Triage: utilità della lettura dell'elettrocardiogramma

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1 UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI SASSARI FACOLTÀ DI MEDICINA E CHIRURGIA CORSO DI LAUREA IN INFERMIERISTICA Presidente Prof. Antonio Azara Triage: utilità della lettura dell'elettrocardiogramma Relatore: Dott. Gianpaolo Vidili Tesi di Laurea di: Daniele Chessa ANNO ACCADEMICO 2014/ 2015

2 INDICE INTRODUZIONE Pag. 4 CAPITOLO 1 Pag Triage Pag Chi svolge il triage Pag Gli obbiettivi e compiti del triage Pag Gli aspetti legali e formativi del triage Pag Il processo di triage Le fasi del triage Pag. 9 Pag Valutazione sulla porta Pag Anamnesi mirata Pag Rilevazione dei Parametri Vitali e breve Esame Obiettivo mirato Pag Formulazione della Diagnosi Infermieristica Pag Attribuzione del codice di criticità Pag Interventi Infermieristici Pag Rivalutazione Pag La documentazione dell'attività di triage. Pag L'utilizzo degli scores clinici in triage Pag L'utilizzo dell'elettrocardiogramma in triage Pag. 17 CAPITOLO 2 Pag Elettrocardiogramma Pag. 19 1

3 CAPITOLO 3 Pag Onda P Pag Alterazioni dell'onda P Pag Segmento ed Intervallo PR Pag Alterazioni del Segmento PR Pag Alterazioni dell'intervallo PR Pag Complesso QRS Alterazioni del Complesso QRS 3.4 Intervallo QT Alterazioni dell'intervallo QT 3.5 Segmento ST Alterazioni del Segmento ST 3.6 Onda T Alterazioni dell'onda T 3.7 Onda U Alterazioni dell'onda U Pag. 29 Pag. 32 Pag. 40 Pag. 41 Pag. 42 Pag. 43 Pag. 47 Pag. 48 Pag. 51 Pag. 52 CAPITOLO 4 Pag Focus di Origine Pag Ritmi Pag Pattern di Regolarità Pag Ritmo Regolare, Accelerato con complessi QRS Stretti Pag Ritmo Regolare, Accelerato con complessi QRS Larghi Pag Ritmo Regolare, Normale con complessi QRS Stetti Pag Ritmo Regolare, Normale con complessi QRS Larghi Pag Ritmo Regolare, Lento con complessi QRS Stretti Pag Ritmo Regolare, Lento con complessi QRS Larghi Pag Ritmo Irregolare, Accelerato con complessi QRS Stretti Pag. 65 2

4 4.3.8 Ritmo Irregolare, Accelerato con complessi QRS Bizzarri Pag Ritmo Irregolare, Lento con complessi QRS Stretti Pag Blocchi di Conduzione Pag Blocco di Branca Destro Pag Blocco di Branca Sinistro Pag Emiblocco Anteriore Sinistro Pag Emiblocco Posteriore Sinistro Pag Blocco Bifascicolare Pag Blocco Trifascicolare Pag Ischemia, Lesione ed Infarto Miocardico Pag Transmurale, Subepicardico e Subendocardico Pag L'evoluzione dell'infarto Pag Caratteristiche Elettrocardiografiche dell'infarto Pag La Localizzazione degli Infarti Pag. 76 CONCLUSIONI Pag. 78 NOTE Pag. 81 ELENCO DELLE ILLUSTRAZIONI Pag. 86 BIBLIOGRAFIA Pag. 88 SITOGRAFIA Pag. 90 RINGRAZIAMENTI Pag. 91 3

5 INTRODUZIONE Per Triage Infermieristico in Pronto Soccorso si intende un processo di selezione, operato da personale specificatamente addestrato, avente lo scopo di modulare l'accesso in sala visita attraverso l'utilizzazione di una scala di priorità. La Scala di priorità prevista dalla legislazione italiana nel D.M. 15 maggio 1992 prevede quattro livelli di priorità identificati in ordine decrescente in: Rosso, Giallo, Verde e Bianco. Il Triage è un processo formale di valutazione e classificazione dei soggetti che accedono ad un dipartimento di emergenza che non ha lo scopo di ridurre l'ammontare totale di lavoro dei medici che operano nelle strutture di Pronto Soccorso né di diminuire i tempi di attesa, ma che tende a modificare l'ordine in cui ogni utente viene visitato che sarà subordinato al grado di urgenza. Il processo di triage assolve ai compiti di differenziare le singole patologie, disciplinare il flusso in arrivo, stabilire i criteri di priorità e garantire interventi quanto più possibile immediati ai soggetti in condizioni cliniche critiche. Per far ciò è necessario che siano rispettati dei requisiti costituiti dalla adeguatezza della dotazione di personale, dalla specifica competenza del personale infermieristico adibito alla funzione di triage, dal suo costante aggiornamento e dalla adozione delle linee guida del Ministero della Salute nel sistema di valutazione dei pazienti in triage PS e 118. Dal punto di vista metodologico, il processo di triage deve consentire la raccolta dei dati anamnestici fondamentali, un accertamento delle condizioni del paziente e la pronta formulazione di un giudizio di gravità clinica espletato con la formulazione di una diagnosi infermieristica e con l'attribuzione del codice colore. Quindi, nel triage, all'infermiere è richiesto un parere sul grado di urgenza con cui apportare l'intervento medico e la caratterizzazione in termini di gravità della sintomatologia. Il rischio più concreto, a tal proposito, è quello di un'errata assegnazione dei codici di criticità. E' per evitare tali tipologie di errori che al triagista è chiesta un'elevata competenza nell'interpretazione dei segni e sintomi. Il triage non riduce necessariamente i tempi di attesa, ma li distribuisce a favore di coloro che si trovano realmente in una situazione di urgenza. 4

