LA NUTRIZIONE ARTIFICIALE OSPEDALIERA E DOMICILIARE. ASPETTI CLINICI, GESTIONALI E NORMATIVI.

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1 LA NUTRIZIONE ARTIFICIALE OSPEDALIERA E DOMICILIARE. ASPETTI CLINICI, GESTIONALI E NORMATIVI. Gli obiettivi, il monitoraggio, le complicanze della Nutrizione Enterale

2 PREMESSA Per un impiego appropriato della NA dal punto di vista clinico ed etico occorre tenere presente che la NA: -È terapia medica, con specifiche indicazioni -Non può mai rappresentare accanimento terapeutico - I risultati da essa attesi devono essere di beneficenza per la persona, non rappresentare la semplice correzione di parametri o indici bioumorali ed i benefici attesi devono essere maggiori dei rischi insiti.

3 Il monitoraggio in corso di Nutrizione Enterale ha come obiettivi: -la prevenzione delle complicanze -la verifica dell efficacia e dell appropriatezza del trattamento IL POSIZIONAMENTO DEL SONDINO NASO-GASTRICO PERFORAZIONE -È rara -Lubrificare bene il SNG -Non forzare se c è resistenza MALPOSIZIONAMENTO -Far parlare il paziente -Verificare il gorgoglio -Aspirare il liquido gastrico La correttezza del posizionamento deve essere costantemente verificata

4 IN CORSO DI NUTRIZIONE ENTERALE L aspirazione è una delle complicanze più temibili della Nutrizione Enterale. Incidenza: -4-70% secondo i criteri di diagnosi Fattori di rischio: 1)Posizione supina 2)Ritardato svuotamento gastrico con alto residuo (es. elevata osmolarità miscele) 3)Reflusso gastro-esofageo 4)Sondino di grosso diametro 5)Età del paziente 6)Disordini neuromuscolari (es. diabete) 7)Compromissione dello stato di coscienza 8)Alcuni farmaci (es.antiepilettici) 9)Carenza nel nursing 10)Vomito

5 IN CORSO DI NUTRIZIONE ENTERALE L aspirazione Prevenzione: 1)Elevare il tronco di 30 sul piano del letto 2)Valutare il residuo gastrico aspirando dal sondino o dalla stomia; se residuo > 150 cc NON SOMMINISTRARE NULLA! 3)Usare procinetici, soprattutto nei pazienti ad alto rischio 4)Evitare la somministrazione a bolo e intermittente 5)Posizionare il sondino oltre il piloro (meglio oltre il Treitz) (risultato non certo) 6)Utilizzare miscele con osmolarità ridotta, ridotte concentrazioni di Calorie (lipidi) e di fibra

6 La diarrea IN CORSO DI NUTRIZIONE ENTERALE Incidenza: -5-60%, soprattutto in terapia intensiva Criteri di diagnosi: consistenza acquosa volume almeno g frequenza almeno 3 scariche Classificazione: osmotica secretoria infettiva Le feci morbide in corso di Nutrizione Enterale NON sono diarrea

7 IN CORSO DI NUTRIZIONE ENTERALE La diarrea Fattori di rischio: 1)Farmaci 2)Velocità di somministrazione delle miscele 3)Composizione delle miscele 4)Malnutrizione 5)Renutrizione aggressiva 6)Concomitanti problemi clinici 7)Infezioni opportunistiche

8 IN CORSO DI NUTRIZIONE ENTERALE La diarrea Farmaci più frequentemente coinvolti: antibiotici Flora batterica intestinale normale Trasforma molecole osmoticamente attive in acidi grassi a catena corta (SCFA), che vengono assorbiti dal colon Gli SCFA favoriscono l assorbimento di acqua ed elettroliti La distruzione della flora batterica normale porta ad un accumulo di molecole osmoticamente attive e ad un malassorbimento di acqua ed elettroliti

9 IN CORSO DI NUTRIZIONE ENTERALE La diarrea Farmaci più frequentemente coinvolti: antibiotici Inoltre: Alcuni stimolano la motilità gastro-intestinale Alcuni sono irritanti per la mucosa intestinale, direttamente o attraverso un aumentata secrezione biliare Alcuni favoriscono la crescita di flora patogena (es. Clostridium Difficilis) Altri farmaci Inibitori di pompa, antiacidi: possono favorire la proliferazione batterica nello stomaco e nel piccolo intestino Sciroppi o altri farmaci iperosmolari Sorbitolo, magnesio

