GESTIONE!DEL!BAMBINO!CON!BRONCHIOLITE!! NEI!PRONTO!SOCCORSO!E!NEI!REPARTI!PEDIATRICI!! DEGLI!OSPEDALI!PIEMONTESI!

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1 PERCORSODIAGNOSTICOTERAPEUTICOASSISTENZIALE GESTIONEDELBAMBINOCONBRONCHIOLITE NEIPRONTOSOCCORSOENEIREPARTIPEDIATRICI DEGLIOSPEDALIPIEMONTESI Approvazionecontenutideldocumento Dr.C.Arioni Dr.L.Besenzon Dr.E.Bignamini Prof.G.Bona Dr.A.BrachdelPrever Dr.P.Capalbo Dr.V.Castella Dr.M.Frigerio Dr.G.Galvagno Dr.P.Gianino Dr.A.Guala Dr.M.Lanza Dr.A.Marra Dr.M.Nangeroni Dr.C.Marciano Dr.M.Rocca Dr.S.Santovito Dr.A.Serra Prof.P.A.Tovo Dr.A.Urbino Dr.L.Vivalda Datadiemissione:08/09/2016 Datadiscadenza:07/09/2019

2 Percorso diagnostico terapeutico assistenziale Gestionedelbambinoconbronchiolite neiprontosoccorsoeneirepartipediatrici degliospedalipiemontesi Pagina2di15 1. PREMESSA Labronchioliteèlaprincipaleinfezionedellebassevierespiratorieinbambiniconmenodiunannodi età.lamalattiaècausatadaun infezioneviraleenellamaggiorpartedeipazientihaunandamento benigno,mainalcunicasil evoluzioneèpiùgraveerichiedel assistenzaospedaliera,talvoltaanchein ambienteintensivo. Sono state proposte varie terapie per la cura della bronchiolite, ma al momento non esistono trattamentispecificidicomprovataefficaciaedilcardineterapeuticorimaneilsupportonutrizionalee respiratorio. Negli ultimi anni la diffusione dell ossigenoterapia ad alti flussi ha introdotto una nuova possibilità di trattamento per il paziente con bronchiolite assistito in Pronto Soccorso e nei reparti non intensivi, permettendo in alcuni casi di evitare il ricovero in terapia intensiva o la necessità di trasporto in un centrodiriferimento. La frequenza della malattia e la necessità di trasferire pazienti con andamento più grave a centri di riferimento comporta la necessità di utilizzare protocolli condivisi per uniformare la gestione del pazienteconbronchiolite,inclusol utilizzodell ossigenoterapiaadaltiflussi. 2. SCOPO Scopodiquestopercorsoèdelineareun approcciodiagnosticopterapeuticocoerenteconleevidenze scientifiche più recenti e tale da garantire procedure uniformi per l assistenza di bambini affetti da bronchiolite. La condivisione dello stesso percorso diagnostico terapeutico tra ospedali diversi ha l obiettivodigarantire,ovesirendanecessarioiltrasportodelbambinoauncentrodisecondolivello, dilavorareinmodocoordinatoeconschemicondivisi. 3. CAMPODIAPPLICAZIONE Tutti i bambini affetti da bronchiolite assistiti nei pronto soccorso pediatrici e nei reparti di pediatria degliospedalipiemontesi. 4. RESPONSABILITA I responsabili dell applicazione della procedura sono i medici e gli infermieri dei Presidi Ospedalieri rappresentatinelgruppodilavoro,cheaccolgonounbambinoconbronchiolite. IDirettoridelleStruttureComplesseinteressatesonoresponsabilidellaverificadell applicazionedella procedura,ciascunoperilproprioambitodicompetenza.

