. D.D. era un ragazzo come tanti, viveva in un quartiere povero di una cittadina non molto distante a Washington, la capitale del paese più ricco del mondo, e morì a dodici anni, circa l età del ragazzo della Preistoria, anche lui per un ascesso ad un dente, il 25 febbraio dell anno 2007 dopo Cristo. D. non aveva altre malattie, non era un paziente a rischio, o almeno non lo era dal punto di vista clinico. D. ebbe una carie (degenerata poi in ascesso); sua madre non fu in grado di trovare un dentista che potesse aiutarlo in base alla copertura sanitaria (Medicaid) della sua famiglia e non poteva permettersi la cura presso un dentista privato. Fu portato in Ospedale più volte, senza che il suo problema potesse essere risolto; fino a quando l infezione arrivò al cervello. A questo punto i Servizi Sanitari Pubblici poterono farsi carico della sua condizione, ma il ragazzo, nonostante le cure, morì, come il suo coetaneo di un milione e mezzo di anni fa. La sua sfortuna non fu di essere nato troppo presto, come il ragazzo della Preistoria, ma di esser nato, come dice un poeta suo conterraneo in una canzone dal lato sbagliato della strada (in the wrong side of the road). Post Scriptum Il costo medio per togliere un dente negli stati Uniti si aggira intorno ai 100 dollari, fino a un massimo di qualche centinaio per i casi più complessi. Il costo delle terapie messe in atto per cercare di salvare D., quando ormai era troppo tardi, alla fine ammontò a dollari. Non fu davvero non un buon affare; e in America, come sanno tutti, si sta molto attenti a non sprecare denaro pubblico in spese sanitarie per i non abbienti. Per approfondire gli argomenti si consiglia di cercare in rete il ragazzo del Turkana per il primo racconto; e per Il ragazzo del Maryland, nel nome del quale in America si sono mossi in parecchi per migliorare le condizioni sanitarie degli ultimi, The Breaking News Blog Washington Post february 28, Baltimora, Maryland 14

17 mednews dalla letteratura internazionale a cura di Gianna Mannori Lo screening per il tumore della mammella A colloquio con il Prof. Mario Cappellini Negli ultimi decenni abbiamo assistito a una rapida evoluzione nei processi di diagnosi e di terapia del tumore mammario e questo potenziamento della capacità di cura ha prodotto un grande miglioramento nell aspettativa e nella qualità di vita delle pazienti. È opinione accreditata che un elemento essenziale di questo grande progresso della medicina sia appresentato dalla possibilità di effettuare diagnosi tempestive di tumore, a partire da una fase di crescita molto iniziale. Un tale potenziamento della diagnosi precoce si è avuto attraverso grazie all adozione, nel nostro così come in altri paesi, di un protocollo di screening applicato alla popolazione femminile appartenente alle fasce d età ritenute a rischio per l insorgenza di neoplasia della mammella. Su un argomento così importante e ricco di implicazioni questo Giornale ha voluto interpellare il Prof. Mario Cappellini, uno degli ideatori e fondatori del progetto di screening al suo esordio e, a oggi, personalità di spicco nel quadro dell oncologia clinica italiana. Pablo Picasso, Ritratto di Dora Maar, 1937, Parigi, Musée National Picasso 15