10 IN CORSO DI NUTRIZIONE ENTERALE La diarrea Altre cause: Diarrea paradossa da fecaloma Contaminazione microbica delle miscele nutrizionali Malnutrizione Ridotta secrezione di enzimi gastrici, pancreatici, intestinali + Ipotrofia dei villi intestinale MALDIGESTIONE, MALASSORBIMENTO

11 IN CORSO DI NUTRIZIONE ENTERALE La diarrea Altre cause: Malnutrizione Ridotta sintesi di IgA secretorie nel tratto gastrointestinale Aumentata crescita batterica Traslocazione attraverso la parete intestinale SEPSI

12 IN CORSO DI NUTRIZIONE ENTERALE La diarrea Altre cause: Malnutrizione Ridotta sintesi di albumina Edema della parete intestinale RIDOTTA CAPACITA ASSORBITIVA E INTOLLERANZA ALLA NUTRIZIONE ENTERALE

13 IN CORSO DI NUTRIZIONE ENTERALE La diarrea Trattamento: Trattare la causa che la produce In caso di malnutrizione, incremento lento e graduale della Nutrizione Enterale Loperamide Nursing adeguato per evitare contaminazioni Probiotici I PREBIOTICI (fibre) HANNO UN RUOLO FONDAMENTALE NELLA STABILIZZAZIONE E NORMALIZZAZIONE DELLA FLORA INTESTINALE

14 IN CORSO DI NUTRIZIONE ENTERALE UNDERFEEDING Cause Valutazione errata dei fabbisogni nutrizionali Interruzione per vari motivi della somministrazione delle miscele (diarrea, ripienezza, valutazione errata degli apporti da parte del caregiver ) Soprattutto a domicilio Conseguenze Malnutrizione proteico-calorica, vitaminica, minerale Trattamento 1) Apporti proteico-calorici adeguati 2) Apporti vitaminico-minerali anche disgiunti da apporti di macronutrienti (quando ridotti)

15 IN CORSO DI NUTRIZIONE ENTERALE IPONATRIEMIA Cause Stato di ritenzione idrica, anche da malnutrizione Situazioni cliniche particolari (ipotiroidismo, eccessivo utilizzo di diuretici, deficit di cortisolo..) Vomito, eccessive perdite renali di sodio rispetto all acqua Utilizzo per lungo tempo di miscele nutrizionali troppo diluite o a basso contenuto di sodio Trattamento A seconda della causa: 1) Riduzione dei liquidi oppure 2) Supplementi di sodio

16 IN CORSO DI NUTRIZIONE ENTERALE IPOKALIEMIA E IPOFOSFOREMIA Sono spesso associate nella malnutrizione, stress catabolico, rapida renutrizione, terapia insulinica Inoltre terapia diuretica, diarrea (ipopotassiemia) terapia con sucralfato, teofillina, idrossido di alluminio (ipofosforemia) Trattamento Somministrazione enterale Somministrazione e.v. a seconda del livello di deplezione

17 IN CORSO DI NUTRIZIONE ENTERALE OVERFEEDING Eccessiva somministrazione di nutrienti rispetto ai fabbisogni Conseguenze: Aumento di peso per aumento del grasso; iperglicemia; iperlipemia I pazienti allettati possono avere un peso normale, ma parte del tessuto muscolare viene sostituito da tessuto adiposo Prevenzione: Periodica riverifica dei fabbisogni nutrizionali

18 IN CORSO DI NUTRIZIONE ENTERALE IPERGLICEMIA Cause Diabete, terapie (es. steroidi), stress/infezioni Provvedimenti 1) Riduzione delle Calorie, se eccessive 2) Insulina 3) Ipoglicemizzanti orali 4) Sospensione dei farmaci responsabili, se possibile 5) Miscele ad hoc, ad alto tenore di acidi grassi monoinsaturi e fibre

19 IN CORSO DI NUTRIZIONE ENTERALE TUBE FEEDING SYNDROME Caratteristiche Iperazotemia, ipersodiemia, disidratazione Cause Somministrazione di miscele ad elevato contenuto proteico, senza sufficienti apporti di acqua Prevenzione 1)Evitare apporti di proteine > 1,5 g/kg di peso 2)Somministrare almeno 1 ml di acqua/caloria (le miscele contengono circa l 80% di acqua e il 20% di residuo secco)

