RUOLO DELLA NEURORADIOLOGIA NELLA GESTIONE DELLE EMERGENZE- URGENZE

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1 RUOLO DELLA NEURORADIOLOGIA NELLA GESTIONE DELLE EMERGENZE- URGENZE documento elaborato dal Consiglio Direttivo A.I.N.R. 10 Febbraio 2014

2 1. Introduzione e Definizioni: La Neuroradiologia è la disciplina dell area radiologica che, mediante l uso di immagini, formula diagnosi o effettua interventi percutanei su patologie del sistema nervoso o del suo contenente. A questo scopo sono utilizzate diverse tecnologie basate sull utilizzo di radiazioni ionizzanti (Radiologia convenzionale, TAC o Tomografia Assiale Computerizzata, Angiografia Digitale) di campi magnetici (Risonanza Magnetica) di ultrasuoni (Ecografia). Tra le metodiche terapeutiche neuroradiologiche che si avvalgono di guida radiografica le principali sono l'angioplastica e il posizionamento di stent per le stenosi dei vasi arteriosi carotidei, il trattamento endovascolare di aneurismi cerebrali e malformazioni vascolari, la ricanalizzazione di arterie occluse o stenotiche, le tecniche percutanee microinvasive per i trattamenti antalgici, per le ernia del disco, per le instabilità vertebrali; il consolidamento di vertebre crollate per osteoporosi, metastasi, traumi, angiomi e altro con vertebroplastiche e cifoplastiche, ecc.. È importante ricordare come le procedure terapeutiche abbiano sempre affiancato quelle più strettamente diagnostiche, rappresentandone spesso un completamento o l estensione. Tra le tecniche diagnostiche invasive non vanno tralasciate le tecniche diagnostiche di cateterismo arterioso o venoso, compresi i prelievi venosi intracranici, o le biopsie ossee o discali o dei tessuti molli pertinenti al sistema nervoso o ai rivestimenti. I campi della Neuroradiologia interventistica sono identificabili, dal punto di vista tecnico, come diagnostica invasiva, procedure intravascolari e procedure percutanee extravascolari. 2. Le Urgenze Emergenze di interesse neuroradiologico Si inseriscono nel quadro delle Urgenze Neurologiche e Neurochirurgiche come premessa indispensabile per la cura. Le patologie di interesse neuroradiologico in urgenza- emergenza, pertanto sono molteplici, e comprendono tutte le patologie acute del sistema nervoso centrale, encefalo e midollo, e del suo contenete neuro- splancnocranio e colonna vertebrale. 2.a Patologie di interesse : una prima distinzione delle patologie di interesse neuroradiologico nell Urgenza- Emergenza va fatta tra le patologie traumatiche e non traumatiche Patologia traumatica: (da gestire in riferimento alle linee guida locali o nazionali)