3 Percorso diagnostico terapeutico assistenziale Gestionedelbambinoconbronchiolite neiprontosoccorsoeneirepartipediatrici degliospedalipiemontesi Pagina3di15 5. DEFINIZIONIEDACRONIMI Abbreviazione Descrizione LG Lineeguida e.v. Viaendovenosa fl SNG Fiale SondinonasoPgastrico SOG SondinooroPgastrico EGA PCR Emogasanalisi ProteinaCreattiva OBI OsservazionebreveIntensiva FiO 2 FrazioneinspiratoriadiOssigeno FR Frequenzarespiratoria FC Frequenzacardiaca sato 2 Saturazionetranscutaneadiossigeno PAO Pressionearteriosaomerale RSV VirusRespiratorioSinciziale HFNC Ossigenoterapiaadaltiflussi(HighFlowNasalCannula) CPAP Ventilazioneapressionepositivacontinua 6. DOCUMENTIDIRIFERIMENTO 1) Linee guida di riferimento: InterPsociety consensus documents on treatment and prevention of bronchiolitisinnewbornsandinfants.italjpediatr.2014z24:40p65. 2) Sonostateutilizzateinoltreleseguentifontibibliografiche: MilésiCetal.Istreatmentwithahighflownasalcannulaeffectiveinacuteviralbronchiolitis?A physiologicstudy.intensivecaremed2013z39: Clinical Practice Guideline: the diagnosis, management and prevention of bronchiolitis. AAP. Pediatrics.2014Z134(5):e1474P502. NICEguidelines2015:BronchiolitisinchildrenBMJZ2015Z350:2305. Finnish guidelines for the treatment of laryngitis, wheezing bronchitis and bronchiolitis in children.actapediat.,2016z105(1): Nebulizedhypertonicsalineforacutebronchiolitis:asystematicreview. Pediatrics2015.Z136(4):687P701. MeissnerViralBronchiolitisinChildren.NEnglJMedZ2016Z374(1):62P GENERALITA Labronchioliteèunamalattiadellebassevieaereechecolpisceibambinidietàinferioreall annosecondo ladefinizioneeuropea(2anninellecasistichestatunitensi). L agente eziologico più frequente è il virus respiratorio sinciziale (RSV), che ha diffusione epidemica tra ottobreemarzozpiùraramentesonochiamatiincausaaltriagentiinfettivi(virusinfluenzali,parainfluenzali, adenovirusemetapneumovirus,talvoltamycoplasmapneumoniae). La patologia è sostenuta dal coinvolgimento nel processo infettivo dei bronchioli terminali, ostruiti dall aumentatasecrezionedimuco,dallacomponenteflogistica(conedemaedepositodifibrina),oltreche dai detriti derivanti dalla necrosi cellulare. Ne deriva un significativo ostacolo al flusso aereo con intrappolamentodell arianeglialveolieareepiùomenoestesediatelettasia. Clinicamente la bronchiolite è caratterizzata da una fase prodromica con segni di flogosi delle alte vie aeree, cui segue tosse stizzosa ingravescente, episodi di apnea o distress respiratorio (tachipnea, attivazionedeimuscolirespiratoriaccessoriconrientramentiintercostaliediaframmaticiealitamentodelle pinnenasali).puòesserepresentefebbre.

4 Percorso diagnostico terapeutico assistenziale Gestionedelbambinoconbronchiolite neiprontosoccorsoeneirepartipediatrici degliospedalipiemontesi Pagina4di15 Il reperto auscultatorio è tipicamente caratterizzato da rantoli crepitanti diffusiz talvolta all auscultazione prevaleunquadrodibroncospasmoconespirazioneprolungataesibiliespiratori(situazioneperaltropiù tipicadeibambinisopraiseimesi).ancheinquestosecondocaso,inperiodoepidemico,èragionevole pensareinprimaistanzaaunaformadibronchiolite. Generalmente sitrattadelprimo episodio didistressrespiratorioetipicamenteèriportato il contatto del bambinoconunfamiliareaffettodainfezionedellealtevierespiratorieneigiorniprecedentil esordiodella malattia. Fattoridirischioperlosviluppodiunaformagravedibronchiolitesonoiseguenti: Età<6P12settimane Prematuranza(etàgestazionale<37settimane) Ventilazionemeccanicainepocaneonatale Malattiapolmonarecronica(displasiabroncopolmonare,fibrosicistica) Cardiopatiacongenita Deficitimmunitario BassolivellosocioPeconomico Esposizioneafumopassivo Ladiagnosi di bronchiolite si basa sulla valutazioneclinica.esamidilaboratoriooradiologicinonsono raccomandatiroutinariamente,matrovanoindicazionenelleseguentisituazioni: EGAcapillarearterializzato:indicatoincasodidistressrespiratoriomoderatoPgraveoincorsodi ossigenoterapia Rxtoracedaconsiderareincasoditrasferimentointerapiaintensiva Tampone nasale per la ricerca dell Ag RSV: indicato nel paziente ricoverato per l isolamento eziologico e per la riduzione dell utilizzo di antibioticoterapia o nel paziente in profilassi con Palivizumaballoscopodivalutarel opportunitàdellesomministrazionisuccessive Pervalutarelagravitàdellamalattiaèapplicabileunseverityscore(veditabella1) Tabella1.SeverityScoredellabronchiolite LIEVE MODERATA GRAVE Frequenzarespiratoria peretà(veditab.2) Distressrespiratorio SaturazioneO2 Introitoalimentare Apnee Wangetal.AmRevRespirDis.1992Z145: Tab2Parametrivitalinormaliperetà Normaleopoco Aumentata Marcatamente aumentata aumentata Lievirientramentitoracici Tirage Marcatirientramenti Alitamentopinnenasali toracici Moderatirientramenti Alitamentopinnenasali toracici Grunting SatO2>95% SatO290P95% SatO2<90% Normaleodipoco ridotto Età FRatti/min FCbattiti/min <4settimane 40V60 120V160 1V12mesi 30V40 110V160 1V2anni 25V35 100V150 50P75%delnormale <50%delnormale,finoa totaleincapacitàad alimentarsi Nonpresenti Breviepisodi Numerosiepisodi AdvancedLifeSupportGroup.Advancedpaediatriclifesupport:thepracticalapproach.Oxford:WileyBlackwell,2012.

