GESTIONE DEL BAMBINO CON TRAUMA CRANICO NEI PRONTO SOCCORSO PEDIATRICI DEGLI OSPEDALI PIEMONTESI

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1 PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE GESTIONE DEL BAMBINO CON TRAUMA CRANICO NEI PRONTO SOCCORSO PEDIATRICI DEGLI OSPEDALI PIEMONTESI Approvazionecontenutideldocumento Dr.A.Barbara Dr.L.Besenzon Prof.G.Bona Dr.A.BrachdelPrever Dr.P.T.Capalbo Dr.V.Castella Dr.L.Cattaneo Dr.M.Frigerio Dr.G.Galvagno Dr.F.Garofalo Dr.P.Gianino Dr.A.Guala Dr.M.Lanza Dr.A.Marra Dr.M.Nangeroni Dr.P,Peretta Dr.A.Perona Dr.C.Persichilli Dr.M.Rocca Dr.S.Santovito Dr.A.Serra Dr.A.Urbino Dr.L.Vivalda Datadiemissione:11/04/2017 Datadiscadenza:

2 Percorso diagnostico terapeutico assistenziale GestionedelbambinocontraumacraniconeiPronto Soccorsopediatricidegliospedalipiemontesi Stato:definitivo Data:11/04/2017 Pagina2di12 1. PREMESSA IltraumacranicoèunadellecausepiùfrequentidiaccessoalProntoSoccorso(PS)inetà pediatrica.fortunatamenteoltreil90%deibambinichevengonocondottiinpspertraumacranicopresenta un trauma cranico minore, definito da un normale stato di coscienza al momento della prima valutazione (GCS 14S15). I bambini con trauma cranico minore presentano un rischio di lesione intracranica (LIC) relativamentebasso,<5%(kuppermann)et)al)2009)vtuttavial esitopotenzialmentefataleoinvalidanteche ne può derivare, ne impone un accurata valutazione. Il gold standard per l identificazione di LIC è la tomografia computerizzata (TC), ma dato l'elevato rischio radiante su pazienti in età evolutiva è fondamentale selezionare accuratamente i soggetti da sottoporre a tale indagine. A tale scopo vengono utilizzatiipredittoriclinicidilesione(clinicalpredictionrules)identificatidanumerosistudiprospetticicondotti suampiecasistichenegliultimianni(kuppermann)et)al)2009,pediatricemergencycareappliedresearch Network(PECARN),CATCHruleeCHALICE). Anchenelcasodibambinocontraumacranicomaggiore,unavoltastabilizzatelefunzionivitali,lagestione clinicainpsèfinalizzataaidentificarelelicchepossonobeneficiaredell interventoneurochirurgico. Pertanto la gestione del bimbo sia con trauma cranico minore che con trauma cranico maggiore può coinvolgerespecialistidiversiepuòrichiedereiltrasportoinurgenzadelbambinoversouncentrodotatodi serviziotcedineurochirurgiaoperantisulpazientepediatrico. 2. SCOPO Scopo del presente documento è fornire indicazioni per garantire al bambino con trauma cranico un corretto e tempestivo approccio diagnosticosterapeutico in accordo con le più recenti evidenze scientifiche,alfinediprevenirelepotenzialievoluzionisfavorevoli(dannocerebrale,exitus)ealtempo stessolimitarel utilizzodidiagnosticaadaltocontenutodiradiazioniionizzanti. Lacondivisionedellostessopercorsodiagnosticoterapeuticotraospedalidiversihaanchel obbiettivodi garantire,ovesirendanecessarioiltrasportodelbambinoauncentrodisecondolivello,dilavorarein modocoordinatoesecondoschemicomuni. 3. CAMPODIAPPLICAZIONE Tuttiibambinicontraumacranicocheaccedononeiprontosoccorsopediatricideidiversiospedali piemontesi. 4. RESPONSABILITA Iresponsabilidell applicazionedellaprocedurasonoimediciegliinfermierideipresidiospedalieri rappresentatinelgruppodilavoro,cheaccolgonounbambinocontraumacranico. IDirettoridelleSS.CC.interessatesonoresponsabilidellaverificadell applicazionedellaprocedura, ciascunoperilproprioambitodicompetenza. 5. DOCUMENTIDIRIFERIMENTO LineeguidadiriferimentosonoleLGSIPSSIMEUP2015 dadaltetal ApproccioinProntoSoccorsoal bambinocontraumacranico.