20 REFEEDING SYNDROME Pazienti a lungo ipofagici, che vengono nutriti troppo aggressivamente Le prolungate carenze nutrizionali portano il paziente a consumare i propri tessuti %

21 REFEEDING SYNDROME I pazienti esauriscono le loro scorte di elettroliti, minerali, vitamine La somministrazione di nutrienti promuove la ripresa dell attività cardiaca, respiratoria, metabolica e la sintesi di ATP e proteine. Queste attività tuttavia per realizzarsi, necessitano di grandi disponibilità di elettroliti, minerali e vitamine, che invece sono carenti ipopotassiemia, ipofosforemia, ipomagnesiemia Sintomi -Ritenzione idrica dovuta all effetto antinatriuretico dell aumento dell insulina -Disidratazione dovuta alla diuresi osmotica indotta dalla somministrazione di glucosio. Nei casi più gravi l ipofosfatemia si associa a alterazioni ematologiche, respiratorie, cardiache e neuromuscolari

22 IN CORSO DI NUTRIZIONE ENTERALE STIPSI Si verifica nel 15% circa dei pazienti in Nutrizione Enterale Cause Idratazione insufficiente, allettamento, disordini neuromuscolari e della motilità gastrointestinale, insufficiente apporto di fibre, pregresso utilizzo di lassativi Provvedimenti Acqua e fibre in quantità sufficienti Lassativi idonei

23 IN CORSO DI NUTRIZIONE ENTERALE COMPLICANZE MECCANICHE SONDINO NASO-GASTRICO Irritazione o erosione delle mucosa preferire poliuretano e silicone. Tuttavia, se sono di grosso calibro, tutti i sondini NG possono produrre irritazione e erosione delle mucose Occlusione lavare frequentemente il sondino, meglio acqua tiepida; rimuovere e riposizionare Dislocazioni accidentali sono la complicanza più temibile (rischio di aspirazione) verificare spesso il corretto posizionamento

24 IN CORSO DI NUTRIZIONE ENTERALE COMPLICANZE MECCANICHE STOMIE NUTRIZIONALI Peritonite precoce Infezione della cute peristomale 10-30% dei pazienti corretto nursing della stomia Dislocazioni accidentali sono la complicanza più temibile (rischio di aspirazione) verificare spesso il corretto posizionamento Occlusione Rottura

25 IN CORSO DI NUTRIZIONE ENTERALE COMPLICANZE MECCANICHE STOMIE NUTRIZIONALI Late Buried Bumper Syndrome The internal bumper of a PEG tube erodes and migrates through the gastric wall and becomes lodged anywhere between the gastric wall and the skin. Most cases occurring from months to years after PEG tube placement. Such intramural migration is secondary to ischemic necrosis due to excessive external traction.

26 IN CORSO DI NUTRIZIONE ENTERALE COMPLICANZE MECCANICHE STOMIE NUTRIZIONALI Early Buried Bumper Syndrome Development of gastric ulcer secondary to contact between the gastrostomy tube elements and the gastric mucosa. The case occurring under 30 days.

27 IN CORSO DI NUTRIZIONE ENTERALE COMPLICANZE MECCANICHE STOMIE NUTRIZIONALI Buried Bumper Syndrome (BBS) Prevenzione BBS can be prevented by pushing, pulling and rotating the PEG tube in the early postinsertion period and avoiding the placement of gauze pads beneath the external bumper. Later, it can be prevented by fixing the external flange within a distance of about 0.5 cm to the skin.

28 IN CORSO DI NUTRIZIONE ENTERALE Il monitoraggio Rivalutazione nutrizionale periodica Periodico ricalcolo dei fabbisogni ad intervalli più ravvicinati se il paziente è metabolicamente instabile, più distanziati quando il paziente è in una situazione clinica stabile. Il monitoraggio Rivalutazione nutrizionale: controllo clinico, controllo del peso, esami ematici Nella NE di lunga durata ricordare anche dosaggi vitaminici

29 IN CORSO DI NUTRIZIONE ENTERALE Il monitoraggio E se indicato.. Rivalutare la possibile ripresa dell alimentazione orale

30 L ANZIANO FABBISOGNI Proteine: 1-1,2 g/kg/die; Calorie: 20-30/kg/die Molti anziani soffrono di deficit di micronutrienti, che devono essere corretti con le supplementazioni L assistenza ai pasti e i supplementi sono in grado di supportare la riabilitazione fisica e psicologica dell anziano e..anche in tempi di ristrettezze economiche e carenza di risorse umane, NON SI DEVE CONSIDERARE LA NUTRIZIONE ENTERALE COME UN MEZZO PER FACILITARE LE CURE E RISPARMIARE TEMPO!!