6 CAPITOLO Triage Il TRIAGE consiste nella attribuzione dell'ordine di trattamento dei pazienti sulla base delle loro necessità di cura e delle risorse disponibili 1. Il triage intraospedaliero è uno strumento organizzativo nato in Italia in maniera pionieristica verso la fine degli anni '80 ed introdotto ufficialmente con l'atto di intesa Stato/Regioni 11/04/1996, pubblicato nella G.U. n.114 del 17/05/1996, in applicazione del D.P.R. 27/03/1992; al fine di dare un'appropriata risposta all'esigenza di dover gestire, nei tempi più brevi possibile, le necessità assistenziali del sempre crescente numero di utenti che accedevano nei Pronto Soccorso. Il triage sanitario è nato durante le guerre Napoleoniche, dalla necessità di determinare una priorità di cura tra i soldati feriti nei campi di battaglia; grazie al barone Jean Dominique Larrey, capo chirurgo dell'ospedale da campo dell'armata francese, che organizzò i soccorsi ai feriti sul campo scegliendo di prestare le cure prima ai soldati con le lesioni meno gravi, che quindi erano più rapidamente recuperabili per la battaglia. In seguito, con la diffusione del triage in ambito bellico, questa pratica divenne più evoluta e venne perfezionata, migliorando il soccorso sanitario 2. Successivamente venne applicato nelle catastrofi e nelle maxi emergenze dove occorreva effettuare una rapida valutazione dell'ambiente e della situazione ed una selezione dei pazienti, in modo da poter stabilire le priorità di trattamento e di evacuazione 2. Il termine triage deriva dal verbo francese trier che significa separare, scegliere, classificare; ed è questo il compito svolto nel triage, nato dall'esigenza di razionalizzare i tempi di attesa in funzione delle necessità dei pazienti e sopratutto dal rischio che i pazienti in gravi condizioni si allontanassero dalla struttura senza essere visitate, presente con il vecchio criterio di ingresso secondo ordine di arrivo. Il più recente riferimento normativo in materia di triage è l'accordo tra il Ministro 5

7 della Salute, le Regioni e le Provincie Autonome sul documento di linee-guida sul sistema di emergenza sanitaria concernente: Triage intraospedaliero (valutazione gravità all'ingresso) e chirurgia della mano e microchirurgia nel sistema dell'emergenza-urgenza sanitaria del 25/10/2001 pubblicato nella G.U. n.285 del 07/12/2001 che definisce il personale, l'organizzazione del lavoro, le strutture e l'informazione all'utenza Chi svolge il triage Il triage deve essere svolto da un infermiere esperto e specificatamente formato, sempre presente nella zona di accoglimento del Pronto Soccorso ed in grado di considerare i segni e sintomi del paziente per identificare condizioni potenzialmente pericolose per la vita e determinare un codice di criticità per ciascun paziente, al fine di stabilire la priorità di accesso alla visita medica. Il personale che può essere specificatamente formato deve essere in possesso del titolo di Laurea in Infermieristica o del Diploma Universitario di Infermiere, deve avere una esperienza di almeno sei mesi in Pronto Soccorso; l'iter formativo deve prevedere lezioni di psicologia comportamentale, organizzazione del lavoro e di conoscenze di tecniche relazionali Gli obbiettivi e compiti del triage Il processo del nursing ed il processo decisionale sono alla base della valutazione di triage; il processo di valutazione in triage è un insieme di attività infermieristiche complesse ed articolate che ha come fine quello di attribuire un codice di criticità a tutti i pazienti che accedono al Pronto Soccorso, in modo da individuare rapidamente chi ha alterazioni dello stato di salute tali da mettere in pericolo la vita del paziente. Il triage ha quindi l'obbiettivo ed il compito di: individuare le condizioni potenzialmente pericolose per la vita attribuire un codice di criticità ad ogni paziente che viene valutato ridurre i tempi di attesa per i pazienti che necessitano cure rapide oppure immediate 6

8 ridurre il rischio di peggioramento del quadro clinico dei pazienti in attesa, attraverso la sorveglianza ed una rapida assistenza in caso di necessità migliorare il servizio, attraverso lo svolgimento del proprio operato secondo protocolli predefiniti riconosciuti ed approvati dal responsabile del servizio di Pronto Soccorso accelerare il processo diagnostico-terapeutico del soggetto ad alto rischio. L'infermiere di triage identifica ed individua il problema principale del paziente e ne valuta le condizioni cliniche Gli aspetti legali e formativi del triage Le principali fonti normative che regolano l'attività e la funzione di triage in Italia sono : Il D.M. 739 del 14/09/1994, istitutivo del profilo professionale dell'infermiere dove all'articolo 1 comma 3 recita che l'infermiere: - partecipa all'identificazione dei bisogni di salute della persona e della collettività; - identifica i bisogni di assistenza infermieristica della persona e della collettività e formula i relativi obbiettivi; - pianifica, gestisce e valuta l'intervento assistenziale infermieristico. Le linee-guida n.1/1996, Atto di intesa Stato e Regioni di approvazione delle linee guida sul sistema di emergenza sanitaria in applicazione del D.P.R. del 27/03/1992 nel quale si stabilisce che: - all'interno dei DEA deve essere prevista la funzione di triage come primo momento di accoglienza e valutazione dei pazienti in base a criteri definiti che consentano di stabilite le priorità di intervento. Tale funzione è svolta da personale infermieristico adeguatamente formato, che opera secondo protocolli prestabiliti dal dirigente di servizio. La legge 42/1999, abrogativa del mansionario: - la definizione di professione sanitaria ausiliaria è sostituita dalla nuova definizione di professione sanitaria. 7

9 L'accordo tra il Ministero della Salute, le Regioni e le Provincie Autonome sul documento di linee-guida sul sistema di emergenza sanitaria concernente: Triage intraospedaliero (valutazione gravità all'ingresso) e chirurgia della mano e microchirurgia nel sistema dell'emergenza-urgenza sanitaria del 25/10/2001 pubblicato nella G.U. n.285 del 07/12/2001 che definisce: - il personale; chi svolge il triage, in che modo e secondo quali criteri avviene la sua formazione; - l'organizzazione del lavoro; come è articolata l'attività di triage, e l'utilizzo e la verifica periodica della congruità dei codici di criticità; - le strutture; - l'informazione all'utenza; sul sistema di triage, per un corretto utilizzo da parte della popolazione. Il codice deontologico dell'infermiere, approvato dal Comitato centrale della Federazione con deliberazione n.1/09 del 10/01/2009 e dal Consiglio Nazionale dei Collegi Ipasvi riunito a Roma nella seduta del 17/01/2009. Le funzioni nella quale si manifesta la responsabilità giuridica sono: la definizione dei bisogni sanitari della persona; raggiunti tramite la corretta attribuzione del codice di priorità, la applicazione costante dei protocolli redatti secondo i criteri dell'evidence based medicine e dell'evidence based nursing riconosciuti ed approvati dal responsabile del servizio di Pronto Soccorso, e sull'adeguata informazione dell'utenza sul triage e sull'utilizzo ed il significato dei codici di priorità. l'obbligo della documentazione e della certificazione; essendo l'infermiere un incaricato di pubblico servizio, ha l'obbligo alla documentazione dell'atto pubblico, ciò comporta la configurazione di rifiuto di atti d'ufficio se avviene l'omissione anche parziale della documentazione, e la falsità ideologica se avviene la trascrizione di dati non congruenti con la realtà. 8