3 Percorso diagnostico terapeutico assistenziale GestionedelbambinocontraumacraniconeiPronto Soccorsopediatricidegliospedalipiemontesi Stato:definitivo Data:11/04/2017 Pagina3di12 6. DEFINIZIONIEDACRONIMI Abbreviazione Descrizione AVPU AlertVocalPainUnresponsive EEG Elettroencefalogramma En Viaendonasale Ev Viaendovenosa DVP DerivazioneventricoloSperitoneale FC Frequenzacardiaca Fl Fiale FR Frequenzarespiratoria GCS GlasgowComaScale Ig Immunoglobuline Im Viaintramuscolare Io Viaintraossea LG Lineeguida LIC Lesioneintracranica NPI Neuropsichiatriainfantile PAO Pressionearteriosa PIC Pressioneintracranica SatO2 Saturazioneperifericadiossigeno SNC Sistemanervosocentrale TC Tomografiaassialecomputerizzata 7. MODALITA OPERATIVEDIGESTIONEDELPAZIENTECONTRAUMACRANICO Triage Non esistono a tutt oggi algoritmi di triage validati specifici per il trauma cranico. Numerosi lavori ribadisconol'accuratezzadelgcs(tabella1)nelpredirelapresenzadilicelanecessitàdiinterventi, lamortalitàegliesitivlavalutazionedellacomponentemotoriadelgcsinparticolarehaun accuratezza pari alla valutazione dell insieme delle tre componenti (motoria, verbale, apertura occhi). Pertanto la valutazione di triage prevede l esame dello stato di coscienza mediante GCSV ove l operatore ravvisi difficoltà nell applicazione di tale scala per i bambini con punteggi inferiori a 15, è accettabile la valutazioneavpu. Altri fattori da tenere in considerazione in fase di triage sono la dinamica del trauma, i segni/sintomi predittividiliceifattoripersonalidirischioperlic.

4 Percorso diagnostico terapeutico assistenziale GestionedelbambinocontraumacraniconeiPronto Soccorsopediatricidegliospedalipiemontesi Stato:definitivo Data:11/04/2017 Pagina4di12 Tabella1.GCSpediatrico Bambino>2anni Bambino<2anni Aperturaocchi 4 Spontanea Spontanea 3 Acomando Allostimoloverbale 2 Aldolore Aldolore 1 Nessunarisposta Nessunarisposta Rispostamotoria 6 Esegueordinisemplici Spontanea 5 Localizzalostimolodoloroso Rispostaaltatto 4 Allontanalostimolodoloroso Rispostaaldolore 3 Flessione(decorticazione) Flessione(decorticazione) 2 Estensione(decerebrazione) Estensione(decerebrazione) 1 Nessunarisposta Nessunarisposta Rispostaverbale 5 Orientata Vocalizza 4 Confusa Irratabile,piantoconsolabile 3 Inappropriata Piantononconsolabile,urla 2 Suoniincomprensibili Lamento 1 Nessunarisposta Nessunarisposta Conquestepremessel algoritmoditriageèilseguente: Ilcodicecolorevieneassegnatoinpresenzadiancheunosolodegliitemindicati CODICE) ROSSO) CODICE) GIALLO) CODICE) VERDE) GCS 8oPU compromissione di almeno una funzione vitale o alterazione di 2 o più parametrivitali dinamicaimportante*e/opresenzadisintomiinpazienteconcoagulopatia GCS9S14oV cefaloematomanonfrontale sintomi rilevanti (cefalea,) amnesia,) vomito) ripetuto,) riferita) perdita) di) coscienza)) fattoridirischionoti(coagulopatia,)pregressi)interventi)neurochirurgici) dinamicaimportante GCS15 sintomi lievi (cefalea) unicamente) nella) zona) d impatto,) fino) a) 3) episodi) di) vomito)nelle)prime)6)ore)) *Dinamicaimportanteèdaconsiderarsiincasodi: S incidentistradali,inparticolareinpresenzadiveicoliinmovimentoeinassenzadidispositividiprotezione Scadutedaun altezzasuperiorea90cmperbambinidietàinferioreai2annivsuperioreai150cmperbambinidi etàsuperioreai2anni.