5 Percorso diagnostico terapeutico assistenziale Gestionedelbambinoconbronchiolite neiprontosoccorsoeneirepartipediatrici degliospedalipiemontesi Pagina5di15 Numerose sono state le terapie proposte per la bronchiolite, la cui efficacia è stata smentita dagli studi clinicisuccessivamentecondotti.attualmentegliunicipresiditerapeuticiindicatirimangonoiseguenti: Ossigenoterapia: il supporto con ossigeno può essere fornito mediante dispositivi a basso flussooadaltoflusso.neicasiadandamentopiùgravepuòesserenecessarioricorrerealla ventilazione(noninvasivaoinvasiva) Supporto nutrizionale e idratazione: utile la prosecuzione dell allattamento al seno e il frazionamento dei pasti. Nel caso di difficoltà all assunzione di liquidi sono indicati l applicazione del SNG o l idratazione parenterale, senza differenza di efficacia fra le due metodiche.perlareidratazioneparenteraleèraccomandatol utilizzodifluidiisotonici,poiché neipazienticonbronchiolite,edinparticolarenelleformeadandamentopiùgrave,èdescritto un rischio aumentato di iponatremia: l iperinflazione polmonare, l ipossia e l ipercapnia sono infatticorrelateadaumentatasecrezionediormoneantidiuretico. Aspirazionedelleprimevieaeree:nonèraccomandatal aspirazioneprofondadelfaringe Terapiafarmacologica E stato già ribadito che non vi sono terapie specifiche per la bronchiolite. Alcune indagini suggerivanol impiegodiribavirina,manonhannotrovatoconferma.inutilel impiegodibetad stimolanti, in quanto il quadro di dispnea espiratoria non è sostenuto da spasmo della muscolaturalisciabronchiale,cosìcomemancanodatiafavoredell usodicorticosteroidi. o Soluzione salina ipertonica al 3% nebulizzata: raccomandata sia nei pazienti ospedalizzati che a domicilio. Le ultime evidenze ne mettono peraltro in dubbio il vantaggiorispettoall utilizzodisoluzionefisiologica. o Adrenalina nebulizzata: potrebbe essere utilizzata nel trattamento ospedaliero in emergenza,ancheselelgpiùrecentinonneconfermanol'efficacia. o Antibioticoterapia: indicata nella copinfezione batterica o in caso di ventilazione invasiva 8. MODALITA OPERATIVEDIGESTIONEDELPAZIENTECONBRONCHIOLITE 8.1ValutazioneediagnosiinPS IlpazienteconbronchiolitevienevalutatoclinicamentedalPediatradiPS.Lagravitàdellamalattiaviene classificataconl ausiliodelseverityscoreenelcontestodellavalutazionevengonorilevatiifattoridirischio permalattiagrave. 8.2Trattamento In caso di bronchiolite moderata/grave la valutazione clinica viene completata dall EGA capillare arterializzato.ilpazientevieneeassistitoinunprimomomentoinps(eventualmentenelleoresuccessive inobi,sedisponibilee/oinrepartodidegenza)mediante: Ossigenoterapiaabassoflusso:vienepraticatamediantenasocannuleconflussodi1P4l/min. Lasaturazionetargetècompresatra94%e96% Ossigenoterapia ad alto flusso (se disponibile): è consigliata in caso d ipossiemia con sato2<90% e/o segni e sintomi di distress respiratorio moderato o grave nonostante la somministrazione di O 2 secondo le modalità tradizionali (vedi allegato 2 per la modalità di applicazioneelecontroindicazioni) Aspirazionedellevieaereeelavagginasali SupportonutrizionaleE importantevalutarelapossibilitàdimantenerelanutrizioneenterale, magari frazionando i pasti o se necessario tramite SNG/SOG (vedi allegato 4). Qualora l apportodiliquidie/oalimentisiainsufficientesidovràricorrereallaviaparenteraleconliquidi isotonici,monitorandolasodiemia. Adiscrezionedelclinicopuòessereeffettuatountrialconadrenalinanebulizzataalladosedi 0,25mg/kg,ripetibileogni4oreper24ore,incasodibuonarispostaclinicaZinalternativapuò esseretentatalasomministrazionedisoluzionesalinaipertonicanebulizzata(dose4ml)per2 o 3 volte ogni 30 minuti. Una volta avviata la terapia con HFNC è opportuno proseguire la terapia aerosolica solo in caso di comprovato vantaggio per il paziente. Diversamente è preferibile minimizzare le interruzioni del trattamento con HFNC e ridurre il più possibile le

