Dissecazione Carotidea Bilaterale: quale terapia per il paziente? Dr M. Burattini, Dr.ssa E. Potente, Dr.ssa G. Viticchi, Prof. M.

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Emanuele Cosentino
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1 Dissecazione Carotidea Bilaterale: quale terapia per il paziente? Dr M. Burattini, Dr.ssa E. Potente, Dr.ssa G. Viticchi, Prof. M. Silvestrini

2 Dissecazione Carotidea La dissezione dell arteria carotide interna è un urgenza neurologica responsabile del 10-25% degli ictus in età giovanile. Nel 15-20% dei casi sono coinvolte simultaneamente o in successione entrambe le carotidi. Ad oggi non vi sono linee guida definite per scegliere quale sia la terapia più idonea tra terapia anticoagulante e antiaggregante. Questa incertezza è ancora più evidente nella forma bilaterale.

Caso clinico Figura 1: Angio-TC con ricostruzione 3D: si evidenzia il calibro filiforme dell arteria carotide interna destra nel suo tratto precranico.

3 Caso clinico Figura 1: Angio-TC con ricostruzione 3D: si evidenzia il calibro filiforme dell arteria carotide interna destra nel suo tratto precranico. Uomo di 44 anni, no fattori di rischio cerebro-vascolare in APR. A Gennaio 2017 esordio di cefalea all emivolto destro, non responsiva a FANS, associata ad anisocoria (dx>sx) e ptosi palpebrale dx; non traumi cranio-cervicali, non sforzi fisici significativi precedenti la sintomatologia. Eseguiva TC encefalo senza mdc negativa per lesioni acute. Eseguiva Ecodoppler TSA che evidenziava quadro compatibile con possibile dissecazione dell arteria carotide interna destra. Il paziente veniva pertanto ricoverato. Durante la degenza eseguiva TC encefalo Angio-TC: riduzione di calibro dell arteria carotide interna destra postbulbare che si fa più marcato e filiforme nel tratto precranico per la presenza di trombo murale eccentrico in rapporto a dissecazione A livello encefalico regolare densità del parenchima.... Veniva impostata terapia con Enoxaparina 6000 x 2; alla dimissione era consigliata terapia con antiaggregante (ASA 100 mg/die). Un Ecodopler TSA ad una settimana dall evento mostrava: discreti segni di ricanalizzazione della carotide interna destra (come da risoluzione spontanea) costituiti dalla presenza di flusso sisto-diastolico all origine del vaso, in assenza di significativi restringimenti del lume vasale. Il successivo controllo ad 1 mese documentava ricanalizzazione della carotide interna destra con normale flusso carotideo.

4 Caso clinico Quadro clinico stazionario fino ad Agosto 2018, quando insorgevano cefalea e ptosi in occhio sx. Eseguiva TC encefalo con Angio-TC: «non lesioni ischemiche acute, regolare decorso dell ACI dx, l ACI sx presenta dissecazione di 3,5 cm del terzo distale extracranico con pseudoaneurisma di 4 mm ed a valle di questo stenosi subocclusiva». Ecodoppler TSA: a sinistra si reperta marcata riduzione del flusso relativo alla carotide interna (come da ostruzione a valle), a destra flusso e decorso del vaso nella norma. Ecodoppler transcranico: «reperti compatibili con nota dissecazione della carotide interna sinistra ed attivazione di circolo di compenso tramite comunicante anteriore». Durante il ricovero veniva impostata terapia con EBM alla dose scoagulante, successivamente embricata con AVK. Veniva dimesso con terapia anticoagulante orale (warfarin). Figura 2: Angio-TC che evidenziava riduzione di calibro della carotide interna sinistra nel tratto precranico.

5 Quale terapia? Ad oggi non ci sono linee guida definite sulla terapia.

6 Cosa emerge dalla letteratura? La scelta della terapia appropriata è tutt oggi controversa, nonostante ciò dagli studi riportati emergono criteri di scelta fra terapia antiaggregante o anticoagulante di comune accordo : Preferenze per la terapia anticoagulante: Evidenza di trombo nel lume arterioso Evidenza di pseudoaneurisma Evidenza di stenosi severa (pseudo)occlusione del vaso dissecato Multipli eventi ischemici nello stesso circolo Trombo libero flottante Preferenze per la terapia antiaggregante: Infarti cerebrali estesi Dissecazione intracranica NIHSS >15 Sindrome da compressione locale senza eventi ischemici Patologia concomitante con aumento del rischio emorragico

7 Dissecazione Carotidea Bilaterale Casi di dissecazione carotidea bilaterale sono presenti in letteratura, sebbene ad oggi non siano disponibili studi di coorte a riguardo. Negli studi disponibili non tutti menzionano l intervallo tra le dissezioni arteriose multiple, in quelli che lo fanno c è molta variabilità di tempo tra il primo e il secondo evento di dissecazione. Le dissecazioni carotidee multiple sono un problema emergente, rappresentando fra il 13% e il 22% dei casi di dissecazione, per cui è necessaria chiarezza a livello terapeutico.

