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1 Procedure modulo C Pag. 1

2 RILEVAZIONE DEI DATI E INDIVIDUAZIONE DI INCONTINENZAURINARIA E/O RIENZIONE MONITORAGGIO DEL VOLUME DELLE URINE MEDIANTE L INDIVIDUAZIONE DEL GLOBO VESCICALE SCOPO: Calcolare in modo non invasivo il volume delle urine Determinare l indicazione alla cateterizzazione per alleviare la distensione vescicale. PROCEDURA: 1) identificare l assistito 2) spiegare la procedura 3) lavare le mani e indossare i guanti monouso 4) garantire la privacy: tirare la tenda attorno al letto e chiudere la porta della stanza 5) alzare il letto a un altezza comoda per lavorare. Aiutare l assistito ad assumere la posizione supina. Esporre solo il distretto addominale e l area sovra pubica. 6) La palpazione inizia a livello dell ombelico e si sposta verso il basso in direzione della sinfisi pubica, per determinare la distensione vescicale. La palpazione della vescica deve essere sufficientemente profonda per definirne i bordi, ma al tempo stesso delicata in quanto può risultare fastidiosa e al tempo stesso stimolare la minzione. 7) La percussione inizia a livello dell ombelico e si sposta verso il basso in direzione della sinfisi pubica. Se la vescica è vuota o contiene poca urina si sentirà una nota sorda, il suono normale atteso sopra all addome. La percussione su una vescica distesa produrrà un suono soffocato. 8) Togliere i guanti e lavarsi le mani Pag. 2

3 IMPIEGO DI DISPOSITIVI ESTERNI PER INCONTINENZA APPLICAZIONE DI UROCONTROL / UROGUAINA SCOPO: Mantenere il paziente asciutto Garantire l integrità della cute dell area genitale E una valida alternativa al pannolone i n caso di allergia Garantisce un buon controllo della diuresi in quanto collegato a sacca di raccolta graduata. MATERIALE OCCORRENTE: Sapone Acqua calda Guanto di spugna Asciugamani Rasoio monouso cerotto Protettore cutaneo preconfezionato Urocontrol con striscia adesiva misuratore Guanti Sacca di raccolta con tubo di drenaggio o sacca da gamba con strisce PROCEDURA: Identificare l assistito Spiegare la procedura Garantire la privacy; tirare la tenda attorno al letto e chiudere la porta della stanza. Alzare il letto ad una posizione comoda per lavorare. Aiutare il paziente ad assumere la posizione supina Aiutare il paziente a rimuovere il pigiama Lavare le mani e indossare i guanti monouso Aiutare il paziente a divaricare leggermente le gambe Coprire il paziente con un telo affinché siano scoperti solo i genitali Lavare i genitali con acqua e sapone quindi asciugarli, come descritto nella procedura igiene genito-perineale Regolare il pelo in eccesso alla base del pene Applicare una sottile pellicola di protezione per la pelle del pene. Lasciare asciugare per 30 secondi. Scegliere il dispositivo di diametro adeguato.( Dopo avere rilevato con l uso del rilevatore il diametro Pag. 3

4 Con la mano non dominante afferrare fermamente il pene e con quella dominante applicare il condom, srotolandolo fino alla base del pene. Lasciare 2,5 5cm tra il glande e il l dispositivo( condom). Attaccare il condotto finale della guaina al sistema di raccolta, evitando che si formino delle pieghe Assicurare il tubo alla superficie interna della coscia Assicurare la sacca di raccolta al letto in modo che non interferisca con le spondine Aiutare il paziente a rivestirsi Scartare il materiale inutilizzato Rimuovere i guanti Lavare le mani Osservare il pene dopo min per individuare eventuali cambiamenti. RIMOZIONE DELLA GUAINA La guaina dovrà essere sostituita ogni 24 ore Scollegare la sacca da gamba o da letto Srotolare delicatamente la guaina verso il glande L adesivo verrà rimosso con la guaina stessa. Nel caso rimanessero dei residui, lavare la cute con un detergente delicato. SISTEMI DI RACCOLTA DELLE URINE La guaina dopo essere stata posizionata deve essere collegata al dispositivo di raccolta dell urina: sacca da gamba o da letto. SACCA DA GAMBA La sacca da gamba può essere posizionata, con lacci elastici, sia all altezza della coscia che al polpaccio, secondo la necessità del paziente, cambierà solo la lunghezza del tubo di collegamento con la guaina. La sacca è dotata di rubinetto di scarico che ne permette lo svuotamento. Questo consente di evitare tensioni a carico dei lacci di sostegno che sorreggono il peso della sacca. Si consiglia di svuotarla quando è piena per i due terzi. SACCA DA LETTO Pag. 4

5 La sacca da letto può essere utilizzata durante la notte. Avendo una capacità maggiore, consente al paziente un miglior riposo. INCONTINENZA URINARIA E/O FECALE UTILIZZO DEL PANNOLONE SCOPO: mantenere il paziente asciutto; Garantire un buon standard di igiene nel paziente incontinente, non Garantire l integrità della cute dell area genitale. autosufficiente; PROCEDURA: Identificare l assistito Spiegare la procedura Garantire la privacy; tirare la tenda attorno al letto e chiudere la porta della stanza. Alzare il letto ad una posizione comoda per lavorare. Aiutare il paziente ad assumere la posizione supina. Aiutare il paziente a rimuovere il pigiama. Lavarsi le mani e indossare i guanti monouso. PAZIENTE COLLABORANTE: Invitare il paziente a piegare le ginocchia e ad appoggiare i piedi saldamente sul piano del letto invitandolo a sollevare il bacino. Posizionare il pannolone, ben aperto, tra i glutei ed il materasso Invitare il paziente ad abbassare il bacino e divaricare un poco le gambe in modo da fare aderire il presidio all inguine. PAZIENTE NON COLLABORANTE: ruotare il paziente su un lato, posizionare il pannolone, per circa la metà, tra il paziente ed il materasso quindi ruotarlo sul lato controlaterale. Estrarre il pannolone e distenderlo in modo da evitare pieghe. Riportare il paziente in posizione supina, aiutandolo a divaricare con delicatezza le gambe al fine di fare aderire il presidio all inguine. Incrociare i lembi del pannolone posti ad ogni lato, fissandoli, con gli appositi adesivi, in modo fermo ma non troppo stretto. Aiutare il paziente a rivestirsi Rimuovere i guanti Lavare le mani Pag. 5

