ATTUAZIONE DI UN PROGRAMMA DI ATTIVITA MOTORIA A DOMICILIO PER L ANZIANO FRAGILE

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1 Università degli Studi di Verona Laurea Specialistica in Scienze delle Attività Motorie Preventive e Adattate Tesi di Laurea ATTUAZIONE DI UN PROGRAMMA DI ATTIVITA MOTORIA A DOMICILIO PER L ANZIANO FRAGILE Relatore: Ch.mo Federico Schena Laureando: Dario Meneghini Anno Accademico

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3 INDICE 1. PREMESSA 4 2. INVECCHIAMENTO E DEFICIT FUNZIONALE DEFINIZIONI E DESCRIZIONI FUNZIONALE DEGLI ANZIANI DESCRIZIONE DETTAGLIATA DELL ANZIANO FRAGILE 9 3. EVIDENZE SCIENTIFICHE SUI BENEFICI DELL ATTIVITA FISICA NELLA POPOLAZIONE ANZIANA ATTIVITA FISICA NELLE PATOLOGIE CRONICHE EVIDENZE ED ESPERIENZE DI ATTIVITA MOTORIA A DOMICILIO GLI ANZIANI FRAGILI E IL COMUNE DI LONIGO INIZIATIVE DEL COMUNE E DEI SERVIZI SOCIALI 23 - Dati anagrafici e di contesto 23 - Servizi erogati dal comune INIZIATIVE DA PARTE DELL ULSS Servizio di assistenza domiciliare 27 - La palestra di recupero e rieducazione funzionale 29 - Una nuova frontiera, servizi e tecnologie per la gestione domiciliare di soggetti fragili con patologie croniche I SERVIZI PRIVATI I BISOGNI CONCRETI 33 3

4 5. INTRODUZIONE ALLO STUDIO SPERIMENTALE ATTUAZIONE DI UN PROTOCOLLO DI ATTIVITA MOTORIA DOMICILARE PER ANZIANI FRAGILI COLLABORAZIONE TRA ULSS 5 MMG ESPERTO DI ATTIVITA MOTORIA LO STUDIO SPERIMENTALE FINALITA E DESCRIZIONE GENERALE OBIETTIVI DEL PROGETTO MODALITA DI ATTUAZIONE METODO 40 Struttura dello studio 40 Soggetti e contesto 42 Strumenti di valutazione INTERVENTO 47 Organizzazione e cronologia 47 La seduta di esercizio 48 Problematiche rilevate in itinere RISULTATI CONCLUSIONI E PROSPETTIVE FUTURE 63 Bibliografia e sitografia 65 Appendice 73 Ringraziamenti 85 4

5 1. PREMESSA Oggigiorno la nostra società è caratterizzata da un elevato numero di persone anziane, che oltre a rappresentare una risorsa sia dal punto di vista umano per il loro vissuto, sia in alcuni casi per il ruolo assunto nel contesto famigliare e/o sociale, rappresentano una sorta di vero e proprio problema sociale, in quanto le fasce più deboli di questa popolazione di over 65, presentano molto spesso problemi di salute dovuti principalmente alla presenza di svariate patologie croniche, che associate alla normale perdita di funzionalità, portano questi individui ad una condizione di fragilità e poi di dipendenza che rappresenta un costo che si ripercuote sia sulle famiglie, sia a carico delle amministrazioni e della sanità. Secondo i più recenti dati Istat, (Istat 2009) la speranza di vita è ora di 78,8 anni per gli uomini e 84,1 per le donne, e la popolazione anziana in Italia rappresenta il 20% del totale. Se andiamo più nello specifico, e analizziamo il Veneto troviamo che la popolazione over 65 costituisce il 19,66% del totale, di questi, il 14,13% ha un età tra i 65 e i 79 anni, e il rimanente 5,53% è over 80. La tendenza, in Italia come all estero, nei paesi industrializzati, è quella di un ulteriore aumento della popolazione anziana, che da qui al 2050 potrebbe superare il 30% della popolazione. Con l aumento della vita media (l Italia e il Paese dell Unione Europea con la più alta aspettativa di vita), dovuta soprattutto ad una sempre miglior applicazione delle ricerche scientifiche in ambito clinico, è però aumentato anche il numero di persone affette da malattie croniche degenerative o da patologie che riducono l autosufficienza, e quindi è aumentato il numero di anni di disabilità prima della morte; questi anni di disabilità rappresentano un vero costo per la società, perché si deve ricorrere a frequenti. ospedalizzazioni, ricoveri in strutture protette, affidamento della persona a fonti di sostentamento anche esterne alla famiglia, siano esse private o pubbliche, innescando così un reazione a cascata che porta ad un aumento esagerato della spesa pubblica e dei costi per la famiglia e non solo. E esperienza comune e sempre più diffusa in tutti i comuni e in tutte le aziende sanitarie, progettare dei piani di sostentamento verso le fasce più deboli della popolazione, compresa quella anziana, con politiche volte a mantenere nel proprio domicilio questi anziani, si veda ad esempio l assistenza domiciliare a opera di ULSS e servizi sociali, i servizi e le 5