3 trauma minore: eventuale esame TC per esclusione di lacero contusioni emorragiche, emorragia subaracnoidea post traumatica, ematomi intra o extra assiali (in Pz. In trattamento con farmaci antiaggreganti o anticoagulanti), fratture della teca cranica- basi cranio e del massiccio facciale, fratture vertebrali, lussazioni articolari. trauma maggiore: esame TC per esclusione di lacero contusioni emorragiche, emorragia subaracnoidea post traumatica, ematomi intra o extra assiali, fratture della teca cranica- basi cranio e del massiccio facciale, fratture vertebrali, lussazioni articolari. Esame RM della colonna nelle lesioni mieliche Patologia non traumatica dell encefalo: le patologie acute dell encefalo si avvalgono solitamente in prima istanza di uno studio TC che consente di discriminare in tempi brevi le patologie vascolari da quelle di origine diversa. L esame RM in urgenza è anch esso utilizzabile secondo protocolli stabiliti, nelle patologie pediatriche, nei disturbi di coscienza, nelle patologie infettive, in quelle tossiche e metaboliche, nei traumi mielici e in generale in tutti quei casi in cui se ne ravveda la necessità qualora l esame TC non fosse esauriente. Patologia vascolare emorragica: La TC di base consente di evidenziare l emorragia intraparenchimale, di stabilirne la sede e di porre ipotesi sulla natura spontanea o secondaria (sostenuta da fistola durale, da MAV, da trombosi venosa). La natura dell emorragia intraparenchimale secondaria cambia sensibilmente la strategia terapeutica (chirurgica, farmacologica, endovascolare) e pertanto, in tal caso, è indicato un completamento diagnostico mediante angio- TC, angio- RM, angiografia digitalizzata. La TC di base consente di evidenziare in oltre il 90% dei casi l emorragia subaracnoidea, di stabilirne la sede, l entità e le possibili complicanze precoci quale l idrocefalo. L angio TC eseguita immediatamente dopo il riscontro di emorragia subaracnoidea può consentire di dimostrare la causa del sanguinamento ed una programmazione terapeutica endovascolare o neurochirurgica. L angiografia per cateterismo diagnostica riveste ancora, seppure più limitato rispetto al passato, il ruolo di identificare correttamente la natura del sanguinamento onde permettere il corretto approccio terapeutico in termini di tipo e tempistica del trattamento. Patologia vascolare ischemica: la diagnosi dell ictus ischemico richiede una valutazione delle immagini TC accurata per l identificazione di segni precoci dell ictus e nella determinazione dell ASPECT score che rientrano nei criteri di valutazione per la scelta terapeutica trombolitica sistemica o endovascolare, locoregionale o meccanica. La TC con MdC o meglio la TC perfusionale e l angio TC forniscono ulteriori criteri di valutazione per la scelta dell indirizzo terapeutico. Quando

4 ritenuto opportuno gli studi RM perfusionali e in diffusione possono essere utilizzati in urgenza a completamento diagnostico. Patologie non vascolari: rientrano in questo paragrafo tutte le patologie neurologiche che possono avere esordio acuto e rapidamente ingravescente. Tra queste si segnalano la PRES, RCVS, tumori, patologie tossiche, infettive e infiammatorie. Patologia non traumatica della colonna vertebrale e del midollo spinale: Indicazione allo studio neuroradiologico del rachide è posta senza meno nelle patologie vascolari del midollo, sia ischemiche che emorragiche, in quelle infettive o comunque nelle paraparesi/plegie acute. In questi casi l esame RM è solitamente preferibile e di prima scelta. Nella diagnostica delle rimanenti patologie non traumatiche della colonna vertebrale e del midollo spinale la TC e la RM sono complementari e strettamente legate alla clinica e alle informazioni che l esame diagnostico può fornire al clinico neurologo o neurochirurgo in caso di intervento. 2.b Dalla Diagnosi al Trattamento La Neuroradiologia Interventistica riveste un ruolo determinante nel trattamento in Urgenza- Emergenza delle patologie acute vascolari sia ischemiche che emorragiche. Il trattamento endovascolare dell ictus ischemico, come riportato in letteratura, beneficia di una finestra temporale maggiore rispetto al trattamento sistemico, sia per il circolo anteriore che vertebro- basilare, consente di trattare lesioni tandem (patologia steno- occlusiva del tratto extracranico dell arteria carotide interna + trombo in un ramo di biforcazione) e secondo i nuovi orientamenti è indicato in associazione alla terapia sistemica nelle trombosi a T dell apice dell arteria carotide interna e nell occlusione dei grossi vasi intracranici. Il trattamento precoce dell ictus ischemico come riportato in letteratura, determina una riduzione della mortalità conseguente all evento e migliora sensibilmente l outcome dei Pazienti sottoposti a trattamento. Nell ESA da rottura di aneurisma l esclusione dal circolo dello stesso per via endovascolare trova indicazione oggi in oltre il 50% di casi, con tendenza in continua crescita in ragione delle evoluzioni tecnologiche e dei materiali. Le componenti diagnostica- clinica stanno alla base della scelta terapeutica; dalla rapidità di esecuzione delle indagini strumentali e dalla accuratezza della loro interpretazione dipende gran parte del successo terapeutico. 2.c Il ruolo della Neuroradiologia Interventistica nelle emergenze di carattere vascolare Il ruolo riconosciuto dalla vastissima letteratura e dalla esperienza consolidata di oltre venti anni, è stato sancito recentemente anche dagli organi ministeriali (v. Quaderno della Salute n 14 del Ministero della Salute: Criteri di appropriatezza strutturale, tecnologica e clinica nella prevenzione, diagnosi e cura della patologia, Segreteria: AIM Group- AIM Congress Via G. Ripamonti, Milano Tel Fax e- mail: ainrsegreteria@aimgroup.it Presidente Prof. Massimo Gallucci UOC Neuroradiologia Università- Ospedale S. Salvatore Piazzale Stefanini, L Aquila - massimo.gallucci@cc.univaq.it