6 USO DEI PRESIDI PER INCONTINENZA INCONTINENZA (paziente bagnato) CONTINENZA DIPENDENTE (paziente asciutto con assistenza nell utilizzo della toilette, trattamento comportamentale e/o farmaci) INCONTINENZA CONTENUTA (urine trattenute da pannoloni o da dispositivi esterni) Paradigma per la continenza ( I.C.S.) CONTINENZA INDIPENDENTE (paziente asciutto senza dipendenza trattamenti continui) Pag. 6

7 CATETERISMO VESCICALE SCOPO: Drenaggio delle urine a seguito di una ritenzione acuta o cronica Monitoraggio della diuresi nei pazienti critici Esecuzione di test di funzionalità vescicale Trattamento endovescicale con farmaci citotossici PREPARAZIONE DEL MATERIALE Materiale per le cure igieniche Cerotto Contenitore per i rifiuti Materiale per cateterismo: catetere vescicale di piccolo calibro che assicuri un buon drenaggio delle urine (FOLEY). preconnessoa sacca urinaria a circuito chiuso,con gocciolatoio,filtro antibatterico,sito di prelievo, rubinetto di drenaggio e valvola antireflusso sacca di raccolta sterile a circuito chiuso Kit per cateterismo: 2 paia di guanti preincartati 4 tamponi rotondi mm40 2 garze cm 7x9 a 8 strati 1telo TNT bi-accoppiato cm 59x60 con foro e taglio 1telo TNT bi-accoppiato cm 35x35 1 pinza anatomica 1 telo TNT bi-accoppiato cm 60x60 1 disinfettante a base di clorexidina o PVP ml25 1 siringa con gel 1 siringa con acqua Pag. 7

8 CATETERISMO VESCICALE FEMMINILE Identificare il paziente Sequenza degli atti Informare il paziente e spiegare in modo semplice la procedura Assicurare la privacy Alzare il letto ad una altezza comoda per lavorare Aiutare il paziente ad assumere la posizione supina Indossa i guanti non sterili Se il paziente è autosufficiente invitarlo ad eseguire un accurata igiene intima Se il paziente non è autosufficiente provvedere ad effettuare l igiene intima Predisporre il materiale occorrente su un carrello Eseguire il lavaggio antisettico delle mani con un prodotto a base alcolica Apre il kit per cateterismo vescicale: Razionale Rispetto del diritto all informazione; fondamentale al fine di ottenere il consenso e la piena collaborazione durante la procedura. Rispetto della dignità della persona assistita Favorire l esecuzione della tecnica Un adeguata cura igienica riduce il rischio di contaminazione Ottimizzare i tempi e ridurre il disagio alla persona assistita Un corretto lavaggio antisettico delle mani previene la trasmissione di microrganismi ( vedi protocollo Igiene delle mani degli operatori e corretto utilizzo dei guanti n 02 Rev.01 maggio 2005) Creare un campo sterile indossa il primo paio di guanti sterili dispone il telo sterile sul carrello dispone il materiale in ordine sul campo sterile versare il disinfettante monodose sui tamponi Per eseguire l antisepsi del meato urinario Eseguire l antisepsi del meato uretrale utilizzando l apposita pinza ed i tamponi precedentemente imbevuti, procedendo nel seguente modo: Un asepsi rigorosa deve essere mantenuta per ridurre la possibilità di diffondere infezioni del tratto urinario in un solo passaggio dall alto verso il basso, disinfetta le grandi labbra,le piccole labbra, il meato uretrale, cambiando tampone ad ogni passaggio. Pag. 8

9 Rimuovere il primo paio di guanti Aprire e lasciare cadere sul campo sterile il catetere e la sacca per la raccolta delle urine Indossare il secondo paio di guanti Raccordare il catetere alla sacca di raccolta Prendere il telino fenestrato ed esegue la copertura dei genitali Prendere la siringa contenente il gel lubrificante, lo applica su circa i 2/3 del catetere Inserire il catetere pre-connesso lentamente per circa 5-6 cm. Fino alla comparsa delle urine Inserire altri 2-3 cm Prendere la siringa contenente 10ml di soluzione bidistillata e gonfiare il palloncino Verificare l ancoraggio del catetere ritraendolo di alcuni centimetri Fissare il catetere con cerotto all interno della coscia Attaccare la sacca di drenaggio al bordo del letto, ad un piano più basso rispetto alla vescica assicurandosi che il tubo non presenti angolazioni Controllare le urine drenate: colore, quantità Informare il paziente che: non deve tirare il catetere deve segnalare l insorgenza di problematiche a personale qualificato deve mantenere una buona igiene dei genitali eseguire il lavaggio delle mani prima e dopo aver maneggiato il catetere Riordinare il materiale, smaltire i rifiuti negli appositi contenitori Rimuovere i guanti Lavaggio delle mani Registrare: la motivazione del cateterismo, la data in cui la procedura è stata eseguita, Il tipo e diametro del catetereutilizzato, quantità e colore delle urine, eventuale residuo post-minzionale Garantire la sterilità Per coprire i genitali, determinare la zona da cateterizzare e garantire l antisepsi Il lubrificante facilita l inserimento del catetere e riduce il trauma uretrale Deve essere lasciato una spazio sufficiente per gonfiare il palloncino. Questo assicura che il palloncino venga gonfiato in vescica e non in uretra. Ancoraggio del catetere in vescica Riduce la frizione, l irritazione uretrale e i traumi durante i movimenti. Riduce la possibilità di formare ulcere da pressione sull uretra. Per non impedire il buon drenaggio delle urine Prevenire comportamenti scorretti e ridurre il rischio di infezioni Rispetto dei principi di gestione dei materiali in uso e delle norme vigenti Verificare la quantità e colore delle urine. Per programmare la data della successiva sostituzione del catetere Pag. 9