6 iniziative di vario tipo che nel proseguo della trattazione verranno approfondite nel dettaglio. Lo scopo della mai tesi è stato quello di creare un ulteriore rete di supporto tramite il coinvolgimento nel progetto dell ULSS e dei medici di medicina generale verso un ambito, quello del attività motoria adattata domiciliare a questa fascia di utenza, che sia in grado, e di contrastare il declino funzionale, e di innalzare i parametri di efficienza fisica che sono altamente correlati con un buon stato di salute per evitare il decadimento delle funzioni fisiche di questa tipologia di persone. L attività fisica, si è dimostrata efficace in tutte le tipologie di utenza, se ben condotta e progettata per le esigenze specifiche di una determinata fascia di popolazione, e riveste quindi una potenziale risorsa al fine di contenere, tramite la prevenzione mediante l esercizio fisico, i costi del problema assistenziale. E utile riportare che la popolazione anziana tra i 65 e 74 anni presenta per il 73% una malattia cronica e ben il 48% con due o più malattie croniche, e per chi ha più di 75 anni queste percentuali aumentano all 82,3% e al 60,6%, (Massimo Valsecchi 2006) quindi il problema alla lotta contro l inattività fisica va affrontato in maniera preventiva anche e soprattutto nella popolazione anziana. La motivazione più grande che mi ha spinto a progettare questa tesi è quella di sensibilizzare chi di competenza: direttori generali, responsabili dei distretti sanitari, medici, amministrazioni locali e tutti coloro che si occupano di anziani e di salute pubblica dell importanza di investire sull esercizio fisico come strumento di prevenzione e promozione della salute, e della possibilità concreta, testata sul campo. di agire con competenza ed appropriatezza in un cointesto territoriale reale e rappresentativo della realtà regionale 6

7 2. INVECCHIAMENTO E DEFICIT FUNZIONALE Con il termine anziano si è soliti indicare persone che hanno superato i 65 anni di età; all interno di questa classe di popolazione, che come già abbiamo avuto modo di vedere, è sempre più in crescita, si differenziano dal punto di vista funzionale diversi classificazioni di anziani, tra loro molto eterogenei. Un utile e preziosa classificazione funzionale dell anziano è quella fornita da Waneen Spirduso nel suo libro Physical dimension of aging (1995), che categorizza la popolazione anziana sia da un punto di vista funzionale, sia nei loro bisogni specifici, rappresentando un valido strumento anche per noi operatori nel campo motorio, per poter meglio individuare e sviluppare protocolli valutativi e di esercizio specifici per ogni anziano. Queste classificazioni che descrivono le abilità funzionali della popolazione anziana sono: - elite - fisicamente in forma - fisicamente indipendente - fisicamente fragile - fisicamente dipendente I primi due termini, elite e fisicamente in forma, indicano non solo che l anziano è completamente autonomo, indipendente, ma per di più è in buona/ottima salute, e in grado di compiere nel caso di soggetti elite, prestazioni sportive che nulla hanno da invidiare a soggetti adulti; il soggetto fisicamente in forma svolge regolare esercizio fisico, di gruppo e/o individualizzato. Questa tipologia di utenza svolge quindi regolare attività fisica, e/o addirittura sportiva, e non è quindi di mia attenzione per la tesi che ho sviluppato. Gli anziani fisicamente indipendenti vivono indipendentemente, non hanno difficoltà ad eseguire le attività strumentali della vita quotidiana (IADL, ovvero Instrumental Activities of Daily Living), ovvero spostarsi con mezzi pubblici, mantenere un adeguato ordine della casa, fare il bucato, etc.. Solitamente non presentano i sintomi disabilitanti delle maggiori malattie croniche, ma hanno poca salute e non svolgono un adeguata attività fisica, la quale potrebbe aiutarli a mantenere l indipendenza e prevenire il decadimento fisico; infatti una breve malattia o ferite possono portare una rapida perdita delle funzioni fisiche e una conseguente perdita dell indipendenza. (Wojtek J. Chodzko-Zajko (1995) 7