5 Percorso diagnostico terapeutico assistenziale GestionedelbambinocontraumacraniconeiPronto Soccorsopediatricidegliospedalipiemontesi Stato:definitivo Data:11/04/2017 Pagina5di Visitamedica ObbiettividellavalutazionemedicadiPSsono: 1. StabilizzazionedelpazientesecondolasequenzaABCDEnelcasoditraumacranicomaggiore,con l ausilioovenecessariodelmedicorianimatore 2. RivalutazionedelpunteggioGCS 3. Valutazionedieventualilesionitraumaticheinaltresedi 4. IdentificazionedisospettodiLIC 5. Trattamentosintomatico Stabilizzazionedelpaziente LastabilizzazionedelpazientecontraumacranicomaggioreavvieneseguendolasequenzaABCDE,con l ausilioovenecessariodelmedicorianimatore. Alla luce delle raccomandazioni più recenti tra gli interventi neuroprotettivi precoci da mettere in atto non sono raccomandati l utilizzo dei corticosteroidi così come l ipotermia. Anche l utilizzo del mannitolo nel bambino con segni di ipertensione endocranica non è supportato da evidenze, mentre può essere considerato l uso della soluzione salina ipertonica. Infine l iperventilazione nel bambino intubato non è raccomandata,salvocomemisuratemporaneanelpazientearischiodierniazionecerebrale. Sirimandaall allegato3perulterioriapprofondimenti. IdentificazionedisospettodiLIC NelsospettodiLICl indagineneuroradiologicaindicatainurgenzaèlatcencefalo.consideratal elevata esposizione radiante conseguente a tale indagine, i pazienti da sottoporre a TC encefalo vanno attentamente selezionati. È indicata l esecuzione della TC encefalo in tutti i bambini con trauma cranico maggiore.ibambinicontraumacranicominorepossonoinveceesserestratificatiingruppidirischiobasso, intermedio o elevato di LIC sulla base della valutazione dei predittori clinici. Pertanto la decisione di effettuareomenolatcdell encefalosibasasull algoritmoillustratointabella2.casiparticolarisonoquelli dei pazienti con trauma cranico minore che presentano fattori di rischio noti per LIC quali derivazione ventricoloperitoneale(dvp),coagulopatiacongenitaoacquisitaodisturbodell emostasi.neipazienticon DVP del tutto asintomatici dopo trauma cranico minore è da privilegiare l osservazione clinica rispetto all esecuzionedellatcencefalo,previoconfrontoconilcentrodiriferimento.analogamenteneipazienticon coagulopatiaodifettodell emostasicontraumacranicominoreasintomaticièdaprivilegiarel osservazione clinica in prima battuta contestualmente all infusione del fattore sostitutivo o al trattamento con immunoglobuline endovena/steroidi/trasfusione di piastrine nel caso di piastrinopenia, salvo diversa indicazionedelcentrodiriferimento.neipazientiintrattamentoconwarfaringlistudiattualmentedisponibili indicanoinvecelanecessitàdieseguiresemprelatcencefalo. La radiografia del cranio non ha indicazione come strumento di screening per LIC. La radiografia del cranio,cosìcomel ecografiapointofcare,effettuatadamediciconspecificotraining,puòidentificarefratture craniche complesse (depresse o scomposte), che potrebbero necessitare di intervento neurochirurgico indipendentemente dalla presenza di LIC. Tuttaviaèragionevoleinquesticasi,ovedisponibile,effettuare direttamentelatcencefalo,consideratoanchecheilriscontrodiunafratturapalpabiledellavoltacranica nelbambinodietàinferioreai2annicontraumacranicominoreègiàdiperséunfattoredialtorischioper LIC Trattamentosintomatico Èindicatoiltrattamentosintomaticodelvomitoripetutoconondanserton0,15S0,2mg/kg. Èindicatoiltrattamentodeldolore,inprimoluogodellacefaleaconparacetamolo20mg/kgoibuprofene10 mg/kg