10 l'obbligo di prestare assistenza; l'infermiere deve essere sempre presente nell'area di triage e, nella sua funzione,non si può rifiutare di registrare un paziente con problematiche di salute (triage out) e non si può rifiutare di prestare soccorso, che configurerebbe il rifiuto di atti di ufficio. l'obbligo al rispetto del segreto professionale ed alla tutela della riservatezza; definito dall'articolo 622 del c.p. riguardante la rivelazione del segreto professionale, dall'articolo 326 del c.p. riguardante la rivelazione del segreto d'ufficio, dal DLgs n.196/2003 riguardo la protezione dei dati personali, e dall'articolo 28 del codice deontologico dell'infermiere. l'obbligo al referto e denuncia all'autorità giudiziaria; definito dall'articolo 362 del c.p. nel quale l'infermiere incaricato di pubblico servizio è tenuto alla denuncia all'autorità giudiziaria di un delitto perseguibile d'ufficio, in relazione al quale ha prestato la propria opera o assistenza, ed è definito anche dall'articolo 365 del c.p. nel quale l'infermiere ha l'obbligo del referto, in quanto esercente una professione sanitaria, se la notizia del reato si ha nell'esercizio o a causa del servizio. 1.2 Il processo di triage L'infermiere che ha il ruolo di triagista, nello svolgimento del suo compito, si avvale di aspetti del metodo scientifico, del ragionamento diagnostico e della riflessione critica per la risoluzione dei problemi dei pazienti che accedono al Pronto Soccorso. Il percorso del problem solving espletato dall'infermiere in triage avviene innanzitutto attraverso la raccolta dati ed in seguito con l'elaborazione dei dati raccolti, il tutto porta alla formulazione di una diagnosi infermieristica. Nella formulazione vanno tenute presenti le varie ipotesi cliniche, partendo dalle più pericolose; successivamente vanno pianificati ed attuati gli interventi che consistono nell'applicazione dei protocolli predefiniti riconosciuti ed approvati dal responsabile di servizio del Pronto Soccorso. Nel contempo avviene la rivalutazione delle condizioni cliniche del paziente in attesa ed eventualmente la rivalutazione del codice di criticità precedentemente assegnato. Una notevole importanza la assume l'istruzione del paziente e/o dei parenti alla comunicazione all'infermiere di ogni 9

11 variazione dello stato clinico; infine, nel caso di arrivo contemporaneo di più urgenze, è essenziale valutare ed individuare quale paziente abbia la priorità di accesso Le fasi del triage Il processo del triage è suddiviso in fasi che possono essere svolte sequenzialmente, contemporaneamente o possono essere saltate, a seconda dell'esperienza dell'infermiere di triage e delle condizioni cliniche del paziente Valutazione sulla porta Consiste in un esame visivo dell'aspetto generale del paziente al fine di avere informazioni determinanti che potrebbero imporre interventi immediati attraverso l'osservazione di: A airway; valutazione della pervietà delle vie aeree, per esempio la respirazione rumorosa, lo stridore inspiratorio B breathing; valutazione delle alterazioni del respiro, per esempio il respiro assente, la dispnea C circulation; valutazione dell'alterazione del circolo, per esempio il pallore con sudorazione, la cianosi D disability; valutazione di deficit neurologici e/o di alterazioni dello stato di coscienza, per esempio l'incapacità di mantenere la stazione eretta, lo stato privo di coscienza, lo stato confuso, lo stato agitato, lo stato irrequieto E exposure; valutazione dell'esposizione e di elementi di imminente pericolo, per esempio l'evidenza di ferite, l'evidenza di deformità, l'evidenza di emorragie. Il codice di criticità può essere attribuito già in questa prima fase, se l'infermiere rivela la compromissione di una o più funzioni vitali. 10

12 Anamnesi mirata Consiste in una breve raccolta di informazioni sul motivo di accesso in Pronto Soccorso tramite una intervista rivolta al paziente, e/o agli eventuali familiari o accompagnatori o al personale del soccorso extraospedaliero. L'intervista è volta all'individuazione ed alla caratterizzazione del sintomo/motivo principale, alla presenza e caratterizzazione del dolore, alla presenza di sintomi associati, alla raccolta dei dati relativi alle patologie pregresse e/o concomitanti ed alla raccolta di informazioni aggiuntive come allergie e vaccinazioni. Delle scale mnemoniche come il T.E.S.T.A., rivolta alla storia clinica T tetano; data dell'ultima vaccinazione E eventi; eventi che hanno causato la malattia o il trauma S storia; storia medica e chirurgica passata T terapie; farmaci assunti e da quando A allergie; allergie a farmaci, alimenti o sostanze con eventuali reazioni manifestatesi; ed il P.Q.R.S.T., rivolto al dolore P provocato/alleviato; cosa ha scatenato il dolore, cosa lo fa migliorare o peggiorare, cosa stava facendo quando è iniziato Q qualità; che tipo di dolore è R irradiazioni/sintomi associati; far indicare la zona del dolore, si estende a qualche altra zona oltre alla prima indicata S gravità/sintomi associati; quanto è grave il dolore, ci sono altri sintomi T tempo; quando è incominciato il dolore, è continuo o intermittente; permettono una indagine semplice ed una valutazione veloce del paziente. Delle ulteriori informazioni da raccogliere possono essere quelle riguardanti le abitudini di vita come il fumo, il consumo di alcolici, il lavoro svolto. La raccolta di tutti questi dati ha lo scopo di identificare chi ha la precedenza nell'esecuzione dei primi accertamenti. 11

