La bronchiolite Diagnosi e gestione terapeutica La bronchiolite rappresenta la patologia broncopolmonare più

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1 Amelia Licari Silvia Caimmi Chiara Bottino Gian Luigi Marseglia Dipartimento di Scienze Clinico- Chirurgiche, Diagnostiche e Pediatriche, Università degli Studi di Pavia Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia A Parole chiave bronchiolite, virus respiratorio sinciziale, ossigenoterapia, wheezing A Keywords bronchiolitis, respiratory syncytial virus, oxygen therapy, wheezing Riassunto La bronchiolite rappresenta la patologia broncopolmonare più importante per prevalenza e per gravità di decorso nell età del lattante ed è una delle più comuni cause di ospedalizzazione, con un piccolo ma rilevante numero di pazienti che richiede cure intensive e supporto meccanico della ventilazione, in particolare nelle categorie di pazienti più a rischio per la forma severa. In questo articolo vengono riassunte le raccomandazioni pratiche per la diagnosi, la terapia e la prevenzione della bronchiolite alla luce delle ultime linee guida dell American Academy of Pediatrics e della recente Consensus pediatrica italiana. Summary Bronchiolitis is the leading cause of lower respiratory tract infection and hospitalization among infants during the first 12 months of life. It is usually a mild disease, but some children may develop severe symptoms, requiring hospital admission and ventilatory support in the intensive care unit. The aim of this review is to provide an update on the current recommendations for the diagnosis, management and prevention of bronchiolitis, according to the latest American Academy of Pediatrics guidelines and the newly italian inter-society Consensus document. La bronchiolite Diagnosi e gestione terapeutica La bronchiolite rappresenta la patologia broncopolmonare più importante per prevalenza e per gravità di decorso nell età del lattante, con un picco di incidenza verso i 6 mesi di età. L eziologia è prevalentemente di natura virale. Il 75% dei casi è causato dal virus respiratorio sinciziale (VRS), un virus a RNA appartenente alla famiglia delle Paramixoviridae; più rare le forme da virus influenzali, parainfluenzali 1 e 2, bocavirus, adenovirus e metapneumovirus. La trasmissione avviene tramite il contatto diretto con le secrezioni infette. L infezione predilige i mesi invernali e l inizio della primavera, talora manifestandosi con piccole epidemie in collettività. Si manifesta più frequentemente nei primi due anni di vita con picco di incidenza tra 2 e 6 mesi, prediligendo il sesso maschile. Secondo le stime fornite dall OMS, ogni anno nel mondo si osservano 150 milioni di nuovi casi di bronchiolite, di cui il 7-13% a rischio di sviluppare forme gravi, tali da richiedere il ricovero in ambiente ospedaliero. L infezione interessa i bronchi e i bronchioli, mentre gli alveoli sono risparmiati. Sono presenti necrosi e desquamazione dell epitelio bronchiolare, distruzione delle cellule ciliate, infiltrazione linfocitaria dell epitelio, formazione di tappi di fibrina e muco ed edema della sottomucosa, che causano un ostruzione parziale o completa del lume. Il broncospasmo è dovuto sia all attivazione dei mastociti sia alla stimolazione dei recettori nervosi. Questi fenomeni portano a un significativo aumento dello sforzo respiratorio e a un mismatching tra ventilazione e perfusione polmonare. In genere sono necessarie una o due settimane prima che il danno dell epitelio respiratorio si risolva completamente. La bronchiolite è una delle più comuni cause di ospedalizzazione nei lattanti (con un picco di ospedalizzazione a 2 mesi di vita), con un piccolo ma rilevante numero di pazienti che richiede cure intensive e supporto meccanico della ventilazione. Le categorie di pazienti a rischio per infezione severa sono rappresentate da lattanti di età inferiore a 3 mesi e da bambini con fattori di rischio come prematurità, displasia broncopolmonare, cardiopatie congenite e immunodeficit. Per quanto riguarda l outcome a lungo termine, non sono definitivamente chiariti i rapporti tra bronchiolite (soprattutto da VRS) e successivo sviluppo di asma: il 30-40% dei bambini ospedalizzati