6 Percorso diagnostico terapeutico assistenziale GestionedelbambinocontraumacraniconeiPronto Soccorsopediatricidegliospedalipiemontesi Stato:definitivo Data:11/04/2017 Pagina6di Indicazionealtrasportopressoaltroospedale GliospedalirappresentatidalGdLsonotuttidotatidiTC.Laneurochirurgiae invecepresentenelle strutturedinovara,cuneo,alessandriaelaneurochirurgiapediatricapressoilreginamargheritaditorino. LaneurochirurgiadiAlessandriaoperasubambiniditutteleetà,stanteancheladisponibilitànelmedesimo presidiodiunarianimazionepediatrica.diversamentelaneurochirurgiadinovaraoperasubambinidietà superiorea6annielaneurochirurgiadicuneooperasubambinisoloincasodiurgenzanondifferibile. OspedaledotatodiTCmanondineurochirurgia I pazienti con trauma cranico maggiore e GCS < 13 devono essere trasportati ad un centro di riferimentodotatodineurochirurgiapreferibilmentepediatrica.previocontattoconilcentroricevente. LasceltadieseguirelaTCpressoilCentroinvianteoriceventedeveessereconcordatadivoltain voltatraimedicichehannoincaricoilpazienteechelodevonotrasportareeimedicichelodevono ricevere,alfinediottimizzareitempideltrasportoelafruibilitàdelleimmagini. I pazienti con trauma cranico maggiore e GCS = 13 eseguono la TC encefalo. In caso di TC encefalopositivailpazientevieneinviatopressouncentrodotatodineurochirurgiapreferibilmente pediatrica. In caso di TC negativa e miglioramento clinico il paziente prosegue l osservazione nel presidio stesso, fino a risoluzione completa dei sintomiv al contrario in caso di persistenza della sintomatologia il paziente deve essere trasportato presso un centro dotato di neurochirurgia preferibilmentepediatrica. IpazienticontraumacranicominorevengonoosservatiesenecessariosottopostiaTCencefalonel presidiostesso. N.B.IntuttiicasiseilbambinonecessitadisedazionepereffettuarelaTCetaleproceduranone in uso nel presidio, e opportuno trasportare il paziente verso un centro dotato di neurochirurgia preferibilmentepediatrica,oveilpazienteeffettueràanchel esameneuroradiologico. IlGdLritieneperaltroauspicabilechealpiùprestointuttiipresidipiemontesisedediPSpediatricosiano validati protocolli condivisi tra pediatri e anestesisti per la sedazione procedurale del paziente pediatrico.

7 Percorso diagnostico terapeutico assistenziale GestionedelbambinocontraumacraniconeiPronto Soccorsopediatricidegliospedalipiemontesi Stato:definitivo Data:11/04/2017 Pagina7di12 Tabella2.Algoritmodecisionale TRAUMACRANICOMAGGIOREGCS 13 EsecuzionediTCencefalo T R A U M A C R A N I C O M I N O R E INPRESENZADIANCHEUNOSOLO DEISEGUENTISEGNIOSINTOMI ALTO RISCHIO RischiodiLIC clinicamente rilevante4,4% EsecuzionediTCencefalo (sulla)base)della)stabilità) clinica)ove)possibile)attendere) le)6)ore)dal)trauma)per) l esecuzione)della)tc) encefalo) GCS14 Alterazione dello stato mentale (agitazione,) sonnolenza,) domande)ripetitive,)risposte)rallentate)) Capocolpitodaoggettoadaltoimpatto/energia BAMBINI<2anni Fratturapalpabiledellavolta BAMBINI>2anni Segnidifratturadellabase SEGCS=15MAPRESENZADIANCHEUNOSOLO DEISEGUENTISEGNIOSINTOMIODATIANAMNESTICI RISCHIO INTERMEDIO RischiodiLIC clinicamente rilevante0,9% Osservazioneclinica privilegiataper6 24ore TCencefalose S Piùdiunitemrilevato S Peggioramentodurante l osservazione ) Maggiore)attenzione)se)età)<) 3)mesi)(osservazione) )24)h)) BAMBINI<2ANNI Perditadicoscienza>5 Dinamicaimportante (incidente)stradale,)caduta) >)90)cm) Comportamentonon abitualesecondoi genitori Ematomadelloscalpo nonfrontale BAMBINI>2ANNI Perditadicoscienza Dinamicaimportante (incidente)stradale,) caduta)>)150)cm) Vomitoripetuto(>3 vomitiin6ore) Cefaleaingravescente Pazienteconderivazione ventricolo_peritoneale Asintomatico RISCHIO INTERMEDIO Osservazioneclinica privilegiata Contattoconcentrodi riferimento Presenzadisegni/sintomi ALTO RISCHIO EsecuzionediTCencefalo Contattoconcentrodi riferimento Pazienteconcoagulopatiao disturbodell emostasi Asintomatico RISCHIO INTERMEDIO Osservazioneclinica privilegiataeprolungata (almeno24ore) Infusionedifattoresostitutivo/ PLToIg Contattoconilcentrodi riferimento Presenzadisegni/sintomi ALTO RISCHIO Infusionedifattoresostitutivo prioritariaeurgente EsecuzionediTCencefalo Contattoconilcentrodi riferimento Pazienteintrattamentoconwarfarin ALTO RISCHIO EsecuzionediTCencefalo