31 L ANZIANO Prima di iniziare un supporto enterale L anziano soffre di una situazione che può beneficiare della Nutrizione Enterale? Il supporto nutrizionale può migliorare la prognosi e accellerare la riabilitazione? Pur soffrendo l anziano di una malattia incurabile, la sua qualità di vita può migliorare con il supporto nutrizionale? I benefici superano i rischi? L anziano o il suo legale rappresentante sono d accordo? Il contesto ambientale in cui si trova l anziano é idoneo alla Nutrizione Enterale? Se la Nutrizione Enterale richiede di modificare il contesto ambientale dell anziano, continua ad essere una scelta a lui favorevole?

32 L ANZIANO Il supporto nutrizionale Cibi di consistenza adeguata Cibi ad alta densità calorica e proteica Integratori orali Nutrizione con sonda Lo stato nutrizionale può essere migliorato, seppure le alterazioni metaboliche legate all età o la presenza di malattie croniche, possa compromettere in parte il risultato

33 Tube feeding in advanced dementia: La riduzione del peso e dell alimentazione sono caratteristiche fisiologiche dell età avanzata. Tuttavia possono anche essere influenzate da problemi di masticazione, di autonomia, di depressione, di isolamento e di solitudine. Observational data..tube feeding patients with advanced dementia neither prolongs their life nor improves its quality.

34 Tube feeding in advanced dementia: Molti dementi non beneficiano delle NE per 2 motivi: 1)La loro riabilitazione fisica e neurologica NON è possibile 2)Il loro apporto nutrizionale non è deficitario I fabbisogni nutrizionali sono ridotti perché: 1)La loro massa magra e il loro cervello sono ipotrofici 2)Fisicamente sono inattivi 3)Il dimagramento graduale ha ridotto il loro metabolismo Hanno raggiunto una nuova omeostasi!

35 Tube feeding in advanced dementia: - Non vi è nessuna ragione clinica per cui anziani gravemente dementi con IMC 18,5, anche se mangiano poco, debbano ricevere la Nutrizione Enterale - Anche un IMC = 17 può essere tollerato senza problemi fisiologici

36 Tube feeding in advanced dementia: - Se un anziano demente perde 1 kg al mese, vuol dire che ha un deficit calorico giornaliero di circa 250 Calorie con piccoli accorgimenti sulla composizione, preparazione e presentazione del cibo è possibile compensare questo deficit calorico Devono essere somministrati supplementi vitaminici

37 Tube feeding in advanced dementia: Summary points I patienti con demenza avanzata dovrebbero essere pesati ogni 4 settimane I controlli costanti del peso sembrano escludere la denutrizione anche se il paziente è contario a mangiare quello che sembrerebbe essere un ammontare adeguato di cibo. I pazienti clinicamente stabili che perdono peso richiedono attenzione per la qualità del cibo che viene loro offerto Un paziente che continua a perdere peso a dispetto dell ottimizzazione della dieta, ma che ha un IMC > 18,5 ha più probabilità di essere danneggiato piuttosto che aiutato dalla nutrizione enterale L John Hoffer Faculty of Medicine,McGill University,Montreal, QC, Canada BMJ 2006;333:1214 5

38 Enteral tube feeding for older people with advanced dementia Elizabeth L Sampson, Bridget Candy, Louise Jones Marie Curie Palliative Care Research Unit, Department of Mental Health Sciences, Royal Free & University College Medical School, London, UK Cochrane Database of Systematic Reviews Non vi è evidenza che la nutrizione enterale apporti alcun beneficio rispetto al tempo di sopravvivenza, al rischio di mortalità, alla qualità di vita, ai parametri nutrizionali, alla funzionalità fisica e al miglioramento o alla riduzione dell incidenza delle ulcere da decubito