6 Percorso diagnostico terapeutico assistenziale Gestionedelbambinoconbronchiolite neiprontosoccorsoeneirepartipediatrici degliospedalipiemontesi Pagina6di15 manovre che possono arrecare disturbo al paziente, finanche sospendendo il trattamento aerosolico. Senoninterapiaconossigenoadaltiflussi,adiscrezionedelclinico,lanebulizzazionecon soluzionesalinaipertonicapuòessereproseguitaalladosedi4mlogni2orenelleprime6p8 ore,successivamenteogni4p6ore. Ilmonitoraggiodelpazienteèsubaseclinicaedemogasanalitica. Ulteriori accertamenti, quali esami ematochimici o radiografia del torace, sono da riservarsi ai casi di mancatarispostaclinicaonelsospettodicomplicazioni(sovrainfezionebatterica,pneumotoraceincorsodi ossigenoterapia ad alto flusso). In base all esito di tali esami vengono eventualmente impostate ulteriori terapiespecifiche. Ovepossibile,inprevisionedelricorsoall ospedalizzazione,èraccomandabileeseguireiltamponenasale perrsv. 8.3CriterididimissionedaPS/OBIodarepartodidegenza IlpazienteconbronchiolitelievevieneinviatoadomiciliodirettamentedalPS/OBI.Inpresenzadifattoridi rischio il paziente può comunque essere dimesso verificando l adeguatezza della famiglia nella gestione domiciliareelapossibilitàdifollowpuppressoilpediatracurante. In tutti i casi vengono fornite istruzioni scritte ai genitori per la gestione domiciliare del bambino (vedi allegato5). Il paziente con bronchiolite moderata/grave necessita frequentemente di ospedalizzazione. Tuttavia, soprattuttoneipazientichenonpresentanofattoridirischioperandamentoseverodimalattia,dopol avvio del trattamento in PS/OBI può verificarsi un miglioramento che induce il clinico a valutarne la possibile dimissione. Ingeneraleipazientisonodimissibiliinpresenzadi: saturazioneinariaambiente 93%peralmeno4ore(compresounperiododisonno)dopoil terminedell ossigenoterapiainassenzadisegnididistressrespiratorio Introitodiliquidisuperioreal75%delfabbisogno adeguatezzadellafamigliainterminidicapacitàdimonitoraggioclinicoedisomministrazione dellaterapiaadomicilio possibilità,senecessario,dicontattoconilpediatracurante 8.4Indicazionialricoverointerapiaintensiva Indicazionialricoverointerapiaintensivasonoleseguenti: scadimentodellecondizionigenerali episodidiapneacondesaturazione insufficienzarespiratoriacherichiedelaventilazionemeccanica. nelpazientetrattatoconossigenoterapiaadaltoflussoèindicatoilricoverointerapiaintensiva incasodifallimentoterapeuticocosìdefinito: o Saturazionecostantemente<94%nonostantel erogazionedifio2>60% o pco 2 >65mmHg o ph<7,25 o apneecondesaturazioni o bradicardia 8.5Indicazionialtrasportopressouncentrodiriferimento Qualora il presidio ospedaliero non disponga di un reparto di rianimazione che accoglie il paziente pediatrico,puòesserenecessarioiltrasportonelcentrodiriferimentoincasodi: indicazionialtrattamentointerapiaintensiva(vediparagrafo9.5).inquestipazienti,nell attesadel trasferimento e previo accordo con il medico rianimatore, è ragionevole tentare comunque l applicazione dell ossigenoterapia ad alto flusso, se disponibile e salvo la presenza di anomalie delle vie aeree superiori. Questa considerazione nasce dalla frequente esperienza di un rapido miglioramentodelpazienteneiprimi60 90minutidopol utilizzoditalepresidio,talvoltaanche neicasiincuiiparametricliniciinizialinonindicavanol applicazionedell altoflusso persistente ipossiemia (sato 2 <90%) e distress respiratorio ingravescente, nonostante la somministrazione di ossigenoterapia a basso flusso se non disponibile il presidio per l ossigenoterapiaadaltoflusso