18 dalla letteratura internazionale mednews Professore, si è dedicato per molti anni alla cura dei tumori della mammella. Come è maturata la sua convinzione in merito al ruolo dello screening nella prevenzione di questa patologia? Si tratta di un pensiero che è si è formato e giunto a maturazione nell area oncologica fiorentina verso la fine degli anni 60. L Oncologia medica è nata nell ospedale di Careggi come derivazione del settore della radioterapia. Fu proprio la disponibilità in reparto di una importante casistica di tumori mammari che fece nascere in noi la convinzione che la diagnosi precoce (come peraltro avviene per altri tumori, come ad esempio il cancro gastrico, renale, del colon) fosse davvero determinante per una valida cura di questi tumori. Infatti fin da quegli anni, anche sulla base di una più approfondita conoscenza della storia naturale di questa patologia, era ben chiaro che le lesioni neoplastiche di piccole dimensioni presentavano minor tendenza a dare metastasi e di conseguenza una miglior sopravvivenza a cinque e dieci anni. Fu così che nacque l idea, supportata dal Centro per lo studio e la prevenzione oncologica della Provincia di Firenze (attuale ISPO), di esaminare in modo sistematico le donne di età superiore ai 40 anni chiamate in base alle liste anagrafiche del Comune: veniva eseguita una mammografia, esame di cui avevamo capito le possibilità diagnostiche nell evidenziare tumori mammari in fase preclinica. Le donne dovevano essere asintomatiche soggettive e lo studio era orientato a ricercare la presenza di lesioni iniziali che non avessero ancora dato segni di malattia clinicamente manifesta. Risale al 1969 il primo progetto di screening di massa per il cancro mammario iniziando da piccoli comuni della provincia di Firenze. È stato uno dei primi progetti in Italia e, da allora, questo screening è divenuto un programma di routine su tutto il territorio nazionale. Ha rammentato l età come uno dei fattori di rischio per l insorgenza di questo tumore. Quali sono le fasce anagrafiche cui si rivolge il progetto? Inizialmente l unico fattore di rischio fu considerata l età e possiamo dimostrare che la scelta fu giusta. A tal fine, ho richiesto alla Struttura Ospedaliera/Universitaria, ove ho prestato la mia opera per quaranta anni, i dati relativi alle pazienti giunte a noi dopo intervento chirurgico per trattamento adiuvante (radioterapia e chemio - ormono terapia) suddivise per classi di età. Su un totale di pazienti il 7.5% erano di età inferiore a 40 anni, il 23.2% era nella decade anni, il 29% nella decade 50 59, il 27.3% nella decade e il 13.4% nella decade Devo precisare che il valore 13.4% riscontrato nell ultima decade è falsato dal fatto che circa il 30 % di queste pazienti non venivano sottoposte a terapie adiuvanti e quindi non pervenivano alle nostre strutture. In pratica questo valore è da ritenersi più alto. È chiaro perché fu scelta l età compresa fra cinquanta e settanta anni, sebbene non avessimo allora dati così precisi, ed è anche chiaro perché siamo ormai tutti d accordo (soldi permettendolo!) di estendere lo screening anche alle quarantacinquenni e alle donne di età superiore a settanta anni (70 75). 16

19 mednews dalla letteratura internazionale Con quale intento? Non si può trascurare il fatto che anche al di sopra dei settanta anni vi sia una un alta incidenza di tumori mammari. Per di più, la mammografia in questa età, a causa delle caratteristiche anatomiche che sono proprie della fase involutiva della ghiandola, risulta molto efficace nell evidenziare anche tumori di piccolissime dimensioni. Diverso è l argomento relativo alle donne più giovani. In questo caso l indicazione allo screening discende dalla biologia stessa del cancro mammario. Il livello di estrogeni biologicamente disponibili rappresenta un fattore importante, se non il più importante, nell eziologia di questo tumore. La malattia inoltre risulta più aggressiva e più rapida nella progressione. Per queste donne la diagnosi precoce è veramente importante e in grado di salvare loro la vita. Dato che parliamo sempre di diagnosi precoce e di piccoli e piccolissimi tumori, penso sia opportuno dimostrare quanto sia importante questa benedetta diagnosi precoce. Rifacendomi sempre ai dati relativi alla casistica della struttura dove ho lavorato ne presento i risultati. Negli ultimi decenni sono state seguite in accurato follow up 3861 pazienti sottoposte a terapia conservativa della mammella. La sopravvivenza delle pazienti in categoria T1 (1 20 mm) a 5, 10 e 15 anni risulta, rispettivamente, del 96%, 87% e 78%. Ma se suddividiamo la categoria T1 in T1a (fino a 5 mm), T1b (fino a 10 mm) e T1c (da 10 a 20 mm) i valori percentuali di sopravvivenza a 5, 10 e 15 anni risultano i seguenti: T1a: 99%, 99%, e 99%; T1b: 98%, 94% e 86%; T1c: 94%, 84% e 75%. I dati relativi alla categoria T2 (20 50 mm) risultano, negli stessi intervalli: 87%, 77% e 71%. I risultati parlano da soli. Viva la diagnosi precoce! A cosa è dovuto il diverso comportamento biologico dei tumori nelle donne più giovani? I tumori mammari con recettori positivi sono sensibili agli estrogeni e la loro crescita dipende dalla quantità di ormoni cui vengono ad essere esposti. Per usare un espressione un po forte, si può dire che gli estrogeni costituiscono la benzina della macchina di replicazione tumorale. Si capisce quindi che in età premenopausale i tumori con recettori positivi sono esposti a un elevata stimolazione estrogenica ed è quindi necessario sopprimere la funzionalità ovarica con farmaci oppure per via chirurgica (ovariectomia), proprio per eliminare la produzione di estrogeni e rimuovere lo stimolo allo sviluppo del tumore. Anche in post menopausa, sempre nei casi con recettori positivi, è necessario eseguire una terapia antiestrogenica con farmaci. Questo perché quando le ovaie cessano la loro funzione si attivano altri produttori di estrogeni quali il surrene e il grasso periferico. Possiamo inibire la produzione extraovarica di estrogeni con l ausilio di farmaci come il tamoxifene o gli anti aromatasici. Torniamo all argomento dello screening. Quali sono i mezzi strumentali utilizzati per la diagnosi precoce del tumore? Lo screening per il tumore della mammella, in donne asintomatiche soggettive, si fonda essenzialmente sull uso della mammografia. La sua elevata sensibilità consente di individuare lesioni di dimensioni veramente ridotte e costituisce quindi un caposaldo della diagnosi precoce. L elemento critico di questa metodologia di consiste nella sua scarsa specificità: è un indicatore fondamentale di sospetto di malattia ma purtroppo non sempre è in grado di fornire indicazioni diagnostiche molto approfondite sulla natura della lesione. Per affinare la Il recettore per gli estrogeni 17