per bronchiolite va incontro a episodi ricorrenti di wheezing fino all adolescenza e oltre. Non ci sono chiare e definitive evidenze di efficacia per la terapia farmacologica tuttora in uso (broncodilatatori, steroidi, antibiotici), mentre il trattamento di supporto (ossigenoterapia e idratazione) rimane l unico approccio codificato e raccomandato a livello internazionale. Nel 2014 è stato pubblicato un aggiornamento delle linee guida pratiche sulla diagnosi, gestione terapeutica e prevenzione della bronchiolite da parte dell American Academy of Pediatrics (AAP) 1 (tabella I). Di ancora più recente pubblicazione è la Consensus italiana sul trattamento e la prevenzione della bronchiolite nell età neonatale e nell infanzia, nata dallo sforzo collaborativo di ben 20 società scientifiche, che ha l intento pratico di ottimizzare in modo strategico la gestione ambulatoriale e ospedaliera della patologia e che viene riassunta nei suoi punti più significativi di seguito 1, Il Pediatra ottobre 2015

2 Tabella I - Bronchiolite: Linee guida pratiche dell American Academy of Pediatrics * Raccomandazione Diagnosi di bronchiolite La diagnosi di bronchiolite è clinica: tosse stizzosa, polipnea (spesso frequenza respiratoria > 60 atti/minuto) (tabella II) e inappetenza, preceduta di ore da rinite o rinofaringite. La rinorrea è di regola presente. Il quadro clinico acuto può variare da forme caratterizzate da distress respiratorio lieve a quadri di insufficienza respiratoria ingravescente. Quest ultima evenienza può verificarsi nel 10% dei casi ed è generalmente caratterizzata da intensa difficoltà nel respiro con alitamento delle pinne nasali, retrazioni intercostali e subcostali, cianosi centrale, frequenza respiratoria > 70 atti/minuto, frequenza elevata del polso, tosse spesso insistente e poco valida, pallore e possibile evoluzione verso ipossiemia, ipercapnia e acidosi respiratoria 2. Per questo motivo, il cardine della diagnosi di bronchiolite è rappresentato da un attento esame fisico (rinorrea, tosse, crepitii, fischi, dispnea, polipnea, difficoltà all alimentazione, Qualità evidenza Forza raccomandazione Diagnosi 1a. Il pediatra dovrebbe fare diagnosi clinica di bronchiolite e stabilirne la gravità sulla base della storia e dell esame obiettivo 1b. Il pediatra dovrebbe necessariamente determinare i fattori di rischio per la forma grave della malattia per impostare la corretta gestione terapeutica della patologia 1c. Quando la diagnosi è clinica, il pediatra non dovrebbe eseguire di routine gli esami radiologici e gli esami di laboratorio Terapia 2. Il pediatra non dovrebbe somministrare salbutamolo a lattanti e bambini con diagnosi di bronchiolite 3. Il pediatra non dovrebbe somministrare adrenalina a lattanti e bambini con diagnosi di bronchiolite 4a. Le soluzioni saline ipertoniche da nebulizzare non dovrebbero essere somministrate a lattanti con diagnosi di bronchiolite in Pronto Soccorso 4b. Le soluzioni saline ipertoniche da nebulizzare possono essere somministrate a lattanti e bambini ospedalizzati per bronchiolite B Debole 5. Il pediatra non dovrebbe somministrare steroidi sistemici a lattanti e bambini con diagnosi di bronchiolite in qualsiasi ambito lavorativo A Forte 6a. Il pediatra può scegliere di non somministrare ossigeno supplementare se la SaO 2 > 90% in lattanti e bambini con diagnosi di bronchiolite D Debole 6b. Il pediatra può scegliere di non eseguire il monitoraggio continuo della SaO 2 in lattanti e bambini con diagnosi di bronchiolite D Debole 7. Il pediatra non dovrebbe richiedere fisioterapia respiratoria per i lattanti e i bambini con diagnosi di bronchiolite 8. Il pediatra non dovrebbe somministrare antibiotici a lattanti e bambini con diagnosi di bronchiolite, tranne che nel caso di (o forte sospetto di) infezione batterica concomitante 9. Il pediatra dovrebbe somministrare liquidi (per via nasogastrica o endovenosa) ai lattanti con diagnosi di bronchiolite che non possono mantenere l idratazione per via orale X Forte Prevenzione 10a. Il pediatra non dovrebbe somministrare palivizumab a lattanti sani di età > 29 settimane di EG 10b. Il pediatra dovrebbe somministrare palivizumab durante il primo anno di vita a lattanti