Definizione di Lesione da Decubito

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3 Definizione di Lesione da Decubito

4 Lesione tessutale,con evoluzione necrotica,che interessa la cute,gli strati sottocutanei,fino a raggiungere,nei casi più gravi,la muscolatura e le ossa. Essa è la conseguenza diretta di una elevata e/o prolungata compressione,forze di taglio,forze di stiramento,causanti uno stress meccanico e vascolare ai tessuti A.H.C.P.R.

5 L INCIDENZA DELLE LESIONI DA DECUBITO E UN INDICATORE NEGATIVO DELLE QUALITA DELLA VITA E DELL ASSISTENZA. LA LORO PRESENZA HA UN SIGNIFICATO PROGNOSTICO SFAVOREVOLE.

6 COSTI INCREMENTO DEI TEMPI DI DEGENZA IN MEDIA DI 69 gg. CON UN COSTO AGGIUNTIVO DI 3.500,00 Euro PER LESIONE ( Montaguti - da EWMA Journal 2002 ) 1 ORA DI ASSISTENZA DOMICILIARE PER gg. INCLUSO MATERIALE PER MEDICAZIONI E DI CIRCA 5.500,00 Euro ( Trabucchi ) ORE/LAVORO PER SETTIMANA CON MEDICAZIONI TRADIZIONALI E DI CIRCA 250,00 Euro ( 250 x 12 sett. = 3.000,00 ) ( Wollina 1997 )

7 CLASSIFICAZIONE DELLE LESIONI DA DECUBITO LOCALIZZAZIONE GRADO STADIO STATO CRONOLOGIA

8 Classificazione della sede della piaga La classificazione più semplice è di tipo topografico DECUBITO SUPINO DECUBITO PRONO DECUBITO LATERALE PAZIENTE SEDUTO

9 CLASSIFICAZIONE PER GRADO GRADO 1 GRADO 2 GRADO 3 GRADO 4 Eritema non palpabile e cute integra. Decolorazione,calore,edema,indurimento sono indicatori di lesione anche in cute naturalmente colorata. Parziale perdita di spessore della cute che coinvolge l epidermide o entrambi. L ulcera è superficiale;ha le apparenze di una abrasione o di una vescica. Perdita completa dello spessore della cute dovuta a un danno o necrosi del sottocute che si può estendere anche in profondità,ma senza coinvolgere la fascia muscolare. Distruzione diffusa,necrosi tessutale,danno muscolare,osseo o delle strutture di supporto.

10 CLASSIFICAZIONE PER STADIO STADIO I STADIO II STADIO III Eritema persistente con cute integra che non scompare alla digitopressione Lesione cutanea superficiale (abrasione,vescicola o bolla) limitata all epidermide e/o derma Ulcerazione superficiale (cute e sottocutaneo) STADIO IV STADIO V Ulcera profonda che può estendersi fino alle sottostanti fasce adipose e muscolari Ulcera a tutto spessore,con interessamento osseo,capsule articolari,ecc.

11 CLASSIFICAZIONE IN STADI DELLE ULCERE DA PRESSIONE PROPOSTA DAL NATIONAL PRESSURE ULCER ADVISORY PANEL Stadio 1 Eritema non riducibile con cute integra, considerata quale Lesione che precede l ulcera cutanea. Stadio 2 Perdita parziale di sostanza a carico della cute che interessa l epidermide e/o il derma.l ulcera è superficiale e si presenta clinicamente come abrasione, vescicola o cavità superficiale. Stadio 3 Perdita di sostanza cutanea a tutto spessore con danno/necrosi del tessuto sottocutaneo che può estendersi fino alla fascia sottostante, ma senza superarla. Clinicamente l ulcera si presenta come una cavità profonda, con o senza margini sottominati. Stadio 4 Perdita cutanea a tutto spessore con vasta distruzione, necrosi Tissutale o con danno esteso al muscolo,all osso o ad altre strutture sottostanti come tendini o capsule articolari

12 CLASSIFICAZIONE PER STATO ( SCALA DI SESSING ) 0= cute normale ma a rischio. 1= cute integra,ma iperpigmentata. 2= fondo e bordo dell ulcera integri e non arrossati. 3= fondo e bordo dell ulcera granuleggianti,modesto essudato ed odore. 4= modesto tessuto di granulazione,iniziale e modesto tessuto necrotico,essudato ed odore moderato. 5= presenza di abbondante essudato,maleodorante,bordo arrossato. 6= ulteriore ulcerazione attorno all ulcera primaria,essudato purulento,intenso odore,necrosi,sepsi.