5 quaderno che non si discosta significativamente dalle linee guida delle società scientifiche internazionali quali la Società Europea di Neuroradiologia, Word federazioni of Interventional Neuroradiology- WFTIN o il Cardiovascular and Interventional Radiological Society of Europe- CIRSE). La collaborazione con i neurochirurghi e i neurologi fa sì che le unità di Neuroradiologia debbano esistere laddove esistano reparti di Neurochirurgia e Neurologia, soprattutto se dediti all urgenza. Si riportano qui di seguito citati testualmente, virgolettati alcuni passi del Quaderno della Salute n 14 che definiscono le stroke unit di III livello, la gestione dell ESA e la definizione degli Ospedali con stroke unit di III livello: 1. pag. 4: si definisce una stroke unit di III livello Stroke Unit di III livello (intendendo con questa dizione una Stroke Unit o area funzionale dedicata all ictus, dove siano presenti h 24/7 le competenze di Neurochirurgia, Neuroradiologia, di Radiologia Interventistica di Chirurgia Vascolare ed Endovascolare, di Neurorianimazione) 2. Pag.9 si definisce che l ESA può essere gestita some segue: l emorragia subaracnoidea ha una competenza neurochirurgica o di neuroradiologia endovascolare 3. pag. 17: si definiscono ancora gli Ospedali con stroke unit di III livello: Stroke Unit di III livello, ovvero essere allocate in ospedali dotati di Neurochirurgia e Neuroradiologia Interventistica operative h Modello organizzativo per le Unità di Neuroradiologia in relazione all emergenza- urgenza 3.a necessità e criticità Per quanto sopra introdotto, la presenza del Neuroradiologo h 24-7gg. è imprescindibile negli Ospedali con stroke unit di III livello. Allo stato delle cose, tuttavia, se da un lato garantisce un corretta gestione diagnostico- terapeutica dell ictus sia emorragico che ischemico dall altro si deve rilevare che non è sufficiente in rapporto alla distribuzione territoriale. Si configura pertanto una potenziale disomogeneità di trattamento. Le componenti diagnostica- clinica stanno alla base della scelta terapeutica; dalla rapidità di esecuzione delle indagini strumentali e dalla accuratezza della loro interpretazione dipende parte del successo terapeutico. 3.b Teleradiologia In questo contesto si inserisce come supporto diagnostico la Teleradiologia, secondo i criteri descritti nei Rapporti ISTISAN 10/14 Linee guida per l assicurazione di qualità in teleradiologia. Si riportano di seguito parti integrali del documento: La teleradiologia, nelle sue diverse applicazioni, rientra nell organizzazione della telemedicina come elemento innovativo nella programmazione ragionata delle