con cardiopatie congenite emodinamicamente significative o con malattia polmonare cronica della prematurità (pretermine < 32 settimane ossigenodipendente (FiO2> 21%) per almeno i primi 28 giorni di vita 10c. Il pediatra dovrebbe somministrare al massimo 5 dosi (15 mg/kg/dose) di palivizumab durante i periodi in cui si prevede rischio di VRS nella comunità 11a. Tutti i soggetti dovrebbero frequentemente disinfettare le mani prima e dopo diretto contatto con il paziente, dopo contatto con oggetti nelle dirette vicinanze del paziente e dopo la rimozione dei guanti 11b. Tutti i soggetti dovrebbero utilizzare soluzioni alcoliche per la disinfezione delle mani durante l assistenza ai bambini con bronchiolite. Qualora queste non siano disponibili, dovrebbe essere eseguito il lavaggio delle mani con acqua e sapone 12a. Il pediatra dovrebbe indagare l esposizione al fumo passivo durante la valutazione di lattanti e bambini con bronchiolite 12b. Il pediatra dovrebbe informare i genitori sui rischi dell esposizione al fumo passivo del proprio bambino e consigliare di smettere di fumare 13. Il pediatra dovrebbe incoraggiare l allattamento materno esclusivo per almeno i primi 6 mesi per ridurre il rischio di infezioni respiratorie 14. Il pediatra e l infermiera dovrebbero educare il personale e i membri del nucleo familiare alla diagnosi, gestione evidence-based e alla prevenzione della bronchiolite C Moderata *modificato da 1 Il Pediatra ottobre

3 Tabella II - Frequenza respiratoria e cardiaca: parametri di normalità in funzione dell età Frequenza respiratoria (valori normali) apnea, letargia) e da una scrupolosa storia clinica, volta a identificare il decorso della condizione e a evidenziare eventuali fattori di rischio che ne condizionano la gravità. Alcuni dei più importanti criteri per la diagnosi di bronchiolite nei bambini di età inferiore ai 12 mesi includono: esordio con rinorrea e/o infezione delle vie aeree superiori; primo episodio di distress respiratorio associato a: crepitii e/o sibili, uso dei muscoli respiratori accessori o retrazione della parete toracica inferiore, basso livello della saturazione di O 2, aumento della frequenza respiratoria rispetto all età, cambiamenti del colorito cutaneo, alitamento delle pinne nasali, febbre; contatti con persone affette da infezione virali delle vie aeree superiori; esordio durante la stagione epidemica 2. Frequenza cardiaca (valori normali) < 2 mesi: < 60 atti/min 0-12 mesi: < 160 bpm 2-12 mesi: < 50 atti/min 1-2 anni: < 120 bpm > 1-5 anni: < 40 atti/min 2-8 anni: < 110 bpm 6-9 anni: < 30 atti/min anni: < 20 atti/min min: minuto; bpm: battiti per minuto Esclusivamente nel setting ospedaliero, la diagnosi clinica può essere supportata da indagini microbiogiche volte a individuare l agente eziologico responsabile, non solo a scopo epidemiologico ma anche con l intento di limitare l uso degli antibiotici e di evitare il contagio con altri pazienti ricoverati. Tali indagini sono rappresentate dalla ricerca rapida degli antigeni virali (mediante immunofluorescenza o metodica enzimatica) e dall isolamento del genoma virale (mediante real-time polymerase chain reaction, PCR) su aspirato nasofaringeo o tampone nasale 2. Gli esami di laboratorio (la leucocitosi è di solito assente e la proteina C reattiva può essere modicamente aumentata) e le indagini radiologiche (il quadro radiologico può alternare zone di atelettasia con altre di iperinflazione e può mostrare un rinforzo della trama bronchiale ilare e periilare) non sono indicati nel workup diagnostico routinario dei lattanti con bronchiolite 2. Assistenza pediatrica primaria Secondo le indicazioni delle linee guide AAP, le forme lievi di bronchiolite possono essere gestite a domicilio con il supporto del pediatra di famiglia. In questo caso, le condizioni cliniche generali del paziente devono essere accuratamente valutate, insieme all abilità alla nutrizione e ai seguenti parametri: frequenza cardiaca e respiratoria, saturazione di O 2 (Sa O 2 ), presenza di fattori di rischio, ambiente familiare compliante per la gestione domiciliare. Se l ospedalizzazione non è indicata, i genitori devono essere istruiti a riconoscere un eventuale peggioramento