13 Rilevazione dei Parametri Vitali e breve Esame Obiettivo mirato Consiste nel rilevamento dei parametri vitali, nell'esame fisico-obiettivo, nell'utilizzo di strumenti diagnostici e nell'applicazione di tecniche valutative, in relazione al sintomo principale. I dati ottenuti tramite la rilevazione dei parametri vitali e tramite l'esame obiettivo mirato ci danno informazioni in relazione alle funzioni vitali: A airway; rumori respiratori, disfagia, dinamica respiratoria anormale o ostacolata, impossibilità a parlare, respiro superficiale, sibili B breathing; frequenza respiratoria, rantoli, fischi ronchi, murmure vescicolare ridotto, utilizzo dei muscoli accessori per la respirazioni, saturazione periferica di ossigeno SpO2, cute cianotica, cute algida, cute marezzata, riempimento capillare ritardato, cute fredda, cute sudata C circulation; frequenza cardiaca, pressione arteriosa, polsi arteriosi periferici, emorragie evidenti, cute cianotica, cute fredda, cute calda, cute algida, cute pallida, cute sudata, cute marezzata, riempimento capillare ritardato D disability; alterato livello di coscienza, presenza di deficit sensitivi e/o motori, assetto pupillare, risposta allo stimolo doloroso, Glasgow Coma Scale (GCS) E exposure; ispezione della zona interessata, asimmetrie toraciche e/o addominali, deformità degli arti, emorragie, contusioni, ecchimosi F fever; temperatura corporea G glycemia; glicemia; Per espletare questa fase, l'infermiere può avvalersi di strumenti diagnostici e di tecniche valutative come l'elettrocardiografo, lo sfigmomanometro, il termometro, il glucometro, lo stetofonendoscopio, l'esecuzione di emogasanalisi arteriosa, l'ispezione, la palpazione, l'auscultazione e l'applicazione degli scores clinici per la stratificazione del rischio. 12

14 Formulazione della Diagnosi Infermieristica Consiste nella formulazione di una diagnosi infermieristica inerente il sintomo/motivo principale, successiva ad una adeguata rilevazione dei parametri vitale e ad un breve ma completo esame obiettivo mirato, alla quale seguirà l'assegnazione di un corrispettivo codice di criticità Attribuzione del codice di criticità Consiste nell'assegnazione di codici di priorità di accesso alle cure, devono essere univoci e conformi al D.M. 15/05/1992 ed alle linee-guida del 25/10/2001 pubblicate nella G.U. n.285 del 07/12/2001, che prevedono quattro livelli di priorità: Codice Rosso; molto critico, priorità massima, pazienti con compromissione delle funzioni vitali (respiro, circolo, coscienza), accesso immediato alle cure; sono quei pazienti che contemporaneamente al dolore toracico acuto, presentano almeno una tra: alterazione del sensorio, cianosi, dispnea, respirazione rumorosa, sudorazione e pallore 3 Codice Giallo; mediamente critico, priorità intermedia, pazienti con potenziale pericolo di vita, nei quali è presente la minaccia della compromissione di una funzione vitale (respiro, circolo, coscienza); sono quei pazienti con qualsiasi dolore toracico localizzato nella regione compresa tra il naso e l'ombelico o un sintomo equivalente insorto nelle 12 h precedenti l'osservazione in Pronto Soccorso, in atto o regredito, non riferibile a trauma pregresso o ad altra causa immediatamente identificabile e potenzialmente secondario ad una sindrome coronarica acuta 3 Codice Verde; poco critico, priorità bassa, prestazioni differibili; sono quei pazienti con anamnesi per cardiopatia, ipertensione, diabete, che necessitano di una prestazione medica differibile, che non presentano né al momento né riferiti, alcuna alterazione dei parametri vitali, dispnea, dolore tipico, che non appaiono sofferenti, che risultano avere coscienza integra e per i quali risulta estremamente improbabile un peggioramento clinico; l'episodio di dolore toracico deve essere compreso nelle h precedenti l'accesso 3 13

15 Codice Bianco; non critico, pazienti non urgenti; pazienti con nessuna alterazione dei parametri vitali, con nessuna sintomatologia critica o a rischio di aggravamento, con sintomatologia presente da più di h o con sintomatologia cronica; situazioni che dovrebbero essere risolte attraverso percorsi alternativi al Pronto Soccorso Per particolari quadri clinici è opportuno valutare la presenza di segnali di allarme associati al sintomo/motivo principale prima dell'attribuzione del codice di criticità; ed è opportuno l'utilizzo di flow-chart predefinite basate su dati anamnestici, caratteristiche del dolore e sintomatologia di accompagnamento al fine di identificare la criticità ed indirizzare il paziente verso un rapido percorso di accettazione e diagnosi Interventi Infermieristici Consistono negli interventi diagnostici e terapeutici effettuati in area di triage, basati su protocolli predefiniti riconosciuti ed approvati dal responsabile del servizio di Pronto Soccorso. Gli interventi diagnostici includono: rilevazione della pressione arteriosa rilevazione della frequenza cardiaca rilevazione dei polsi arteriosi periferici rilevazione della frequenza respiratoria rilevazione della temperatura corporea rilevazione della saturazione periferica di ossigeno SpO2 rilevazione della glicemia capillare rilevazione del punteggio della Glasgow Coma Scale (GCS) esecuzione dell'elettrocardiogramma esecuzione dell'esame urine e dello stick urine esecuzione dell'emogasanalisi esecuzione degli scores clinici 14

16 Gli interventi terapeutici includono: somministrazione di ossigeno esecuzione di impacchi freddi, ghiaccio locale esecuzione di immobilizzazioni provvisorie controllo del dolore Rivalutazione Consiste nella rivalutazione delle condizioni cliniche del paziente in attesa della visita medica, poiché esse possono variare, migliorando o peggiorando. Questa fase definisce il triage come un processo dinamico, in evoluzione. Per ogni codice di criticità assegnabile al paziente, esiste un tempo limite di attesa ed un tempo limite per la rivalutazione definiti dalla Canadian Triage Acuity Scale: Codice Rosso; nessuna attesa, nessuna rivalutazione; trattamento immediato Codice Giallo; accesso entro min, rivalutazione ogni 15 min, paziente in osservazione Codice Verde; accesso entro min, rivalutazione ogni 30 min Codice Bianco; accesso entro min, rivalutazione a richiesta oppure ogni 60 min La rivalutazione è basata sull'osservazione del paziente e comprende il monitoraggio dell'andamento del quadro sintomatologico e la rilevazione dei parametri vitali; occorre osservare per ogni sintomo/motivo principale, cambiamenti che portano a modificare il codice di criticità La documentazione dell'attività di triage Ogni attività svolta nel triage dall'infermiere va documentata al fine di garantire la trasparenza degli atti e degli obblighi di legge in quanto la scheda infermieristica è un atto pubblico. 15