10 CATETERISMO VESCICALE MASCHILE Identificare il paziente Sequenza degli atti Informare il paziente e spiegare in modo semplice la procedura Assicurare la privacy Alzare il letto ad una altezza comoda per lavorare Aiutare il paziente ad assumere la posizione supina Indossa i guanti non sterili Se il paziente è autosufficiente invitarlo ad eseguire un accurata igiene intima Se il paziente non è autosufficiente provvedere ad effettuare l igiene intima Predisporre il materiale occorrente su un carrello Eseguire il lavaggio antisettico delle mani con un prodotto a base alcolica Apre il kit per cateterismo vescicale: indossa il primo paio di guanti sterili dispone il telo sterile sul carrello dispone il materiale in ordine sul campo sterile versare il disinfettante monodose sui tamponi Eseguire l antisepsi del meato uretrale utilizzando l apposita pinza ed i tamponi precedentemente imbevuti, procedendo nel seguente modo: retrarre il prepuzio verso la base del glande, solleva il pene con l ausilio di una garza, esegue la disinfezione con soluzione antisettica in un unico passaggio con movimenti circolari dal meato urinario verso l esterno(sostituendo ogni volta i tamponi). Porre una garza sterile al di sotto del pene Rimuovere il primo paio di guanti Aprire e lasciare cadere sul campo sterile il catetere e la sacca per la raccolta delle urine Razionale Rispetto del diritto all informazione; fondamentale al fine di ottenere il consenso e la piena collaborazione durante la procedura. Rispetto della dignità della persona assistita Favorire l esecuzione della tecnica Un adeguata cura igienica riduce il rischio di contaminazione Ottimizzare i tempi e ridurre il disagio alla persona assistita Un corretto lavaggio antisettico delle mani previene la trasmissione di microrganismi ( vedi protocollo Igiene delle mani degli operatori e corretto utilizzo dei guanti n 02 Rev.01 maggio 2005) Creare un campo sterile Per eseguire l antisepsi del meato urinario Un asepsi rigorosa deve essere mantenuta per ridurre la possibilità di diffondere infezioni del tratto urinario Garantire la sterilità Pag. 10

11 Indossare il secondo paio di guanti Raccordare il catetere alla sacca di raccolta Prendere il telino fenestrato ed esegue la copertura dei genitali Prendere la siringa contenente il gel lubrificante e lo applica su circa i 2/3 del catetere e il restante lo introduce in uretra Inserire il catetere: mantenendo il pene verticalmente, alla percezione di un minimo ostacolo abbassare il pene orizzontalmente,in modo da consentire al catetere di procedere delicatamente fino a superare l uretra prostatica e giungere in vescica. Ora vedremo uscire urina. E utile introdurre il catetere in uretra per tutta la sua lunghezza. Per coprire i genitali, determinare la zona da cateterizzare e garantire l antisepsi Il lubrificante facilita l inserimento del catetere e riduce il trauma uretrale Deve essere lasciato una spazio sufficiente per gonfiare il palloncino. Questo assicura che il palloncino venga gonfiato in vescica e non in uretra. Prendere la siringa contenente 10ml di soluzione bidistillata e gonfiare il palloncino Verificare l ancoraggio del catetere ritraendolo di alcuni centimetri Ricopre il glande riposizionando il prepuzio Fissare il catetere con cerotto all interno della coscia (alternandolo a periodi di ventralizzazione) Attaccare la sacca di drenaggio al bordo del letto, ad un piano più basso rispetto alla vescica assicurandosi che il tubo non presenti angolazioni Controllare le urine drenate: colore, quantità Informare il paziente che: non deve tirare il catetere deve segnalare l insorgenza di problematiche a personale qualificato deve mantenere una buona igiene dei genitali eseguire il lavaggio delle mani prima e dopo aver maneggiato il catetere Ancoraggio del catetere in vescica Evitare parafimosi Riduce la frizione l irritazione e i traumi uretrali durante i movimenti. Riduce la possibilità di formare ulcere da pressione sull uretra. Per non impedire il buon drenaggio delle urine Prevenire comportamenti scorretti e ridurre il rischio di infezioni Riordinare il materiale, smaltire i rifiuti negli appositi contenitori Rimuovere i guanti Lavaggio delle mani Rispetto dei principi di gestione dei materiali in uso e delle norme vigenti Pag. 11