del quadro, tale da richiedere una rivalutazione medica. La terapia di supporto e farmacologica per la gestione ambulatoriale della bronchiolite è discussa successivamente nel paragrafo Trattamento della bronchiolite. Indicazioni all ospedalizzazione Indicazioni assolute all ospedalizzazione sono rappresentate dalle seguenti condizioni: SaO 2 < 90-92%, gravità del distress respiratorio, presenza di apnea; disidratazione; bronchiolite di grado moderato-grave (tabella III). Vanno prese in considerazione altre importanti condizioni: prematurità, età gestazionale < 37 settimane o età < 6-12 settimane di vita; responsività e stato di vigilanza; ridotta idratazione e alimentazione (< 50% della norma nelle precedenti 24 ore); basso livello socio-economico; fattori ambientali (esposizione al fumo di sigaretta, abitazione umida o fredda e/o affollata); fattori di rischio pre-esistenti: broncodisplasia polmonare, cardiopatie congenite cianogene e/o associate a ipertensione polmonare, prematurità; altre patologie come immunodeficit, malformazioni delle vie aeree, malattie neurologiche gravi, fibrosi cistica. In presenza di uno di questi fattori di rischio è necessario considerare attentamente la necessità di ricoverare il paziente, se possibile anche in una struttura con una rianimazione neonatale/pediatrica. 50 Il Pediatra ottobre 2015

4 Tabella III - Valutazione della gravità della bronchiolite * Lieve Moderata Grave Frequenza respiratoria Normale o lievemente aumentata Aumentata Impegno respiratorio Lievi retrazioni della parete toracica Saturazione O 2 Nessuna supplementazione O 2 richiesta, Sa O 2 > 95% Moderate retrazioni della parete toracica, alitamento delle pinne nasali, rientramenti al giugulo Saturazione 90-95% Marcatamente aumentata rispetto ai valori di riferimento (tabella II) Marcate retrazioni della parete toracica, alitamento delle pinne nasali, grunting Saturazione < 90%, può non rispondere alla supplementazione di O 2 Alimentazione Normale o lievemente ridotta 50-75% rispetto alla norma < 50% rispetto alla norma, incapace di alimentarsi Apnea Nessuna Possibili brevi episodi Episodi subentranti *modificato da 2 Qualora sia possibile, è auspicabile effettuare un periodo di osservazione breve intensiva per monitorare il decorso clinico di quei pazienti con bronchiolite per i quali non è immediatamente indicata l ospedalizzazione 2. Indicazioni al trasferimento in reparti di cure intensive I pazienti con bronchiolite grave devono essere trasferiti presso un reparto di cure intensive neonatali/pediatriche nelle seguenti condizioni: insufficienza respiratoria che richiede supporto ventilatorio meccanico (Continuous positive airway pressure, CPAP); apnea con desaturazione; compromissione grave delle condizioni generali 2. Trattamento della bronchiolite (gestione ambulatoriale/pronto soccorso/reparto) La gestione ottimale della bronchiolite ha lo scopo di mantenere il paziente in condizioni cliniche stabili e con adeguata ossigenazione e idratazione. Alla luce della mancanza di uno specifico trattamento causale, la terapia della bronchiolite è rappresentata da misure di supporto e farmacologiche per il controllo dei sintomi respiratori e sistemici (tabella IV). Tabella IV - Trattamento della bronchiolite * Terapia di supporto Ossigenoterapia Se SaO 2 < 90-92% Soluzione ipertonica 3% per aerosol Sicura ed efficace Raccomandata Fisioterapia respiratoria durante la fase acuta della malattia Non efficace Umidificazione dell ambiente Evidenze insufficienti Terapia farmacologica Beta 2-agonisti per aerosol Non efficaci (la possibilità di un trial terapeutico con salbutamolo è comunque contemplata) Adrenalina per aerosol Riduce l ospedalizzazione nei pazienti afferenti al Pronto Soccorso Steroidi per aerosol e per via sistemica Non efficaci Adrenalina per aerosol + Steroidi per via sistemica Efficacia non nota, sono necessari ulteriori studi Antibiotici Solo in casi selezionati (es. co-infezione batterica/malattia pre-esistente) Ribavirina Solo in casi selezionati (es. forme gravi/ malattia pre-esistente) DNAsi per aerosol Non efficace Montelukast Apparentemente non efficace *modificato da 2 Il Pediatra ottobre