8 Gli anziani fisicamente fragili possono fare le attività basilari della vita quotidiana (BADL, Basic Activities of Daily Living) come vestirsi, lavarsi, spostarsi, usare il bagno, mangiare, camminare. ma non tutte o alcune delle attività per vivere in maniera indipendente (IADL) Questo è generalmente dovuto a malattie o condizioni disabilitanti; hanno scarsa riserva funzionale e condizioni di salute molto spesso precarie, le quali possono rapidamente portarli in una condizione di disabilità. Un attività fisica appropriata può significativamente aumentare la loro qualità di vita e ristabilire l indipendenza in molte delle aree funzionali. L anziano fisicamente dipendente non può eseguire alcune o tutte le BADL, e sono dipendenti da altri per mangiare e per le funzioni vitali di base; anche per questi soggetti, un attività fisica adattata alle loro esigenze potrebbe migliorare il loro stato funzionale. Risulta quindi abbastanza evidente che protocolli di attività motoria domiciliare, trattati nella mia tesi, sono indirizzati in particolare alla fascia dell anziano definito fisicamente fragile, o nei limiti, alle categorie fisicamente indipendente o dipendente; nel corso della dissertazione avremo modo di approfondire più nel dettaglio gli anziani fragili, spiegare i motivi che mi hanno spinto e a scegliere questa tipologia di soggetti, e a sviluppare questa modalità di intervento. Vi sono inoltre le linee guida di Heidelberg (Heidelberg, Agosto 1996), che aiutano a completare il quadro sulle tipologie di anziano, e mettono in relazione lo stato di salute e l efficienza fisica con la quantità di attività motoria praticata. I gruppi identificati sono tre: Gruppo 1 Fisicamente efficienti - Sani Questi individui sono regolarmente inseriti in programmi appropriati di attività fisica, possono essere ritenuti fisicamente efficienti e possono partecipare in tutte le attività del vivere quotidiano. Gruppo 2: Fisicamente non efficienti - Non sani, indipendenti Questi individui non sono inseriti in programmi di attività fisica. Nonostante conducano ancora una vita indipendente, stanno sviluppando patologie multiple croniche che pregiudicano la loro indipendenza. L attività fisica regolare può aiutare a migliorare le capacità funzionali e a prevenire la perdita di indipendenza. 8

9 Gruppo 3: Fisicamente non efficienti -Non sani, dipendenti. Questi individui non sono più in condizione di condurre una vita indipendente nella società per una serie di ragioni fisiche e/o psichiche. Una appropriata attività fisica può migliorare significativamente la qualità della vita e restituire indipendenza in alcune aree funzionali. 2.2 DESCRIZIONE DETTAGLIATA DELL ANZIANO FRAGILE Il termine anziano fragile è sicuramente di difficile spiegazione, a causa dell estrema variabilità di condizioni che concorrono a determinare questa condizione. Si prenderà ora in esame un articolo comparso su Gerontologia nel 2007 che esaminava e proponeva una sorta di revisione storica sulle origini del termine anziano fragile, aiutandoci così a capire più nel dettaglio questa tipologia di anziani, e come queste posizioni si siano evolute nel corso degli ultimi anni. Le prime denominazioni di anziano fragile risalgono agli inizi degli anni 70 dello scorso secolo; in particolare nel 1974 il Federal Council on the Aging istituisce una Task Force sull anziano Fragile, che per prima introduce il termine frail elderly ; tale termine rispondeva alla necessità di un termine che sintetizzasse la drammatica condizione di un gruppo di soggetti anziani, le cui caratteristiche principali erano la presenza di disabilità fisica, compromissione affettiva, in un ambiente strutturalmente e socialmente sfavorevole. Nel 1976 lo stesso centro pubblica su Geriatrics una nuova definizione di frail elderly, ovvero gli descrive come quelle persone che richiedono continuo supporto sociale a causa dell accumulo di disabilità associate all invecchiamento, precisando che i bisogni dell anziano fragile non sono necessariamente economici, in quanto soggetto che necessita di una organizzazione assistenziale in cui servizi sociali siano strettamente integrati con quelli sanitari. Nel 1978, sempre il Federal Council on the Aging, specifica che l anziano fragile è una persona di solito ultra 75enne che, a causa dell accumularsi di più malattie croniche, spesso richiede uno o più servizi di supporto per garantire le attività del suo vivere quotidiano. Le prime definizioni sono quindi molto generali, poco esaustive, e non riescono a dare una vera e propria dimensione di chi sia veramente l anziano fragile, in quanto il dibattito è più 9