17 La scheda di triage, parte integrante del verbale di Pronto Soccorso o della cartella clinica del paziente, deve contenere: data ed ora di inizio e di fine valutazione di triage nome dell'operatore di triage dati anagrafici del paziente modalità di accesso e di invio sintomo/motivo principale durata del sintomo in caso di trauma, il luogo o la circostanza dell'evento descrizione del problema attuale ed eventuali annotazioni anamnesi patologica indicatori di trauma maggiore parametri vitali,valutazione sofferenza, applicazione degli scores, stato della cute test diagnostici; elettrocardiogramma (ECG), glicemia, emogasanalisi, stick urine, esame urine posizionamento del paziente; deambulante, barella, carrozzina allergie, terapie domiciliari, trattamento preospedaliero codice di criticità ambulatorio di competenza prestazioni e/o trattamenti effettuati dal triage rivalutazione L'utilizzo degli scores clinici in triage Una delle problematiche maggiori nel processo decisionale di triage è il discernimento delle priorità di codice nell'ambito di quadri sindromici equivalenti. 16

18 Per stabilire la precedenza di ingresso di un paziente, oltre alla rilevazione dei parametri vitali ed al breve esame obbiettivo mirato, l'infermiere si avvale di strumenti diagnostici e di tecniche valutative come gli scores clinici. Lo score clinico non è altro che l'attribuzione di un punteggio numerico ad un determinato segno clinico o parametro facenti parte del medesimo quadro sindromico di sospetto patologico; la sommatoria di coesistenza di più fattori favorenti/sfavorenti quel quadro sindromico dà la maggiore o minore possibilità della presenza del quadro patologico stesso 4. Esempi di scores clinici sono: GCS Glasgow Coma Scale; valuta lo stato neurologico attraverso l'analisi della risposta motoria, della risposta verbale e dell'apertura degli occhi CPS Chest Pain Score; valuta il dolore toracico attraverso la localizzazione, l'irradiazione, le caratteristiche, il tipo, cosa influenza il dolore, a cosa è associato ed attraverso la presenza di storia di angina da sforzo Scala di Gravità del Dolore; valuta il dolore attraverso la correlazione dell'entità del dolore con la durata del dolore RTS Revised Trauma Score; correla il Glasgow Coma Scale (GCS), la pressione arteriosa sistolica e la frequenza respiratoria. Alvarado; valuta il dolore addominale Wells; valuta un arto dolente per sospetta trombosi venosa o tromboembolia polmonare Nexus Score; per la valutazione del trauma cervicale L'utilizzo dell'elettrocardiogramma in triage Una delle problematiche maggiori nel processo decisionale di triage è il discernimento delle priorità di codice nell'ambito di quadri sindromici equivalenti. Per stabilire la precedenza di ingresso di un paziente, oltre alla rilevazione dei parametri vitali ed al breve esame obbiettivo mirato, l'infermiere si avvale di strumenti diagnostici come l'elettrocardiogramma. 17

19 Nel caso della valutazione di dolori toracici, l'infermiere deve saper attribuire il giusto codice di criticità ai pazienti; questo è possibile con la corretta interpretazione dei segni e dei sintomi ed anche con l'ausilio dell'elettrocardiogramma, mediante una sua corretta lettura ed interpretazione. Il processo di attribuzione del codice di criticità deve tener conto anche della possibile evoluzione del quadro clinico del paziente, valutabile con una corretta interpretazione dell'elettrocardiogramma dei pazienti presentanti dolore toracico. 18

20 CAPITOLO Elettrocardiogramma L'elettrocardiogramma è la riproduzione grafica dell'attività elettrica del cuore e consiste in 12 derivazioni registrate in successione: I II III avr avl avf V1 V2 V3 V4 V5 V6 5 Durante l'attivazione del miocardio, le forze elettriche o il potenziale d'azione possono essere propagate in diverse direzioni; queste forze elettriche possono essere captate sulla superficie corporea da degli elettrodi collegati ad un elettrocardiografo. L'elettrocardiografo è costituito da elettrodi impolarizzabili di piombo o di argento fissati a dei punti prestabiliti del corpo (derivazioni), che fanno capo ad un registratore di grande sensibilità 6.Questi elettrodi, che sono in tutto dieci, si posizionano in punti prestabiliti del paziente. Quattro "pinze" distinguibili in base alla colorazione si posizionano alle estremità dei quattro atri: l'elettrodo rosso al polso destro, l'elettrodo nero alla caviglia destra, l'elettrodo verde alla caviglia sinistra e l'elettrodo giallo al polso sinistro. Sei elettrodi numerati si posizionano sul torace: V1 nel quarto spazio intercostale sulla linea parasternale destra; V2 nel quarto spazio intercostale sulla linea parasternale sinistra; V4 nel quinto spazio intercostale sulla linea emiclaveare sinistra; V3 tra V2e V4; V5 nel quinto spazio intercostale sulla linea ascellare anteriore sinistra ed infine V6 nel quinto spazio intercostale sulla linea ascellare media sinistra. Ognuno di questi elettrodi registra l'attività elettrica del miocardio che verrà trascritta dall'elettrocardiografo su della carta termica millimetrata in cui ogni trascrizione sarà determinata dalla combinazione della rivelazione di due o più elettrodi. Le derivazioni sono suddivise in due categorie: periferiche e precordiali. 19

21 Le derivazioni periferiche sono sei. Tre di esse, le derivazioni standard bipolari "di Eintoven", sono: la derivazione I ottenuta considerando negativo l'elettrodo posizionato nel polso destro e positivo l'elettrodo posizionato nel polso sinistro; la derivazione II ottenuta considerando negativo l'elettrodo posizionato nel polso destro e positivo l'elettrodo posizionato nella caviglia sinistra; e la derivazione III ottenuta considerando negativo l'elettrodo posizionato nel polso sinistro e positivo l'elettrodo posizionato nella caviglia sinistra 7. Le altre tre, le derivazioni unipolari aumentate di Goldberger, sono: la derivazione avr ottenuta considerando positivo l'elettrodo posizionato nel polso destro; la derivazione avl ottenuta considerando positivo l'elettrodo posizionato nel polso sinistro; e la derivazione avf ottenuta considerando positivo l'elettrodo posizionato nella caviglia sinistra. Per tutte e tre le derivazioni, i due elettrodi che non sono usati come polo positivo vengono considerati come il polo negativo (o la terra) 7. Le derivazioni precordiali sono sei e sono ottenute considerando negativo una terra comune all'interno dell'elettrocardiografo ricavato mediante la connessione di tutti gli elettrodi degli arti, mentre il polo positivo è uno tra le sei derivazioni precordiali V 1, V2, V3, V4, V5 e V6 8. Gli elettrocardiografi odierni, a parte alcune funzioni come la preamplificazione del segnale, sono digitali. L'attività elettrica registrata dalle derivazioni poste sul corpo del paziente viene convertita in digitale, successivamente elaborata dall'elettrocardiografo ed infine presentata per mezzo di una stampante termica; quest'ultima riporta il tracciato su della carta termica millimetrata che scorre ad una velocità costante e prestabilita, generalmente impostata su 25 mm/s. 20