8 Percorso diagnostico terapeutico assistenziale GestionedelbambinocontraumacraniconeiPronto Soccorsopediatricidegliospedalipiemontesi Stato:definitivo Data:11/04/2017 Pagina8di Monitoraggiodurantel osservazione L osservazioneclinicaèindicataincasodi: bambinicontraumacranicominorearischiointermediodilicneiqualisièsceltodiprivilegiare l osservazione(veditabella2),condividendoladecisioneconigenitori,adeguatamenteinformati.il tempodiosservazionepermettedivalutarel evoluzionedeisegni/sintomipoststraumatici conducendoaunusoselettivodellatcinqueipazientiincuisiosservaunmancatomiglioramento oppureunpeggioramentodellasintomatologia.ibambinidevonoessereosservatiperunperiodo compresotrale6oreele24ore(nonmenodi24hneibambinidietàinferiorea3mesi). bambinicontraumacranicominoreadaltorischiodilicsottopostiatcrisultatanormaleocon presenzadifratturacranicalinearecomeunicoreperto,consintomatologianonancorarisolta.i bambinidevonoessereosservatifinoarisoluzionedeisintomi bambinicontcpositivaperlesioniintracranicheminime,suscettibiliditrattamentoconservativo secondoilgiudiziodelneurochirurgo.questibambinidevonoessereosservatipressouncentro dotatodineurochirurgiapreferenzialmentepediatricaeladuratadell osservazionevaconcordata conilneurochirurgo Sebbenedurantel osservazionelafrequenzadellevalutazionipossavariaresullabasedelgiudizio clinico,vannodocumentatiiseguentiparametri: GCSpediatrico,dimensioneereattivitàpupillare,FCequalsiasimodificaneisegni/sintomipostS traumaticialmenoogni2orenelleprime6oreesuccessivamentesullabasedeldatoclinico parametrivitaliall ingressoealladimissione valutazionedeldoloreutilizzandoscaledimisuraappropriateperl etàall ingressoeaseguitodiun eventualetrattamento CriterididimissionedaPS/OBI UnbambinocontraumacranicominoreocontraumacranicomaggioreeGCS=13puòesseredimessoda PS/OBIdopolavalutazioneclinicael eventualeosservazioneoveindicata,sepresentaleseguenti condizioni: GCS15 esameneurologiconegativo nonsospettodimaltrattamento famigliaaffidabile facilitàdinuovoaccessoalpsincasodicomparsadisintomi. Almomentodelladimissioneaigenitoridevonoessereconsegnateespiegateistruzioniscritteper proseguirel osservazioneadomicilio(allegato2). Incasodifratturacranicaaccertataosospetta(bambinoconvoluminosocefaloematomanonfrontale)va concordatocontrolloclinicoa1mese(pressol ospedaleoadoperadelcurante)eincasoditumefazione persistenteilbambinovainviatoavalutazioneneurochirurgicaambulatoriale. 8. GRUPPODILAVORO Dr.S.AguzziSAOUCittàdellasaluteedellaScienzadiTorino,dr.A.AimarSSavigliano,dr.AP.BaroneS Chieri,dr.S.BezzioSMoncalieri,dr.C.Bondone AOUCittàdellaSaluteedellaScienzadiTorino,dr.E. Castagno AOUCittàdellasaluteedellaScienzadiTorino,dr.L.DalfornoSTorino,dr.DeDonnoVS Cuneo,dr.M.ErbeiaSNovara,dr.M.FerrignoSTorino,dr.M.M.LupicaSRivoli,dr.P.Magro AOUCittà dellasaluteedellascienzaditorino,dr.c.marcianosalessandria,dr.m.paganosciriè,dr.m. PescarmonaSIvrea,dr.L.RoasioSRivoli,dr.E.Tappi AOUCittàdellaSaluteedellaScienzadiTorino,dr. C.ToppinoSAsti,dr.MP.Vardeu AOUCittàdellaSaluteedellaScienzadiTorino