6 Unità Operative di Diagnostica per Immagini per ottimizzare la risposta ai bisogni del territorio. Pertanto il suo impiego, atto esclusivamente a garantire la diagnosi e la cura, può essere giustificato solo dallo stato di salute del Paziente in particolari circostanze di tempo e di luogo, e non può in nessun caso giustificare né il mancato acquisto o rinnovamento delle apparecchiature di diagnostica per immagini, né la rinuncia al reclutamento dei radiologi necessari per farle funzionare secondo gli obblighi di accreditamento della Struttura Sanitaria. Teleconsulto e Teleconsulenza Per teleconsulto si intende l attività collegiale tra più medici che comunicano tra loro mediante reti informatiche/telematiche per definire la diagnosi e programmare la terapia. La teleconsulenza è una prestazione professionale richiesta al medico dell Area Radiologica su atto medico Telegestione Per telegestione si intende la gestione di un esame diagnostico radiologico da parte di un medico radiologo, distante dal luogo di esecuzione dell esame, che si avvale della collaborazione del medico richiedente (rapporto formale tra due medici) e del TSRM, presenti sul luogo dell esecuzione dell esame con i quali comunica, in tempo reale, per via telefonica e/o telematica. È obbligatorio che l organizzazione per la telegestione disponga di un sistema RIS- PACS (interconnesso o a server unico) anche ai fini della disponibilità per lo specialista di area radiologica degli esami di diagnostica per immagini precedenti. Ambiti e criteri di applicabilità della teleradiologia in procedure intra- aziendali in urgenza indifferibile/emergenza quando un presidio non può disporre temporaneamente e occasionalmente della presenza di un medico radiologo è possibile prevedere che le immagini vengano inviate per la refertazione immediata ad uno specialista radiologo in altra sede aziendale. È evidente che in urgenza indifferibile/emergenza una diagnosi radiologica tempestiva consente decisioni mirate ed efficaci, con ricadute significative e spesso determinanti sulla scelta della più appropriata programmazione terapeutica. 3.c La rete come standard di cura Il documento del Ministero della Salute (Quaderni del Ministero della Salute Organizzazione dell'assistenza all'ictus: Le Stroke Unit n. 2, marzo- aprile 2010), che fa riferimento al consenso delle Società scientifiche di settore italiane ed Europee, sottolinea come la gestione ottimale del paziente acuto deve prevedere un complesso network per l emergenza tra ospedali (a diversa complessità assistenziale) e territorio, connessi da un adeguato sistema di trasporto, che abbia lo scopo di assicurare il miglior trattamento possibile nel minor tempo possibile, con strategie diagnostico- terapeutiche condivise e modulate, da un lato, sul profilo di rischio del paziente e dall altro, sulle risorse strutturali e logistiche disponibili.

7 4. Riflessioni operative Il presente documento elaborato dal Consiglio Direttivo dell Associazione Italiana di Neuroradiologia con lo scopo di sensibilizzare alla realizzazione di una opportuna GESTIONE CON METODICHE DI NEURORADIOLOGIA DIAGNOSTICA ED INTERVENTISTICA DEL PAZIENTE IN ELEZIONE ED IN ACUTO in un complesso modello integrato di intervento che prevede una stretta collaborazione fra le UOC di Neuroradiologia, i Servizi per l Emergenza territoriale del 118, i Dipartimenti di Emergenza Urgenza Ospedalieri con i loro Pronto Soccorso, le Neurologie, le Neurochirurgie e le Rianimazioni. Il documento, non può non prescindere dalle istituite ed istituende reti regionali per lo stroke, e politrauma, con la finalità di ottimizzare i percorsi diagnostico- terapeutici dei pazienti con ictus ischemico o emorragia o per i pazienti con trauma cranico e/o spinale per migliorarne la prognosi razionalizzando al tempo stesso l impiego delle risorse necessarie, con l intento di migliorare l efficacia prevedendo che tale ambito di patologia sia affrontato dallo specialista Neuroradiologo, come avviene nel resto del territorio nazionale. L interazione tra le unità operative di ospedali periferici e quelle capaci di prestazioni di Neuroradiologia a più alta complessità costituisce un modello funzionale ed efficiente di gestione del paziente complicato. Obiettivi 1) Assicurare un trattamento in emergenza riperfusivo (angioplastica o trombolisi) almeno al 70-80% dei pazienti con ictus arrivati entro le prime 4-6 ore; 2) Effettuare in urgenza il trattamento endovascolare degli aneurismi intracranici; 3) Aumentare al 40-60% la presa in carico dei pazienti da parte del 118 eleggibili ai fini di un trattamento in emergenza dello stroke ischemico e in urgenza della emorragia cerebrale. 4) Coordinare sul territorio le UO di Neuroradiologia in modo che sia sempre pronta una sala angiografica dedicata alle patologie trattate nei punti 1 e Modello organizzativo per la Neuroradiologia d Urgenza La necessità di organizzare dei Centri di Neuroradiologia è legata alla possibilità di gestire con successo sia situazioni critiche di emergenza- urgenza, sia in elezione. Per l importante ruolo nella gestione delle emergenze- urgenze della NR è pertanto necessaria la copertura attiva del servizio nelle 24 ore. È necessaria, perciò, la realizzazione di una rete sul territorio in grado di assolvere tale compito. I Centri di Neuroradiologia Diagnostica ed Interventistica così abilitati, sia per la disponibilità di apparecchiature sia per le competenze del personale, vanno eletti a