12 Registrare: la motivazione del cateterismo, la data in cui la procedura è stata eseguita, Il tipo e diametro del catetere, quantità e colore delle urine ed eventuale residuo post-minzionale Verificare la quantità e colore delle urine. Per programmare la data della successiva sostituzione del catetere IMPORTANTE In presenza di globo vescicale o ristagno di urina, svuotare la vescica lentamente per evitare un possibile shock post-minzionale; occorre pertanto effettuare lo svuotamento avendo cura di clampare il tubo di drenaggio dopo la fuoriuscita di ml di urina per alcuni minuti, ed in seguito 300 ml per volta fino a completo svuotamento. E importante registrare la quantità di residuo urinario rilevato dopo il posizionamento del catetere vescicale. Pag. 12

13 LA RACCOLTA DI UN CAMPIONE DI URINA STERILE PROCEDURA: DA CATETERE A PERMANENZA Controlla la prescrizione Identifica l assistito Prepara il materiale: guanto non sterile, tampone sterile, disinfettante iodato (PVP iodio) siringa 10 ml sterile, c lamp o pinza contenitore sterile, etichetta, sacca di protezione per materiale biologico, contenitore per taglienti, contenitore per rifiuti Spiega la procedura Garantisce la privacy: tira la tenda attorno al letto del paziente e chiude la porta Aiuta il paziente ad assumere la posizione più idonea, in modo da rendere facilmente accessibile il catetere vescicale. Lava le mani con soluzione alcolica Indossa i guanti Clampa a valle il tubo di drenaggio per qualche minuto Disinfetta con PVP iodio l apposito dispositivo aspira con la siringa ml di urine apre il contenitore sterile facendo attenzione a non contaminarlo smaltisce l ago nel contenitore taglienti trasferisce l urina dalla siringa al contenitore riportare i dati del paziente sul contenitore ripone il contenitore nell apposita sacca per materiale biologico invia il campione in laboratorio correlato di apposita richiesta nel caso che la consegna al laboratorio non sia possibile conserva il campione in frigorifero. LA RACCOLTA DI UN CAMPIONE DI URINE Sono diversi gli esami che si possono effettuare sulle urine: 1. esame urine standard 2. citologia urinaria 3. esami colturali (urinocoltura) Diversi esami richiedono diverse procedure di raccolta dei campioni, in adeguati contenitori, che saranno accompagnati da una specifica richiesta. SCOPO: ottenere un campione di urine non contaminato, per analisi di routine o studi diagnostici che includono colture e antibiogrammi. Pag. 13

14 1. ESAME URINA STANDARD MATERIALE OCCORRENTE: - necessario per l igiene intima - pappagallo/padella/vasetto di raccolta - contenitore per es. urine - etichetta - guanti - sacca di protezione per materiale biologico PROCEDURA: Controlla la prescrizione, identifica il paziente Prepara il materiale occorrente Garantisce la privacy del paziente Spiega la procedura Lava le mani con soluzione alcolica e indossa i guanti Se il paziente è autosufficiente viene invitato a lavarsi le mani ed eseguire l igiene dei genitali, autonomamente ed in bagno, quindi gli viene spiegata la tecnica di raccolta delle urine. Se il paziente non è autosufficiente lo aiuta ad assumere la posizione supina, Protegge il letto con una traversa Dopo avere posizionato la padella esegue l igiene intima prima di effettuare il prelievo di un campione di urine poiché queste non dovrebbero essere contaminate con feci o carta igienica. Se la donna è mestruata si deve segnalare sul campione. Quindi rimuove la padella. Inserisce una nuova padella e/o pappagallo per la raccolta del campione ( Il campione di urina pulito può essere raccolto in un pappagallo e/o padella o direttamente in un vasetto di raccolta. Traferisce l urina dal recipiente al contenitore (20-30 ml di urina della prima minzione del mattino) Rimuove i guanti, lava le mani con gel alcolico Etichetta correttamente il contenitore Invia il campione in laboratorio correlato di apposita richiesta Pag. 14

15 2. ESAME CITOLOGICO DELLE URINE Modalità di raccolta del campione: Esclusa l urina della prima minzione mattutina, raccogliere l urina di una qualunque minzione della giornata nel contenitore con fissativo fino al livello indicato. Per facilitare la diuresi si consiglia di incrementare l assunzione di liquidi Raccogliere l urina per 3 giorni consecutivi, conservare i contenitori in luogo fresco Al termine della raccolta, consegnare i campioni in laboratorio accompagnati dall apposita richiesta. Per la procedura della raccolta del campione per citologia urinaria si fa riferimento alla procedura sopra descritta per la raccolta del campione di urina standard Autoraccolta di un campione di urina dal mitto intermedio nella donna Infermiera conferma la prescrizione identifica l assistito istruisce la paziente sull esecuzione della corretta igiene dei genitali e lavaggio delle mani Fornisce il contenitore sterile Ritira il campione di urina,e ne asciuga con una salvietta la superficie esterna. Riporta i dati anagrafici della paziente sul contenitore Ripone il campione nell apposita sacca per materiale biologico Compila la richiesta Rimuove i guanti Lava le mani con gel alcolico Invia il campione in laboratorio rispettando i tempi o sa come conservarlo Paziente La paziente potrà eseguire l igiene dei genitali autonomamente ed in bagno. Dopo essersi lavata le mani, separato le piccole labbra, utilizzando un detergente commerciale, procederà alla detersione del perineo,con un unico passaggio dall alto verso il basso ripetuto per almeno tre volte. Sempre mantenendo separate le piccole labbra lascia andare il primo getto di urina nella toilette. Mantenendo il contenitore sotto il getto delle urine raccoglie il mitto intermedio. La paziente chiude il contenitore, termina la minzione e si lava le mani Pag. 15