9 Percorso diagnostico terapeutico assistenziale GestionedelbambinocontraumacraniconeiPronto Soccorsopediatricidegliospedalipiemontesi Stato:definitivo Data:11/04/2017 Pagina9di12 9. ALLEGATI Allegato1.DisponibilitàdiTCeneurochirurgianeiPSpediatricipiemontesi Biella TC sedazione Ivrea TC sedazione Novara TC sedazione NCH > 6 anni Ciriè TC sedazione Chivasso TC Martini TC sedazione OIRM: TC sedazione NCH pediatrica Rivoli TC sedazione TVTCTCsedazione Pinerolo TC Maria Vittoria TC sedazione Moncalieri TC sedazione Chieri TC sedazione Asti TC sedazione Alessandria TC sedazione NCH Savigliano TC sedazione Alba-Bra TC sedazione Cuneo TC sedazione NCH adulto Mondovì TC sedazione

10 Percorso diagnostico terapeutico assistenziale GestionedelbambinocontraumacraniconeiPronto Soccorsopediatricidegliospedalipiemontesi Stato:definitivo Data:11/04/2017 Pagina10di12 Allegato2.Istruzioniscritteaigenitori

11 Percorso diagnostico terapeutico assistenziale GestionedelbambinocontraumacraniconeiPronto Soccorsopediatricidegliospedalipiemontesi Stato:definitivo Data:11/04/2017 Pagina11di12

12 Percorso diagnostico terapeutico assistenziale GestionedelbambinocontraumacraniconeiPronto Soccorsopediatricidegliospedalipiemontesi Stato:definitivo Data:11/04/2017 Pagina12di12 Allegato3.Interventineuroprotettivi INTERVENTINEUROPROTETTIVI Quali Quando Come Evidenze TERAPIA IPEROSOMOLARE Raccomandataneltrauma cranicograveconsegnidi ipertensioneendocranica clinici(midriasi,anisocoria, segnidilato,bradicardiae ipertensione)e/oneuro radiologici,inpsnellefasidi stabilizzazionenell attesadi trasferireilpazientein TerapiaIntensivaoaun centrodiriferimento,oppure diavviarloaintervento neurochirurgico Soluzioneipertonica BolodiNaClal3%alladosedi 6,5S10ml/kgin30S60minuti SBenefici:sostieneilcircolo SRischi:rebounddellapressione intracranica,aumentodella volemia,ipernatremia,mielinolisi pontinacentrale,emorragia subaracnoidea,dannorenale, acidosiipercloremica,natriuresi conelevataperditarenaledi liquidi Qualitàdelle evidenzeb, Raccomandazione moderata Mannitolo Noncisonoevidenzeper raccomandarel usodel mannitolo Qualitàdelle evidenzeb, Raccomandazione moderata IPERVENTILAZIONE Nonèraccomandatanel bambinointubatoeventilato pertraumacranicograveper rischiodiischemiacerebrale E raccomandatoevitare l iperventilazionesevera (PaCO2<30mmHg)nelle prime48oredaltrauma / Qualitàdelle evidenzec, Raccomandazione moderata Puòessereconsideratacome misuratemporaneaper ridurrepicnelbambinocon traumacranicogravese esisteunrischioimminente dierniazionecerebrale / Qualitàdelle evidenzed, Raccomandazione debole CORTISONE Controindicatonelbambino contraumacranicograve, nonèdimostrataefficacia sullaprognosinésulla mortalitàafrontedipotenziali effetticollaterali / Qualitàdelle evidenzeb, Raccomandazione forte IPOTERMIA Nonraccomandatanel bambinocontraumacranico grave:l ipotermianon miglioral outcome neurologicoeaumentail rischiodimortalità. / Qualitàdelle evidenzea, Raccomandazione forte Approccio)in)pronto)soccorso)al)bambino)con)trauma)cranico)T))Linea)guida)basata)sull evidenza)a)cura)della)società)italiana) di)medicina)di)emergenzaturgenza)pediatrica)e)della)società)italiana)di)pediatria) )2015) ) Kochanek)PM)et)al.) Guidelines)for)the)acute)medical)management)of)severe)traumatic)brain)injury)in)infants,)children) and)adolescents.)pediatr)crit)care)med)2012^)13:)1)(suppl)")