GAZZETTA UFFICIALE DELLA REGIONE SICILIANA - PARTE I n. 12

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1 GAZZETTA UFFICIALE DELLA REGIONE SICILIANA - PARTE I n. 2 Visto il decreto legislativo n. 52/92, come modificato dal decreto legislativo n. 57/93, ed ulteriormente modificato ed integrato dal decreto legislativo n. 229/99; Visto l accordo collettivo nazionale dei medici di medicina generale, reso esecutivo con D.P.R. n. 27 del 28 luglio 2, ed, in particolare, il capo VI, concernente gli accordi regionali cui è demandata la definizione delle attività svolte dai medici di assistenza primaria, secondo quanto previsto dall art. 69 e seguenti; Visto il decreto n dell aprile 2, con il quale è stato reso esecutivo l accordo regionale in materia di associazionismo; Visto il decreto n. 295 dell marzo 23 (Gazzetta Ufficiale della Regione siciliana n. 6 dell aprile 23), con il quale è stato reso esecutivo l accordo regionale in materia di indennità di collaboratore di studio medico e di personale infermieristico; Visto il decreto n del 2 gennaio 24, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale della Regione siciliana del 27 febbraio 24, con cui è stato reso esecutivo l accordo regionale di assistenza primaria, come previsto dal D.P.R. 27/2; Considerato che nell ambito di detto accordo, agli artt. 9 e 24, si sono previste l introduzione di due schede concernenti la prima il follow up per i diciottenni e la seconda la valutazione multidimensionale dell anziano ; detta scheda dovrà essere compilata per tutti i cittadini over 69 anni; Preso atto che al riguardo dopo una serie di confronti sono state definite le due schede che, sottoposte al Comitato permanente di medicina generale a seguito di alcune integrazioni e modifiche le ha approvate sottoscrivendole nella seduta del 3 novembre 24 così come risulta dal relativo verbale; Ritenuto pertanto di dover condividere, facendole proprie, le schede proposte che costituiscono parte integrante del presente decreto; Decreta: Art. In esecuzione agli artt. 9 e 24 dell accordo regionale di assistenza primaria, negli allegati e 2 che costituiscono parte integrante del presente decreto, sono approvate, rispettivamente, la scheda relativa al follow up per i diciottenni e la scheda relativa alla valutazione multidimensionale dell anziano. Art. 2 Le schede dovranno essere inviate su supporto informatico, con cadenza mensile, all azienda unità sanitaria locale di appartenenza e all Assessorato regionale della sanità. L elenco nominativo degli assistiti dovrà essere inviato esclusivamente all azienda unità sanitaria locale. Art. 3 La scheda relativa al follow up per i diciottenni deve essere somministrata esclusivamente ai soggetti che si trovino nel diciannovesimo anno di età e precisamente che abbiano compiuto il 8 anno e prima del compimento del 9 anno. Art. 4 La scheda relativa alla valutazione multidimensionale dell anziano deve essere somministrata a tutti i cittadini over 69 anni. Art. 5 Le schede di cui all art. potranno essere acquisite direttamente dai singoli medici di medicina generale dal sito: Il presente decreto sarà trasmesso alla Gazzetta Ufficiale della Regione siciliana per la pubblicazione. Palermo, 23 febbraio 25. PISTORIO Allegato REGIONE SICILIA SCHEDA DI BILANCIO DI SALUTE PSICO-FISICA PER I DICIOTTENNI (art. 9 del D.A. n del 2 gennaio 24 pubblicato nella Gazzetta Ufficiale della Regione siciliana del 27 febbraio 24) Azienda USL di residenza... Distretto di residenza... Numero progressivo Codice reg. medico... Parte prima Età sesso -M 2-F Data dell intervista/visita.../.../... Cognome... Nome... Indirizzo... Comune di residenza assistito... Quale è il tuo attuale stato civile? Celibe/nubile Coniugato/convivente Altro...