16 Autoraccolta di un campione di urina dal mitto intermedio nell uomo Infermiera conferma la prescrizione identifica l assistito istruisce il paziente sull esecuzione della corretta igiene dei genitali e lavaggio delle mani Fornisce il contenitore sterile Ritira il campione di urina,e ne asciuga con una salvietta la superficie esterna. Riporta i dati anagrafici del paziente sul contenitore Ripone il campione nell apposita sacca per materiale biologico Compila la richiesta Invia il campione in laboratorio rispettando i tempi e se ciò non è possibile lo conserva in frigorifero paziente il paziente potrà eseguire l igiene dei genitali autonomamente ed in bagno. Dopo essersi lavato le mani, scoprirà il glande per esporre il meato. Utilizzando dei tamponcini imbevuti di antisettico procederà alla pulizia del glande partendo dall alto fino alla base del pene, ripetendo l operazione almeno tre volte. il paziente lascia andare il primo getto di urina nella toilette. Mantenendo il contenitore sotto il getto delle urine raccoglie il mitto intermedio. Il paziente chiude il contenitore, termina la minzione e si lava le mani Pag. 16

17 RACCOLTA DI UN CAMPIONE DI URINE DA UN BAMBINO SENZA IL CONTROLLO DELLA MINZIONE PROCEDURA: Controlla la prescrizione Identifica l assistito Prepara il materiale: guanto non sterile, detergente per igiene dei genitali contenitore sterile, sacca di raccolta adesiva sterile, etichetta, sacca di protezione per materiale biologico, contenitore per rifiuti Spiega la procedura ai genitori, se presenti. Garantisce la privacy: tira la tenda attorno al letto del paziente e chiude la porta Lava le mani con soluzione alcolica Indossa i guanti Posiziona il bambino supino e rimuove il pannolino Pulisce l area genitale con acqua e sapone e con antisettico, separando le labbra e procedendo dall alto verso il basso,nella femmina, nel caso di un bimbo; pulisce il pene e lo scroto esponendo il meato urinario Risciacquare e asciugare Rimuove la carta della parte adesiva della sacca di raccolta Divaricare le gambe del bambino e fare aderire perfettamente il sistema si raccolta al perineo includendo la vagina e/o il pene Mettere ben stretto il pannolino Controllare ogni 15 min. il sacco di raccolta Quando il bambino ha urinato, indossare i guanti e rimuovere con delicatezza il sistema di raccolta trasferendo l urina nell apposito contenitore Elimina i rifiuti negli appositi contenitori Riportare i dati del paziente sul contenitore ripone il contenitore nell apposita sacca per materiale biologico rimuove i guanti lava le mani con gel alcolico invia il campione in laboratorio correlato di apposita richiesta nel caso che la consegna al laboratorio non sia possibile conserva il campione in frigorifero LA SACCA DI RACCOLTA I punti di ingresso dei microorganismi nel sistema di drenaggio urinario sono: giunzione catetere-tubo di drenaggio rubinetto sacca di raccolta la sostituzione della sacca deve avvenire contemporaneamente alla sostituzione del catetere le sacche di raccolta devono essere sostituite: Pag. 17

18 in caso di danneggiamento o perdita di liquido quando si osserva un accumulo di sedimento quando diventano maleodoranti in presenza di queste situazioni eccezionali si valuti comunque sempre il caso di sostituire se possibile anche il catetere. Svuotamento della sacca di raccolta lavarsi le mani e indossare i guanti prima di toccare il rubinetto di scarico assicurarsi che il rubinetto non tocchi MAI il pavimento ma sia riposto nell apposita tasca utilizzare un recipiente pulito, largo e basso per svuotare la sacca evitare che bordi o pareti del contenitore vengano a contatto con il rubinetto vuotare la sacca e al termine chiudere il rubinetto e riporlo nell apposita tasca verificare il corretto posizionamento della sacca (sempre sotto il livello della vescica) rimuovere i guanti e lavarsi le mani con sapone antimicrobico RIMOZIONE DEL CATETERE VESCICALE PROCEDURA: identifica il paziente garantisce la privacy spiega la proceduta prepara il materiale: siringa 10ml, arcella, guanti monouso, contenitore per taglienti e per rifiuti aiuta il paziente ad assumere la posizione adeguata predispone il materiale su un piano indossa i guanti manovra con delicatezza il dispositivo di ancoraggio del catetere (valvola di sicurezza) abbocca la siringa da 10 ml alla valvola del catetere esercitando una leggera pressione aspirare tutto il liquido presente (solitamente 10 ml) retrarre il catetere con delicatezza eseguire l igiene del meato, al fine di rimuovere eventuali secrezioni uretrali provocate dalla rimozione del catetere. Smaltisce i rifiuti negli appositi contenitori Rimuove i guanti e si lava le mani con soluzione alcolica Informa il paziente sulla condotta da tenere circa; l idratazione ( non massiva) la modalità delle minzioni (può essere richiesto il controllo della diuresi delle 24 ore) l eventuale insuccesso nella ripresa spontanea della minzione Registra la procedura e i dati Pag. 18