8 Dissecazione Carotidea Bilaterale Autore Anno Età (anni) Sesso Trauma Arterie coinvolte Connettivopatia T (giorni) Terapia 1 Outcome 1 Terapia cronica Terapia 2 Outcome 2 Terapia cronica Nagir et al M si Bil ACI, bil AV - 0 UFH BR AVK + ASA Spalloni et al M no ACI dx, ACI sx Townend et al F no Bil ACI - 0 Clopidogrel BR Townend et al F no Bil ACI, bil AV - 0 EBPM + Stenting BR Clopidogrel Vincenzini et al M no Bil ACI EBPM + AVK BR AVK EBPM + AVK BR AVK + ASA Dohle et al F no Bil ACI, AV dx EDS IV 0 UFH MD Simon et al F no Bil ACI, bil AV BR Abe et al M no Bil ACI, bil AV SNP 0 Stenting BR Koluisa et al M no AV sx, ACA dx OI 0 UFH MD Kato et al F no Bil AV OI 11 Nessuno GD - Nessuno D - Coss et al F si Bil ACI, bil AV - - EBPM GD AVK Ohshima et al F no Bil AV, ACI dx EDS IV 5 UFH BR - Stenting BR Il nostro caso clinico M no Bil ACI EBPM BR ASA EBPM + AVK BR AVK Tabella 1: Studi ad oggi disponibili in letteratura sulla dissecazione carotidea bilaterale. M: maschio; F: femmina; ACI: arteria carotide interna; AV: arteria vertebrale; ACA: arteria comunicante anteriore; Bil: bilaterale; Bil: bilaterale; sx: sinistra; dx: destra; EDS IV: Sindrome di Ehnles-Danlos di tipo IV; OI: Osteogenesi Imperfetta; SNP: polimorfismo del singolo nucleotide; UFH: eparina non frazionata; EBPM: eparina a basso peso molecolare; AVK: antagonisti della vitamina K; ASA: acido acetil-salicilico; BR: buon recupero; MD: moderata disabilità; GD: grave disabilità; D: decesso.

9 Discussione Ad oggi non vi sono linee guida definite sulla terapia della dissezione carotidea, in particolare della gestione della forma bilaterale e/o ricorrente. Un solo studio randomizzato ad oggi disponibile non ha evidenziato differenze significative fra trattamento anticoagulante e antiaggregante. Non sono attualmente disponibili studi di coorte sulla dissecazione carotidea bilaterale.

10 Conclusioni La dissecazione dei vasi carotidei e la sua terapia è ancora oggetto di dibattito in letteratura. Ciò nonostante emergono dagli studi analizzati punti chiave che possono guidare il Neurologo nella scelta della terapia più opportuna. La gestione della forma bilaterale è nella maggior parte dei casi individualizzata e modulata sul singolo caso. Bibliografia Markus HS, Levi C, King A, Madigan J, Norris J. Antiplatelet Therapy vs Anticoagulation Therapy in Cervical Artery Dissection: The Cervical Artery Dissection in Stroke Study (CADISS) Randomized Clinical Trial Final Results. JAMA Nuerol Feb 25. Abe A, Nito C, Sakamoto Y, Nogami A, Hokama H, Takahashi S, et al. Spontaneous bilateral cervical internal carotid and vertebral artery dissection in a Japanese patient without collagen vascular disease with special reference to single-nucleotide polymorphisms. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2016;25: Tomotaka Ohshima, Shigeru Miyachi, Taiki Isaji, Naoki Matsuo, Reo Kawaguchi, Masakazu Takayasu. Bilateral Vertebral Artery Dissection and Unilateral Carotid Artery Dissection in Case of Ehlers-Danlos Syndrome Type IV WORLD NEUROSURGERY 121: 83-87, JANUARY 2019.

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