MELANOMA NEUROTROPO DEL CUOIO CAPELLUTO

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1 MELANOMA NEUROTROPO DEL CUOIO CAPELLUTO Lombardi M., Santini M., Tognetti E., Ferrari D., Ricci R.*, Zucchi A. CLINICA DERMATOLOGICA, DIPARTIMENTO DI SCIENZE CHIRURGICHE *SEZ. DI ANATOMIA ED ISTOLOGIA PATOLOGICA, DIPARTIMENTO DI PATOLOGIA E MEDICINA DI LABORATORIO UNIVERSITA DEGLI STUDI DI PARMA

2 Introduzione Il melanoma neurotropo è considerato una variante rara di melanoma desmoplastico con spiccato neurotropismo e differenziazione neurale. Descritto per la prima volta da Reed e Leonard si distingue per la presenza di strutture simil neuroma, l invasione di fasci nervosi da parte delle cellule neoplastiche fusate e talvolta la presenza di una proliferazione melanocitaria alla giunzione dermo-epidermica (1). La teoria prevalente è quella secondo la quale i melanociti vanno incontro a fibroplasia metaplastica e differenziazione verso cellule tipo quelle delle guaine nervose, ma sono state proposte anche altre origini: dalle cellule di Schwann e dai fibroblasti mesenchimali (2-5). L istogenesi, la prognosi e le caratteristiche immunoistochimiche sono controverse.

3 Caso clinico pigmentazione diffusa grigio-blu reticolo inspessito Descriviamo il caso di un uomo di 67 anni che presentava da alcuni anni, in regione parietotemporale sinistra del cuoio capelluto, una placca di cm 3,00 x 2,70, non dolente, policroma, con al centro un area similangiomatosa. Abbiamo selezionato 2 aree dove eseguire punch biopsy da 4 mm corrispondenti ai seguenti pattern dermoscopici: un reticolo inspessito e una pigmentazione diffusa grigio-blu.

4 Punch biopsy 4mm Proliferazione melanocitaria giunzionale atipica Nevo giunzionale displastico? Melanoma in situ con aspetti nevoidi? Ematossilina-Eosina Ingr. Orig. 4x Infiltrazione perineurale ed endoneurale da parte di melanociti atipici pigmentati Ematossilina-Eosina Ingr. Orig.10x Punch biopsy 4mm Melanoma a cellule fusate ed epitelioidi, con spiccato neurotropismo, Spessore mm 3,5 Notare la banda di derma indenne Ematossilina-Eosina Ingr. Orig. 2x Microembolizzazioni neoplastiche endolinfatiche Reaz. Immunoistochimiche: HMB45 (rosso) melanociti CD31 (marrone) endotelio Ingr. Orig.20x

5 Escissione in toto di ampia lesione melanocitaria Melanoma a cellule fusate ed epitelioidi, non ulcerato con spiccato neurotropismo, Spessore mm 3,9 Reaz. Immunoistochimica: HMB45 (rosso) melanociti Ingr. Orig. 1x Evidente neurotropismo al di sotto dell ipoderma ed in prossimità del margine profondo di resezione Ematossilina-Eosina - Ingr. Orig. 2x Ematossilina-Eosina Ingr. Orig. 10x Con la reazione immunoistochimica per HMB45 risultano evidenti (in rosso) ulteriori microfocolai di infiltrazione di piccole terminazioni nervose da parte di melanociti atipici, a distanza dal tumore ed in stretta prossimità dei margini di resezione. Reaz. Immunoistochimica: HMB45 (rosso) melanociti Ingr. Orig. 2x