19 IGIENE ED APPARECCHIATURA DELLE PRINCIPALI DERIVAZIONI URINARIE INCONTINENTI : URETEROCUTANEO STOMIA MONO O BILATERALE (U.C.S.) URETEROILEOCUTANEOSTOMIA ( U.I.C.S.) SCOPO: Favorire il benessere psicofisico della persona con stomia Assicurare l integrità della cute peristomale Identificare il presidio appropriato Assicurare l adesività ed il mantenimento in situ del sistema di raccolta applicato Promuovere l autonomia della persona ad effettuare l igiene della stomia e la sostituzione del sistema di raccolta URETEROCUTANEOSTOMIA MATERIALE OCCORRENTE: carrello o vassoio sacchetto per rifiuti sistema di raccolta monopezzo o a due pezzi con valvola antireflusso e rubinetto di scarico acqua tiepida potabile sapone neutro o soluzione detergente panno carta o garze non sterili pasta barriera guanti monouso PROCEDURA: Sequenza degli atti Razionale Lavaggio delle mani con antisettico Evitare la contaminazione tra: operatore ambiente assistito Predisporre il materiale Ottimizzare i tempi Informare la persona assistita Fare assumere alla persona la posizione supina Indossare i guanti Rimuovere il sistema di raccolta dall alto verso il basso, tendendo ed umidificando la cute peristomale Ridurre il disagio alla persona assistita Rispettare il diritto all informazione Coinvolgere l assistito Favorire l esecuzione della tecnica Prevenire la contaminazione tra operatore e assistito e viceversa Evita la fuoriuscita delle urine dal sistema di raccolta. Pag. 19

20 Facilita la rimozione Chiudere i tutori ureterali con la pinza klemmer a circa 2 cm dallo stoma Detergere la cute peristomale con acqua e sapone Previene microtraumi della cute peristomale Impedire la fuoriuscita di urina dai tutori durante l esecuzione della procedura Mantenere la cute integra Effettuare la detersione con movimenti circolari centrifughi Asciugare la cute con garze o panno carta Applicare la pasta barriera sulla giunzione muco cutanea Previene la contaminazione delle vie urinarie Evita l insorgenza di lesioni micotiche Favorisce l adesione della placca alla cute peristomale Protegge la giunzione muco cutanea dal contatto con le urine Lasciare asciugare la pasta per 30 sec. Evita l infiltrazione degli effluenti al di sotto della placca Permette l evaporazione della base alcolica contenuta e la modellabilità della pasta modellare la pasta inumidendo il dito con acqua Creare uno strato livellato ed uniforme della zona peristomale Rimuovere la pellicola che protegge l adesivo Introdurre i tutori nel foro della placca Chiudere i tutori ureterali con la pinza klemmer al di sopra della placca Rimuovere la pinza klemmer al di sotto della placca Far aderire la placca alla cute peristomale Rimuovere la pinza klemmer al di sopra della placca Posizionare la sacca, introducendo i tutori al di sopra della valvola antireflusso Chiudere il rubinetto di scarico del sistema di raccolta Agganciare la sacca di raccolta alla flangia della placca Eliminare i rifiuti, riordinare il materiale e l ambiente Impedire la fuoriuscita di urina dai tutori una volta che viene rimossa la pinza al di sotto della placca Protegge la cute peristomale dal contatto con le urine Consente la fuoriuscita delle urine Evitare infezioni urinarie per via retrograda Evitare la fuoriuscita delle urine Garantire le norme di igiene e sicurezza per la persona assistita e l operatore. Togliere i guanti Lavaggio delle mani con antisettico Rispettare i principi di gestione dei materiali in uso Evitare le infezioni crociate Pag. 20

21 URETEROILEOCUTANEOSTOMIA (U.I.C.S.) PROCEDURA: Sequenza degli atti Razionale Lavaggio delle mani con antisettico Evitare la contaminazione tra: operatore ambiente assistito Predisporre il materiale Ottimizzare i tempi Informare la persona assistita Ridurre il disagio alla persona assistita Rispettare il diritto all informazione Coinvolgere l assistito Fare assumere alla persona la posizione supina Favorire l esecuzione della tecnica Indossare i guanti Prevenire la contaminazione tra operatore e assistito e viceversa Rimuovere il sistema di raccolta dall alto verso Evita la fuoriuscita delle urine dal sistema di il basso, tendendo ed umidificando la cute raccolta. peristomale Facilita la rimozione Inserire nel lume o appoggiare alla stomia un tampone di garza Detergere la cute peristomale con acqua e sapone Asciugare la cute con garze o panno carta Misurare il diametro della stomia con il calibratore Ritagliare la placca in base alla misura dello stoma Applicare la pasta barriera sulla giunzione muco cutanea Previene microtraumi della cute peristomale Impedire la fuoriuscita di urina dallo stoma durante l esecuzione della procedura Mantenere la cute integra Evita l insorgenza di lesioni micotiche Favorisce l adesione della placca alla cute peristomale Rilevare le dimensioni dello stoma Adattare la placca allo stoma in modo da isolare al meglio la cute peristomale dal contato con le urine Protegge la giunzione muco cutanea dal contatto con le urine Evita l infiltrazione degli effluenti al di sotto della placca Lasciare asciugare la pasta per 30 sec. Permette l evaporazione della base alcolica contenuta e la modellabilità della pasta modellare la pasta inumidendo il dito con acqua Creare uno strato livellato ed uniforme della zona peristomale Pag. 21

22 APPARECCHIATURA CON SISTEMA MONOPEZZO Chiudere il rubinetto di scarico del sistema di raccolta Rimuovere la pellicola che protegge l adesivo della placca Rimuovere il tempone di garza inserito nel lume della stomia Piegare a metà la placca del sistema monopezzo,appoggiare il margine inferiore del foro pretagliato al margine inferiore della stomia. Completare l adesione del sistema di raccolta Evitare la fuoriuscita delle urine Facilitare l applicazione del sistema di raccolta. Proteggere il bordo peristomale inferiore. APPARECCHIATURA CON SISTEMA A DUE PEZZI Chiudere il rubinetto di scarico del sistema di raccolta Rimuovere la pellicola che protegge l adesivo della placca Rimuovere il tempone di garza inserito nel lume della stomia Accostare il bordo inferiore della placca, presagomata,del sistema due pezzi al bordo inferiore della stomia Evitare la fuoriuscita di urine Facilitare l applicazione del sistema di raccolta. Proteggere il bordo peristomale inferiore. Completare l adesione del sistema di raccolta Agganciare la sacca di raccolta alla flangia della placca Eliminare i rifiuti, riordinare il materiale e l ambiente Togliere i guanti Lavaggio delle mani con antisettico Garantire le norme di igiene e sicurezza per la persona assistita e l operatore. Rispettare i principi di gestione dei materiali in uso. Evitare le infezioni crociate Pag. 22