2 GAZZETTA UFFICIALE DELLA REGIONE SICILIANA - PARTE I n Attualmente con chi vivi? In famiglia (madre e padre) In famiglia (madre e padre, fratelli/sorelle) In famiglia (con nonni o parenti) Da solo/a Sposato/a In residenza protetta Altro, specificare... 3 Scolarità Analfabeta Scuola elementare Scuola media inferiore Scuola media superiore Università 4 Attività lavorativa Non lavoro Lavoro... 5 Integrazione affettiva con i familiari: Buona Soddisfacente Insoddisfacente Parte seconda CONDIZIONE SOCIO ECONOMICA E AMBIENTALE 6 Integrazione sociale con amici, vicini e partecipazione ad attività sociali: Buona Soddisfacente Insoddisfacente 7 Ti senti solo/a? Mai Qualche volta Spesso Situazione socio economica: Non problematica Problematica Abitativa Familiare Sociale Economica Parte terza 8 Tatuaggi, piercing Si No 9 Pratichi regolare attività fisica (sport, palestra, ecc.)? Si No Per migliorare le tue prestazioni nell attività fisica, fai uso di: Corretta alimentazione Integratori alimentari Anabolizzanti Altro...

3 GAZZETTA UFFICIALE DELLA REGIONE SICILIANA - PARTE I n. 2 Bevi alcolici? No Si birra vino superalcolici Si, occasionalmente... Si, nel fine settimana... Si, regolarmente 2 Fai uso o hai mai fatto uso di sostanze stupefacenti? No Si mariuana eroina cocaina ectasy altro... occasionale abitudinario 3 Ritieni di essere affetto/a da bulimia? Si No 4 Ritieni di essere affetto/a da anoressia? Si No 5 Fumi tabacco? NO SI (se SI, esegui il test seguente) Test di Fagerstrom (scala di valutazione della dipendenza fisica). Quanto tempo dopo esserti svegliato fumi la prima sigaretta? Prima di 3 minuti Dopo 3 minuti 2. Ti riesce difficile non fumare nei posti dove è proibito? Si No 3. A quale sigaretta rinunceresti meno volentieri? La prima della giornata Qualsiasi altra 4. Quante sigarette fumi al giorno? Meno di più di Fumi più sigarette durante la mattina che durante il giorno? Si No 6. Fumi anche quando sei a letto malato? Si No 7. Quale è il contenuto in nicotina delle sigarette che fumi abitualmente?,9 mg o meno,-,2 mg,3 mg o più 2 8. Aspiri il fumo della sigaretta? Mai Qualche volta Sempre 2 Punteggio totale: Dipendenza -4 = Bassa; 4-8 = Media; 8- Alta J Behav Med 989, 5: (modif.) In caso di dipendenza bassa può bastare la volontà di smettere In caso di dipendenza media il medico può aiutare con un counseling e con materiale informativo adeguato In caso di dipendenza alta oltre alla volontà è necessaria una opportuna strategia antifumo

4 GAZZETTA UFFICIALE DELLA REGIONE SICILIANA - PARTE I n Scala della depressione (Brink, TL, Yesavage JA, Clin. Gerontologist 982,, 37-43, modificata) Da valutare se al si è evidenziato una alterazione del tono dell umore. Rispondere si o no e sommare il punteggio ottenuto. SI NO Sei soddisfatto della tua vita? Hai abbandonato tutte le tue attività o i tuoi interessi? Ti sembra che la tua vita sia vuota? Ti annoi spesso? Sei in genere di buon umore? Temi che ti stia per capitare qualcosa di brutto? Ti senti spesso felice? Ti senti spesso disorientato? Preferisci stare a casa piuttosto che uscire o fare cose nuove? Pensi di avere problemi di memoria rispetto agli altri? Ti sembra che sia bello vivere ora? Trovi che la tua condizione attuale sia priva di valore? Ti senti pieno di energia? Pensi di essere in una situazione senza speranza? Pensi che la maggior parte delle persone stia meglio di te? Punteggio ottenuto non depresso 6- moderatamente depresso -5 molto depresso Secondo te, quali sono i più importanti problemi di salute di cui soffri? Mi sento bene Non mi sento bene: a Integrazione affettiva con i familiari: Buona Soddisfacente Insoddisfacente Parte quarta CONDIZIONE SOCIO ECONOMICA E AMBIENTALE (avvertita dal MMG) 6a Integrazione sociale con amici, vicini e partecipazione ad attività sociali: Buona Soddisfacente Insoddisfacente Situazione socio economica a: Non problematica Problematica Abitativa Familiare Sociale Economica

