Dott. Gaetano Ferrigno Dirigente Medico Pneumologia e Fisiopatologia Respiratoria AORN Sant Anna e San Sebastiano Caserta INTERSTIZIOPATIE

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1 Dott. Gaetano Ferrigno Dirigente Medico Pneumologia e Fisiopatologia Respiratoria AORN Sant Anna e San Sebastiano Caserta INTERSTIZIOPATIE

2 Classificazione delle interstiziopatie Interstiziopatie fibrosanti croniche 2013 Interstiziopatie acute/subacute 2013 Interstiziopatie fumo-correlate 2013 ATS/ERS. Am J Respir Crit Care Med 2002;165: ATS/ERS. Am J Respir Crit Care Med 2013;188:

3 Definizione La Fibrosi polmonare idiopatica è un forma specifica di polmonite interstiziale cronica, fibrosante ad etiologia sconosciuta, ad andamento progressivo, limitata ai polmoni Si manifesta in adulti (> 45 anni) Associato ad un quadro istologico e/o radiologico di Polmonite Interstiziale Usuale (UIP) E caratterizzata da un peggioramento della dispnea e della funzionalità respiratoria La prognosi è infausta

4 IPF: Epidemiologia USA: prevalenza 14-67/ incidenza 6,8-17,4/ Europa: prevalenza 1,25-23,4/ incidenza 0,22-7,4/ Italia: Idiopathic Pulmonary Fibrosis incidence and prevalence in Italy. Agabiti N et al, Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis incidenza 7,5-9,3 per 100,000 - prevalenza 25,6-31,6 per 100,000 Epidemiology of Idiopathic Pulmonary Fibrosis in Northern Italy Harari S et al, PLOS ONE incidenza 2,3-5,3 per 100,000 - prevalenza 12,6-35,5 per 100,000

5 Idiopathic Pulmonary Fibrosis In ,500 people had IPF in the UK Around 50 people in every 100,000 had been diagnosed with IPF 5,292 died from IPF Mean survival 3 years from diagnosis

6 Pathogenetic model of IPF Martinez FJ, Nature Reviews 20

7 IPF: Fattori di rischio Fattori dell ospite Suscettibilità Genetica Età Genere Fattori ambientali Infezioni Fumo di sigaretta Inquinanti ambientali Esposizioni professionali Reflusso Gastroesofageo

8 IPF: Fattori di Rischio Suscettibilità Genetica Si stima che le varianti genetiche spieghino fino a un terzo del rischio individuale insito di malattia. MUC5B Aumentato rischio di IPF sia nelle forme familiari che in quelle idiopatiche TERT, TERC 25% dei casi di Fibrosi polmonare familiare. Età La prevalenza dell IPF aumenta con l avanzare dell età I 2/3 dei casi insorgono dopo i 60 anni, l età media di presentazione è pari a 66 anni Genere L incidenza e prevalenza di IPF sono maggiori nel sesso maschile con un rapporto tra maschi e femmine da 1,6 : 1 a 2 : 1

9 IPF: Fattori di Rischio Infezioni Virus di Epstein-Barr, Citomegalovirus, Epatite C, Herpes virus umani Fumo Accertato fattore di rischio per IPF Un anamnesi positiva per abitudine tabagica è presente dal 41% all 83% dei pazienti affetti da IPF Esposizione professionale Attività agricole, di cura del bestiame, barbieri, parrucchieri, lavoratori esposti a polveri di legno, di metallo, di marmo, di pietra, a fumi da combustibili fossili o organici

10 Raghu G et al, ERJ 2006

11 Segni Clinici Segni più comuni Incremento della dispnea da sforzo Tosse secca, non produttiva, talvolta resistente ai farmaci antitussigeni Età > di 45 anni Crepitii inspiratori all ascoltazione del torace Segni meno comuni Clubbing delle dita delle mani o dei piedi (25-50% dei pazienti) Perdita di peso ATS/ERS. Am J Respir Crit Care Med 2002;165: ; Meltzer EB, Noble PW. Orphanet J Rare Dis. 2008;3:8; Kim DS, et al. Proc Am Thorac Soc. 2006;3: ; ATS/ERS/JRS/ALAT. Am J Respir Crit Care Med 2011;183: ; Cottin V, Cordier J-F. Eur Respir J. 2012;40:519-21

