LE NUOVE PROCEDURE DEL SGQ AZIENDALE. 1 Marzo 2019 Sede Pievesestina Ore 14,30-18,30

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1 LE NUOVE PROCEDURE DEL SGQ AZIENDALE 1 Marzo 2019 Sede Pievesestina Ore 14,30-18,30

2 PA 01 : GESTIONE DELLA DOCUMENTAZIONE Rev.01 PA 02: SISTEMA GESTIONE QUALITÀ AZIENDALE:GESTIONE DELLE VERIFICHE ISPETTIVE INTERNE PA 03: GESTIONE DEL MIGLIORAMENTO: AC\AM\PM PA 10: GESTIONE DELLE NON CONFORMITA

3 DEFINIZIONE DI PROCEDURA Procedura: documento scritto per supportare i collaboratori nella gestione quotidiana dei singoli processi dell'organizzazione. Modo specificato per svolgere un attività o un processo; descrive l insieme di azioni professionali finalizzate ad un obiettivo (DPR 37, ), il modo specifico di compiere un attività. Una Procedura, deve esprimere chi fa, cosa fa, come viene fatto, dove, quando, perché e chi è il responsabile delle attività descritte, come si deve monitorare (verificare) ciò che viene fatto (parametri di controllo\indicatori), ed è scritta secondo criteri stabiliti, con lo scopo di facilitare l uniformità di comportamento da parte di operatori diversi e così rendere più difficili variazioni di comportamento non giustificate e quindi di prevenire gli errori.

4 NON E UNA PROCEDURA Linea guida Protocollo Istruzione operativa Profilo assistenziale Regolamenti

5 Il Sistema Documentale dell Azienda USL MA Manuale PA-PD-P PROCEDURE PA= Procedure Aziendali PD= Procedure Dipartimentali P= Procedure di UO/Struttura Organizzativa complessa/percorso specifico(es:jacie) MR (moduli di Registrazione della qualità) S (IO,Schede/tabelle per la qualità) All.(solo al MA) Documentazione di origine esterna e\o di riferimento\supporto

6 Procedura Aziendale: documento che identifica e descrive processi comuni a tutta la Azienda pertanto caratterizzata dalla trasversalità della applicazione PA Procedure Dipartimentali: sono documenti che o recepiscono le PA adattandole al contesto dipartimentale, oppure descrivono gli specifici processi dipartimentali aventi influenza sulla qualità del prodotto. Se il processo descritto in Procedura coinvolge più UU.OO dello stesso Dipartimento questa è da ritenersi dipartimentale. PD Procedura di UO/percorso; se di UO sono documenti che o possono recepire le PD, adattandole al contesto della UO, oppure descrivono gli specifici processi di UO /Percorso aventi influenza sulla qualità del prodotto. P

7 Procedure di interfaccia: Si definiscono di interfaccia quelle procedure (di UO,Dipartimento,Azienda) che descrivono un processo\ percorso con fasi che si sviluppano in strutture organizzative diverse fra loro, ma che si interrelazionano in un rapporto cosiddetto di fornitore\cliente con interazioni reciproche. Possono quindi essere fra 2 o più UUOO\Dipartimenti\Aziende (P,PD,PA) in cui la gestione del documento rimane in carico alla Struttura Organizzativa da cui parte il processo e diventano un documento di riferimento per le altre Strutture coinvolte, il cui Direttore firma sotto a Verifica e Approvazione, per presa d atto\conoscenza. Se il percorso si snoda fra Aziende diverse l intestazione deve contenere i loghi di tutte le Aziende coinvolte

8 le Procedure possono descrivere anche percorsi specifici (es. percorso di accreditamento JACIE; percorso autorizzativo Sangue o per la Procreazione Medicalmente Assistita-PMA) ; in questo caso saranno identificate come P, a cui, dopo il numero successivo ad esse attribuito che le collocano all interno del SGQ del percorso stesso (es. P 01, P 08) deve essere aggiunto una parte alfabetica (una lettera o un acronimo) identificativa del percorso di appartenenza (es: Pnn_X, J, PMA) e, se prevista dalla norma di riferimento, una lettera identificativa della fase del percorso (Es: P08_JD sta ad indicare la procedura n 8 del percorso JACIE per la fase D).