5 GAZZETTA UFFICIALE DELLA REGIONE SICILIANA - PARTE I n. 2 Parte quinta ESAME CLINICO GENERALE (M+F) Altezza... Peso... BMI... PAO... /... Polso... Respiro... Vaccinazioni effettuate Dell obbligo Antinfluenzale Antiepatite B Antirosolia Stato della dentatura Buona Carie Cattiva igiene orale Riesce a vedere bene (anche con gli occhiali, se li usa)? Positiva per Genitori Si Con difficoltà Per niente Diabete Ipertensione Malattie cardiovascolari Neoplasie Anamnesi familiare viventi e in buona salute affetti da:... Deceduto/i il... per Anamnesi fisiologica. Nato Prematuro A termine Parto eutocico Parto distocico 2. Allattamento Al seno Artificiale 3. Alvo Normale Stitico Diarroico Malattie esantematiche Allergie Anamnesi patologica Morbillo Rosolia Parotite Scarlattina Varicella Altro... Farmaci... Alimenti... Pollini... Altro...

6 GAZZETTA UFFICIALE DELLA REGIONE SICILIANA - PARTE I n Malattie a)... b)... c)... Interventi chirurgici a)... b)... c)... Cute e annessi Apparato cardiovascolare Apparato respiratorio Apparato digerente Apparato uro-genitale Apparato osteoarticolare Sistema endocrino Occhi e vista Orecchio e udito Sistema nervoso e psiche Ernie Terapie praticate

7 GAZZETTA UFFICIALE DELLA REGIONE SICILIANA - PARTE I n. 2 Esame clinico dedicato, per maschi 8-9 anni -2 anni 3-4 anni oltre 4 anni Sviluppo puberale Prime erezioni Prime eiaculazioni Sintomatologia genitale... Malattie sessualmente trasmesse... Pene (Incurvamenti ed altre malformazioni)... Ritieni di aver avuto uno sviluppo genitale e sessuale regolare? SI NO... Come giudichi il tuo benessere sessuale? Armonico Ho dei problemi... Habitus: Scroto: Esame obiettivo Distribuzione pilifera regolare irregolare... Pene regolare anomalie... Testicoli presenti bil. criptoorchidismo dx. sn. Dimensioni (orchidometro di Prader) dx... sn... Altro... Varicocele ass. dx. sn. dubbio Esame clinico dedicato, per femmine Sintomatologia genitale... Malattie sessualmente trasmesse... Malformazioni... Ritieni di aver avuto uno sviluppo genitale e sessuale regolare? SI NO... Come giudichi il tuo benessere sessuale? Armonico Ho dei problemi anni 8-9 anni -2 anni 3-4 anni oltre 4 anni Pubarca Telarca Menarca SI NO Familiarità per diabete Regolarità mestruale Acne Rapporto vita/fianchi Sintesi diagnostica (problemi attivi): Deficit degli organi di senso 2 Disagio 3 Dipendenza 4 Patologia apparato urinario e genitale 5 Patologia cardio-vascolare 6 Patologia endocrina VALUTAZIONI CONCLUSIVE

8 GAZZETTA UFFICIALE DELLA REGIONE SICILIANA - PARTE I n Patologia gastro-enterica 8 Patologia neurologica 9 Patologie ORL, alte e basse vie aeree Patologia osteo-articolare Patologia psichiatrica Suggerimenti per il programma assistenziale: Nome e cognome del MMG Cod. regionale... REGIONE SICILIA SCHEDA VALUTAZIONE ANZIANO Allegato 2 Cognome (*)... Nome (*)... Indirizzo (*)... Numero progressivo Codice reg. medico... Comune di residenza assistito... Azienda USL di residenza... Distretto di residenza... Età sesso -M 2-F Data dell intervista.../.../... (*) Queste informazioni non devono essere trasmesse alla Regione. Informazioni sull anziano (risponde l assistito) Quale è il suo attuale stato civile? -Coniugato/convivente 2-Celibe/nubile 3-Vedovo/a 4-Separato/a-Divorziato/a 2 Attualmente con chi vive? Barrare tutte le voci che interessano Solo Con marito/moglie/fratelli/sorelle Con figli Con una persona retribuita per aiutarla Residenza anziani Altro, specificare... 3 Scolarità -Analfabeta 2-Scuola elementare 3-Scuola media inferiore 4-Scuola media superiore 5-Università 4 Lavoro svolto in precedenza -Lavoro manuale 2-Lavoro intellettuale 5 Attuali mezzi di sostentamento Pensione (-anzianità 2-invalidità 3-sociale) Indennità accompagnamento Altro... Informazioni sull abitazione: 6 Il condominio in cui abita (o la sua abitazione se individuale) ha barriere architettoniche? -Si Specificare...