12 Segni Clinici La fibrosi polmonare idiopatica è cartterizzata da fini crepitii inspiratori Il suono è simile a quello provocato dalla separazione di una striscia di velcro Si localizza prevalentemente in regione basale posteriore del torace Mancano di specificità La presenza di crepitii inspiratori dovrebbe far sorgere immediatamente il sospetto di fibrosi polmonare idiopatica ed è opportuno indicare l esecuzione di una spirometria globale con DLCO ancor prima di prescrivere una TC Torace ad alta risoluzione

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14 Prove di Funzionalità Respiratoria FLUSSO (L/SEC) 12 PEF 10 8 FEF 50 6 FEF 25 4 CPT VOLUME (L)

15 La misura della capacita di diffusione (DLCO) si e rivelata piu sensibile della FVC nell identificazione di alterazioni precoci della funzionalita respiratoria e nel predire la prognosi del paziente caratterizzare e stadiare la gravita della malattia al momento della diagnosi; monitorare la progressione nel tempo; avere indicazioni prognostiche; identificare fasi accelerate di malattia (esacerbazioni acute); identificare, per i soggetti candidabili al trapianto polmonare, il momento ideale per l inserimento in lista; valutare la risposta a trattamenti farmacologici specifici.

16 Test del cammino di 6 minuti Utilizzato per valutare la distanza percorsa e la desaturazione come valore prognostico della sopravvivenza. Shorter 6MWD was associated with increased mortality in 13 (93%) out of the 14 COPD studies reviewed. Associations were less consistent in ILD (four (50%) out of eight studies) and PAH (six (66%)out of nine studies). There is less evidence for the association of 6MWD with hospitalisation, but all studies in which it was evaluated (n53, COPD and ILD) found a statistically significant relationship Eur Respir J 2014; 44:

17 Lung function decline in IPF patients Raghu G, Eur Respir J 2017

18 There are several possible natural histories for patients with IPF King et al. Lancet 2011; 378:

19 Diagnosi dell IPF Tempo di diagnosi dalla prima comparsa dei sintomi è di circa mesi years Il ritardato accesso ad un centro di riferimento è associato ad un rischio maggiore di morte indipendentemente dalla severità della

20 Fattori Prognostici associati ad un maggior rischio di mortalità per IPF * La presenza di uno o più di questi tre criteri longitudinali definisce la progressione di malattia.

21 Radiografia Standard del Torace Rapprensenta un momento importante nella valutazione in un paziente con pneumopatia infiltrativa diffusa, tuttavia la sensibilità della metodica è bassa e la specificità è scarsa

22 Radiografia Standard del Torace Predominanza zone superiori Sarcoidosi Istiocitosi X Connettiviti Polmoniti da ipersensibilita Polmonite eosinofila cronica Farmaci

23 Radiografia Standard del Torace Predominanza zone inferiori Fibrosi Polmonare Idiopatica Asbestosi Connettiviti

24 Radiografia Standard del Torace Predominanza zone periferiche Polmonite Eosinofila Cronica Polmonite Organizzativa Idiopatica

25 Radiografia Standard del Torace Infiltrati migranti Polmonite Eosinofila Cronica Polmonite Organizzativa Idiopatica Farmaci

26 Radiografia Standard del Torace nella IPF Una RX normale NON esclude una IPF

27 TC Torace ad Alta Risoluzione (HRTC) UIP ATS/ERS/JRS/ALAT. Am J Respir Crit Care Med 2011;183:

28 HRTC UIP PATTERN

29 HRTC UIP PATTERN

30 HRTC UIP PATTERN: Progression of Fibrosis

31 HRTC POSSIBLE UIP PATTERN Subpleural, basal predominance Reticular abnormality Honeycombing with or without traction bronchiectasis Absence of features listed as inconsistent with UIP pattern

32 HRTC INCONSISTENT WITH UIP PATTERN Predominanza dei lobi superiori Lieve GGO, Risparmio subpleurico (Scleroderma) Risparmio subpleurico (NSIP fibrosante) Ground Glass, Air Trapping (CHD)

33 ATS/ERS/JRS/ALAT. Am J Respir Crit Care Med 2011;183:

34 Utilità del BAL nella diagnosi di IPF ATS/ERS/JRS/ALAT. Am J Respir Crit Care Med 2011;183:

35 Mortalità varia dallo 0 al 70% (dovuto all arruolamento di pazienti con severa ipossiemia, malattia rapidamente progressiva, insufficienza multiorgano) Complicanze frequenti Accelerazione della IPF Pneumotorace Emotorace Perdite aeree persistenti Ricovero prolungato in Rianimazione