6 Discussione Il melanoma neurotropo desmoplastico è caratterizzato dai seguenti criteri istologici: proliferazione di cellule fusate disposte in aggregati o masse solide separate da abbondante quantità di fibre collagene; atipia citologica delle cellule fusate (nuclei ingranditi ed ipercromici, pleomorfismo nucleare, mitosi atipiche); proliferazione melanocitaria atipica alla giunzione dermo-epidermica; neurotropismo e differenziazione in senso neurale (1, 2, 5). La melanina è in genere assente (6, 7). Dal punto di vista immunoistochimico la reazione per HMB45 è considerata un marker poco sensibile per l identificazione del melanoma neurotropo, mentre risulta positiva la reazione per S-100 (8, 9). Il nostro caso presenta peculiari aspetti istomorfologici ed immunofenotipici: in particolare sono ben visibili nel derma aggregati nodulari di cellule epitelioidi e fusate atipiche, in assenza di desmoplasia, con deposizione di abbondante quantità di pigmento melanico e spiccato neurotropismo; assenti le strutture simil neuroma. Nell epidermide si evidenzia una proliferazione melanocitaria atipica, compatibile con nevo giunzionale displastico o più probabilmente melanoma in situ con aspetti nevoidi. Costantemente, non si rileva continuità tra la componente intraepidermica e quella dermica infiltrante, risultando evidente una banda di derma superficiale indenne La reazione immunoistochimica per HMB45, intensamente positiva (contrariamente al melanoma desmoplastico neurotropo usuale), permette di evidenziare con chiarezza focolai di infiltrazione perineurale in prossimità dei margini di resezione, dato non ottenibile con la reazione per S-100, a causa della cross-reattività con le cellule di Schwann dei nervi. L evidenza di diffusa invasione perineurale giustifica la difficoltà nell ottenere una radicalità chirurgica.

7 Il melanoma neurotropo desmoplastico può avere lo stesso aspetto di proliferazioni mesenchimali, neoplasie di origine neurale o tessuto fibrosclerotico (tessuto cicatriziale, fibromatosi, dermatofibroma, leiomioma e leiomiosarcoma, carcinoma a cellule fusate, nevo blu desmoplastico) (10, 11). L escissione chirurgica radicale della neoplasia è il più importante fattore prognostico (12). La mortalità varia dall 11 al 60% ad un follow up di 2-5 anni, ma alcuni autori affermano una prognosi migliore rispetto alle forme di melanoma convenzionale dello stesso spessore (13, 14). Il nostro caso, per i particolari aspetti mofologici ed immunoistochimici non rientra nel quadro del melanoma neurotropo desmoplastico usuale, pertanto, si propone la denominazione di melanoma neurotropo, non desmoplastico.

8 Bibliografia 1. Reed RJ, Leonard DD. Neurotropic melanoma: a variant of desmoplastic melanoma. Am J Surg Pathol 3: , Conley J, Lattes R, Orr W. Desmoplastic malignant melanoma (a rare variant of a spindle cell melanoma). Cancer 28: , From L, Hanna W, Khan HJ, Gruss J, Marks A, Baumal R. Origin of the desmoplasia in desmoplastic malignant melanoma. Hum Pathol 14: , Labrecque PG, Hu C-H, Winkelmann RK. On the nature of desmoplastic melanoma. Cancer 38: , Egbert B, Kempson R, Sagebiel R. Desmoplastic malignant melanoma: a clinicohistopathologic study of 25 cases. Cancer 62: , Quinn MJ, Crotty KA, Thompson JF, Coates AS, O Brien CJ, McCarthy WH. Desmoplastic and desmoplastic neurotropic melanoma: experience with 280 patients. Cancer 83: , Barnhill RL, Bolognia JL. Neurotropic melanoma with prominent melanization. J Cutan Pathol 22: 450-9, Longacre TA, Egbert B, Barbara M, Rouse RV. Desmoplastic and spindle-cell malignant melanoma: an immunohistochemical study. Am J Surg Pathol 20: , Ordonez NG, Xiaolong J, Hickey RC. Comparison of HMB-45 monoclonal antibody and S-100 protein in immunohistochemical diagnosis of melanoma. Am J Clin Pathol 90: , Gutzmer R, Herbst RA, Mommert S, Kiehl P, Matiaske F, Rutten A, Kapp A, Weiss J. Allelic loss of neurofibromatosis type 1 (NF) gene locus is frequent in desmoplastic neurotropic melanoma. Hum Genet 107: , Suster S, Amazon K, Rosen LB, Ollague JM. Malignant epithelioid schwannoma of the skin. A low-grade neurotropic malignant melanoma? Am J Dermatopathol 11: , Hauser J, Homann HH, Drucke D, Kuhnen C, Esenwein SA, Steinau HU. Desmoplastic neurotropic melanoma diagnosis and therapeutic procedures for a rare clinical entity; Chirurg on line pub Skelton HG, Smith KJ, Laskin W, Grahm JH, Lupton GP. Desmoplastic malignant melanoma. J Cutan Pathol 17: 317, Carlson JA, Dickersin GR, Sober AJ, Barnhill RL. Desmoplastic neurotropic melanoma. A clinicopathologic analysis of 28 cases. Cancer 75: , 1995