UTILIZZO DEI FARMACI NELL'ANZIANO CON MRC. Alessandra Marengoni, MD, PhD. BRESCIA UNIVERSITY - HEALTH & WEALTH Università degli Studi di Brescia

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1 UTILIZZO DEI FARMACI NELL'ANZIANO CON MRC Alessandra Marengoni, MD, PhD BRESCIA UNIVERSITY - HEALTH & WEALTH Università degli Studi di Brescia

2 1. ANZIANO E FARMACI 2. INTERAZIONE TRA MRC E FARMACI 3. MRC E PROBLEMATICHE TERAPEUTICHE 4. RIFLESSIONI SULLA PRESCRIZIONE IN ANZIANI CON MRC E SUL TRATTAMENTO DIALITICO VS. CONSERVATIVO 5. INNOVAZIONE E RICERCA FUTURA Convegno Nefrologico: Focus su Anziano.

3 Matthias Brandes Acqua Alta 2010

4 Matthias Brandes Acqua Alta 2010 Convegno Nefrologico: Focus su Anziano.

5 «Assicurare che i farmaci per uso geriatrico siano sicuri ed efficaci rimane una delle principali sfide della sanità pubblica» EMA Workshop: Ensuring safe and effective medicines for an ageing population, March s/events/2011/10/event_detail_ jsp&mid=wc0b01ac058004d5c3 Convegno Nefrologico: Focus su Anziano.

6 We failure to consider any pharmacological agent in a holistic context perturbing to a network rather than a single specific target. Severe and unexpected off-target effects of drugs manifest only during postmarketing surveillance. This is true for all ages but particularly in older persons. First, prevalence of multimorbidity increases with increasing age, making polypharmacy a typical issue of older patient s health care. Second, older age is characterized by physiological changes in the pharmacokinetics and pharmacodynamics of several drugs that may increase ADEs. Third, older persons are still underrepresented in guidelines and the studies upon which guidelines are based. Marengoni A, Onder G. BMJ, 2015

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8 PREVALENZA DI MRC Persone con 65+ anni rappresentano la parte della popolazione con ESRD più rapidamente in espansione

9 Altrettanti medici prescrittori con frammentazione delle cure Convegno Nefrologico: Focus su Anziano.

10 Pazienti in dialisi sono prescritti con una media di 12 farmaci Manley HJ et al. Nephrol Dial Transplant 2004

11 persons injured or die every year from ADEs Risk factors for ADEs: 3+ concurrent chronic diseases, medication regimen changed 4+ times during the last year, 5+ medications per day, 12+ doses per day, prescription of drugs requiring therapeutic monitoring, and presence of kidney disease or diabetes. The most common cause in CKD is the prescription or administration of an incorrect drug dose Many drugs are cleared through a renal mechanism (tubular secretion or glomerular filtration) patients with renal impairment are at high risk of medication dosing errors US Institute of Medicine 2000 Convegno Nefrologico: Focus su Anziano.

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13 MEDICATION-RELATED PROBLEMS o Sottoprescrizione o Sovraprescrizione o Prescrizioni inappropriate o Inappropriato dosaggio del farmaco per il livello di funzione renale o Monitoraggio del farmaco non adeguato o Non riconoscimento della MRC o Interazioni farmaco-farmaco Convegno Nefrologico: Focus su Anziano.

14 Dumbreck et al, BMJ 2015

15 RICOGNIZIONE TERAPEUTICA Processo sistematico di raccolta di informazioni complete e accurate su farmaci e altri prodotti assunti dal paziente Nome commerciale e/o principio attivo Forma farmaceutica Dosaggio Dose giornaliera Via di somministrazione Modalità di assunzione Data e ora ultima dose Data inizio terapia Prescrizioni off-label Assunzione di integratori, omeopatici, fitoterapici, etc Convegno Nefrologico: Focus su Anziano.

16 Convegno Nefrologico: Focus su Anziano.

17 LA RICONCILIAZIONE DELLA TERAPIA FARMACOLOGIA È il processo nell ambito del quale si confrontano I farmaci assunti dal paziente (evidenziati nella Ricognizione) con quelli indicati per la cura nella particolare circostanza, in funzione di una decisione prescrittiva corretta e sicura Indicata soprattutto nelle transizioni di cura Convegno Nefrologico: Focus su Anziano.

18 Convegno Nefrologico: Focus su Anziano.

19 HEALTH LITERACY ADERENZA RICOGNIZIONE E RICONCILIAZIONE TERAPEUTICA DISCREPANZE PRESCRITTIVE COSTI Convegno Nefrologico: Focus su Anziano.

20 Considerazioni sui benefici di un farmaco Quale è la popolazione in cui questo farmaco è stato studiato? Include anziani o adulti con CKD? Ci sono evidenze chei benefici si estendono anche anche a chi è affetto da CKD? I benefici del farmaco sarebbero dovuti a un miglioramento nei sintomi o ad una riduzione del rischio in malattie asintomatiche? Quali sono le preferenze del paziente? Il paziente avrebbe una riduzione significativa del rischio assoluto di malattia con il nuovo farmaco? Convegno Nefrologico: Focus su Anziano.