36 Controindicazioni alla Biopsia Severità della patologia Età Comorbidità Rifiuto del paziente La raccomandazione delle linee guida all esecuzione della biopsia può essere esecutiva soltano in una piccola percentuale di paziente (forse il 15%)

37 40 pazienti UIP e 24 non UIP Bassa sensibilità ma altamente predittiva di UIP Pattern L assenza di criteri istopatologici di UIP alla TBB non escludono una UIP Safety: 5 casi di PNX ed 1 caso di pneumomediastino

38 Criobiopsia Polmonare Transbronchiale Rigid tracheoscope >OT tube Not bended tube Larger forceps Do not pull the forceps through the operative channel Avoid collapse and crash artefacts Control of bleeding Sampling of different zones of the secondary pulmonary lobule

39 Criobiopsia Polmonare Transbronchiale Joule-Thompson effect

40 Criobiopsia Polmonare Transbronchiale

41 Criobiopsia Polmonare Transbronchiale Control of bleeding by Fogarty Balloon

42 Criobiopsia Polmonare Transbronchiale

43 Criobiopsia Polmonare Transbronchiale

44 69 pazienti affetti da interstiziopatia polmonare (pattern HRCT di possible UIP o di inconsistent UIP) Risultati Safety: PNX in 19 pazienti, 1 paziente deceduto per riacutizzazione di IPF Resa diagnostica: materiale sufficiente per definire il pattern in 52 su 68 casi (76%) Conclusioni La TBLC è una metodica sicura e può offrire una valida alternativa alla biopsia chirurgica

45 Decorso Clinico La Progressione della IPF è variabile, irreversibili ed inevitabilmente fatale 1,2 Al momento della diagnosi non è possibile prevedere se il paziente avrà un declino lento o rapido 1 ATS/ERS/JRS/ALAT. Am J Respir Crit Care Med 2011;183: ; Kim DS, et al. Proc Am Thorac Soc. 2006;3:

46 Causes of death in patients with IPF Natsuizaka M, et al. Am J Respir Crit Care Med 2014

47 Surivivors [%] Survival of IPF vs others fibrosing idiopathic ILDs NSIP IPF years Bjoraker JA et al.; Am J Respir Crit Care Med.; 1998;157:199.

48 Mean Survival 3 Years

49 Comparison of the 5-yr survival rate for IPF and different forms of cancer Vancheri C et al, ERJ 2015

50 IPF - Comorbidities CVD PH DVT Depression GERD OSAS Lung cancer Emphysema Diabetes Nutrition Osteoporosis

51 Non è conosciuto se queste comorbidita siano direttamente correlate ai meccanismi pato-biologici della IPF o se esse semplicemente riflettano altre malattie legate all eta del paziente. L identificazione e il trattamento delle comorbidità possono avere un impatto significativo sulla sopravvivenza del paziente.

52 Prevalenza di comorbilità in pazienti con IPF rispetto a individui senza la malattia

53 Reflusso gastro-esofageo (RGE) Diversi studi hanno suggerito che un RGE acido, verosimilmente associato a microaspirazioni nelle vie aeree, sia un fattore di rischio di IPF. La prevalenza del RGE nella IPF varia tra il 66 e 87% Raccomandato trattamento farmacologico del GER, anche se asintomatico -Raghu et al. Am J Respir Crit Care Med 2011;183: Miglior decorso post-trapianto in pazienti IPF sottoposti a fundoplicatio -Linden et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2006;131: Trattamento del GER è fattore predittivo di maggiore sopravvivenza in IPF -Lee et al. Am J Respir Crit Care Med 2011;184:

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55 IPF combinata con Enfisema (CPFE) Monitoraggio dei volumi polmonari poco informativo. Fondamentale astensione tabagica La prevalenza dell enfisema nell IPF al momento della diagnosi varia dal 30% al 47%. La prognosi e certamente peggiore se si associa anche ipertensione polmonare Cottin et al. Eur Respir J 2005;26: Doherty et al. Thorax 1997;52:

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61 Ipertensione polmonare (PH) e IPF Prevalenza: 31-85% Eziopatogenesi Shorr et al. Eur Respir J 2007;30: Agarwal et al. Indian J Chest Dis Allied Sci 2005;47: Lettieri et al. Chest 2006;129: Nadrous et al. Chest 2005;128:616S 7S - Distorsione e distruzione del letto vascolare - Vasocostrizione ipossica cronica Corte et al. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis 2009;26:7 19

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63 Ipertensione polmonare (PH) e IPF Prognosi - Peggiore della sola IPF Lettieri et al. Chest 2006;129:746 52