9 GAZZETTA UFFICIALE DELLA REGIONE SICILIANA - PARTE I n. 2 7 Per la tipologia dell abitazione, è necessario l ascensore per raggiungere casa? -Si 8 La sua abitazione è provvista di: Leggere e barrare le voci che interessano Ascensore Riscaldamento Telefono fisso Maniglie fissate al muro per sorreggersi nella vasca da bagno e nella doccia Corrimano sulle scale interne all abitazione Tappeto di gomma antisdrucciolo nella vasca da bagno e nella doccia Buona illuminazione degli ambienti esterni alla casa (giardino, androne di ingresso, scale) Altro specificare... Stato di salute: (risponde il medico di famiglia) 9 Malattie diagnosticate Indicare il numero corrispondente alla voce più importante Malattie cardiovascolari ( cardiopatia ischemica, 2 insufficienza cardiaca, 3 infarto, 4 aritmie, 5 altro) Barrare tutte le voci che interessano Ipertensione arteriosa Malattie respiratorie (ad esempio: enfisema, asma, bronchite cronica) Diabete Insufficienza renale Artrite Artrosi Osteoporosi Ictus cerebrale, trombosi Neoplasie Malattie neurologiche Parkinson Mal. di Alzheimer Demenze Incontinenza urinaria Piaghe da decubito Altre, specificare... Altre, specificare... Altre, specificare... Modified Cumulative Illness Rating Scale (C.I.R.S.) Cardiologico (solo cuore) Ipertensione arteriosa (severità) Vascolare, linfatico, emopoietico Respiratorio (al di sotto della laringe) Occhio, orecchio, naso, gola, laringe Gastro-enterico alto Intestino, ernia Epatico (solo fegato) Renale (solo rene) Genito-urinario (uretere-genitali) Muscolo scheletrico e cute Neurologica Endocrino, metabolico, infettivo, tossico Cognitivo-psichiatrico comportamentale Legenda: Assente 2 Lieve 3 Moderato 4 Grave 5 Molto grave Indice di severità della comorbilità: media dei punteggi delle prime 3 categorie Indice di comorbilità complessa: numero totale delle prime 3 categorie nelle quali il punteggio è uguale a 3, 4 o 5

10 GAZZETTA UFFICIALE DELLA REGIONE SICILIANA - PARTE I n Ricoveri nell ultimo anno (escluso accessi a P.S.)? -Si quante volte? Cadute nell ultimo anno? -Si quante volte? 2 Dove è caduto l ultima volta? (risponde l assistito) In casa (specificare dove):. Bagno 2. Cucina 3. Camera da letto 4. Scale interne all abitazione 5. Altro... Fuori casa (specificare dove): 6. Spontaneamente 7. Per un ostacolo (buche, strada dissestata etc.) 8. Scale condominio 9. Scale per strada. Altro... Stato di salute percepito (risponde l assistito) 3 Come definirebbe complessivamente il suo stato di salute? -Eccellente 2-Molto buono 3-Buono 4-Discreto 5-Cattivo 6-Non so 4 Si sente solo? -Mai 2-Qualche volta 3-Sempre 5 A causa di un problema di salute ha attualmente difficoltà a svolgere una qualsiasi attività, in casa o fuori casa? -Si 6 Quali sono i principali problemi di salute che la affliggono? (indicare i primi tre in ordine di priorità) Artrite/reumatismi Problemi di schiena/collo Fratture dopo una caduta Fratture - non a seguito di cadute Problemi a camminare Problemi respiratori Problemi di udito Problemi di vista Problemi cardiaci Esiti di ictus Ipertensione Diabete Neoplasia Depressione/ansia/problemi emozionali Urgenza nella minzione/disuria Altri problemi, specificare...