21 Considerazioni sui rischi di un farmaco Rischi associati al farmaco: È il farmaco completamente o in parte escreto dal rene? Ha un ristretto range terapeutico? È considerato ad alto rischio nella popolazione geriatrica generale o in persone con comorbilità simili a quelle del paziente in questione? Ha potenziali effetti sul SNC? Vi sono dati sulla variazione del dosaggio in base alla funzione renale? Rischi associati al paziente: É il paziente già in politerapia? E il paziente affetto da decadimento cognitivo, deficit sensoriali, fragilità? Ha il paziente una storia di bassa aderenza alla terapia? Quali potrebbero essere nel paziente gli effetti di un errata assunzione del farmaco?

22 Il tasso di mortalità degli anziani in dialisi è sei volte più alto di quello della popolazione generale. Nonostante questo il tasso di inizio dialisi negli ultra75 è aumentato dal 2000 dell 11% e continua a salire. Convegno Nefrologico: Focus su Anziano.

23 DIFFICULTIES IN PROGNOSTICATION o Frailty o Depression o Cognitive impairment o Functional impairment o Indici prognostici o Surprise question : ti sorprenderesti se il tuo paziente morisse nell arco del prossimo anno? Un numero crescente di studi dimostrano che dopo aggiustamento per altre comorbilità non c è una sopravvivenza più lunga in chi sceglie la dialisi piuttosto che il trattamento conservativo, ma ci sono meno ospedalizzazioni Convegno Nefrologico: Focus su Anziano. Shlipak MG et al, Am J Kidney Dis 2004;43:861-7 Wong CF et al, Ren Fail 2007;29:653-9 Joly D et al, J Am Soc Nephrol 2003;14: Sekkarie MA et al, Am J Kidney Dis 1998;31:464-72

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25 Nuovi studi prospettici sono necessari per stabilire i criteri di selezione per la dialisi in pazienti anziani Gli anziani vedono la loro salute in termini di funzione piuttosto che in termini di malattia Il concetto di trattamento non-dialitico non dovrebbe essere confuso con l abbandono della cura Con l aumento del numero delle persone anziane il trattamento conservativo sarà sempre più riconosciuto cme una valida e legittima alternativa alla dialisi La comunicazione con il paziente è fondamentale, anche sulla prognosi con e senza dialisi Convegno Nefrologico: Focus su Anziano.

26 Information technology in Medicine CPOE : Computerized Physician Order Entry CDSS : Clinical Decision Support Systems Vantaggi Migliora la sicurezza del paziente riducendo il numero di ADEs da prescrizioni inappropriate Migliora la qualità del trattamento grazie all incremento dell uso di protocolli Più veloce meccanismo di prescrizione Automatica presentazione di raccomandazioni basate sulle migliori conoscenze Supporto per l educazione in medicina e la formazione specialistica Svantaggi Eccessivo affidamento solo sullo strumento Ridotta flessibilità e libertà nelle decisioni terapeutiche Potenzialmente time-consuming nella pratica clinica quotidiana Richiede continuo updating in base alle nuove conoscenze della medicina Incerte le conseguenze legali di errori fatti utilizzando il sistema operativo

27 Allarmi Interazione farmaco-farmaco Interazione farmaco-malattia Farmaci duplicati Test di laboratorio Farmaci inappropriati nell anziano Dosaggi in caso di alterata funzione renale e/o epatica, gravidanza, età, etc Allergie Carico anticolinergico Farmaci consigliati in specifiche situazioni Convegno Nefrologico: Focus su Anziano.

28 Convegno Nefrologico: Focus su Anziano.

29 STUDI SUL MIGLIORAMENTO DEGLI OUTCOMES CON CDSS IN PAZIENTI CON IR BARRIERA ECONOMICA (ESPERIENZE SINGOLE E NON FINANZIATE DA ISTITUZIONI PUBBLICHE) E CULTURALE DEL MEDICO PRESCRITTORE I CDSS CORRENTI HANNO IL LIMITE DI CONSIDERARE IL GFR MENTRE IN NEFROLOGIA LA TERAPIA VA AGGIUSTATA ANCHE PER PROTEINE E SINDROME NEFROSICA, VOLUME DI DISTRIBUZIONE DEL FARMACO, ph SANGUE, E VOLUME EXTRACELLULARE, Convegno Nefrologico: Focus su Anziano.

30 FUTURE RESEARCH Pragmatic Trial versus Randomized Clinical Trial External Validity versus Internal Validity Effectiveness versus Efficacy Patient-centered outcomes versus Disease-centered outcomes Convegno Nefrologico: Focus su Anziano.

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32 The care of older adults with CKD may be in co-management with geriatricians and may be informed by more geriatric-center assessment of functional status, social support, and cognitive performance. Because there is a striking gap between the number of geriatricians and the number of older adults, some have argued that the nephrologists should address this need with more training focused on older adults. Linda Fried Mark L. Unruh Advances in Chronic Kidney Disease 2010;17: Ricognizione terapeutica + Riconciliazione terapeutica + /- Farmacista clinico + /- CDSS = Personalized medicine