64 Ipertensione polmonare (PH) e IPF Raghu et al. Am J Respir Crit Care Med 2011;183:

65 CANCRO DEL POLMONE E IPF Prevalenza in IPF: % Turner-Warwick et al. Thorax 1980;35: Harris et al. Thorax 2009;65:70 6 al. Am J Respir Crit Care Med aumenta con l anzianità di malattia fino ad arrivare al 54,7% nei soggetti con 10 anni di storia di malattia fibrosante

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70 Malattia cardiovascolare e tromboembolica Aumentato rischio di - Coronaropatia - Angina - FA - TVP - TEP -Ictus Daniels et al. Eur Respir J 2008;32:170 4 Kizer et al. Arch Intern Med 2004;164:551 6 Hubbard et alam J Respir Crit Care Med 2008;178: Sode et al. Am J Respir Crit Care Med 2010;181: Olson et al. Am J Respir Crit Care Med 2011;183:A5305

71 Malattia cardiovascolare e tromboembolica Due recenti studi caso-controllo hanno dimostrato che nei pazienti con IPF e presente uno stato protrombotico quattro volte superiore alla popolazione di controllo e che i pazienti IPF con questa condizione hanno un rischio di morte tre volte superiore. Raccomandazioni - Screening annuale o se peggioramento clinico - Esclusione di malattia cardiovascolare e TEP se riacutizzazione IPF Collard et al. Am J Respir Crit Care Med 2007;176:636 43

72 Sindrome delle apnee notturne e IPF frammentazione del sonno, riduzione delle fasi REM, episodi di desaturazione e numerosi Risvegli. La correzione dei disturbi ostruttivi del sonno potrebbe avere un effetto benefico sulla sopravvivenza. Pertanto, sarebbe opportuno far eseguire ai pazienti IPF uno studio sistematico del sonno.

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74 Diabete mellito e IPF fattore di rischio indipendente non è ancora chiaro il motivo per cui tale comorbidita aumenti il rischio di IPF

75 Terapia farmacologica nell IPF Pirfenidone Proprietà antifibrotiche ed antinfiammatorie sia in vitro che in vivo. Riduce la proliferazione dei fibroblasti, inibisce la produzione di collagene stimolata dal fattore di crescita trasformante beta (TGF-β) e riduce la produzione di mediatori fibrogenici come il TGF-β. La dose giornaliera di mantenimento raccomandata di Pirfenidone è di 2403 mg/giorno (9 cps/die) Principali effetti collaterali Eventi gastrointestinali (dispepsia, nausea e/o diarrea) Reazione di fotosensibilità o eruzione cutanea

76 Pirfenidone: RCT Pirfenidone Trial Pirfenidone n 72 Placebo n 35 Phase II, randomis ed In Japanese patients Change from baseline in lowest SpO2 during a 6-min steady-state exercise test at month 6 No significant difference between pirfenidone and a placebo for the primary endpoint at month 6 (increase of 0.64% versus decrease of 0.55%, respectively; p=0.15 Pirfenidone Trial Pirfenidone n Placebo n 104 Phase III, randomis ed In Japanese patients Original: change from baseline in lowest SpO2 during a 6-min steady-state exercise test at week 52. Revised: change in VC from baseline at week 52 Significant benefits were seen with high-dose pirfenidone versus a placebo for change in VC at week 52 ( 0.09 L versus 0.16 L; p=0.0416) CAPACITY Pirfenidone n Placebo n 347 Phase III, randomis ed (2 trials) Change in FVC (% predicted) from baseline at week 72 Significant benefits were observed with pirfenidone (dose: 2403 mg day 1) versus a placebo for the primary endpoint in CAPACITY-2 ( 8.0%versus -12.4%; p=0.001) but not in

77 Terapia farmacologica nell IPF Nintedanib E un inibitore di tirosin-chinasi (TKI) Inibisce il recettore del fattore di crescita derivato dalle piastrine (PDGFR), il recettore del fattore di crescita fibroblastico (FGFR) e il recettore del fattore di crescita endoteliale vascolare (VEGFR) Nintedanib è in sviluppo clinico come opzione terapeutica anche in ambito oncologico La dose giornaliera di mantenimento raccomandata di Nintedanib è di 300 mg/giorno (2 cps/die) Principali effetti collaterali: Diarrea, nausea e vomito