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15 Classi pazienti % rischio pt. ospedalizzati % rischio pt. a domicilio Fino a 44 anni anni anni anni anni Oltre 85 anni A.I.S.Le.C,1996: correlazione tra età, tipo di assistenza e rischio di lesioni.

16 Incidenza 50% nei primi 7 gg di ricovero 1. Rianimazione 26.6% 2. Neurochirurgia 13% 3. Geriatria 11.2% A.I.S.Le.C: correlazione tra tipologia del ricovero e rischio di lesioni ( pt. ) pt ospedalizzati miliardi di costi sanitari

17 INCIDENZA 1996 LD IN AMBIENTE OSPEDALIERO 18.3% IN AMBIENTE DOMICILIARE 32.2% (AISLeC MULTICENTRICA)

18 REGIONE FRIULI - VENEZIA GIULIA Ministero della Sanità : Agenzia Regionale Sanita VALUTAZIONE SU PAZIENTI RICOVERATI PRESSO STRUTTURE OSPEDALIERE, RESIDENZE SANITARIE E A DOMICILIO INCIDENZA 8% OSPEDALE 10 % RESIDENZE 21 % A DOMICILIO

19 Lesioni da Decubito (LDD) nelle strutture di Assistenza per Anziani in tre Aziende USLdella Regione Emilia Romagna Anno M.L. Moro M.Mongardi 13 Conference Eropean Wound Management Association (EWMA) Pisa maggio 2003 RSA 15 CP 34 ANZIANI 1926 PAZ. CON LDD 318 (16,5 %) N. LDD 477 (1,31xPAZ ) ADL >4 PAZ. A RISCHIO RSA 74% PAZ. A RISCHIO CP 45,5% PROTOCOLLI LDD 50% STRUTTURE

20 Primo rapporto sull Assistenza Domiciliare Oncologica Tribunale dei diritti del Malato Senato della Repubblica 05/10/

21 Parametro di qualità : LESIONI DA PRESSIONE Ricognizione basata su tre fasi : Materiali e metodi Risultati principali Riepilogo risultati e considerazioni conclusive

22 Dati dello Studio -Durata 6 mesi -50 ASL - 59 Distretti -Utenti per ASL circa Assistenza domiciliare in 84.7% di ASL -Pazienti oncologici assistiti annualmente : in media % gli ultrasessantacinquenni -Giorni di assistenza domiciliare oncologica : in media 18.9 all anno

23 Attivazione del servizio 47.6% entro 48 h 88.5% entro 7 giorni 97% entro 30 giorni Materassi antidecubito entro 15 gg : 96.1% Cuscini antidecubito entro 15 gg : 92.5%

24 LESIONI DA DECUBITO L 86.4% delle strutture dichiara di adottare protocolli per la prevenzione delle lesioni da decubito IL 5.7% presenta lesioni da decubito al momento delle dimissioni ospedaliere IL 16.1 riferisce la comparsa delle lesioni da decubito nel periodo dell assistenza domiciliare

25 TEMPO I M M O B I L I T A P R E S S I O N E

26 Compressione > 32 mmhg Pr.arteriolare media (cute):32mmhg I S C H E M I A

27 Cambio posizion Ischemia Lesione? Recettori Recettori

28 Tempo Prolungato Breve G R A V E Danno L I E V E Elevata Compressione Moderata

29 Genesi lesioni da decubito Compressione Forze di stiramento torsione Tempo Macerazione cutanea Immobilità

30 Cute e Senescenza Deficit del microcircolo Ridotta risposta infiammatoria locale Diminuzione sensibilità Ipoelasticità Riduzione attività proliferativa epidermide Assottigliamento giunzione dermoepidermica

31 Cute e Senescenza attività proliferativa Assottigliamento giunzione d.epidermica Ipoelasticità Deficit microcircolo Iposensibilità