10 concentrato sugli aspetti sociali e socio economici, che su quelli più prettamente biologici e funzionali. Anche altri studi e citazioni riportati negli anni 80 si concentrano su questi aspetti, ma non riescono a fornire quadri chiari di identificazione. Solamente nel corso del decennio successivo si assiste ad una significativa crescita di interesse della comunità scientifica nei confronti della fragilità, forse anche perché il problema e i numeri cominciavano ad essere significativi, infatti, secondo la American Medical Association, nel 1990 sarebbe fragile il 10-25% degli ultra 65enni, il 46% degli ultra 85enni. Nel 1991 Mark Speechley e Mary Tinetti, in una ricerca sul rischio di caduta in soggetti anziani viventi nel domicilio, identificano i fragili, in contrapposizione a quelli definiti vigorosi e di transizione, sulla base di una serie di parametri anagrafici, fisici e psicologici. In particolare sarebbero fragili quelli con 4 o più delle seguenti caratteristiche: età >80 anni, disturbi dell equilibrio e dell andatura, sedentarietà, depressione, uso di sedativi, ridotta forza muscolare di spalla e ginocchio, deficit visivo, disabilità agli arti inferiori; al contrario appartengono alla categoria dei vigorosi quelli di età < 80 anni, cognitivamente integri, con buona vista e fisicamente attivi. Sulla base di questi parametri il 20% dei soggetti risultava fragile, il 26% vigoroso ed il 54% di transizione. Altro studio riportato, e decisamente interessante è quello del 1992 di David Buchner ed Edward Wagner, che forniscono un contributo che rappresenta a tutt oggi una pietra miliare per la comprensione dei meccanismi fisiopatologici della fragilità e della disabilità. Gli autori definiscono la fragilità una condizione caratterizzata da una ridotta riserva fisiologica, associata ad un aumentata suscettibilità alla disabilità, aggiungendo che: le principali componenti della fragilità sono una ridotta capacità del sistema neurologico, cardiovascolare e respiratorio indotta dal sommarsi agli effetti dell invecchiamento dei danni conseguenti ad uno stile di vita inadeguato (sedentarietà, fumo, abuso di alcool, ecc.) ed a malattie subite nel corso della vita. Innovativo è il concetto espresso dagli autori che la fragilità può essere contrastata così come essa si realizza solo quando la riduzione delle riserve fisiologiche raggiunge un livello critico. Sulla stessa linea di pensiero è quanto Brocklehurst afferma nella IV edizione del suo trattato di Medicina Geriatrica e Gerontologia: l anziano fragile pur avendo una ridotta riserva funzionale può vivere indipendentemente e bene in comunità. Quando stressato da una malattia, da un trauma o da fattori ambientali sfavorevoli, la sua capacità di svolgere le attività basilari della vita quotidiana inizia a sgretolarsi. L inattività e l immobilità possono, inoltre, drammaticamente compromettere la forza muscolare e la riparazione 10