23 ALGORITMO DI GESTIONE PREPARAZIONE DEL MATERIALE LAVAGGIO DELLE MANI INFORMAZIONI AL PAZIENTE PREPARAZIONE DEL PAZIENTE MONOPEZZO DISTACCO DISPOSITIVO MONOPEZZO DUE PEZZI DISTACCO SACCA RIMOZIONE PLACCA ISPEZIONE DEL PRESIDIO DETERSIONE COMPLESSO STOMALE ASCIUGATURA DEL COMPLESSO STOMALE ISPEZIONE COMPLESSO STOMALE RETRAZIONE STOMIA IRRITAZIONE CUTANEA IRREGOLARITA CUTANEA SISTEMA CONVESSO FILM PROTETTIVO PASTA LIVELLANTE MISURA DIAMETRO STOMIA RITAGLIO PLACCA PLACCA PREFORATA APPLICAZIONE SACCA/PLACCA APPLICAZIONE DISP. MONOPEZZO VERIFICA ADESIONE DISPOSITIVO CON PAZIENTE SEDUTO Pag. 23

24 L EVACUAZIONE TRAMITE COLONSTOMIA E/O ILEOSTOMIA LA CURA DELLA COLON/ILEOSTOMIA MATERIALE OCCORRENTE: Carrello o vassoio Sacchetto per i rifiuti Sistema di raccolta ( 2 pezzi; placca e sacchetto o monopezzo) Acqua tiepida potabile Sapone neutro Eosina2% soluzione acquosa, polvere assorbente Forbici con punta arrotondata Calibratore per stomie Guanti monouso PROCEDURA: Lavaggio sociale delle mani Predisporre il materiale (ottimizzare il tempo, evitare disagi al paziente) Informare la persona assistita (rispettare il diritto all informazione, coinvolgerla) 1. Fare assumere la posizione supina (favorire l esecuzione della tecnica) 2. Indossare i guanti (prevenire le contaminazioni fra paziente e operatore e viceversa) 3. Rimuovere il sistema di raccolta dall alto verso il basso, tendendo e umidificandola cute peristomale Rimuovere le feci presenti sullo stoma con pannocarta (evitare la contaminazione della zona circostante) Detergere la cute con acqua e sapone, con movimenti circolari centripeti (le feci, specie dell ileostomia, sono istolesive per le loro caratteristiche biochimiche, per cui è necessario evitarne il contatto) Asciugare la cute con pannocarta tamponando( l umidità favorisce la macerazione della cute peristomale e non consente la buona adesione del presidio di raccolta) La cute è arrossata(1 stadio)effettuare sulla cute peristomale delle toccature con eosina 2% soluzione acquosa, lasciando asciugare (prevenire sovra infezioni batteriche e/o micotiche) Se la cute è lesionata con soluzione di continuo che interessa il derma con eventuale presenza di essudato e/o sanguinamento durante la manovra di distacco del sistema di raccolta (2 stadio), applicare la polvere assorbente (favorire l assorbimento dell essudato) Rimuovere la polvere in eccesso (favorire la tenuta del sistema di raccolta) Misurare il diametro della stomia con il calibratore (rilevare le dimensioni della stomia) Pag. 24

25 Ritagliare il foro della placca delle stesse dimensioni della stomia (isolare la cute peristomale dal contatto con le feci) Applicare la pasta barriera sulla giunzione muco-cutanea, specie nelle ileostomie (proteggere la giunzione ed evitare l infiltrazione delle feci al di sotto della placca) Lasciare asciugare per 30 sec. la pasta (lasciare evaporare le componenti alcoliche) Modellare la pasta (creare uno strato uniforme attorno allo stoma) Rimuovere la pellicola che protegge l adesivo della placca e premere delicatamente ma con fermezza sull idrocolloide a contatto con la cute. Eliminare i rifiuti, riordinare il materiale e l ambiente ( garantire le norme di igiene e sicurezza per il paziente e l operatore) Lavare le mani (evitare le contaminazioni operatore/paziente e viceversa) IRRIGAZIONE TRAMITE COLONSTOMIA SCOPO DELLA TECNICA: consiste nell introduzione di acqua nel colon (tratto afferente) allo scopo di provocare la fuoriuscita di feci e gas in esso contenuti. La procedura va effettuata solo nei portatori di colonstomia. OBIETTIVO SPECIFICO: ottenere una continenza passiva all emissione delle feci e una diminuzione dell emissione dei gas, promuovere il confort e l autonomia della persona, ridurre i rischi delle complicanze peristomali, contenere i costi di gestione. MATERIALE OCCORRENTE: carrello o vassoio sacchetto per rifiuti sistema di raccolta acqua tiepida (37-38 C) potabile per igiene stomale sapone neutro panno carta gel lubrificante set per irrigazione con sacca di scarico a fondo aperto telino o salvaletto ml di acqua potabile (37-38 C) Orologio Sostegno per flebo Guanti monouso Pag. 25

