DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA RELATIVA AL POSSESSO DEI REQUISITI DI ORDINE SPECIALE EX ART. 263 COMMA 1 LETT. A), B) E C) DEL D.P.R.

Transcript

1 MODELLO G Il presente modello deve essere reso e sottoscritto: - dal libero professionista singolo; - dallo studio associato (sottoscritto da tutti i professionisti); - dal legale rappresentante della società di professionisti; - dal legale rappresentante della società di ingegneria; - dal legale rappresentante del consorzio stabile; - in caso di temporaneo, sia già formalmente costituito sia non ancora costituito, da tutti i componenti del (un unico modello sottoscritto da tutti i soggetti); - anche dal soggetto ausiliario, in caso di avvalimento dei requisiti ex art. 49 D.Lgs. 163/2006. Spettabile Azienda Ospedaliera della Valtellina e della Valchiavenna Via Stelvio, Sondrio OGGETTO: Appalto per servizi attinenti all ingegneria e all architettura relativi alla direzione lavori ed al coordinamento per la sicurezza in fase di esecuzione per l opera di realizzazione nuovo pronto soccorso presso il presidio ospedaliero di Sondrio CIG A5B CUP F79H DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA RELATIVA AL POSSESSO DEI REQUITI DI ORDINE SPECIALE EX ART. 263 COMMA 1 LETT. A), B) E C) DEL D.P.R. 207/2010 Il sottoscritto nato il a residente in via CAP in qualità di (libero professionista individuale, professionista associato, legale rappresentante) (IN CASO DI STUDIO ASSOCIATO RIPRODURRE NEL FOGLIO LE RIGHE SOVRASTANTI TANTE VOLTE QUANTI SO I PROFESONISTI DELLO STUDIO ASSOCIATO) dello studio/società/consorzio stabile

2 con sede in con codice fiscale Partita IVA che concorre/concorrono alla procedura in oggetto come (barrare la casella) libero professionista individuale associazione di liberi professionisti nelle forme di cui alla L. n. 1815/1939 società di professionisti società di ingegneria consorzio stabile a) capogruppo di temporaneo di concorrenti già costituito/ancora da costituire tra i seguenti soggetti: ovvero in qualità di b) soggetto ausiliario del concorrente... che ha dichiarato di ricorrere all istituto dell avvalimento ex art. 49 del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i. ai sensi degli art.46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n.445, consapevole del fatto che, in caso di mendace dichiarazione verranno applicate, nei suoi riguardi, ai sensi dell art. 76 dello stesso D.P.R., le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti e dichiarazioni mendaci, oltre alle conseguenze amministrative previste per le procedure relative ai pubblici appalti DICHIARA/DICHIARA 1) di essere in possesso dei seguenti requisiti di capacità tecnico-professionale ed economico-finanziaria: a. di avere svolto attività, ai sensi dell art. 263 comma 1 lettera a) del D.P.R. n. 207/10 per un fatturato globale per servizi attinenti l ingegneria e l architettura, espletati negli ultimi cinque esercizi antecedenti la pubblicazione del bando, pari a due volte l importo a base d asta b. di aver svolto, ai sensi dell art. 263, comma 1, lettera b) del D.P.R. n. 207/10, negli ultimi dieci anni antecedenti la data di pubblicazione del bando, servizi di cui all art. 252 del D.P.R. n. 207/10, relativi a lavori appartenenti ad ognuna delle classi e delle categorie dei lavori cui si riferiscono i servizi da affidare, per un importo globale (dei lavori), calcolato per ogni classe e categoria, non inferiore a 1 volta dei lavori per cui devono essere svolti i servizi tecnici da affidare, come si riporta nella tabella seguente:

3 ID Opere (D.M. 143/2013) e importo stimato dei lavori per i quali devono essere svolti i servizi E ,00 S ,00 IA ,00 IA ,00 IA ,00 totale dei lavori (riferiti alla classe e categoria) per cui sono stati svolti i servizi di cui all art. 252 del D.P.R. 207/10 negli ultimi dieci anni antecedenti la data di pubblicazione del bando Rapporto tra: importo totale dei lavori (riferiti alla classe e categoria) per cui sono stati svolti i servizi e importo stimato dei lavori (riferiti alla classe e categoria) per i quali devono essere svolti i servizi da affidare (non deve essere inferiore a 1) Per i temporanei di professionisti: componente/i componenti che è/sono in possesso del requisito e la corrispondente percentuale di possesso AVVALIMENTO EX ART. 49 D.Lgs. 163/2006 e s.m.i. (barrare la risposta) Per S.03 Si No Per IA.02 Si No Per IA.04 Si No Per IA.01 Si No Per E.10 Per S.03 Per IA.02 Per IA.04 Per IA.01 Percentuale del requisito fornita dal soggetto ausiliario Per E.10 % Per S.03 %

4 Per IA.02 % Per IA.04 % Per IA.01 % c. di aver espletato, ai sensi dell'art. 263 comma 1 lettera c) del D.P.R. 207/10 negli ultimi 10 anni anteriori alla data di pubblicazione del bando 2 servizi (cosiddetti servizi di punta ) relativi a lavori appartenenti ad ognuna delle classi e delle categorie dei lavori cui si riferiscono i servizi da affidare, per un importo totale (inteso come la somma degli importi dei lavori per cui i servizi sono stati svolti), calcolato con riguardo ad ognuna delle classi e categorie e riferito a tipologie di lavori non inferiore al 60% del dei lavori cui si riferiscono i lavori da affidare. ID E.10 Edilizia stimato , dei lavori classe (non deve essere inferiore al 60%)...

5 ID S.03 Edilizia Strutture - stimato , dei lavori classe (non deve essere inferiore al 60%)... IA.02 Impianti Impianti meccanici a fluido a delle costruzioni Impianti di riscaldamento e climatizzazione ,00 1 2

6 dei lavori classe (non deve essere inferiore al 60%).... IA.04 IMPIANTI IMPIANTI ELETTRICI E SPECIALI A SERVIZIO DELLE COSTRUZIONI IMPIANTI ELETTRICI E SPECIALI , dei lavori

7 classe (non deve essere inferiore al 60%)... IA.01 IMPIANTI MECCANICI A FLUIDO A SERVIZIO DELLE COSTRUZIONI IMPIANTI IDRICO-SANITARI, ANTINCENDIO, GAS MEDICALI , dei lavori classe(non deve essere inferiore al 60%)

8 ... 2) (SOLO PER LE SOCIETA COSTITUITE DA N PIU DI 5 ANNI BARRARE LA CASELLA E COMPLETARE LA DICHIARAZIONE, QUALORA RIENTRI NELLA FATTISPECIE DESCRITTA) Dichiara/dichiarano inoltre che, ai sensi dell'art. 253 comma 15 del D.Lgs. 163/2006, ai fini della documentazione dei requisiti di cui alle precedenti lettere, la società.. (indicare la denominazione della società), essendo stata costituita da N PIU DI 5 ANNI, si avvale dei requisiti dei soci della società (qualora costituita nella forma di società di persone o di società cooperativa), e dei direttori tecnici o dei professionisti dipendenti della società con rapporto a tempo indeterminato e con qualifica di dirigente o con funzioni di collaborazione coordinata e continuativa (qualora costituita nella forma di società di capitali). Il sottoscritto dichiara/ i sottoscritti dichiarano di essere informato/i, ai sensi e per gli effetti del D.Lgs. 196/03, che i dati personali raccolti, sopra riportati, sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente per tale scopo. E /Sono informato/i, altresì, che i diritti esercitabili sono quelli di cui alla suddetta normativa. Luogo e data Firma/Firme