11 muscolare, così come la flessibilità articolare, l equilibrio e la velocità di reazione. In queste circostanze, anche un evento banale può innescare disastrose conseguenze funzionali e quando questo succede, l anziano fragile è ad elevato rischio di essere istituzionalizzato o quanto meno ha necessità di un assistenza intensa e continuativa. Buchner, Wagner e Brokelhurst sono quindi i primi studiosi che vedono nella fragilità una condizione estremamente complessa al cui determinismo partecipano sia condizioni biologiche che sociali; sono definizioni che per prime riescono veramente ad inquadrare la situazione, ma i contributi non finiscono qui. Secondo un altro autore, M. Bortz, su un articolo pubblicato nel 1993 su American Geriatric Society, afferma che la fragilità è dovuta principalmente a: malattia, il disuso e l invecchiamento sono i tre fattori che contribuiscono in maniera sinergica alla diminuzione della vitalità ed all aumentare della fragilità, cioè al passaggio dell organismo da una condizione di stabilità ad un livello di stabilità via via inferiore che si manifesta come una ridotta capacità dell organismo di interagire con l ambiente fisico circostante. La fragilità, come perdita di integrità strutturale, è quindi il risultato di un disaccoppiamento dell organismo dal suo ambiente, nei confronti del quale è estremamente difficile distinguere il ruolo della malattia, del disuso e dell invecchiamento di per sé. Nel 1994 i canadesi Rockwood e Fox ribadirono che la fragilità ha una rilevanza centrale in medicina geriatrica, che per questo viene spesso identificata come medicina dell anziano fragile, e che la fragilità può essere meglio caratterizzata solo utilizzando un approccio multidimensionale. Un ulteriore significativo contributo sull argomento è quello di J. Campbell e D. Buchner che riaprendo nel 1997 il dibattito su disabilità e fragilità, dichiarano: la disabilità indica perdita di funzione, mentre la fragilità uno stato di instabilità e di rischio di perdita o di ulteriore perdita della funzione. Ne deriva che la persona fragile è quella che ha un aumentato rischio di disabilità e di morte quale conseguenza di un evento stressante anche di minima entità. Gli autori identificano le principali componenti della fragilità nella funzione muscoloscheletrica, nella capacità aerobica, nelle funzioni cognitive e di integrazione neurologica, nella nutrizione. Inoltre definiscono le modalità più opportune per la misurazione di tali componenti, quali la forza di presa della mano (grip strength), il tempo di alzata e seduta dalla sedia (chair stand), il treadmill test per sforzo sub-massimale, il test del cammino dei 6 minuti, il Mini- 11

12 Mental State Examination, il test di equilibrio statico (static balance test), il BMI e la massa muscolare del braccio. Infine invitavano ad utilizzare tali procedure nella pratica clinica e nella ricerca in quanto definire e misurare la fragilità potrebbe aiutare nel processo di identificazione della popolazione anziana a rischio, dando così ad essa la possibilità di beneficiare di programmi pubblici ed individuali rivolti al mantenimento della salute. Sulla base della consapevolezza espressa da Rockwood a riguardo della multidimensionalità, si indica che il principale ostacolo allo sviluppo di interventi geriatrici rivolti alla prevenzione degli autcome clinici della fragilità, quali mortalità, cadute, fratture, ospedalizzazioni, istituzionalizzazioni, è l assenza di un metodo standardizzato e validato per lo screening dei soggetti che sono realmente fragili. Il paragrafo fin qui descritto è stato riportato dall articolo comparso nel giornale: (G. Gerontol 2007;55: , dal titolo Alla scoperta delle origini dell anziano fragile Discovering the origins of the frail elderly, di C.Ruggero,) Vediamo ora un prezioso contributo attuale, fornito da medici italiani (M. Foroni 2006) e comparso su un articolo uscito su Gerontologia; in questo contributo si individua la fragilità dell anziano in una sindrome biologica caratterizzata da riduzione delle riserve e delle resistenze agli stress e provocata dal declino cumulativo di più sistemi fisiologici. La fragilità si caratterizza inoltre per l eterogeneità, l instabilità e per la vulnerabilità con tendenza a manifestazioni peggiorative la salute, e vi concorrono sicuramente fattori molto diversi, di natura biologica, medica ed ambientale. La domanda che ci si pone in ambito concreto è, come si fa a stabilire la fragilità? In ambito medico sembra essere di recente molto apprezzata la tabella dove sono riportati cinque criteri prevalentemente funzionali, che aiutano ad individuare le caratteristiche degli anziani. Tali criteri sono stati sviluppati da. (Fried et al. 2001) in base ai dati del Cardiovascular Health Study (CHS) Questi cinque criteri sono i seguenti: - perdita di peso (4,5 kg nell ultimo anno) - affaticamento (fatica in almeno 3 giorni/settimana) - riduzione della forza muscolare (hand-grip) ovvero meno di 5,85 e 3,37 kg nel M e F, rispettivamente. - Ridotta attività fisica (valutabile attraverso il PASE-Physical Activity Scale for the Elderly) 12