7 Percorso diagnostico terapeutico assistenziale Gestionedelbambinoconbronchiolite neiprontosoccorsoeneirepartipediatrici degliospedalipiemontesi Pagina7di15 Intuttiicasièraccomandabileilconfrontotraipediatridelcentroinvianteequellodelcentroriceventeed eventualmenteconilmedicorianimatore 9.GRUPPODILAVORO Dr. Antonella Aimar, Ospedale SS. Annunziata Savigliano ASLCN1; dr. Paola Barone, Ospedale Maggiore di Chieri ASLTO5; dr. Stefania Bezzio; Ospedale S. Croce Moncalieri ASLTO5; dr. Claudia Bondone; Ospedale Infantile Regina Margherita AOU Città della Salute e della Scienza di Torino (Coordinatore del gruppo di lavoro); dr. Alessandra Conio, Ospedale Infantile Regina Margherita AOU Città della Salute e della Scienza di Torino; dr. Valentina Cosentino; Specializzando in Pediatria Università degli Studi di Torino; dr. Valeria De Donno; Ospedale S. Croce e Carle Cuneo; dr. Marco Erbeia, ASO Maggiore della Carità Novara; Dr. Mirko Ferrigno, Ospedale Martini ASLTO1; dr. Davide Garelli, Specializzando in Pediatria Università degli Studi di Torino; Dr. Michele Lo Mastro, Ospedale Civile di Chivasso ASLTO4; dr. Maddalena Lupica, Ospedale degli Infermi ASLTO3; dr. Cinzia Marciano, Ospedale SS. Biagio e Arrigo Alessandria; dr. Federica Mignone, Ospedale Cardinal Massaia Asti ASLAT; dr. Manuela Pagano, Ospedale civile di Ciriè ASLTO4; dr. Maurizio Pescarmona, Ospedale civile di Ivrea ASLTO4; dr. Luca Roasio, Ospedale Agnelli di Pinerolo ASLTO3; dr. Roberta Rossi, Specializzando in Pediatria Università degli Studi di Torino; dr. Francesco Savino, Ospedale Infantile Regina Margherita AOU Città della Salute e della Scienza di Torino; dr. Giuseppe Signorile, Ospedale Maria Vittoria ASLTO2; dr. Eleonora Tappi, Ospedale Infantile Regina Margherita AOU Città della Salute e della Scienza di Torino; Presidente SIMEUP Regione Piemonte; dr. Irene Tardivo, Ospedale Infantile Regina Margherita AOU Città della Salute e della Scienza di Torino; dr. Maria Paola Vardeu, Ospedale Infantile Regina Margherita AOU Città della Salute e della Scienza di Torino;