5 PUNTI CHIAVE Il cardine della diagnosi di bronchiolite è rappresentato da un attento esame fisico (rinorrea, tosse, crepitii, fischi, dispnea, polipnea, difficoltà all alimentazione, apnea, letargia) e da una scrupolosa storia clinica, volta ad identificare il decorso della condizione e ad evidenziare eventuali fattori di rischio che ne condizionano la gravità. Gli esami di laboratorio e le indagini radiologiche non sono indicati nel workup diagnostico routinario dei lattanti con bronchiolite. Terapia di supporto Ossigenoterapia In accordo con le linee guida dell AAP, la supplementazione di O2 è raccomandata quando il livello di SaO 2 è persistentemente inferiore a 90% in aria ambiente, fermo restando una corretta misurazione della SaO 2 stessa 1. L ossigeno umidificato può essere somministrato con cannule nasali o tramite maschera. Il monitoraggio della SaO 2 deve essere continuo per tutta la durata della terapia, in particolare nei pazienti ad alto rischio per le forme gravi di insufficienza respiratoria (cardiopatie congenite, broncodisplasia, prematurità). La supplementazione di O 2 può essere sospesa quando la Sa O 2 è > 93-94% in presenza di uno stabile miglioramento dei sintomi respiratori e di una ripresa dell alimentazione 2. Negli ultimi anni la possibilità di somministrare in modo facile e sicuro O 2 ad alti flussi umidificati e riscaldati, tramite cannule nasali (in inglese High Flow Nasal Cannula, HFNC) anche in contesti non intensivistici, ha portato al crescente utilizzo di tale metodica per i bambini con bronchiolite ricoverati nei reparti di pediatria d urgenza e pediatria generale. La tecnica HFNC consente la somministrazione di una miscela di aria e ossigeno riscaldata e umidificata a flussi elevati, fino a 8 L/min (rispetto ai 2 L/min somministrabili con l ossigenoterapia standard, che a flussi superiori può danneggiare la mucosa respiratoria). Si ritiene che la somministrazione di alti flussi di ossigeno umidificati e riscaldati estrinsechi la sua efficacia tramite i seguenti meccanismi: idratazione delle vie respiratorie e facilitazione della clearance muco-ciliare; migliore ossigenazione (facile controllo della frazione di O 2 inspirata); riduzione delle spese metaboliche necessarie per il riscaldamento e l umidificazione dei gas inspirati da parte della mucosa respiratoria; effetto PEEP (ovvero aumentata pressione positiva di fine espirio). Tale effetto porta a un miglioramento del rapporto ventilazione/ perfusione, grazie al graduale reclutamento di aree polmonari distelettasiche, conseguenza delle alterazioni fisiopatologiche indotte dalla bronchiolite. La pressione positiva di fine espirio consente infatti di mantenere pervie le vie respiratorie terminali esercitando una pressione di distensione sugli alveoli e facilita in questo modo gli scambi respiratori. Studi preliminari dimostrano che l uso di O 2 umidificato caldo ad alto flusso fino a 2 L/kg/min può rapidamente migliorare la SaO 2 in bambini affetti da bronchiolite 2. Ulteriori studi clinici sono attualmente in corso per valutarne l efficacia su endpoint maggiori, come la durata dell ospedalizzazione e la necessità di cure intensive. Soluzioni saline ipertoniche L uso di soluzioni saline ipertoniche al 3% per via aerosolica è stato recentemente ben documentato e si è dimostrato efficace nel migliorare l andamento clinico e la durata dell ospedalizzazione nei bambini affetti da bronchiolite. Il suo uso è attualmente indicato per le forme lievi e moderato-gravi, sia per la gestione ambulatoriale che ospedaliera del paziente con bronchiolite. Il meccanismo d azione è rappresentato da una riduzione dell edema delle vie aeree, dal miglioramento della clearance ciliare e nella riduzione della viscosità delle secrezioni respiratorie. La somministrazione per via aerosolica di soluzione salina ipertonica al 3% è efficace e ben tollerata, anche quando associata a broncodilatatore 2. Aspirazione nasale Le linee guida internazionali raccomandano l aspirazione superficiale delle alte vie aeree, soprattutto nei lattanti, al fine di mantenere pervie le vie aeree e facilitare l alimentazione 2. Alimentazione e idratazione Il mantenimento di una adeguata idratazione può essere difficoltoso in fase acuta, per la concomitante possibile presenza di febbre, tachipnea e difficoltà all alimentazione. 52 Il Pediatra ottobre 2015