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23 CAPITOLO Onda P Onda P: rappresenta la depolarizzazione degli atri ed è la prima deflessione registrata dall'elettrocardiografo. L'onda P è il vettore risultante dall'attività di tutte le cellule muscolari atriali. L attività originata da una struttura di piccole dimensioni, sita nella parte anteriore della giunzione tra la vena cava superiore e la parte superiore dell'atrio destro, viene denominata nodo seno-atriale (SA), solitamente è orientato verso il basso a sinistra. Poiché l'attivazione dell'atrio destro precede quella dell'atrio sinistro, l onda P è generalmente positiva in tutte le derivazioni, tranne che in avr, ed è l espressione del ritmo sinusale. L'onda P inizia con una prima deflessione diretta verso l'alto e termina con il ritorno alla linea isoelettrica. La prima parte dell'onda P rappresenta l'attività elettrica generata dall'atrio di destra, la porzione centrale è il completamento dell'attivazione dell'atrio di destra e l'inizio dell'attivazione dell'atrio di sinistra, mentre l'ultima porzione dell onda P viene generata dall'atrio di sinistra. 9 22

24 Una normale onda P deve avere le seguenti caratteristiche: un voltaggio inferiore ai 0,25 mv (2,5 mm) una durata compresa tra 0,08 e 0,12 secondi (2-3 mm) una morfologia costante da battito a battito una sola punta. Non deve avere incisure Alterazioni dell'onda P Non in tutti i tracciati l'onda P soddisfa i criteri di normalità, infatti l'onda P può essere: piccola, assente, invertita, multipla, a morfologia variabile, alta oppure ampia. L'onda P può essere piccola in caso di: - Ritmo giunzionale high Battiti ectopici giunzionali high Tachicardia atriale 10. L'onda P precede il QRS ed il suo contorno è differente dalle normali onde P sinusali; le onde P sono spesso piccole, non facilmente identificabili e possono essere nascoste dalle onde T o dai complessi QRS; l'intervallo PR può essere prolungato Battiti ectopici atriali 10. L'onda P può essere assente in caso di: - Ritmo giunzionale mid. Le onde P possono essere nascoste dal complesso QRS per via di una attivazione simultanea di atri e ventricoli. - Flutter atriale. L'onda P viene sostituita dalle onde di flutter (onda F). - Fibrillazione atriale. L'onda P viene sostituita dalle numerose e piccole onde irregolari di fibrillazione (onda f). - Tachicardia ventricolare. L'onda P è nascosta dai complessi QRS larghi. - Iperkalemia. L'onda P è ridotta di altezza oppure è totalmente assente, solitamente è associata a complessi QRS larghi e onde T alte. 23

25 - Battiti ectopici ventricolari 10. I battiti ectopici ventricolari interpolati si verificano tra due normali battiti sinusali, ma senza la pausa compensatoria Ritmi idioventricolari 10. L onda P non è presente poiché il ritmo è generato dai ventricoli e non è presente l attivazione atriale. L'onda P, generalmente positiva in tutte le derivazioni meno avr, può essere invertita in caso di: - Ritmo giunzionale high o low. Se l'onda P precede o segue il complesso QRS risulta negativa a causa di un'attivazione retrograda degli atri. - Ritmo atriale non sinusale. L'onda P è negativa poiché il focus di origine dell'impulso è posto nella parte inferiore degli atri. - Tachicardia atriale parossistica. L'onda P è spesso invertita nella derivazione II poiché originano dal nodo AV. - Destrocardia 10. L'esaminazione di un elettrocardiogramma in situs inversus mostra due ovvie anormalità: perdita della normale progressione precordiale della R e presenza dell'inversione delle onde P-QRS-T nella derivazione I 13. L'onda P può essere multipla in caso di: - Blocco atrioventricolare (AV) di terzo grado o completo 10. L'onda P può avere una morfologia variabile, se gli impulsi che la generano originano da focus diversi, poiché il pattern di attivazione atriale cambia da battito a battito con esso cambia anche la morfologia dell'onda P. Questo può avvenire in caso di: - Sindrome del pacemaker atriale migrante: gli impulsi originano da punti variabili degli atri, compresi il nodo senoatriale (SA) e la giunzione atrioventricolare (AV), conseguentemente varia l'onda P. - Tachicardia atriale multifocale: gli impulsi originano in modo irregolare e rapido da più focus ectopici atriali, determinando un pattern di attivazione atriale caotico; si ha la variazione della morfologia dell'onda P. 24

26 L'onda P è definita alta quando ha un voltaggio superiore ai 0,25 mv (2,5 mm). In caso di ingrandimento atriale destro (IAD), essendo la prima porzione dell'onda P indicativa dell'attivazione atriale destra, l'onda P risulterà più alta di 0,25 mv (2,5 mm). L'onda P alta è definita onda P polmonare poiché l'ipertrofia atriale destra è frequentemente legata all'ipertensione polmonare. Se presente nelle malattie congenite, è definita onda P congenita 14. L'onda P è definita ampia quando ha una durata maggiore a 0,12 secondi (3 mm). In caso di ingrandimento atriale sinistro (IAS), l'onda P risulterà più ampia di 0,12 secondi (3 mm). Quando un ingrandimento atriale sinistro (IAS) è associato a un'incisura dell'onda P che presenta due picchi separati da almeno 0,04 secondi (1 mm) e una deflessione negativa della porzione terminale in V 1 maggiore di 0,10 mv (1 mm) di altezza e maggiore di 0,04 secondi (1 mm) di ampiezza 15, è detta onda P mitralica in quanto è spesso associata a stenosi o insufficienza mitralica. 3.2 Segmento ed Intervallo PR Intervallo PR: rappresenta il tempo di conduzione atrioventricolare (AV). L'intervallo PR è il tempo di conduzione atrioventricolare (AV) comprensivo dell'onda P, rappresentante l'impulso elettrico condotto attraverso il nodo AV, il fascio di His, le branche e le fibre del Purkinje 16 prima che inizi la depolarizzazione 25