13 - Riduzione della velocità di cammino (percorso noto: più di 7 sec. A percorrere 4,57 metri) Se almeno tre dei cinque parametri sono presenti siamo di fronte a fragilità, mentre quando sono presenti meno di 3 item si può parlare di pre-frail. La fragilità tende progressivamente a portare alla disabilità direttamente senza malattia; è questa una affermazione che da sola dovrebbe fare riflettere tutte le persone che direttamente o indirettamente hanno a che fare con il mondo dell anziano. E di fondamentale importanza individuare la fragilità perché è così che si possono mettere in atto una serie di strategie preventive (si veda l esercizio fisico e il movimento, ma anche revisione di farmaci assunti e miglioramento della dieta), ma anche perché la sua diagnosi ha implicazioni in termini di morbilità, ospedalizzazioni, istituzionalizzazione, mortalità, utilizzazione dei servizi e costi socio-sanitari. Solo il suo tempestivo riconoscimento, anche in ambito medico, consente di intervenire e prevenire il susseguirsi di interventi e reazioni a catena che si sviluppano con l avanzare della fragilità. Ho voluto riportare questo articolo perché lo ritenevo particolarmente significativo, in quanto, oltre a offrire un ulteriore spunto di riflessione per noi operatori nel campo motorio, fornisce un utile strumento anche ai MMG, che costantemente hanno la possibilità di vedere i loro pazienti, di individuare, con metodi tutto sommato semplici e veloci, la presenza di uno stato di fragilità. Dal punto di vista motorio siamo invece abituati a classificare l anziano fragile come un soggetto che può fare le attività basilari della vita quotidiana (BADL, Basic Activities of Daily Living) come vestirsi, lavarsi, spostarsi, usare il bagno, mangiare, camminare, ma non tutte o alcune delle attività per vivere in maniera indipendente (IADL- Instrumental Activities of Daily Living). 13

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15 3. EVIDENZE SCIENTIFICHE SUI BENEFICI DELL ATTIVITA FISICA NELLA POPOLAZIONE ANZIANA Sono ormai evidenti e rilevanti gli effetti dell attività motoria nella popolazione anziana, e ciò è dimostrato dal crescente interesse verso tale argomento, non solo dai diretti interessati all attività fisica, ma anche dagli enti e istituzioni, che guardano a questo tema come un opportunità al fine di attuare politiche di promozione e incentivo per contrastare il crescente aumento della popolazione anziana e il ripercuotersi che questo ha nella sfera sociale. Negli ultimi anni i contributi su questo tema si sono moltiplicati, e hanno trovato largo spazio anche studi condotti su anziani con caratteristiche assai precarie; vedremo ora una serie di contributi a riguardo. 3.1 SU PATOLOGIE CRONICHE E MUSCOLOSCHELETRICHE L esercizio fisico si è dimostrato in corso di numerosi studi, un ottimo strumento per la prevenzione delle malattie cardiovascolari; si riporta uno studio di Posner et al. (1990) che hanno condotto un follow-up di due anni su soggetti di oltre 60 anni; si sono diagnosticate malattie cardiovascolari nel 2% dei soggetti che facevano esercizio fisico, rispetto al 13% dei controlli. Altra patologia molto frequente nell anziano è l ictus, il quale ha fattori di rischio simili con la cardiopatia ischemica, con l ipertensione nel ruolo di protagonista (Ostfeld, 1980), ma anche diabete mellito, fumo, malattie cardiovascolari o fibrillazione atriale. Dato il ruolo dominante dell ipertensione arteriosa come causa dell ictus, è ragionevole ipotizzare che l esercizio fisico possa svolgere un ruolo nella prevenzione primaria (Shephard 1998). Analizzando numerosi studi a riguardo, si può notare come questi siano giustamente incentrati sulla prevenzione primaria, che si concentra in particolare a migliorare mediante attività a prevalente carattere aerobico, profilo lipidico, controllo dell ipertensione e prevenzione dei disturbi metabolici, obiettivi difficilmente raggiungibili in anziani fragili. Uno studio condotto da Reaven et al. (1991), che si concentrava sull ipertensione arteriosa, hanno suddiviso donne tra i 50 e gli 89 anni sulla base dei quadri abituali di 15

