E sempre bronchiolite?

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Aniello Carboni
7 anni fa
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1 MASTER di II LIVELLO in Terapia Intensiva dell Età Pediatrica (0-18) DIRETTORE: prof. Corrado Moretti ANNO ACCADEMICO 2011/2012 E sempre bronchiolite? Susanna Di Valerio U.O. di Neonatologia e T.I.N. - Pescara

2 Peter Nato a termine da gravidanza gemellare EG: 37 settimane P.A.N.= 2600 g Normale decorso clinico e dimissione in 3 giornata di vita dal nido Viene ricoverato nel reparto di Pediatria a 44 giorni di vita per dispnea e difficoltà di alimentazione. Riferita nella settimana precedente tosse in assenza di febbre, trattata con AS (beclometasone) e cortisone p.o. (betametasone)

3 Dopo poche ore, per peggioramento della sintomatologia, Viene trasferito dalla Pediatria c/o la nostra U.O. E.O. all ingresso: Condizioni generali mediocri Cute pallida, vasocostretta Marcata dispnea in- ed espiratoria con reperto spastico e riduzione diffusa dell ingresso aereo SatO2 = 90-91% in aria FC =140 bpm, toni cardiaci netti

4 Vengono subito eseguiti: EGA = ph 7.28; pco2 54.8; po2 68 HCO3-25.4; EB -0.4 Emocromo = GB 5.300/mm 3 (N 19.1%, L 60.6%, M 18.7%), GR /mm 3, Hb 10.4 g/dl, Ht 31.3%, PLT /mm Indici di flogosi =negativi Rx torace Tenui addensamenti parailari. Slargamento mediastinico superiore verosimilmente da timo.

5 Terapia impostata : antibiotica: Ceftazidime+ claritromicina aerosolica: beclometasone+ Sol. ipertonica + adrenalina corticosteroidea: betametasone p.o. + NPT: Sol.Gluc 10%+ TPH + Ca-gluc 10% (QI 100ml/Kg) Viene INOLTRE assistito in BIPAP (MAP 6, FiO2 0.3; FR 35 atti/min)

6 ilbimbo non migliora e non peggiora... Cute pallida, dispnea, persistente tendenza all ipercapnia,.. EGA art ph 7.31; pco2 64.4; HCO3 31.4; EB giorno Nel frattempo partono gli esami colturali.. Tampone nasale per VRS, adenovirus e virus H1N1 Ricerca anticorpi antipertosse e anti Mycoplasma su plasma.ma comunque ci vuole un po di tempo per avere risposte

7 Nell arco dei giorni seguenti si assiste ad un iniziale miglioramento del quadro clinico ma la dispnea diviene man mano inspiratoria e compare tosse metallica ed abbaiante. Si esegue sono tutti. che darà esito negativo. Giugno La settimana successiva ci si aspetterebbe un progressivo miglioramento ma la situazione resta pressochè invariata. Ancora in corso terapia antibiotica, aerosolica e steroidea. Ancora necessario il sostegno in. Vengono infuse γ-globuline (1.5 g e.v.)

8 La situazione è relativamente stabile ma non assistiamo al miglioramento che speriamo.. c è addirittura un cambiamento nella sintomatologia di partenza..e se fosse una malformazione delle alte vie?

9 Le malformazioni delle alte vie aeree Condizioni rare ed in passato quasi sempre letali. Presentazione clinica estremamente variabile (da una grave dispnea alla nascita a modesti sintomi da ostruzione delle vie aeree in bambini più grandi). I sintomi più caratteristici sono stridore e alterazioni del pianto e della tosse. Nelle forme più gravi, in cui le anomalie determinano grave ostruzione, possono essere presenti i sintomi di una bronchiolite persistente atipica o di una grave difficoltà respiratoria. I sintomi possono peggiorare improvvisamente con il verificarsi di un'infezione respiratoria e richiedere l'intubazione.

10 Richiediamo una TC del collo e torace e, su richiesta del radiologo, intubiamo il bimbo per l esecuzione dell esame: con i limiti della metodica sembra apprezzarsi tumefazione concentrica dei tessuti molli della regione glottica (edema?). Regolare pervietà delle vie aeree principali. Aree di consolidamento parenchimale in sede apicale dx con minor evidenza in sede basale posteriore bilaterale. Cavità pleuriche libere da versamento.

11 STENOSI SOTTOGLOTTICHE Restringimento congenito o acquisito dello, quell area compresa tra la superficie inferiore delle corde vocali vere e la porzione inferiore della cartilagine cricoidea. Nel bambino la laringe è situata più in alto ed è costituita da una struttura più flessibile e meno fibrosa rispetto a quella dell adulto, più suscettibile, quindi, a restringimenti da edema. Da un punto di vista eziologico, le stenosi sottoglottiche possono essere distinte in e. 5% dei casi Perché una stenosi sottoglottica sia definita congenita, non deve essere presente nessuna storia di intubazione endotracheale o altra forma di trauma laringeo. Causa principale: ; il rischio di stenosi aumenta in relazione alla durata dell intubazione, alla misura del tubo ed al N di reintubazioni, Le stenosi acquisite, a volte, sono associate a, che può causare recidive o essere esso stesso responsabile della patologia, a causa degli effetti infiammatori degli acidi e della pepsina a livello laringeo.

