EPIDEMIOLOGIA E FATTORI DI RISCHIO DELL INFERTILITA FEMMINILE

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1 EPIDEMIOLOGIA E FATTORI DI RISCHIO DELL INFERTILITA FEMMINILE La natalità appare negli ultimi decenni in declino in tutti i paesi del mondo occidentale. Questa affermazione non può essere considerata solo la risultante di opinioni più o meno autorevoli, ma rappresenta una tendenza consolidata dello sviluppo della popolazione mondiale. Numerosi sono i fattori che interagiscono tra di loro e conducono ad una generalizzata riduzione di tutti gli indicatori che rappresentano la tendenza di una popolazione a riprodursi. Il dato su indicato diviene particolarmente rilevante per il continente europeo e l Italia in particolare, dove, se non si fosse verifcata negli ultimi anni una rilevante immigrazione, vi sarebbe un saldo demografico fortemente negativo. E compito degli autori, però, comprendere le vie attraverso le quali le tendenze demografiche possano agire sugli aspetti fisiologici della riproduzione umana, analizzarne le eventuali cause e proporre soluzioni, ove possibili, per consentire alle coppie di ottenere gravidanze. Infine si dovranno valutare quali eventuali interventi di carattere sanitario potranno essere proposti per riuscire a correggere le patologie riproduttive. Alla fine del mese di agosto del 2010 Giulio Meotti, un giornalista italiano concludeva sul Wall Street JJournal un suo allarmato articolo sulle abitudini riproduttive in Italia con le seguenti parole: So goes the mystery of one of the world's most affluent, relaxed and pacified societies opting for self-liquidation. By 2050, 60% percent of Italians will have no brothers, no sisters, no cousins, no aunts, no uncles. In the 14th century, the plague wiped out 80% of the Italian population. In the 21st century, they are disappearing by choice,... (Giulio Meotti WSJ. 2010). Nel 2008 si sono avuti in Italia matrimoni con un costante calo negli anni (erano nel 1999) con un età media per le spose di 29.9 anni. L età media per la donna alla nascita del primo figlio è di 31.1 anni ed il numero medio di figli per donna è di Questo vuol dire che rispetto alla analoga valutazione di circa 6 anni orsono l età media al primo matrimonio è salita di circa 2 anni (da 27.4 a 29.9) e di circa 1 anno l età alla quale viene messo al mondo il primo figlio. La pratica conseguenza di tutto quanto suesposto, è che le terapie della sterilità si rivolgeranno, ad una popolazione femminile dell età 35 anni. I dati italiani sono resi meno negativi, per quel che riguarda la fecondità, dal contributo di donne straniere che abbassano l età media al parto e incrementano i tassi di fecondità totale della popolazione.

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3 Numero medio di figli per donna ed età media al parto delle donne residenti di cittadinanza straniera, italiana e totale, per area geografica 2008 donne straniere donne italiane totale donne residenti PROVINCE Tft età media al parto Tft età media al parto Tft età media al parto Italia nord-occidentale 2,47 27,8 1,28 32,2 1,46 31,2 Italia nord-orientale 2,49 28,0 1,27 32,2 1,47 31,1 Italia centrale 2,08 27,9 1,31 32,4 1,41 31,6 Italia meridionale 1,92 27,5 1,34 30,9 1,35 30,8 Italia insulare 2,10 27,9 1,33 30,8 1,35 30,7 ITALIA 2,31 27,9 1,32 31,7 1,42 31,1

4 Possiamo quindi rilevare come le donne italiane abbiano un età media al parto di 31.7 anni e che il numero medio di figli per donna in età fertile in Italia è di solo 1.32, ben al di sotto di valori che potrebbero consentire di mantenere in equilibrio il saldo demografico. In linea di tendenza vi sono altri segnali di allarme per quel che riguarda la riproduzione nel nostro paese, infatti anche i tassi di nuzialità sono in ribasso, ben al di là di quello che è atteso per l abitudine crescente di instaurare rapporti di convivenza Tassi generici di natalità, mortalità e nuzialità per regione Anni (per residenti) REGIONI Natalità Mortalità Nuzialità * * ** 2009* ITALIA 9,5 9,5 9,6 9,5 9,5 9,6 9,8 9,8 4,2 4,2 4,1 4,0 Nord 9,5 9,6 9,7 9,6 9,9 9,9 10,2 10,0 3,8 3,7 3,6 3,5 Nord-ovest 9,4 9,4 9,6 9,5 9,9 9,9 10,2 10,2 3,8 3,7 3,6 3,5 Nord-est 9,6 9,7 9,8 9,7 9,8 9,9 10,1 9,9 3,7 3,7 3,6 3,5 Centro 9,3 9,2 9,7 9,3 10,0 10,0 10,3 10,1 4,5 4,1 4,0 3,9 Mezzo giorno 9,6 9,6 9,6 9,4 8,7 9,0 9,0 9,2 4,7 4,9 4,8 4,7 Sud 9,7 9,7 9,6 9,4 8,5 8,8 8,8 9,0 4,8 5,0 4,9 4,8 Isole 9,5 9,4 9,4 9,4 9,0 9,4 9,3 9,6 4,6 4,7 4,7 4,6 *Stima. **Dato provvisorio. Una popolazione che è sempre meno giovane, si espone al rischio di avere una sempre minore fertilità a causa del naturale declino della potenzialità riproduttiva, come è ben noto sin da quando negli ormai lontani anni 50 furono pubblicati i dati sul calo della fertilità con il crescere dell età femminile presso gli Hutterites.