16 attività fisica; la pressione sistolica era di circa il 20% inferiore in chi svolgeva attività pesante rispetto ai soggetti inattivi. Altri studi condotti da Kasch et al. (1998), hanno osservato che, rispetto ai soggetti non allenati di età analoga, le persone anziane più allenate hanno la pressione arteriosa più bassa, sia a riposo sia a un dato livello di lavoro. Anche le vasculopatie periferiche rappresentano un problema abbastanza diffuso, numerosi studi (revisione di Barnard, 1994), hanno dimostrato che l esercizio fisico può migliorare le prestazioni e ridurre o eliminare i sintomi della claudicatio intermittens nei primi stadi di una vascolopatia periferica clinicamente manifesta. L obesità rappresenta un problema per tutte le fascie di popolazione, e naturalmente anche per le persone anziane, per tutti i problema che questa comporta (patologie metaboliche, carico sulle articolazioni, difficoltà maggiore nei movimenti, etc..). L obesità sembra molto più facile da prevenire che da curare e sia gli studi trasversali sai quelli longitudinali sottolineano il valore dell attività fisica regolare nella prevenzione primaria. I confronti fra i gruppi attivi e sedentari di soggetti anziani (DiPietro, 1995; Kohrt et al. 1992) e gli studi su atleti masters di varie età (Kavanagh et al., 1988), indicano che l energica attività di resistenza può limitare l accumulo progressivo di adipe osservato comunemente nell invecchiamento. Il diabete mellito, o diabete di tipo II, è una causa importante sia di morbilità sia di morte prematura e costituisce addirittura il 10% di tutti i giorni di ospedalizzazione per patologie acute (Leon, 1989). Sono due i meccanismi su cui agisce l attività fisica: la riduzione della glicemia e l incremento dell azione dell insulina da una parte e una diminuzione del grasso viscerale dall altra (Evans et al., 1999). IL diabete di tipo II si sviluppa con più facilità in persone in soprappeso o obese, in particolare nell età adulta; sono infatti numerosi i studi a riguardo; su un confronto trasversale all interno di società sviluppate si è evidenziato l associazione fra l inattività fisica e il diabete di tipo II diagnosticato clinicamente (Kriska, Blair e Pereira, 1994). L importanza dell attività fisica sul diabete si è dimostrata particolarmente utile anche nei soggetti anziani, considerato che fino ad un terzo di essi ha difficoltà a comprendere anche le diete più semplici, bisogna però considerare che molti di loro presentano un diabete avanzato, ed è quindi necessario prestare cautela nel prescrivere l esercizio fisico, tenendo conto delle numerose complicanze specifiche (Shephard 1998), quali l accelerazione dell assorbimento di insulina e successiva ipoglicemia con rischio successivo di incorrere in maggiori probabilità di cadute. 16

17 Il profilo di trigliceridi e profilo lipemico sfavorevole hanno un importante correlazione con il rischio cardiovascolare; questo avviene anche nell anziano, in quanto si associa a un certo aumento del rischio di cardiopatia; risulta quindi opportuno tentare di abbassare il livello di colesterolo sierico con un associazione di esercizio fisico, modificazioni dietetiche e terapie farmacologiche. Vediamo alcuni studi a riguardo. Uno studio trasversale di Reaven et al. (1990) ha evidenziato un associazione positiva fra la partecipazione all esercizio fisico regolare ed energico e le concentrazioni plasmatici di colesterolo HDL. In un altro studio Swhartz et al. (1992) hanno sottoposto un gruppo di uomini di 67 anni a un programma di esercizio per 6 mesi, comprendente sessioni di 45 minuti di esercizio sotto supervisione per 5 giorni la settimana, fino all 85% della frequenza cardiaca. Questo regime ha indotto un aumento del 15% delle concentrazioni plasmatiche di colesterolo HDL, insieme a una riduzione del 21% dei trigliceridi plasmatici e a un decremento del 13% del colesterolo LDL. La sarcopenia è molto diffusa in anziani fragili e non permette di eseguire tutte o molte delle attività della vita quotidiana; l associazione di una dieta inadeguata e di perdita della forza muscolare crea un circolo vizioso di progressiva inattività fisica e accelerazione dell atrofia muscolare; inoltre man mano che i muscoli si indeboliscono, la lunghezza del passo si accorcia (Fiatarone et al., 1990). In uno studio di Welle et al., (1993) si è arrivati alla conclusione che a qualunque età l allenamento contro resistenza aiuta a mantenere la forza a un livello più alto rispetto a una persona sedentaria; pertanto le persone attive restano molto più forti dei soggetti sedentari, anche negli ultimi anni di vita. A differenza degli studi che abbiamo visto a riguardo delle patologie croniche, molti studi che hanno indagato l efficacia di programmi di attività fisica finalizzati ad incrementare la forza muscolare, sono stati sperimentati, e hanno avuto la loro efficacia, anche in anziani residenti nelle RSA o molto fragili. Frontera et al., (1988) hanno riportato un incremento della sezione muscolare a metà coscia dell 11.4%, e della forza muscolare di oltre il 100% dopo 12 settimane di esercizi di forza con carichi elevati in uomini anziani Quelli che sembrano avere più efficacia sembrano essere gli esercizi muscolari a bassa ripetizione e contro forte resistenza, dove sono stati osservati aumenti di forza massima addirittura del 174% (Fiatarone et al., 1994). 17