32 Compressione Derma anziano Derma giovane Vasodilatazione compensatoria del microcircolo * Xakellis

33 Macerazione Iperidrosi Essudati Incontinenza Edema

34 Genesi delle lesioni: altri fattori Deficit afferenze sensoriali Deficit efferenze motorie Viscosità ematica Sede di applicazione della pressione Valore della pressione arteriolare Deformabilità emazie Caratteristiche cutanee

35 Lesione da decubito: evoluzione CONO DI PRESSIONE Progressione danno: muscolo sottocute -- cute

36 Paziente immobile Compressione Occlusione linfatici Ischemia Accumulo cataboliti Anaerobiosi Acidosi tissutale Danno endoteliale Edema interstiziale Autolisi Necrosi cellulare

37 E Z I O P A T O G E N E S I Trombosi deposito fibrina Contaminazione batterica Accumulo prodotti tossici Compressione Occlusione vasi ematici e linfatici Necrosi epidermide derma Torsione stiramento Ischemia Ressi vasale Necrosi tissutale,sottocutanea, e muscolare Fissurizzazione parete vasale Edema interstiziale

38 Sede di applicazione della pressione 43% 11 % Femore? 12%

39 Fattori che influenzano il decorso di una piaga da decubito Fattori locali Pressione da decubito Ambiente riparativo Essudato Traumi Infezione Necrosi Incontinenza Igiene Fattori sistemici Età Struttura Corporea Cronicità Comorbidità Stato nutrizionale Stato immunitario Cathy Thomas Hess - Modificato

40 PIAGA DA DECUBITO Ulteriori Fattori predisponenti locali Edema Lenzuola ruvide Eccessiva sudorazione Detersione impropria Uso eccessivo di saponi Arteriopatia e/o flebopatie

41 CALCOLO FATTORI DI RISCHIO MOBILITA DEAMBULAZIOME INCONTINENZA CONDIZIONI GENERALI STATO MENTALE STATO MENTALE CONDIZIONE FISICA MOBILITA INCONTINENZA SCALA DI NORTON

42 NORTON PLUS Punteggio Condizioni generali Pessime Scadenti Discrete Buone Stato mentale Stuporoso comatoso Confuso Disorientato Lucido Capacità di camminare Costretto a letto Costretto a letto Cammina con appog. Normale Capacità di muoversi nel letto Immobile Molto limitata Poco limitata Normale Incontinenz. Doppia Urine Occasionale No Diabete Ipertensione Arteriosa Ematocrito < 35g/dl Albuminemia < 3,5g/dl Temperatura corporea > 37 C Uso di cinque o più farmaci Modificazione dello stato mentale nelle prime 24 ore con comparsa di confusione mentale o letargia.

43 Scala di Braden Indicatori Percezione sensoriale Non limitata Poco limitata Molto limitata Totalmente limitata Umidità Raramente bagnato Bagnato occasionale Spesso bagnato Sempre Attività Cammina spesso Cammina poco In poltrona Allettato Mobilità Limitazione assente Limitazione parziale Molto limitata Immobile Frizione e scivolamento Assenza di problemi Problema potenziale Problema

44 SE TUTTI SONO D ACCORDO CHE BERE ED ALIMENTARSI IN MODO CORRETTO SIA ESSENZIALE PER LE PERSONE SANE, C E ANCORA CHI CREDE CHE QUESTE DUE NECESSITA NON SI APPLICHINO AGLI INDIVIDUI MALATI. EDITORIALE DEL BRITISH JOURNAL OF ANESTHESIOLOGY

45 REVENZIONE BUONO STATO NUTRIZIONALE MALNUTRIZIONE CONTROLLO DIETETICO INTEGRAZIONE E CORREZIONE RATTAMENTO E UARIGIONE SUFFICIENTE STATO NUTRIZIONALE MALNUTRIZIONE SUPPLEMENTAZIONE INTEGRAZIONE E SUPPLEMENTAZIONE

46 Aumento delle richieste Kcal/die energetiche Adulto sano Piaghe Sottocutanee Piaghe Superficiali Piaghe Profonde Fabbisogni energetici aumentano di Kcal/die

47 Aumento delle richieste gproteine/die proteiche g Kgpc/gg 1,5-1,8 g proteine kgpc/die Adulto sano Piaghe Sottocutanee Piaghe Superficiali Piaghe Profonde Fabbisogni proteici aumentano di g/die