78 Nintedanib: RCT TOMORRO W Nintedanib n Placebo n 85 Phase II, randomi sed Annual rate of decline in FVC Reduced FVC decline with nintedanib (150 mg twice daily)versusa placebo ( 0.06 L versus 0.19 L; p=0.06) INPULSIS Nintedanib 638 Placebo n 423 Phase III, randomi sed (2 trials) Annual rate of decline in FVC Significant benefits were observed for nintedanib versusa placebo for the primary endpoint in INPULSIS-1 ( ml versus ml; p<0.001) and INPULSIS-2 ( mlversus ml; p<0.001)

79 Diagnosi Precoce Estremamente importante: Poichè i trattamenti farmacologici disponibili possono rallentare la progressione della malattia Un precoce intervento può migliorare gli outcomes Per inserire i pazienti in lista di attesa per il trapianto del polmone Per l accesso a diversi Trial di sperimentazioni di nuovi farmaci Per dare ai pazienti l opportunità di vivere al meglio il loro tempo rimanente ATS/ERS/JRS/ALAT. Am J Respir Crit Care Med 2011;183:

80 Key messages L IPF è una patologia progressiva e a prognosi infausta, la cui diagnosi spesso è tardiva. Il sospetto di IPF deve essere posto per ogni paziente di età > 45 anni; con dispnea da sforzo persistente, tosse secca persistente, rantoli crepitanti basali (velcro); ippocratismo digitale; valori spirometrici nei limiti di norma, oppure quadro restrittivo (talvolta anche ostruttivo). La diagnosi di IPF richiede un accurata integrazione degli elementi clinici, radiologici e, in alcuni casi, anatomo-patologici. Una diagnosi precoce è fondamentale per avviare il trattamento farmacologico, in grado di incidere sulla storia naturale della malattia e per un corretto timing di inserimento paziente in lista trapianto.

81 Grazie per l attenzione

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83 Limitazioni delle linee guida Affinché le linee guida «funzionino» la risposta alle seguenti domande deve essere SI 1. La IPF è diagnosticabile con la HRTC in tutti i casi? 2. Se non è cosi, in tutti i casi in cui la HRTC non è diagnostica è possibile effettuare la biopsia polmonare? 3. Se non è così, possiamo gestire allo stesso modo le patologie che entrano in diagnosi differenziale con la IPF? Wells AU. Respiratory Research 2013;14(Suppl 1):52.

84 The CT spectrum of IPF 55% 40% 5-10%

85 Limitazioni delle linee guida Affinché le linee guida «funzionino» la risposta alle seguenti domande deve essere SI 1. La IPF è diagnosticabile con la HRTC in tutti i casi? NO 2. Se non è cosi, in tutti i casi in cui la HRTC non è diagnostica è possibile effettuare la biopsia polmonare? 3. Se non è così, possiamo gestire allo stesso modo le patologie che entrano in diagnosi differenziale con la IPF? Wells AU. Respiratory Research 2013;14(Suppl 1):52.

86 Controindicazioni alla Biopsia Severità della patologia Età Comorbidità Rifiuto del paziente La raccomandazione delle linee guida all esecuzione della biopsia può essere esecutiva soltano in una piccola percentuale di paziente (forse il 15%)

87 Limitazioni delle linee guida Affinché le linee guida «funzionino» la risposta alle seguenti domande deve essere SI 1. La IPF è diagnosticabile con la HRTC in tutti i casi? NO 2. Se non è cosi, in tutti i casi in cui la HRTC non è diagnostica è possibile effettuare la biopsia polmonare? NO 3. Se non è così, possiamo gestire allo stesso modo anche le patologie che entrano in diagnosi differenziale con la IPF? Wells AU. Respiratory Research 2013;14(Suppl 1):52.

88 Lo stesso trattamento può essere utilizzato per la IPF, NSIP e CHP? Prima dello studio Panther la risposta era SI La triplice terapia (Prednisone, Azatioprina e NAC) era giustificata per tutte queste patologie Le linee guida erano applicabili alla pratica clinica

89 Limitazioni delle linee guida Affinché le linee guida «funzionino» la risposta alle seguenti domande deve essere SI 1. La IPF è diagnosticabile con la HRTC in tutti i casi? NO 2. Se non è cosi, in tutti i casi in cui la HRTC non è diagnostica è possibile effettuare la biopsia polmonare? NO 3. Se non è così, possiamo gestire allo stesso modo le patologie che entrano in diagnosi differenziale con la IPF? NO Se la risposta alle 3 domande è no, le linee guida non sono adeguate alla formulazione della diagnosi in un grande sottogruppo di pazienti Wells AU. Respiratory Research 2013;14(Suppl 1):52.