8 riferimento da parte delle strutture ospedaliere limitrofe, non adeguatamente attrezzate. A tale scopo è prevista una distribuzione capillare e mirata secondo lo schema Hub & Spoke. Si deve pertanto provvedere a disporre di UO di Neuroradiologia con un organizzazione inter- ospedaliera, applicando protocolli diagnostico- terapeutici e percorsi intra- ed inter- ospedalieri concordati. Nei Centri di riferimento il medico Neuroradiologo Interventista deve interagire sia con i vari specialisti sia direttamente con i pazienti, per quanto riguarda le loro patologie e le scelte terapeutiche, e deve poter disporre non solo di apparecchiature idonee ma anche di strutture e ambienti dedicati. È opportuno offrire l intera gamma delle prestazioni di Neuroradiologia Diagnostica ed Interventistica, cosa che è possibile nei Centri dove c è collaborazione e interesse da parte di altri specialisti non Neuroradiologi. È opportuna la realizzazione di modelli organizzativi che privilegino l efficacia delle procedure e il massimo livello di sicurezza per gli operatori e i pazienti. Per svolgere questa complessa attività il medico Neuroradiologo interagisce sia con i vari specialisti sia direttamente con i pazienti, per quanto riguarda le loro patologie e le scelte terapeutiche. Per raggiungere questo fine è necessario che il Neuroradiologo disponga non solo di strutture dove possa eseguire le varie procedure e di apparecchiature correlate alla patologia da trattare, ma anche di ambienti idonei dove seguire i pazienti in regime sia ambulatoriale sia di ricovero. Tali strutture devono essere Centri in cui l invio dei pazienti da sottoporre a procedure diagnostiche ed interventistiche avvenga sia dalle indicazioni provenienti dai dipartimenti di emergenza sia dalle proposte dei reparti ospedalieri o degli ambulatori specialistici. 6. Conclusioni riassuntive Riassumendo, per ottemperare alle esigenze cliniche dell urgenza, è necessario: Che la Neuroradiologia diagnostica ed interventistica sia prevista nei percorsi terapeutici dei pazienti con ictus ischemico ed emorragico Che la Neuroradologia sia contemplata nella diagnostica delle urgenze Neurologiche e Neurochirurgiche e nella gestione della patologia neuro pediatrica urgente Che si preveda la presenza in ogni centro HUB di un centro di Neuroradiologia Diagnostica ed Interventistica con caratteristiche di competenza in accordo a quanto espresso nel quaderno ministeriale 14 riguardo alla formazione e al numero minimo di interventi endovascolari effettuati ogni anno; Che si preveda la presenza di un centro di Neuroradiologia Diagnostica ed Interventistica in ogni centro provvisto di Stroke Unit di III livello (quaderno ministeriale 14)