8 Percorso diagnostico terapeutico assistenziale Gestionedelbambinoconbronchiolite neiprontosoccorsoeneirepartipediatrici degliospedalipiemontesi Pagina8di15 10.ALLEGATI Allegato1:PRESIDIPERSOMMINISTRAZIONEDIOSSIGENOABASSOEMEDIOFLUSSO I"PRESIDI"UTILIZZABILI"PER"LA"SOMMINISTRAZIONE"DI"O2"A"BASSO"FLUSSO"A"PERFORMANCE"VARIABILE"SONO:" Cannulenasali:flussomassimo4P6l/min,FiO2erogata24%P44% ognil/mindio2aggiungeil3p4%allafio2 Mascherasemplice:flussomassimo8P10l/min,FiO2erogata40%P60% Nonvamaiutilizzatounflussoinferioreai5l/minperevitareilrebreathingdella CO2 Mascheraconreservoiraparzialerebreathing:flussodi8P12l/min,FiO2erogata50%P80% Maschereconreservoirnonrebreathing:flussodi8P15l/min,FiO2erogatacirca95% I"PRESIDI"UTILIZZABILI"PER"LA"SOMMINISTRAZIONE"DI"O2"A"MEDIO"FLUSSO"A"PERFORMANCE"FISSA"SONO:" MascherediVenturi:flussodi8P15l/min,FiO2erogata50%P70%

9 Percorso diagnostico terapeutico assistenziale Gestionedelbambinoconbronchiolite neiprontosoccorsoeneirepartipediatrici degliospedalipiemontesi Pagina9di15 Allegato2:MODALITÀDIEROGAZIONEDIOSSIGENOTERAPIAADALTOFLUSSO Ossigenoterapiaadaltoflusso Garantiscel erogazionediossigenoumidificatoeriscaldatoafio 2 nota,acondizionecheilflusso impostatosiasuperiorealflussoinspiratoriodelbambino,checorrispondealvolumecorrente(paria5p10 ml/kg)espressoinlitri,moltiplicatoperlafrequenzarespiratoriaedivisoper0,3. Impostazione 1.calcolareilflussodaerogaresecondolatabellaseguente Flussodaerogare 2L/kg/minperiprimi10kgdipeso aggiungere0.5l/kg/minperciascunkgdipesooltrei10kg NB:Arrotondareilflussoperdifetto 2.sceltadellanasocannula: deve essere utilizzata la nasocannula che non occluda più del 50% delle narici del paziente. Verificare il flusso massimo erogabile sulla base delle cannule scelte prima di applicareildispositivo 3. iniziare da 1L/Kg/min e aumentare sino a raggiungere il flusso calcolato in alcuni minuti per permetterealpazientediadattarsialflusso. 4. settare la FiO2 al 60% e diminuirla progressivamente fino ad ottenere la saturazione target (necessità di FiO2 superiori al 60% suggeriscono l inadeguatezza dell HFNC come scelta di supporto ventilatorio) Controindicazioniall utilizzodihfnc Anomaliedellevieaereesuperiori Insufficienzarespiratoriagraveconacidosirespiratoria/ipercapnia Crisidiapneasubentranti Miglioramentoclinicoattesoentro2ore: FiO2necessariapermantenereSatO2nell'intervallodiriferimento<40% Riduzionedel20%difrequenzacardiacaefrequenzarespiratoria Miglioramento dei segni d impegno respiratorio (e.g. rientramenti, alitamento delle pinne nasali)