90 Conclusione Waiting for new guidelines

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92 Mutazioni identificate solo nel 10% dei casi: - TGF-beta Am J Respir Crit Care Med 2003;168:431 - SFTPC Am J Respir Crit Care Med 2002;165: MUC5B NEJM 2011;364: htert NEJM 2007;356: DKC1 Chest 2014;146:1 7

93 Le stesse mutazioni e varianti geniche sono state riportate sia nelle forme familiari che in quelle sporadiche, e coinvolgono i geni codificanti per la proteina del surfactante C, A2, ABCA3, le telomerasi, la MUC-5B Queste scoperte ci portano a pensare che le AECs II siano il target di processi accelerati di senescenza in quanto geneticamente predisposte, ad esempio perche sono portatrici di difetti genici nella attivita telomerasica o nella processazione delle proteine del surfactant. Di recente e stato ipotizzato che la IPF possa rappresentare una patologia scatenata dallo stress meccanico perpetuato in particolare in alcune zone del polmone senescente, che sono le aree periferiche e bibasali ove in effetti la malattia ha origine. In questa teoria lo stress meccanico gioca un ruolo rilevante come cofattore di induzione del danno alveolare

94 PATOGENESI Si ritiene che la genesi dell IPF sia riconducibile ad un anomalo processo di riparazione in risposta a stimoli pneumolesivi persistenti e/o ripetuti. Il processo ha inizio nel momento in cui ripetuti stimoli lesivi agiscono sulle cellule epiteliali alveolari (Alveloar Epitelial Cells, AECs) Abnorme proliferazione dell epitelio bronchiolare (iperplasia, metaplasia, bronchiolizzazione ed honeycombing), deposizione di matrice extracelluare con formazione di depositi di fibrosi densa e proliferazione fibroblastica in cararatteristici accumuli cellulari noti come foci fibroblastici

95 La prevalenza dell IPF aumenta con l avanzare dell eta : e piu comune fra la V e la VII decade di vita, i due terzi dei casi insorgono dopo i 60 anni e l eta media di presentazione e pari a 66 anni. Anche il sesso condiziona la prevalenza della malattia, che si dimostra leggermente più frequente negli uomini rispetto alle donne Tali dati di prevalenza fanno si che l IPF venga classificata come una malattia rara, facendo riferimento sia a criteri americani (malattia che colpisce meno di abitanti) che a criteri europei (patologia che colpisce non piu di 5 persone ogni abitanti).

96 135 pazienti sottoposti a biopsia (IPF 97; IIP 38) senza Honeycombing all HRTC Score Ground glass e fibrosi PFR 6MWT Età Sesso L aumento dell età e dello score interstiziale alla HRTC puo predire la diagnosi bioptica di IPF (probabilità diagnostica dell IPF del 95%) Sfortunatamente sono necessari maggiori studi per validare questi dati

97 Linee guida ATS/ERS In base alle raccomandazion delle linee guida il 40% dei pazienti con IPF sono inclassificabili Il clinico dovrà indovinare se gestirli come IPF o considerare diagnosi alternative 2 scenari diversi 1. Pazienti con caratteristiche di UIP alla HRTC = Definite IPF 2. Pazienti con caratteristiche atipiche di UIP = pazienti con sospetta IPF o NSIP, sospetta IPF o HP Integrazione con BAL, osservazione del comportamento della patologia, precedente risposta ad altri trattamenti

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99 Prove di Funzionalità Respiratoria Ostruzione FLUSSO (L/SEC) CPT VOLUME (L) Pneumopatie diffuse infiltrative che possono piu frequentemente presentare un quadro ostruttivo: Sarcoidosi Istiocitosi X LAM Bronchioliti AAE

100 ATS/ERS/JRS/ALAT. Am J Respir Crit Care Med 2011;183:

101 IPF: Current Diagnostic Criteria 1. Exclusion of other known causes of ILD (e.g. domestic and occupational environmental exposures, CTD and drug toxicity); 2. Presence of an usual interstitial pneumonia (UIP) pattern on HRCT of the chest in individuals where surgical lung biopsy (SLB) is not indicated or available; 3. Specific combinations of HRCT and biopsy pattern in individuals undergoing SLB. Finally, a multidisciplinary discussion involving ILD specialists, radiologists and pathologists is recommended to reach a consensus diagnosis of IPF ATS/ERS/JRS/ALAT guideline 2015, Am J Respir Crit Care Med