26 PROCEDURA: Lavaggio sociale delle mani (evitare la contaminazione tra operatore e paziente) Predisporre il materiale Informare la persona assistita Fare assumere la posizione seduta Scoprire l addome e proteggerlo con un telino Riempire la sacca dell irrigatore con acqua ed appenderlo ad un altezza di 40 cm sopra la spalla della persona Far defluire l acqua nel tubo collettore e chiudere il morsetto Indossare i guanti Rimuovere il sistema di raccolta in situ, procedendo dall alto verso il basso, tenendo e umidificando la cute peristomale Rimuovere eventuali residui di feci sullo stoma Rimuovere la pellicola che protegge l adesivo Applicare la sacca di scarico alla cite peristomale e posizionare la parte declive nel water (se il paziente non può effettuare l irrigazione in posizione seduta, lo scarico va collocato all interno di un contenitore per rifiuti speciali) Lubrificare il dito mignolo con l apposito gel ed eseguire l esplorazione digitale dello stoma Lubrificare il cono previa apertura del morsetto, inserirlo ed estrarlo dal lume della stomia per 5/6 volte Riposizionare il cono tenendolo ben adeso alla stomia e far defluire ml di acqua in 3/5 minuti Chiudere il morsetto del tubo collettore e rimuovere il cono Ripiegare e chiudere l apertura superiore della sacca con due mollette Attendere 20 minuti Effettuare sull addome un lieve massaggio in senso orario Attendere ulteriori 20 minuti poi rimuovere la sacca di scarico procedendo dall alto verso il basso Rimuovere le feci presenti sullo stoma con panno carta Detergere la cute peristomale con acqua e sapone neutro(effettuare la detersione con movimenti circolari centripeti) Asciugare la cute tamponando con panno carta Applicare il nuovo presidio di raccolta Smaltire i rifiuti Lavare le mani Pag. 26

27 ESPLORAZIONE RETTALE E RIMOZIONE DI FECALOMA MATERIALE: Guanti monouso Lubrificante Traversina impermeabile Padella PROCEDURA: 1. Lavare le mani 2. Controllare la prescrizione, identificare l assistito, spiegare la procedura 3. Aiutare il paziente a ruotarsi sul lato sinistro e flettere verso il petto entrambe le ginocchia(posizione di Sims) 4. Proteggere il letto con la traversina 5. Indossare due paia di guanti e scoprire l ano. Osservare se la cute perianale è o meno integra (escoriazioni, emorroidi, sanguinamento) 6. Lubrificare il dito indice o medio, inserirlo nell ano chiedendo all assistito di eseguire un lungo e profondo respiro 7. Apprezzare la presenza di feci solide (fecalomi). Normalmente nell ampolla rettale non devono essere presenti feci dure. 8. Con un delicato movimento a uncino, rimuovere le feci presenti nel retto. (la procedura ha termine quando non si percepiscono più feci con il dito) 9. Si posiziona la padella ed il paziente evacua spontaneamente. In caso di esito negativo si procede ad eseguire clistere evacuante (vedi procedura) 10. Si eseguono le cure igieniche 11. Smaltire i rifiuti, riordinare il materiale e l ambiente 12. Rimuovere i guanti e lavare le mani MATERIALE: IL CLISTERE EVACUANTE Contenitore per il clistere con sonde di calibro adeguato ( adulto: french, bambino: french, neonato: 12 french o bulbo della siringa) Soluzione salina o acqua del rubinetto, con sapone, farmaci, o clisteri a basso volume confezionati commercialmente. Guanti monouso Lubrificante idrosolubile Tutto il necessario per l igiene personale Traversina impermeabile per proteggere il letto Padella o comoda e carta igienica Pag. 27

28 PROCEDURA: Lavaggio sociale delle mani (evitare la contaminazione tra operatore e paziente) Preparare l attrezzatura necessaria nel posto scelto Preparare ml di soluzione a C Raccordare il tubo alla sonda, far refluire la soluzione nel tubo per eliminare l aria e clamparlo. Chiudere la porta, tirare la tenda attorno al letto e posizionare l assistito sul lato sinistro con il ginocchio destro flesso. Coprire l assistito, esponendo solo la zona anale Indossare i guanti e porre la traversina sotto i glutei dell assistito Lubrificare la punta della sonda rettale, separare i glutei, osservando la presenza o meno di emorroidi esterne. Chiedere all assistito di fare un lento e profondo respiro mentre si inserisce delicatamente la sonda dirigendo la punta verso l ombelico. Mantenendo la sonda nel retto, declampare il tubo facendo defluire la soluzione. Alzare il contenitore di mezzo metro al di sopra del paziente e far refluire lentamente la soluzione per 5 10 minuti. Se il paziente lamenta dolore chiedergli di fare un respiro profondo e abbassare il contenitore finché il dolore non cessa Riclampare il tubo quando la soluzione è stata infusa. Rimuovere la sonda e chiedere all assistito di contrarre fermamente i glutei il più possibile per trattenere più a lungo la soluzione. Aiutare l assistito ad andare in bagno o posizionare la padella. Mettere il campanello vicino Visualizzare le caratteristiche delle feci e della soluzione Aiutarlo nella pulizia o eseguire le cure igieniche, aprire la finestra se necessario, eliminare il materiale contaminato. Rimuovere i guanti Lavaggio sociale delle mani. Registrare la procedura in cartella, e l esito dell evacuazione NOTE E TESTO DI RIFERIMENTO: Le procedure sono prodotte ad uso degli studenti per l attività di laboratorio professionale 1. E stato consultato il seguente testo: Barbara K. Timby, FONDAMENTI DI ASSISTENZA INFERMIERISTICA- concetti e abilità cliniche di base. Milano, McGraw Hill, Companies, srl Publisching Group Italia 1 Edizione italiana Pag. 28