27 ventricolare. L 'intervallo PR è la linea isoelettrica compresa tra l'onda P ed il complesso QRS, si misura a partire dall'inizio dell'onda P sino alla prima deflessione del complesso QRS, sia essa negativa (Q) o positiva (R); in pratica è il tempo che intercorre tra l'inizio della depolarizzazione atriale e l'inizio della depolarizzazione ventricolare 16. Un intervallo PR normale deve avere le seguenti caratteristiche: una durata compresa tra i 0,12 e 0,20 secondi (3-5 mm), è dipendente dalla frequenza cardiaca: breve con frequenze cardiache alte lungo con frequenze cardiache basse nei bambini tende ad essere più breve, il limite massimo in essi è 0,18 secondi (4,5 mm) Alterazioni del Segmento PR Anormalità del sistema di conduzione possono ritardare la trasmissione dell'impulso, prolungando l'intervallo PR 16. Le possibili alterazioni di questo segmento sono dei sottoslivellamenti rispetto alla linea isoelettrica in quanto le alterazioni della lunghezza sono attribuite all'intero intervallo PR. Un sottoslivellamento del segmento PR può essere associato a: - Prominenza dell'onda Ta. Rappresentante l'onda di ripolarizzazione atriale normalmente nascosta dal complesso QRS. - Cause primarie: Pericardite acuta. Il sottoslivellamento ne è una caratteristica peculiare 18. Trauma della parete toracica. Il sottoslivellamento è consequenziale ad un insulto atriale o ad una pericardite da trauma della parete toracica sia chirurgico che accidentale 18. Infarto atriale. Il sottoslivellamento è presente solo nell infarto con coinvolgimento atriale. 26

28 - Cause secondarie: Ingrandimento atriale. Solitamente associato ad alterazioni dell'onda P. Tachicardia sinusale. In questo caso il sottoslivellamento non ha rilevanza clinica Alterazioni dell'intervallo PR Alterazioni possibili dell'intervallo PR sono a carico della lunghezza: possono essere allungamenti, accorciamenti e variabilità dell'intervallo PR L'intervallo PR è lungo quando dura più di 0,18 secondi (4,5 mm) nei bambini e 0,20 secondi (5 mm). Negli adulti è presente in caso di: - Blocco atrioventricolare (AV) di primo grado. - Aumentato tono vagale negli atleti (normale). Conseguente ad un aumento del tono parasimpatico Malattia reumatica. È uno dei criteri minori per fare diagnosi di malattia reumatica, è indicativo della presenza di cardite Difterite. Un allungamento dell'intervallo PR nella difterite è espressione di un quadro di miocardite Malattia coronarica con blocco fascicolare. Esempio è il blocco di branca. - Farmaci che aumentano il tempo di conduzione atrioventricolare (AV). Alcuni esempi sono la digitale, i beta-bloccanti, il verapamil, il diltiazem e il porporanololo che essendo antiaritmici agiscono sul nodo atrioventricolare (AV) aumentandone il tempo di conduzione 20. L'intervallo PR è breve quando ha una durata inferiore ai 0,12 secondi (3 mm) ed è presente in caso di: - Ritmo giunzionale o nodale. Se l'onda P precede il complesso QRS, l'intervallo PR è breve. 27

29 - Sindrome di Wolff-Parkinson-White (WPW). Questa malattia è caratterizzata dalla presenza di una via accessoria che collega gli atri ai ventricoli bypassando il nodo atrioventricolare (AV) denominata fascio di Kent, la conduzione dell'impulso attraverso questa via accessoria determina una pre-eccitazione dei ventricoli dalla quale risulta un intervallo PR breve. - Sindrome di Lown-Ganong-Levine (LGL). Come la sindrome di Wolff-ParkinsonWhite (WPW) è caratterizzata da una pre-eccitazione dei ventricoli dalla quale risulta un intervallo PR breve; le teorie proposte per spiegare la sindrome di Lown-GanongLevine (LGL) sono centrate sulla possibile esistenza di fibre intranodali o paranodali che bypassano tutto o parte del nodo atrioventricolare (AV) Farmaci che riducono il tempo di conduzione atrioventricolare (AV) come l'atropina e la chinidina che essendo farmaci vagolitici, inibiscono la stimolazione vagale e riducono la durata dell'intervallo PR 22. L'intervallo PR è variabile quando ha una durata diversa da battito a battito. Questo si verifica sia se l'attivazione dei ventricoli è indipendente dall'attivazione degli atri, sia se il ritardo di conduzione atrioventricolare (AV) varia esso stesso da battito a battito. Si presenta in caso di: - Blocco atrioventricolare (AV) di secondo grado di tipo Mobitz I (Wenckebach), l'intervallo PR si allunga progressivamente fino a quando un battito non viene perso. - Ritmo giunzionale con dissociazione atrioventricolare (AV). - Blocco atrioventricolare di terzo grado o completo, in questo caso le onde P ed i complessi QRS non sono correlati tra loro. Le onde P avranno una frequenza più alta dei complessi QRS e pertanto l'intervallo PR sarà variabile da battito a battito. - Sindrome del pacemaker atriale migrante. Essendo gli impulsi originati di volta in volta da punti diversi degli atri, oltre alla morfologia dell'onda P, varia anche l'intervallo PR. 28

30 - Tachicardia atriale multifocale, è caratterizzata da impulsi che originano da diversi punti degli atri, ma in modo rapido e irregolare, la morfologia dell'onda P varia anche l'intervallo PR. 3.3 Complesso QRS Complesso QRS: rappresenta il tempo e la sequenza della depolarizzazione sincrona dei ventricoli di destra e di sinistra. Fisiologicamente, dopo che l'impulso elettrico è stato condotto dagli atri attraverso il nodo atrioventricolare (AV), il fascio di His e le branche, la prima porzione di miocardio a depolarizzarsi è il setto interventricolare. Il setto interventricolare non ha una grande massa; il vettore di questa depolarizzazione, con direzione da sinistra a destra e leggermente verso il basso, non provoca una grande deflessione elettrocardiografica: nella derivazione I è registrata come una piccola deflessione negativa indicata come onda Q, mentre nella derivazione avf è segnata come una deflessione positiva indicata come onda R. A seguito della depolarizzazione settale, l'impulso elettrico si diffonde attraverso la parte distale delle branche e attraverso le fibre del Purkinje e causa la 29