9 Che si provveda a dotare le unità di Neuroradiologia delle attrezzature necessarie che lo stesso quaderno 14 indica; Che per garantire una operatività h 24/7gg le UO di Neuroradiologie diagnostica ed interventistica siano dotate personale medico, paramedico e tecnico sufficiente a garantire una guardia per la parte diagnostica ed una reperibilità per la parte interventistica, così come lo stesso Quaderno 14 indica Che in mancanza di un centro di Neuroradiologia diagnostica disponibile localmente si provveda ad accesso a consultazioni da parte di UO di Neuroradiologia Diagnostica per ogni centro Spoke Che le UO di Neuroradiologia con attività interventistica abbiano adeguata copertura anestesiologica in grado di assicurare l operatività h 24 in condizioni di emergenza urgenza Che le UO di Neuroradiologia rispondano ai requisiti di adeguatezza delle strutture e delle dotazioni tecnologiche raccomandate dall AINR. Bibliografia 1. Quaderni del Ministero della Salute Organizzazione dell'assistenza all'ictus: Le Stroke Unit n. 2, marzo- aprile Quaderni del Ministero della Salute Criteri di appropriatezze clinica, strutturale e tecnologica di Radiologia Interventistica n. 12, novembre- dicembre Quaderni del Ministero della Salute Criteri di appropriatezza strutturale, tecnologica e clinica nella prevenzione, diagnosi e cura della patologia cerebrovascolare n. 14, marzo- aprile Andersson GBJ. The epidemiology of spinal disorders. In: Frymoyer JW (Ed). The adult spine: principles and practice. Philadelphia: Lippincott- Raven Publishers, 1997, pp Decreto del Presidente della Repubblica 27 marzo Atto di indirizzo e coordinamento alle Regioni per la determinazione dei livelli di assistenza sanitaria di emergenza (G.U. Serie Generale n. 76 del 31 marzo 1992). Ultima consultazione: novembre Diamond TH, Champion B, Clark WA. Management of acute osteoporotic vertebral fractures: a nonrandomized trial comparing percutaneous

10 vertebroplasty with conservative therapy. Am J Med 2003; 114: Evans AJ, Jensen ME, Kip KE, et al. Vertebral compression fractures: pain reduction and improvements in functional mobility after percutaneous polymethylmethacrylate vertebroplasty: retrospective report of 245 scases. Radiology 2003; 226: Gangi A, Dietemann JL, Guth S, et al. Percutaneous laser photocoagulation of spinal osteoid osteomas under CT guidance. Am J Neuroradiol 1998; 19: Grados F, Depriester C, Cayrolle G, et al. Long- term observations of vertebral osteoporotic fractures treated by percutaneous vertebroplasty. Rheumatology 2000; 39: J Vasc Interv Radiol 2010; 21: Klazen CA, Venmans A, de Vries J, et al. Percutaneous vertebroplasty is not a risk factor for new osteoporotic compression fractures: results from VERTOS II. AJNR Am J Neuroradiol 2010; 31: Legroux- Gerot I, Lormeau C, Boutry N, et al. Longterm follow- up of vertebral osteoporotic fractures treated by percutaneous vertebroplasty. Clin Rheumatol 2004; 23: Masala S, Ciarrapico AM, Konda D, et al. Cost- effectiveness of percutaneous vertebroplasty in osteoporotic vertebral fractures Eur Spine J 2008; 17: McGraw JK., Lippert JA, Minkus KD, et al. Prospective evaluation of pain relief in 100 patients undergoing percutaneous vertebroplasty: results and follow- up. J Vasc Interv Radiol 2002; 13: McKiernan F, Faciszewsky T, Jensen R. Quality of life following vertebroplasty. J Bone Surg Am 2004; 86: Muschitz C, Patsch J, Buchinger E, et al.prevalence of vertebral fracture in elderly men and women with osteopenia. Wien Klin Wochenschr 2009; 121: Nguyen TV, Chandrashekar K, Qin Z, et al. Epidemiology of intracranial aneurysms: a 10- year ( ) retrospective study. J Stroke Cerebrovasc Dis 2009; 18:

11 17. Riassetto delle Scuole di Specializzazione in area sanitaria (GU n. 258 del Suppl. Ordinario n. 176) 18. The clinical pathway for vascular and interventional radiology training. residentsstudents/irresidency.doc Ultima consultazione: novembre Vogel TR, Dombrovskiy VY, Haser PB, et al.carotid artery stenting: Impact of practitioner specialty and volume on outcomes and resource utilization. J Vasc Surg 2009; 49: Weinstein MC, Siegel JE, Gold MR, et al. Recommendations of the Panel on Cost- effectiveness in Health and Medicine. JAMA 1996; 276: