Rete sociale e continuità terapeutica UNA FRAGILE FIDUCIA Rappresentazioni identitarie di medici di medicina generale in Italia settentrionale

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1 Rete sociale e continuità terapeutica UNA FRAGILE FIDUCIA Rappresentazioni identitarie di medici di medicina generale in Italia settentrionale Dott. Marco Zanchi Dipartimento di scienze umane e sociali

2 Il Percorso di ricerca Rete sociale e continuità terapeutica La visione di sistema e le retoriche della politica Ospedale e territorio: tra governance e fiducia Una fragile fiducia: rappresentazioni identitarie di MMG in Italia settentrionale Pubblicazioni/Atti: Primo report, Secondo Report, articoli

3 Metodologia Ricerca qualitativa: 24 Interviste a medici di medicina generale (MMG) 12 a Bergamo e 12 a Torino (città e provincia); 4 Focus group con MMG e operatori dei servizi di continuità terapeutica e assistenziale dell Italia settentrionale.

4 Le narrazioni Le narrazioni [ ] hanno la funzione di organizzare il mondo dal punto di vista del soggetto che narra, fornendo connessioni e schemi di interpretazione, che sono un modo per riaffermare e costruire in modo narrativo la propria identità all interno di una storia che la contestualizzi. Infatti, le storie non possono essere colte nella loro individualità narrativa a prescindere dal contesto nel quale sono raccolte: si situano in un panorama che è costruito narrativamente da più soggetti, oggetti e eventi che fanno parte del mondo sociale del soggetto. (Connelly, Clandinin, 2000).

5 Un identità fragile? Nelle narrazioni raccolte, quella del MMG si rappresenta come un' IDENTITÀ FRAGILE, spesso svuotata di contenuto, che si definisce più come una posizione, da difendere, situata storicamente al margine del Servizio sanitario nazionale, caratterizzata dall isolamento e da un diffuso individualismo.

6 MMG: capro espiatorio? "Secondo te il giudizio su una cosa che non è comprensibile per un utente, dove va a parare?!?... l è chel bambòs du dutùr! (É quello stupido di un dottore). Alla fine è sempre colpa del medico di base, perché è lui la prima frontiera. Perché l ospedaliero ce l hai lì quando c hai il culo rotto ed è più facile dire mi ha curato bene, mi ha tirato fuori, il medico di base, invece, diventa quello che al ma ciapa a papine semper! (Mi prende sempre a sberle!) (MMG, Bg)

7 MMG: capro espiatorio? È molto alto il rischio che i MMG si sentano il CAPRO ESPIATORIO del sistema e tendano a rifugiarsi dietro le procedure (burocratiche - così la responsabilità passa a qualcun altro), o dietro la rivendicazione di riconoscimenti in denaro (concretezza/difesa). È faticoso, infatti, sostenere l esposizione all arbitrio, in un campo in cui le evidenze scientifiche sono fragili e in cui parlare di senso (imbarazzo/esposizione) fa quasi vergognare, viste le prevalenti logiche di profitto.

8 L ambivalenza della burocrazia Ieri sera alle otto è arrivato un signore che mi dice che suo figlio si sente una donna: e io ero lì dalle sette, otto della mattina! Questo succede molto frequentemente ed è una difficoltà grossa che abbiamo. Quindi, poi, in modo difensivo fai la ricetta ed elimini il problema. (MMG, Focus 1) Ci sono poi tante prestazioni di fisioterapia che non servono, ci sono evidenze scientifiche che non servono, ma noi andiamo a prescriverle e facciamo fare a un vecchio artrosico dodici giorni di passaggio da casa agli ultrasuoni. Delle cose assurde. (MMG, Focus 2)

9 L ambivalenza della burocrazia Dai discorsi emerge una profonda ambivalenza nell uso del termine BUROCRAZIA. Il termine è utilizzato per: descrivere la svalutazione del ruolo implicita nelle richieste fatte loro dal Ssn; esplicitare la tendenza a passare la responsabilità ad altri, a ridursi a riprodurre procedure, sia per ridurre la complessità delle criticità da affrontare, sia per garantirsi di fronte alla legge.

10 Trasgredire è possibile? Per emanciparsi da una visione dell'atto medico, nello specifico dell'assistenza primaria, come atto esclusivamente sanitario e per elaborare una nuova immagine sociale condivisa del suo statuto, può essere necessario TRASGREDIRE rispetto a un ruolo, una disciplina, un appartenenza a codici di pensiero e di comportamento che ci si rappresenta come stabiliti una volta per tutte.

11 Trasgredire è possibile? Noi continuiamo a rappresentarci un aspetto vocazionale, sacrificale, eroico degli operatori, quando i servizi sono sempre più popolati da replicanti ignoranti ed arroganti. Nei servizi, si assiste sempre più alla saturazione di soluzioni e a una difficoltà a cercare e a individuare i problemi. Cioè i servizi sono saturi di soluzioni e orfani di problemi. Sono orfani della capacità di cogliere l aspetto enigmatico del problema e l aspetto progettuale del problema. Questo affanno alla ricerca della soluzione ci allontana dalla ricerca e dall esercizio lento, progressivo, se volete anche ricorsivo, dell analisi del problema. (Psichiatra, Focus 1)

12 Una diffusa nostalgia per la clinica Noi non facciamo più i clinici. Facciamo più spesso i segretari a compilare carte. [..] L aspetto della clinica mi manca, mi manca molto: la bellezza di fare delle diagnosi complesse, delle ipotesi terapeutiche. E di verificarle. (MMG 4, Bergamo)

13 Una diffusa nostalgia per la clinica Molti dei MMG intercettati racconta di aver terminato gli studi aspirando a una professione che non coincide affatto con quella svolta attualmente. Si immaginavano che avrebbero potuto ricostruire complesse diagnosi, su pazienti portatori di patologie potenzialmente invalidanti, mentre si trovano a dover correr dietro a pazienti anziani, con l influenza o al massimo patologie croniche già diagnosticate dagli specialisti.

14 Chi mi ruba il paziente? Se da un lato si sperimenta un accentuata disaffezione per la professione, anche per il basso livello di complessità diagnostica e terapeutica legata ai pazienti in carico, dall altro l intervento dello specialista palliatore, quando attivato, viene vissuto da molti come un vero e proprio furto del paziente.

15 Chi mi ruba il paziente? Sembra che ti portino via il paziente. Da quel momento in poi ci pensano loro e tu non sei più nessuno, anche per la famiglia. Poi sul giornale ringraziano i medici dell associazione che li ha seguiti le ultime due settimane, non il medico che li ha seguiti una vita intera. (MMG7, To)

16 Se lo conosci, lo eviti? Se il ruolo di coordinamento delle cure non viene descritto come centrale (ma piuttosto mortificante) e spesso neppure intravisto, quel che sembra emergere in modo esplicito, invece, dalle parole di molti, è la consapevolezza che la relazione tra professionisti si costruisce strada facendo: il gioco di squadra è descritto solo là dove esiste una conoscenza, che genera nel tempo un abitudine a collaborare.

17 Se lo conosci lo eviti? Solo allora non sentirai che il palliativista ha l abitudine di scippare i pazienti, né che gli ospedalieri ce l hanno con te perché non si fanno trovare. (Infermiera, Focus 3,To) L ASL non esiste. Esistono delle persone con cui hai un rapporto. (MMG 10,To) Ma sa, qui parliamo di persone: il rapporto può essere buono con uno e cattivo con l altro. [ ] Negli ospedali di zona sono colleghi conosciuti e questo facilita sicuramente la comunicazione. Uno sa come l altro lavora, conosce anche la sua disponibilità a essere coinvolto o meno. (MMG 1,To)

18 Bisogno di uno sguardo sociologico Sembra necessario far maturare uno sguardo sociologico in grado di elaborare delle MAPPE SOCIALI articolate (non delle diagnosi), capaci di rappresentare la rete viva dei soggetti e delle istituzioni coinvolte nei processi di cura, per accorgersi che quell atto ha un imprescindibile dimensione sociale, che il medico rischia di frequente di non rappresentarsi affatto nel suo agire.

19 Bisogno di uno sguardo sociologico L ambulatorio medico è un antenna importante per intercettare percorsi di vulnerabilità sociale [ ] Come questa questione che all ospedale è l unico posto in cui c è sempre qualcuno che ti ascolta o che, al lunedì, al paese che non c è neanche il parroco, però ci sei tu. [ ] È da stamattina che mi sto chiedendo: qual è la rete, la risposta e le risorse nascoste nella propria rete sociale, per far sì che la gente stia meglio e non ricorra alle cure mediche? Dovrebbe esserci uno psicologo in pronto soccorso: il 50% sarebbero ascoltati, non assumerebbero dei farmaci, non farebbero la radiografia etc. (MMG,Torino)

20 Verso un modello cooperativo Si profila come potenzialmente utile, per non sentirsi strumentalizzati, né minacciati dal SSN, riconoscersi in sottosistemi organizzativi (la medicina di gruppo è un opzione, se sa incarnare questo processo), per decostruire le attese reciproche (di medici e pazienti) e per costruire una NARRAZIONE CONDIVISA tra professionisti, nel quale ricondensare, insieme, il senso, l IDENTITA del proprio ruolo, della propria professione, all interno del ridisegno in atto del SSN.

21 Verso un modello cooperativo Io sono più giovane, ma sono figlia di un medico di famiglia, per cui avevo amore per questa professione, ma facendo il medico delle cure domiciliari lo sto perdendo. Perché non agiamo una logica sistemica? Che cosa posso fare io? I cinque minuti in più che non ci sono per ascoltare il paziente sono una palla! (MMG, Focus 1)

22 L occasione della crisi Può suonare un po retorico, eppure la crisi economica in atto, che sta imponendo importanti riorganizzazioni del sistema delle cure, è un momento propizio per generare alleanze tra pari: un tempo per riassaporare il GUSTO di una professione e valorizzare le energie residue; un tempo per ritrovarsi, riappropriandosi di un ruolo, che prima di un LUOGO (dietro qualsiasi acronimo esso si nasconda - CREG, CAP etc.) è un MODO da riscoprire, uno stile, un obiettivo comune, capace di motivare al cambiamento.

23 L occasione della crisi Mentre ci visitiamo, valutiamoci anche reciprocamente, facciamoci vedere da occhi diversi, perché l autoreferenzialità si alimenta anche sempre del fatto che ci auto valutiamo sempre da soli, invece di aprirci un po anche all etero valutazione. Magari cominciamo con quella tra pari, che fa meno paura, e poi arriviamo a quella degli alleati che sono i pazienti, questa potrebbe essere una strada che fa meno paura per uscire.[ ] Significa anche comunicare i dubbi e le incertezze, un po come quando si impara a sciare che non si sta avanti e poco alla volta si impara a vincere la diffidenza. Cominciamo a non dipingerci come onnipotenti! Possiamo solo cambiare noi stessi nella speranza che gli altri cambino. (MMG, Focus 3)

24 Motivazione trasgressiva cercasi Sostenendosi a vicenda, è possibile evitare un pericoloso conformismo del sentire (Zamperini), peggiore anche del rancore e dell indifferenza, costruendo una narrazione che superi quelle prevalenti. Una narrazione che trasformi la lamentela del generico Ci chiedono ancora di cambiare, nella determinazione di un convinto e partecipe Stiamo cambiando: perché lo vogliamo, perché vogliamo rimettere al centro un ruolo, perché così non ci sta bene. Creare le condizioni perché questa motivazione trasgressiva prenda forma può divenire una preziosa LEVA MOTIVAZIONALE, per il singolo e per il gruppo.

25 Perché qui facciamo un altro mestiere! Bene: vi serve questo? Io ve lo faccio. Anche se non sono d accordo, perché questa roba qua è una scatola troppo piccola per contenere la qualità del lavoro che noi facciamo! Vi serve questo per pararvi a livello nazionale? Va benissimo, lo faccio, ma questo non è il cuore: io lì non ci metto il cuore. Ti serve questo? Ma come lo vuoi? Ma io ti do tutto quello che vuoi! Lo vuoi a pois, con il fiocchetto, ma io ti do tutto quello che vuoi, che ti serve a te organizzazione per funzionare, ma qui facciamo un altro mestiere! ( Coordinatore infermieristico, Focus 4)