6 Al fine di ripristinare almeno parte delle perdite, l allattamento materno o artificiale va sempre incoraggiato in tutti i casi in cui il bambino è in grado di alimentarsi. È inoltre indicato frazionare i pasti e ridurne il volume singolo, al fine di ridurre il rischio di inalazione. Le linee guida AAP ribadiscono, nei casi di bronchiolite moderata-grave, l importanza dell idratazione (endovenosa o tramite sondino naso-gastrico). Inoltre è necessario monitorare l equilibrio idro-elettrolitico, al fine di evitare l insorgenza di iponatriemia o inappropriata secrezione di ADH, che possono peggiorare il decorso della malattia 2. Fisioterapia respiratoria e umidificazione dell ambiente Mentre le evidenze a supporto dell umidificazione ambientale sono tutt oggi insufficienti, l esecuzione di fisioterapia respiratoria si è dimostrata inefficace nella fase acuta della bronchiolite 2. Terapia farmacologica Beta2-agonisti Così come indicato nelle più recenti linee guida, è stato confermato da due recenti revisioni sistematiche che l uso dei beta-2 agonisti per via inalatoria non determina un miglioramento della saturazione di O 2, non riduce la necessità e la durata dell ospedalizzazione, né la durata dei sintomi. Tuttavia, poiché una certa quota di pazienti sembra rispondere in modo favorevole, è possibile eseguire un unico trial terapeutico con salbutamolo, in particolare in quei bambini con storia familiare positiva per allergia e/o asma 1, 2. Adrenalina per via aerosolica A causa della scarsità di evidenze scientifiche disponibili, e soprattutto della breve durata di azione e dei potenziali eventi avversi, l uso domiciliare dell adrenalina per via aerosolica non è raccomandato dalle linee guida internazionali 2. Una recente metanalisi ha dimostrato che l uso dell adrenalina per via aerosolica potrebbe essere efficace nel ridurre l ospedalizzazione nei bambini con bronchiolite che afferiscono al Pronto Soccorso, tuttavia non è stata dimostrata una riduzione della durata dell eventuale ospedalizzazione 2. Steroidi sistemici e inalatori Numerose revisioni e metanalisi hanno dimostrato come l uso di steroidi sia sistemici che inalatori per la bronchiolite non è efficace nel ridurre la necessità e la durata dell ospedalizzazione o migliorarne la prognosi sia a breve che a lungo termine 2. Antibiotici Le linee guida AAP suggeriscono l uso di antibiotici nel caso di co-infezione batterica, documentata con test microbiologici, e nelle forme severe di bronchiolite che necessitano di cure intensive 2. L uso routinario degli antibiotici è sconsigliato al fine di ridurre il rischio di eventi avversi legati alla terapia, per ridurne i costi e per evitare il possibile sviluppo di resistenze microbiche 2. Antivirali Le attuali linee guida non raccomandano l uso della ribavirina nell ambito della terapia della bronchiolite 2. Altre terapie Non ci sono attuali evidenze di efficacia riguardo l uso di altri farmaci, come gli antileucotrieni (montelukast), la DNAsi per via aerosolica o le metilxantine (caffeina, teofillina). PUNTI CHIAVE Il trattamento di supporto (ossigenoterapia e idratazione) rimane l unico approccio codificato e raccomandato a livello internazionale; non ci sono invece chiare e definitive evidenze di efficacia per la terapia farmacologica tuttora in uso (broncodilatatori, steroidi, antibiotici). La supplementazione di O 2 è raccomandata quando il livello di SaO 2 è persistentemente inferiore a 90% in aria ambiente. Il monitoraggio della SaO 2 deve essere continuo per tutta la durata della terapia, in particolare nei pazienti ad alto rischio per le forme gravi di insufficienza respiratoria (cardiopatie congenite, broncodisplasia, prematurità). Criteri di dimissione ospedaliera Autonomia della respirazione spontanea con SaO 2 > 92-94% in aria ambiente. Stabilizzazione della situazione clinica. Adeguato introito di liquidi per via orale e alimenti (>75%). Adeguata assistenza familiare a domicilio. Possibilità, se necessario, di ottenere assistenza pediatrica domiciliare. Il Pediatra ottobre