20 dalla letteratura internazionale mednews diagnosi sono necessarie indagini ulteriori, pur tenendo conto che la parola definitiva resta sempre all esame istologico. Un ausilio diagnostico è rappresentato dall ecografia. La capacità di discriminare fra lesioni a contenuto solido oppure liquido fa di questo esame un elemento integrativo importante, appunto nel senso dell aggiunta di un quid di specificità in più all iter diagnostico. Ma rimanendo sempre in zona screening l ecografia deve essere richiesta dal radiologo lettore della mammografia, quando ne veda l utilità. Questa indagine risulta preziosa in particolare nelle donne più giovani, dove l abbondanza della componente ghiandolare e stromale della ghiandola e/ o l eventuale sovrammissione di una patologia fibrocistica a prevalente fibrosi nascondono un opacità con caratteristiche sospette. L esame ecografico da solo è escluso come prima e unica indagine nello screening. Anche il solo controllo clinico non è idoneo per l indagine di massa perché non consente di riconoscere le lesioni di piccole dimensioni (definite appunto non palpabili). Comunque il controllo clinico, affinato da una lunga esperienza, può essere di valido aiuto in particolare nella fascia di età più giovane e nei casi di incerta interpretazione diagnostica. Professore, credo che tutti i medici siano convinti dell utilità della diagnosi precoce del tumore mammario. Tuttavia, dalla letteratura affiorano ogni tanto voci di dubbio sulla capacità dello screening di ridurre effettivamente il tasso di mortalità per questo tipo di tumore. Mi riferisco, come senz altro ha capito, allo studio condotto recentemente sulla popolazione femminile norvegese, da cui si evince che il ruolo essenziale nell abbattimento della mortalità è stato giocato più dal miglioramento delle capacità terapeutiche che dallo screening. Insomma, per il tumore della mammella si andrebbe a delineare un dibattito paragonabile a quello che si è acceso a proposito dello screening del cancro della prostata Ritengo che un confronto fra questi due tipi di screening non sia decisamente fattibile. A differenza di quanto avviene per il cancro prostatico, bisogna partire dal concetto che sono una minoranza le forme di tumore mammario non aggressive. La crescita tumorale, inizialmente lenta, evolve progressivamente in seguito all aumento volumetrico della lesione. Tutte le forme iniziali, se dimostrate di natura maligna, vanno trattate con terapie adeguate. Per dimostrare che siamo nel giusto vorrei ricordare che quando nel 1960 ho iniziato a interessarmi di oncologia la sopravvivenza per i tumori mammari veniva calcolata a cinque anni ed era, nelle migliori casistiche, pari al 50%. Le prospettive odierne, come abbiamo vi- 18

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