11 GAZZETTA UFFICIALE DELLA REGIONE SICILIANA - PARTE I n. 2 7 Ha rapporti sessuali? - Si, regolarmente 2-Occasionalmente 3-Mai 8 Riesce a vedere bene? -Si 2- Si, se indosso gli occhiali 3-No 9 Ci sente bene? -Si 2- Si, usando la protesi 3-No 2 Ha difficoltà nel masticare il cibo? -Si 2- No, usando la protesi 3-No, anche con la protesi 4-No, non ho la protesi Inserimento sociale: (risponde l assistito) 2 Nelle ultime 2 settimane, ha fatto quattro chiacchiere, anche per telefono, con persone che non vivono a casa con lei? -Si 3-Non so/non ricordo 22 Nelle ultime 2 settimane, è mai uscito di casa? -Si 3-Non so/non ricordo 23 Nelle ultime 2 settimane, ha partecipato ad attività sociali con altre persone, per esempio al centro anziani, al circolo, al partito, in parrocchia, al teatro, ecc.? -Si 3-Non so/non ricordo 24 Nelle ultime 2 settimane, per quante ore al giorno in media è stato seduto a vedere la TV? Numero di ore... Non so/non ricordo 25 Nelle ultime 2 settimane, ha fatto per almeno minuti consecutivi un attività fisica che l ha fatta sudare un po? -Sì 3-Non posso a causa delle mie condizioni fisiche Autosufficienza: (risponde l assistito) A) non è in grado di svolgere le azioni da solo B) svolge le azioni con aiuto continuo o saltuario C) indipendente, svolge le attività da solo ADL A B C Mangiare (incluso tagliare una bistecca di carne) 5 Vestirsi (incluso infilarsi le scarpe ed allacciarsi i lacci) 5 Toilette personale (lavarsi la faccia, pettinarsi, farsi la barba, pulirsi i denti) 5 Fare il bagno o la doccia 5 Controllo defecazione 5 Controllo minzione 5 Spostarsi dalla sedia al letto e ritornare (include il sedersi sul letto) 5 Montare e scendere dal WC (maneggiare i vestiti, asciugarsi, far scorrere acqua) 5 Camminare in piano 5 Salire e scendere le scale 5 Punteggio totale...

12 GAZZETTA UFFICIALE DELLA REGIONE SICILIANA - PARTE I n Chi l aiuta di più nelle attività che ha detto di non poter svolgere da solo? Risponde l assistito; indicare non più di 3 fornitori di aiuto graduandoli da a 3 Chi aiuta Quanti giorni a settimana Quante ore al giorno Marito/moglie Un altro familiare Un vicino di casa/amico Una persona a pagamento Personale della ASL Personale del comune Personale volontario Altro, specificare... Autosufficienza: (valutazione del medico sulla base delle risposte dell assistito) IADL NO SI Usare il telefono Fare acquisti - fare la spesa Gestione del denaro Assunzione medicinali Uso mezzi di trasporto Pulizia della biancheria Governare la casa Preparare il cibo Totale /8 In che anno siamo? ( - ) In che stagione siamo? ( - ) In che mese siamo? ( - ) Mi dica la data di oggi? ( - ) Che giorno della settimana è oggi? ( - ) Mi dica in che nazione siamo? ( - ) In quale regione italiana siamo? ( - ) In quale città ci troviamo? ( - ) Mi dica il nome del luogo dove ci troviamo ( - ) A che piano siamo? ( - ) M.M.S.E. Far ripetere: pane, casa, gatto. La prima ripetizione dà adito al punteggio. Ripetere finché il soggetto esegue correttamente, max 6 volte ( - 3) Far contare a ritroso da togliendo 7 per cinque volte (se non completa questa prova, allora far sillabare all indietro la parola MONDO ( - 5) O D N O M ) Chiedere la ripetizione dei tre soggetti precedenti ( - 3) Mostrare un orologio ed una matita chiedendo di dirne il nome ( - 2) Ripeta questa frase: TIGRE CONTRO TIGRE ( - ) Prenda questo foglio con la mano destra, lo pieghi e lo metta sul tavolo ( - 3) Legga ed esegua quanto scritto su questo foglio (chiuda gli occhi) ( - ) Scriva una frase (deve contenere soggetto e verbo) ( - ) Copi questo disegno (pentagoni intrecciati) ( - ) Punteggio totale - 3 Paziente non valutabile motivo: Demenza grave Gravi deficit neurosensoriali