12 CLINICA CLINICA & DIAGNOSI (inspiratorio ed espiratorio) e/o. Altri sintomi includono,,,,, afonia o voce rauca. Valutazione clinica valutazione radiologica (tradizionale e TC) DIAGNOSI L esame cardine per le patologie ostruttive laringotracheali e bronchiali è l endoscopia respiratoria. Essa fornisce la diagnosi definitiva e completa della causa ostruttiva e consente l eventuale immediata ricanalizzazione dell albero respiratorio mediante l introduzione tempestiva di una camicia endoscopica, l estrazione di un corpo estraneo o l asportazione di formazioni essudative o concrezioni catarrali, se presenti.

13 CLASSIFICAZIONE CLASSIFICAZIONE & TRATTAMENTO In base alla classificazione endoscopica di Myer e Cotton, è possibile distinguere 4 gradi di stenosi: I GRADO (ostruzione < 50% del lume); II GRADO (tra il 51 e il 70%); III GRADO (tra il 71 ed il 99%); IV GRADO (ostruzione completa). TRATTAMENTO Il trattamento specifico della lesione dipende dalla severità o grado di stenosi. (I o II Grado) possono essere trattate con terapia medica o tecniche endoscopiche, quali dilatazioni o resezioni con CO 2 laser. richiedono generalmente un intervento chirurgico.

14 Intanto Il piccolo Peter rientra in reparto e lo lasciamo intubato per alcune ore (circa 20), anche per risparmiargli un po di fatica respiratoria e farlo risposare, con l idea di estubarlo la mattina successiva. e infatti La mattina successiva lo estubiamo ma presenta una crisi respiratoria con cianosi generalizzata e bradicardia che richiede una reintubazione.

15 In considerazione del quadro clinico, nella necessità di proseguire l iter diagnostico (in particolar modo broncoscopia), il piccolo viene trasferito d urgenza presso la Terapia Intensiva Pediatrica del Policlinico Umberto I di Roma.

16 Viene trasferito intubato ed in ventilazione meccanica. Radiografia del torace: infiltrazione peribronchiale su entrambi gli ambiti polmonari con ipodiafanie in sede mediobasale dx e nel campo polmonare medio ed inferiore di sinistra. Ombre ilari congeste e assenza di versamento pleurico. Durante la degenza: antibioticoterapia, gastroprotezione e terapia steroidea. Dopo 3 giorni viene eseguita..

18 Rimane in ventilazione meccanica fino al giorno successivo all esecuzione della broncoscopia. All estubazione il bimbo ha presentato saltuario stridore in- ed espiratorio con esacerbazione durante il pianto che è andato progressivamente riducendosi. La terapia steroidea (betametasone) è stata progressivamente scalata fino a sospensione. Il bimbo è stato successivamente dimesso ed ha ripetuto a distanza di circa 10 giorni dalla dimissione una.

19 Concludendo!?!?!?!?!?

20 Una infezione respiratoria in un lattante iniziata con rinite, tosse stizzosa e clinicamente caratterizzata da sintomatologia respiratoria ingravescente (tachipnea, rientramenti della gabbia toracica e respiro sibilante) è nella quasi totalità dei casi una bronchiolite. la diagnosi di bronchiolite è preminentemente clinica La malattia è autolimitantesi e i sintomi scompaiono in un lasso di tempo che va dai 7 ai 10 giorni.

21 Nel caso di Peter, abbiamo osservato una sintomatologia persistente nella prima settimana di terapia, con un aggravamento (insorgenza di stridore, tosse metallica abbaiante e persistenza della dispnea prevalentemente inspiratoria,) nei giorni successivi. La TC del collo evidenziava una tumefazione della regione sottoglottidea congruente con la sintomatologia dispnoica e disfonica che con l intubazione migliorava nettamente e si aggravava dopo rimozione del tubo endotracheale, a tal punto da costringerci a una immediata reintubazione

22 La broncoscopia effettuata presso la TIP di Roma dimostrava la presenza di stenosi subglottica controllabile con terapia corticosteroidea. L ipotesi diagnostica più congruente con il decorso clinico restava quella di una stenosi subglottica congenita, edemizzata a seguito di infezione virale o batterica, in assenza di trauma da intubazione dal momento che il posizionamento del tubo endotracheale era avvenuto per necessità diagnostiche, giorni dopo l insorgenza della sintomatologia ostruttiva laringo-tracheale ma la successiva indagine broncoscopia evidenziava una completa restitutio ad integrum e dimostrava quindi la presenza di edema subglottico secondario ad un problema intercorrente.

23 Nel nostro caso la sintomatologia riferibile alla ostruzione subglottica si è presentata in corso di miglioramento della bronchiolite in assenza di traumi laringo-tracheali. L ipotesi diagnostica dal momento che le indagini infettivologiche hanno escluso una sovrainfezione batterica si orienterebbe su una infezione virale sovrapposta, con particolare tropismo per la regione laringo-tracheale del tipo croup virale favorita dalle condizioni di scadimento delle difese immunitarie del nostro lattante e dalla infiammazione ancora generalizzata del polmone determinata dalla bronchiolite.

24 Mah. Grazie per l attenzione

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