5 La condizione di declino della fertilità femminile a causa dell età è da sommarsi ad altri fattori di rischio per la riproduzione che saranno trattati in dettaglio in altri capitoli, qui è però opportuno segnalare la modifica degli stili di vita, le infezioni sessualmente trasmesse, i trattamenti sanitari per patologie gravi e il rischio riproduttivo derivante dai fattori ambientali e lavorativi. La riduzione della capacità riproduttiva femminile è considerata una delle più gravi conseguenze determinate dal diffondersi dell obesità fra i giovani e in età pediatrica. I dati dell ISTAT in tal senso sono allarmanti, così come le segnalazioni che derivano dalla letteratura internazionale circa il determinarsi di una vera e propria epidemia dell obesità. ObesityTrends*among U.S. Adults BRFSS, % 19% 20% 24% 25% 29% 30% Come chiaramente espresso dalla cartina degli USA, circa ¼ dei cittadini si trova a soffrire di obesità. Questo è un numero enorme di persone che si stanno candidando a soffrire di patologie severe per lo più di tipo cronico e invalidante con gravi ripercussioni sulla spesa sanitaria e sociale. L Italia con i suoi stili di vita e la sua dieta mediterranea non è però esente dal diffondersi dell epidemia dell obesità e tale da suscitare particolare apprensione è il dato ISTAT sulla diffusione di tale patologia tra i bambini ed i giovani, segno evidente della modifica delle abitudini alimentari e di vita della popolazione.

6 Le malattie trasmesse sessualmente e la sterilità. Questo capitolo che sarà sviluppato in forma estesa successivamente vede riaffacciarsi nel nostro paese patologie che si riteneva fossero ormai patrimonio della storia della medicina e non della pratica clinica quotidiana. L esempio paradigmatico è quello della tubercolosi, che negli ultimi 25 anni, grazie soprattutto alle correnti migratorie in ingresso ha conosciuto un nuovo incremento. L aumentata incidenza si ritrova appunto a carico della popolazione immigrata (il 36 % dei casi è appannaggio del 5 % della popolazione) di età giovanile, con evidenti ripercussioni sulla capacità riproduttiva. Nel periodo l incidenza più elevata è stata registrata tra gli anziani, anche se anche se è rilevabile un costante decremento (14 casi per ultrasessantacinquenni nel 1999, a circa 8 casi/ nel2008). Tra i giovani (classe di età anni) l incidenza di TBC è, invece, in costante aumento (9 casi/ nel2008). Dal 1999 al 2008, i casi di TBC in "cittadini non italiani hanno rappresentato il 36% del totale dei casi. (Fonte: D.G. Prevenzione sanitaria, Uff. V - Redazione Ministerosalute.it - 22 marzo 2010) Analogo discorso va fatto per altre MST quali le infezioni gonococciche e le infezioni da Chlamydya sulle quali è però impossibile ottenere dati realmente affidabili dal nostro paese (per le infezioni blenorragiche sono stati censiti nel 2008 solo 221 casi e di questi 174 in sole tre regioni italiane! Negli USA è stimata un incidenza annuale di circa 2.8 milioni di nuovi casi di chlamydya e

7 casi di gonorrea). Pertanto è utile fare riferimento ai dati degli USA che segnalano un trend in crescita costante dei nuovi casi tra le giovani di anni. Chlamydia rate per 100,000 women,

8 Centers for Disease Control and Prevention, Division of STD Prevention, National Center for HIV/AIDS, Viral Hepatitis, STD, and TB Prevention Rates per 100,000 women, by Year Year United States Un altra categoria di pazienti che va ad aumentare il numero delle coppie potenzialmente infertili è costituita dai cosiddetti cancer survivors. Si fa riferimento a pazienti che intendono cercare di concepire dopo avere affrontato una malattia neoplastica ed avere pertanto effettuato i trattamenti (chirurgici, chemio o radio-terapici) necessari ma dotati di una più o meno elevata tossicità gonadica. In 2010, one in every 250 adults will be a childhood cancer survivor (1999) Blatt J. Pregnancy outcome in long-term survivors of childhood cancer. Med. Pediatr. Oncol. 33(1), (1999) Questa affermazione profetica del 1999 ha trovato riscontro nei dati di incidenza delle malattie neoplastiche del nostro paese e nel confortante dato dell aumento della sopravvivenza. Inevitabilmente queste tendenze porteranno un numero crescente di pazienti a cercare di concepire con una riduzione potenziale della capacità riproduttiva determinata dalle terapie antitumorali.

9 Età 0-44 SEDE N casi % Casi/ Colon-retto Stomaco Polmone Prostata Mammella Tutte le sedi Tumori in Italia (anno 2005) - Prevalenza in base alla sede R. De Angelis et al., Tumori, 93: , 2007

10 Conclusioni La popolazione femminile si avvicina al suo primo tentativo di concepire con una profonda mutazione rispetto a quanto accadeva fino a circa 20 anni orsono. Si tratta come abbiamo visto di donne che hanno una probabilità elevata di essere obese (1/10), un rischio incrementato di essere o di essere state affette da una malattia sessualmente trasmissibile, una probabilità non trascurabile (1/250) di essere state sottoposte a terapie chirurgiche o mediche o fisiche per contrastare una malattia neoplastica e, soprattutto sono di età più avanzata. Queste considerazioni ci inducono a pensare che la percezione di un incremento delle coppie infertili sia solo apparente, in quanto è la fertilità potenziale che risulta essere ridotta. La medicina della riproduzione pertanto deve adoperarsi non solo per trattare con efficacia le condizioni patologiche, ma deve anche rappresentare quanta parte del fenomeno dell infertilità sia determinata da cause sociali, economiche e dai modificati stili di vita e proporsi per cooperare con altre istituzioni per una riduzione delle condizioni che possano determinare un incremento del rischio di non riuscire a concepire.