9 Percorso diagnostico-terapeutico e Assistenziale ( Percorso di cura ) identifica una pianificazione delle cure (accoglienza - diagnosi terapia assistenza verifica di qualità dimissioni follow up), riferita a un paziente portatore di una specifica patologia, con dettaglio delle attività cliniche, gestionali e di supporto, e precisazione delle responsabilità di ciascuna figura professionale. Rende conto dalle attività alla tempistica d intervento, fissa i criteri di reclutamento dei pazienti, cioè definisce in modo preciso a quale tipologia di paziente è rivolta e prefigura i criteri di variazione o di uscita definitiva di un paziente dalla cornice predefinita, in rapporto ad eventi insorti nel corso del processo assistenziale. Può essere redatto nel format della Procedura e inserita fra le PA; deve sempre essere chiaramente identificata nel titolo come PDTA..

10 Protocollo : schema pre-definito, localmente concordato, di comportamento ottimale come dato di partenza per attività cliniche (o operative). Dà conto delle ragioni, vincoli, obiettivi delle attività in oggetto. Può essere scritto su una S collegata ad una P o su un DOC. Nel caso di documenti (DOC) che non siano collegabili ad una Procedura specifica, questi devono comunque possedere i requisiti di rintracciabilità (logo azienda, nome struttura che lo emette, numero progressivo (es:doc 01,DOC 02 ) titolo, data di redazione, firma del Responsabile della Struttura emittente) ed essere distribuiti e diffusi al personale interessato a quanto in essi contenuto.

11 Redazione\ Revisione S PA 01_01 S PA 01_03 Verifica e Approvazione ne No S PA 01_04 Richiesta di modifica Verifica Conformità No S PA 01_04 Si Autorizzazione No S PA 01_05 Emissione Si Si Distribuzione S PA 01_06 Formazione (Diffusione)) Si Esigenza di formazione No Archiviazione S PA 01_07

12 NOVITA Nella redazione di ogni Procedura occorre tenere conto anche dell eventuale impatto economico della sua applicazione. (v S PA 01_03: IO per Redazione\revisione) Il Coordinatore del GdL provvede alla raccolta delle firme

13 1. OGGETTO E SCOPO CONTENUTI DI UNA 2. CAMPO DI APPLICAZIONE PROCEDURA 3. DEFINIZIONI E ABBREVIAZIONI 4. DESCRIZIONE ATTIVITÀ E RESPONSABILITA 5. DOCUMENTI DI RIFERIMENTO 6. DOCUMENTI COLLEGATI: STRUMENTI DI REGISTRAZIONE E SCHEDE 7. MODALITÀ DI VERIFICA E CONTROLLO 8. DISTRIBUZIONE E DIFFUSIONE

14 OGGETTO descrizione sintetica dell argomento trattato SCOPO Inserite in questo campo qual è l'obiettivo che vi ponete con la stesura di questa procedura: le motivazioni per cui si è deciso di regolamentare quella particolare attività con una procedura, cosa si prefigge la procedura

15 CAMPO DI APPLICAZIONE Inserite in questo campo in quali attività, sedi, servizi, situazioni, risulta applicabile la procedura: dove / quando si applica la procedura

16 DEFINIZIONI E ABBREVIAZIONI Inserite in questo campo solo le definizioni che effettivamente possono risultare utili per una corretta comprensione. Occorre scrivere per esteso il significato di acronimi, abbreviazioni, termini tecnici complessi utilizzati nel testo Ricordarsi di ordinarle in ordine alfabetico per favorirne la rintracciabilità