48 Valutazione dello stato nutrizionale Malnutrizione proteico-calorica Misurazione dei parametri antropometrici Misurazione dei parametri biochimici Misurazione dei parametri immunologici

49 ritmo dei pasti) IL MINI NUTRITIONAL ASSESSMENT ( MNA ) rappresenta uno strumento per la valutazione globale di presenza o di rischio di malnutrizione e, attraverso un associazione standardizzata di Indici Nutrizionali, consente la formulazione di un punteggio valutativo: Soggetto normonutrito punti Soggetto a rischio di malnutrizione 17-23,5 punti Soggetto malnutrito < 17 punti IL MINI NUTRITIONAL ASSESSMENT prevede: valutazione antropometrica ( BMI, CB, calo ponderale) valutazione globale ( autonomia funzionale, assunzione di farmaci, presenza di LCC) valutazione dietetica ( perdita di appetito, tipo e

50 Grave Malnutrizione TNF-alfa IL-1 Ubiquitina Metabolismo Basale Massa Magra CACHESSIA

51 Le citochine, in particolare IL-1 e il TNF : promuovono il catabolismo delle proteine muscolari, la sintesi di glutamina e il rilascio di questa e di altri aminoacidi dal tessuto muscolare nel circolo ematico hanno un potente effetto lipolitico stimolano la sintesi di trigliceridi a livello epatico inducono una ridistribuzione dello zinco corporeo che aumenta nel fegato, nel rene e nel midollo osseo

52 Nella reazione al danno tessutale viene privilegiata la sintesi di proteine utilizzate nella difesa dell organismo: fibrinogeno, proteina C reattiva, immunoglobuline, fattori del complemento, fattori di attivazione piastrinica, fattori di crescita e le citochine prodotte da cellule del sistema immunitario e da cellule epiteliali ed endoteliali.

53 Necessità nutrizionali: Energia: kcal/kg pc/gg = Kcal/gg Proteine: g/kg pc/die Processo di cicatrizzazione Vitamina C Vitamina A - E Selenio Ferita Emòstasi Infiammazione Energia Proteine Arginina Zinco Riepitelizzazione Angiogenesi Tessuto di granulazione Remodellaggio Cicatrizzazione Riparazione del tessuto connettivo Contrazione

54 Ulcere e Malmutrizione: Possibile approccio razionale Ulcere da decubito come problema globale Malnutrizione come variabile indipendente Linee guida su valutazione e trattamento della malnutrizione Nutrienti = Farmaci

55 PRINCIPALI FATTORI DI PREVENZIONE NORME IGIENICHE RIDUZIONE DELLA COMPRESSIONE MOBILIZZAZINE E POSIZIONAMENTO NUTRIZIONE

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57 Classificazione MEDICAZIONI Antimicrobici Proteolitici Protettivi Assorbenti Idroattivi Bioattivi

58 PRESUPPOSTI DELLE MEDICAZIONI AVANZATE Mantenere un microambiente umido Rimozione essudati e materiale necrotico Mantenere una temperatura costante Permeabilità all ossigeno Protezione da infezioni esogene Maneggevoli Atraumatiche alla rimozione Basso costo

59 Trattamento Locale TESSUTO NECROTICA INFETTA DETERSA ESSUDATO ASCIUTTA UMIDA IPERESSUDANTE PROFONDITÀ SUPERFICIALE PROFONDA

60 Trattamento delle Ulcere Ausili per ridurre la pressione Trattamento Nutrizionale? Rientrano nei protocolli Medicazioni Rientrano nei protocolli 60

61 LESIONI DIFFICILI ULCERE INFETTE CONTAMINAZIONE COLONIZZAZIONE INFEZIONE

62 Segni e Sintomi dell Ulcera Infetta Essudazione purulenta Essudazione non purulenta Allargamento dell ulcera Arresto della riparazione Fragilità e sanguinamento del fondo Aumento del fondo sanioso Sensazione di calore Aumento del dolore Odore nauseante Lifangite satellite Cellulite satellite

63 VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE APPROCCIO MULTIDISCIPLINARE

64 Ciò che avviene nel corpo è sempre imprigionato nell idea che la mente ha del corpo James Hillman La Forza Del Carattere

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66 Grazie per l attenzione!