13 GAZZETTA UFFICIALE DELLA REGIONE SICILIANA - PARTE I n. 2 Chiuda gli occhi Geriatric Depression Scale E fondamentalmente soddisfatto della sua vita? 2 Ha abbandonato molte delle sue attività e divertimenti? 3 Le sembra che la sua vita sia vuota? 4 Si sente spesso annoiato? 5 Si sente di buon umore per la maggior parte del tempo? 6 Teme che le possa capitare qualcosa di brutto? 7 Si sente felice in genere? 8 Si sente spesso privo di aiuto? 9 Preferisce stare in casa piuttosto che uscire? Pensa di avere più problemi di memoria della maggior parte della gente? Pensa che sia bello stare al mondo adesso? 2 Le sembra che la sua vita sia inutile così come è oggi? 3 Si sente pieno di energia? 4 Le sembra di essere in una situazione senza speranza? 5 Pensa che la maggior parte delle persone stia meglio di lei? SI NO Totale /5-5 Normale 6- Depressione lieve - 5 Depressione grave Vaccinazione antifluenzale (risponde l assistito) 27 Si è vaccinato contro l influenza quest inverno? -Si (passare alla domanda 3) 3-Non so/non ricordo 28 Dove ha effettuato la vaccinazione? -Dal medico di famiglia 2-Presso un centro di vaccinazione 3- In ospedale, durante un ricovero 4- A casa, fornito dalla AUSL 5- A casa, comprato in farmacia 6-Altro...

14 GAZZETTA UFFICIALE DELLA REGIONE SICILIANA - PARTE I n La vaccinazione le è stata fatta gratuitamente? 3-Si 4-No 5-Non so/non ricordo Se NON si è vaccinato 3 Per quale motivo non si è vaccinato? (Indicare il motivo principale) -Non mi è stato consigliato 2-L influenza non è una malattia grave 3-Non penso che il vaccino sia efficace 4-Paura degli effetti collaterali 5-Ho avuto difficoltà a recarmi al Centro di vaccinazione 6-Ero malato 7-Altro... Vaccinazione antipneumococco (risponde l assistito) 3 E mai stato vaccinato contro lo pneumococco? -Si 3-Non so/non ricordo 32 Quando e dove ha effettuato la vaccinazione? Anno... -Dal medico di famiglia 2-Presso un Centro di vaccinazione 3- In ospedale, durante un ricovero 4- A casa, fornito dalla AUSL 5- A casa, comprato in farmacia 6-Altro La vaccinazione le è stata fatta gratuitamente -Si 3-Non so/non ricordo Istruzioni per la compilazione Di norma le domande sono a risposta singola per cui occorre inserire nell apposito spazio il numero corrispondente alla risposta scelta. Nelle domande in cui accanto alla risposta è presente un quadratino, sono possibili risposte multiple a meno che non sia specificamente indicato diversamente. Le domande devono essere poste all assistito dal medico leggendo le possibili risposte e lasciando scegliere al soggetto. Alcune domande, come espressamente indicato, prevedono la risposta da parte del medico. Nelle domande prive di specifiche indicazioni, il medico riconduce la risposta del soggetto ad una delle voci disponibili sulla base della sua conoscenza dell assistito. Consenso al trattamento dei dati Ai sensi della legge 3 dicembre 996, n. 675 e successive modificazioni, acconsento al trattamento dei miei dati personali e sensibili, alla comunicazione degli stessi all assessorato regionale della sanità nonché al loro trattamento da parte dello stesso Assessorato con le seguenti modalità: ) Finalità: elaborare studi e ricerche statistiche in forma anonima; 2) Modalità: il trattamento sarà effettuato con modalità telematiche, attraverso mezzi informatici; 3) Comunicazione dei dati a terzi: i dati non saranno comunicati a soggetti terzi rispetto a quelli di seguito elencati, se non chiedendole espressamente il consenso: Assessorato regionale della sanità, Azienda USL. Il trattamento dei suoi dati personali, direttamente o anche attraverso soggetti incaricati, sarà effettuato esclusivamente da parte del seguente soggetto: Assessorato regionale della sanità - piazza Ottavio Ziino, n Palermo, che è titolare e responsabile del trattamento. Firma dell assistito:... La ringrazio per la collaborazione. ( )2*