10 Percorso diagnostico terapeutico assistenziale Gestionedelbambinoconbronchiolite neiprontosoccorsoeneirepartipediatrici degliospedalipiemontesi Pagina10di15 Monitoraggio Ilpazientevamantenutosottomonitoraggiocardiorespiratoriocontinuo(pulsiossimetro) EffettuareEGAcapillarearterializzatoall iniziodellaterapiaconhfnc,indiagiudiziomedico Almenoogni4orerivalutazioneclinicaeregistrazionedeiparametridiFR,FC,SatO2. Ènecessarialarivalutazioneclinicasesiverificaunadelleseguenticondizioni: Ilpazientenonstamostrandounastabilizzazioneclinica Ladifficoltàrespiratoriapeggiora L ipossiemiapersistenonostanteunaltoflusso IlpazienterichiedeFiO2>50%. NB: se si usa una FiO2 elevata, la saturazione di ossigeno può mantenersi buona nonostantelosviluppodiinsufficienzarespiratoriaconipercapnia. Igieneperiodicadellenaricidelbambino(finoa2P3volte/ora,senecessario)pergarantire ilcorrettoutilizzo Controllareperiodicamenteilmontaggiodelcircuito:controllarelatemperaturadelcircuito perevitaresiailraffreddamentodell aria(diminuitiefficaciaeconfort)sial eccessivoriscaldamento (rischiodiustione) Ilcircuitocompletodiumidificatorevasostituitodopo7giornioprimasevisibilmentedeteriorato NB:Eseguireunaradiografiadeltoracesevièunrapidodeterioramentodellasaturazionediossigenoo unmarcatoaumentodellavororespiratorioalfinediescludereunopneumotorace. Siallegafogliodimonitoraggio(Allegato3) Complicanze Potenzialicomplicanzedell HFNCsono Pneumotorace Insufflazionegastrica Irritazionedegliocchiedelfiltronasale

11 Percorso diagnostico terapeutico assistenziale Gestionedelbambinoconbronchiolite neiprontosoccorsoeneirepartipediatrici degliospedalipiemontesi Pagina11di15 Svezzamento IparametricliniciperlosvezzamentodelpazientedaHFNCsono: Diminuzionedellavororespiratorio FRnormaleomigliorata Parametricardiovascolarinormalizzati Modalità:Ridurreprogressivamenteilflussocondiminuzionidi0.5P1l/minutoogni4ore Iparametristrumentaliperlasospensionedell HFNCsono: Flussocompresotra2P4l/min FiO2<30% N.B. L HFNC può essere mantenuta anche per erogare ossigeno a FiO2 21%, ma la sospensione può esseretentataselafio2utilizzatadalpazientepuòesserecorrettamenteerogataancheconaltripresidi NONadaltoflusso. Nelpazientesottoiseimesipuòessereutilemantenerepiùalungol HFNCancheseconbasseFiO2per sfruttarel effettopeepdelsistemachepuòmigliorarelameccanicarespiratoriasoprattuttodeibambinipiù piccoli.

12 Percorso diagnostico terapeutico assistenziale Gestionedelbambinoconbronchiolite neiprontosoccorsoeneirepartipediatrici degliospedalipiemontesi Pagina12di15 Allegato3:SCHEDADIMONITORAGGIO Cognome e nome : Età : (SE NECESSARIO)

13 Percorso diagnostico terapeutico assistenziale Gestionedelbambinoconbronchiolite neiprontosoccorsoeneirepartipediatrici degliospedalipiemontesi Pagina13di15 Allegato4.NUTRIZIONEENTERALE Osservare le poppate per 8P10 ore calcolando il rapporto introdotti/eliminati e valutando il peso mattutino del bambino nudo. Consigliare un alimentazione frazionata con pasti ogni 2P3 ore per nonaffaticareilbambino. Selasuzionealsenoèdifficoltosasomministrarelattematernotiratoalbiberon,frazionandoipasti Selasuzionenonèvalidae/orifiutodeipasti,oliguria,soporeoperditaimportantedipesocon assunzionediunqiinferioreal50%dell atteso,iniziarelanutrizioneenteraleconsngosog ApplicareilSNGapermanenza(valutare,seinaltoflusso,l utilizzodinasettiditagliapiùpiccolain mododanonostruirecompletamentelanarice)zinalternativaapplicaresogapermanenza ImpostareQIdicirca100P120ml/Kgesuddividerloin8P10pastiZincasodivomitoconsiderarela nutrizioneenteralecontinua Quandoilbambinodimostradivolersucchiare,senzarimuovereilsondino,iniziareilpastoalseno oalbiberonedeventualmenteterminarlocongavage Quando il bambino dimostra di poter succhiare senza problemi il pasto (QI 100P120 ml/kg) rimuovereilsondino

14 Percorso diagnostico terapeutico assistenziale Gestionedelbambinoconbronchiolite neiprontosoccorsoeneirepartipediatrici degliospedalipiemontesi Pagina14di15 Allegato5:ISTRUZIONIPERIGENITORI.

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