17 DESCRIZIONE ATTIVITA E RESPONSABILITA In questo campo è possibile inserire: diagrammi, matrici o descrizioni che chiariscano il sistema di responsabilità e azioni. Valutate l'opportunità di strutturarlo su più paragrafi 1) dovrà essere esplicitato chi è responsabile dell applicazione della procedura, al di là delle funzioni svolte; 2) dovrà essere descritta l attività o per esteso o utilizzando un diagramma di flusso o altri tipi di tabelle idonee allo scopo; 3) per procedure complesse che coinvolgono varie funzioni della struttura deve essere esplicitata la matrice di responsabilità che illustri chi è responsabile (R) di una specifica attività e chi è coinvolto (C) in quanto fornisce contributo essenziale o informazioni; 4) eventuali modalità operative di dettaglio in relazione alle singole attività dovranno essere citate e gestite come Istruzioni Operative

18 Matrice di responsabilita Si può inserire una matrice che indica chi è responsabile di una specifica macroattività e qual è questa attività (viene cioè riportato ad incrocio chi fa/cosa secondo la sequenza temporale delle attività che sono ricomprese nella procedura): R= Responsabile C= Collabora I = Informato Figure responsabili (Macro)Attività Figura A Figura B Figura C Figura D (Macro)Attività 1 R C (Macro)Attività 2 R I (Macro)Attività 3 R (Macro)Attività 4 R DIAGRAMMA DI FLUSSO (opzionale) Rappresentazione grafica della sequenza delle singole attività necessarie all interno del processo definito con i relativi passaggi, le interdipendenze e le relazioni (si riportano le attività già elencate nella matrice di responsabilità/attività).

19 DOCUMENTI DI RIFERIMENTO Inserite in questo campo i documenti, normativi, organizzativi o altro, che possono risultare necessari per collocare correttamente il processo all'interno di altri vincoli.

20 DOCUMENTI COLLEGATI Inserite in questo campo il riferimento a moduli, o software di registrazione di dati dovranno essere citati tutti gli strumenti di registrazione utilizzati (cartella, registro, modulo di Registrazione, e l elenco delle Schede (istruzioni operative, tabelle, elenchi,schede) 6.1- Moduli di registrazione collegati - Moduli di registrazione esterni 6.2 Schede

21 S (Scheda/Tabella/IO/elenco nominativi gruppo di lavoro di redazione della procedura divisi per n di revisione della stessa se diversi nelle revisioni successive alla prima): documento di consultazione integrativo e/o riassuntivo delle procedure in cui sono elencate informazioni specifiche utili all espletamento di un attività come ad esempio una Istruzione Operativa, l elenco dei componenti il gruppo di lavoro per la redazione della procedura di appartenenza, se considerato fondamentale dalla struttura organizzativa emittente; un protocollo relativo ad attività descritte all interno della procedura di riferimento

22 Istruzioni Operative Spesso le procedure devono descrivere attività complesse, specifiche e ripetute che necessitano di una trattazione ampia e dettagliata. Al fine di non appesantire inutilmente l attività di sviluppo e gestione documentale delle procedure, è consigliabile trattare tali attività complesse mediante specifiche Istruzioni Operative. Queste, devono fare sempre riferimento alle procedure che le hanno generate.

23 MODULI DI REGISTRAZIONE Sono quei documenti, collegati alle procedure, che servono a dare evidenza a quanto viene fatto, sui quali si registrano dei dati

24 MODALITA DI VERIFICA E CONTROLLO Inserite in questo campo eventuali indicatori di controllo che si intendono monitorare, indicando oltre all'indicatore le responsabilità, le modalità e la periodicità del suo monitoraggio dopo aver identificato i punti critici del processo che si vuole tenere sotto controllo dovranno essere associati indicatori che misurino le performance

25 DISTRIBUZIONE E DIFFUSIONE Si precisa che rientra nell'area di competenza/responsabilità del Coordinatore del gruppo di lavoro per la redazione della procedura decidere come la medesima debba essere distribuita/diffusa. (v.s PA01_06) (Es: Il testo del presente documento è messo a disposizione di tutto il personale dell Azienda mediante inserimento nell apposita sezione della Rete Intranet Aziendale con comunicazione via mail nel bollettino intranet periodico. La presente procedura viene in particolare distribuita tramite e- mail con ricevuta di ritorno a.. che a loro volta hanno la Responsabilità di divulgarla\diffonderla ai collaboratori coinvolti nel processo\percorso ivi descritto e che debbono conoscerla e applicarla).