31 depolarizzazione del miocardio ventricolare apicale. Dato che il ventricolo di sinistra ha una massa maggiore del ventricolo di destra, il vettore di questa depolarizzazione sarà diretto verso il basso e leggermente verso sinistra. Questa depolarizzazione, nella derivazione I è registrata come un'ampia deflessione positiva indicata come onda R, mentre nella derivazione avf estende la precedente onda R registrata 23. A seguito della depolarizzazione apicale, l'impulso elettrico si diffonde attraverso la parete libera del ventricolo di sinistra e il tratto di efflusso del ventricolo di destra. Dato che il ventricolo di sinistra ha una massa maggiore del ventricolo di destra, il vettore di questa depolarizzazione sarà diretto verso l'alto e leggermente verso sinistra; questa depolarizzazione, nella derivazione I estende la precedente onda R registrata oppure, in relazione alla massa di tessuto muscolare presente nella parte alta della parete laterale del ventricolo sinistro, può causare una deflessione negativa indicata come onda S, mentre nella derivazione avf è registrata come una deflessione negativa indicata come onda S 24. Una normale onda Q deve avere le seguenti caratteristiche: una durata inferiore a 0,04 secondi (1 mm) un voltaggio inferiore a 0,2 mv (2 mm) 16 un'altezza inferiore al 25% dell'altezza dell'onda R L'onda Q non è visibile in tutte le derivazioni. Normalmente è presente nelle derivazioni I, avl, V5 e V6, però le derivazioni in cui è presente l'onda Q dipendono dalla direzione verso la quale è orientata la maggior parte del ventricolo sinistro: se la porzione maggiore del ventricolo sinistro è orientata verso le derivazioni laterali, l'onda Q è presente, come normalmente accade, nelle derivazioni I, avl, V 5 e V6; mentre se la porzione maggiore del ventricolo sinistro è orientata verso le derivazioni inferiori, l'onda Q è presente nelle derivazioni II, III e avf

32 Una normale onda R deve avere le seguenti caratteristiche: un voltaggio massimo di 0,5 mv (5 mm) nelle derivazioni periferiche aumentare progressivamente dalla derivazione precordiale V1 sino alla derivazione precordiale V6 un voltaggio massimo di 0,4 mv (4 mm) nella derivazione V 1, dove rappresenta l'attivazione del ventricolo di destra un voltaggio massimo di 2,5 mv (25 mm) nella derivazione V 6, dove rappresenta l'attivazione del ventricolo di sinistra. 26 Una normale onda S deve avere le seguenti caratteristiche: un voltaggio maggiore dell'onda R in V1, poiché l'onda S in questa derivazione rappresenta l'attivazione del ventricolo di sinistra un voltaggio inferiore dell'onda R in V6, poiché l'onda S in questa derivazione rappresenta l'attivazione del ventricolo di destra un voltaggio massimo di 3 mv (30 mm) 27 nella derivazione V1, dove rappresenta l'attivazione del ventricolo di sinistra un voltaggio massimo di 0,7 mv (7 mm) nella derivazione V 6, dove rappresenta l'attivazione del ventricolo di destra 26. Il rapporto tra il voltaggio dell'onda R e dell'onda S nelle derivazioni precordiali indica il contributo dei ventricoli di destra e di sinistra in relazione alla direzione dalla quale si osserva l'attivazione dei ventricoli stessi; infatti l'onda R in V 1 ha un voltaggio inferiore rispetto all'onda S, mentre l'onda R in V 6 ha un voltaggio maggiore rispetto all'onda S. Generalmente, nella derivazione V 3 o nella derivazione V4 il rapporto tra il voltaggio dell'onda R e dell'onda S diventa 1; questa è chiamata zona di transizione. Se la transizione avviene già nella derivazione V 2, è definita transizione precoce; mentre se la transizione avviene nella derivazione V 5, è definita transizione tardiva

33 La nomenclatura convenzionale indica le onde del complesso QRS come onde q o Q, r o R, s o S, in base alla dimensione dell'onda registrata; una deflessione maggiore è indicata con una lettera maiuscola 29. Essendo il complesso QRS la rappresentazione della sequenza della depolarizzazione sincrona dei ventricoli di destra e di sinistra, la durata del complesso QRS è allo stesso modo la rappresentazione del tempo totale di depolarizzazione dei ventricoli di destra e di sinistra. Un normale complesso QRS deve avere le seguenti caratteristiche: un voltaggio costante da battito a battito, nella medesima derivazione un asse compreso tra -30 e +110 in un sistema a sei assi un voltaggio dell'onda R che aumenta progressivamente da V1 a V6 una durata compresa tra 0,05 secondi (1,25 mm) e 0,1 secondi (2,5 mm) Alterazioni del Complesso QRS Non in tutti i tracciati il complesso QRS soddisfa i criteri di normalità. In questi tracciati il complesso QRS può essere: a basso voltaggio, con alternanza di voltaggio, con un asse anomalo, con un blocco fascicolare (o emiblocco), con una mancata progressione dell'onda R, con un'onda Q patologica, con un'onda R alta, con un'onda S profonda, può essere largo, può essere a cambio di forma oppure può essere variabile. Il complesso QRS può avere un basso voltaggio cioè generazione di bassi potenziali da parte dei ventricoli di destra e di sinistra, come nella: - Malattia miocardica diffusa. - Interposizione di sostanza o tessuto. - Tessuto adiposo nell'obesità. - Muscolatura della parete toracica. - Aria nell'enfisema polmonare. 32

34 - Liquidi nelle pericarditi essudative Tamponamento cardiaco Malattia miocardica 31. Ischemia, Cardiomiopatia, Miocardite. - Edema generalizzato Ipotiroidismo/Mixedema Inappropriata taratura del macchinario Disordini polmonari Pericardite costrittiva Ipotermia 36. Le cause di un basso voltaggio del QRS posso essere identificate grazie all'analisi della morfologia del QRS-T, dalla frequenza cardiaca e dal quadro clinico del paziente Il complesso QRS può avere un'alternanza di voltaggio in caso di: - Effusione pericardica di grado moderato-severo sino a un quadro di tamponamento cardiaco 38. (di origine maligna, tubercolare, post-chirurgica 39). - Cardiomiopatia ischemica Miocardite Cardiomegalia Ritmo di galoppo 39. Il complesso QRS può avere un'asse anomalo in caso di: Deviazione assiale destra. Si ha quando l'asse del QRS è compreso tra +110 e , usando dei criteri più restrittivi, si può considerare una deviazione assiale destra minima un asse compreso tra +75 e Una deviazione assiale destra minima può essere presente in caso di: costituzione magra, inspirazione, elettrocardiogramma (ECG) eseguito su bambini