7 PUNTI CHIAVE L uso di soluzioni saline ipertoniche al 3% per via aerosolica si è dimostrato efficace nel migliorare l andamento clinico e la durata dell ospedalizzazione nei bambini affetti da bronchiolite. Il suo uso è attualmente indicato per le forme lievi e moderatogravi, sia per la gestione ambulatoriale che ospedaliera del paziente con bronchiolite. La profilassi con palivizumab, l anticorpo monoclonale umanizzato anti-vrs, è destinata alle categorie di bambini ad alto rischio per la forma severa di bronchiolite (bambini affetti da cardiopatie congenite, broncodisplasia polmonare e nati pretermine di età pari o inferiore alla 32 settimane di età gestazionale). indirizzo per la corrispondenza: gl.marseglia@s.matteo.pv.it Bibliografia Prevenzione Profilassi ambientale La prevenzione ambientale del contagio è essenziale per ridurre la circolazione del virus nel setting ospedaliero, ambulatoriale e perfino domiciliare. Le principali raccomandazioni in tal senso comprendono: lavaggio frequente delle mani e decontaminazione delle stesse con soluzioni alcoliche, pulizia delle superfici a contatto con il paziente e con le secrezioni, pulizia degli strumenti medici (es. fonendoscopio) con soluzioni alcoliche o antibatteriche o mediante utilizzo di ipoclorito di sodio 2 ; evitare di utilizzare utensili da cucina o effetti personali in comune con il soggetto infetto; utilizzo di mascherine e guanti nei pazienti con sintomi respiratori; ridurre al minimo indispensabile i contatti sociali (es. a scuola); evitare l esposizione al fumo di sigaretta, in quanto aumenta il rischio di contrarre infezioni respiratorie 2. Inoltre, alcune raccomandazioni sono state ulteriormente approfondite in merito all infezione da VRS, con particolare riguardo ai soggetti ospedalizzati: uso di test rapidi per l isolamento del VRS al fine di creare coorti separate di pazienti infetti e non; uso di guanti e di barriere per gli strumenti che entrano in contatto con le secrezioni del paziente; riduzione del numero del personale che entra a contatto con il paziente nei periodi epidemici. L aderenza a queste ultime raccomandazioni ha portato alla riduzione delle infezioni ospedaliere da VRS al 40-50% 2. Profilassi farmacologica L uso di palivizumab, l anticorpo monoclonale umanizzato anti-vrs, è stato ampiamente studiato negli ultimi anni in particolare nelle popolazioni di neonati pretermine e di età inferiore ai 6 mesi di vita. Le attuali linee guida suggeriscono una somministrazione mensile di palivizumab (alla dose di 15 mg/kg) a partire dall inizio della stagione epidemica e per 5 dosi in totale 1, 2. L efficacia e la sicurezza del farmaco sono inoltre state ampiamente testate in numerosi studi su categorie di pazienti a rischio. Per quanto riguarda le categorie di soggetti a rischio destinati alla profilassi, esse sono rappresentate da bambini affetti da cardiopatie congenite, broncodisplasia polmonare e nati pretermine di età pari o inferiore alla 32 settimane di età gestazionale. È attualmente in fase di revisione multidisciplinare la specifica indicazione per i bambini di età compresa tra 33 e 35+6 settimane di età gestazionale, anche nell ambito della Società Italiana di Neonatologia 2. Vitamina D Studi recenti hanno dimostrato che lattanti con deficit di vitamina D alla nascita sono a maggiore rischio di contrarre l infezione da VRS durante il primo anno di vita e che la supplementazione di vitamina D in generale riduce il rischio di infezioni respiratorie di origine virale 2. Questi dati suggeriscono che la supplementazione di vitamina D in gravidanza e dopo la nascita potrebbe diventare un utile strategia preventiva anche in questo ambito. Attualmente le dosi raccomandate sono 400 UI al giorno per i bambini di età inferiore a 1 anno e 600 UI al giorno per i bambini di età superiore a 1 anno 2. RIPRODUZIONE RISERVATA 1. Ralston SL, Lieberthal AS, Meissner HC, et al. American Academy of Pediatrics. Clinical practice guideline: the diagnosis, management, and prevention of bronchiolitis. Pediatrics 2014; 134(5): e Baraldi E, Lanari M, Manzoni P, et al. Inter-society consensus document on treatment and prevention of bronchiolitis in newborns and infants. Ital J Pediatr. 2014; 40: Il Pediatra ottobre 2015