18 Un altro studio molto interessante (Schena et al, 2000) che ha indagato in particolare la forza in 27 anziani di età compresa tra i 63 ed i 93 anni, residenti in tre case di riposo della zona di Trento; i soggetti sono stati divisi in tre gruppi, uno ha lavorato con macchine isotoniche (GrMI), un gruppo con bande elastiche (GrEL), e un gruppo ha costituito il gruppo di controllo. Il protocollo è durato 12 settimane con tre sedute a settimana, e ha portato a variazioni largamente significative della forza isometrica degli arti inferiori (+63% GrMI, +39% GrEL) e superiori (+22% e +27% rispettivamente); inoltre la performance motoria è migliorata significativamente in tutte le prove, mentre ciò non è avvenuto nel gruppo di controllo dove si è misurata una variazione significativa solo per il tempo di cammino per i 15 metri. L osteoporosi rappresenta una densità minerale ossea al di sotto della quale l incidenza delle fratture aumenta drasticamente (Aloia, 1989); risulta quindi importante prevenire tale meccanismo svolgendo regolare esercizio fisico durante tutto l arco della vita, in modo da influenzare positivamente i valori di densità ossea di picco e le rapidità di declino della stessa, elementi che determinano il rischio in maggior rischio di andare incontro ad osteoporosi (Kemmler et al, 2004). Gli studi su anziani non hanno riportato aumenti significativi nell indice di calcificazione ossea, se non in presenza di densità iniziale bassa, come riporta Blumenthal et al. (1989) che ha sperimentato l efficacia di esercizio aerobico tre volte la settimana per una durata di 4 mesi. 3.2 EVIDENZE ED ESPERIENZE DI ATTIVITA MOTORIA A DOMICILIO. Passiamo ora in rassegna una serie di studi condotti più nello specifico su anziani fragili, sia con esperienze di attività motoria a domicilio, sia in strutture protette. Un interessante protocollo è stato sviluppato in alcuni distretti del Canada attraverso il Centre for Activity and Ageing s attraverso l Home Support Exercise Programme (HSEP) e pubblicato da Tudor-Locke et al.,(2000). Questo protocollo è indirizzato ai soggetti anziani residenti nel proprio domicilio che ricevono quella che in Italia costituisce l assistenza programmata e che presentano quindi situazioni assai vulnerabili per quanto concerne il declino della loro funzionalità e 18

19 indipendenza; questi anziani sono indirizzati a svolgere 11 semplici esercizi e dall operatore che gli assiste, e da un programma-video che gli aiuta a svolgere in forma autonoma l attività; a distanza di un anno si è registrato che il 42% dei soggetti interessati continuava le attività, le quali mirano a mantenere e aumentare le capacità funzionali come i trasferimenti dal letto alla sedia, l alzarsi dalla sedia, deambulare, incrementare l equilibrio. Un altro contributo molto interessante, anche questo di provenienza canadese e pubblicato da Shanti Jacob Johnson et al., (2004) focalizza la sua attenzione in anziani residenti in strutture protette, che sono stati coinvolti nel Restorative Care Education and Training (RCET), un programma che consiste in 35 ore di workshop per un periodo di cinque settimane dove un team multidisciplinare composto da educatore, fisioterapista, logopedista e dietista ha progettato dei gruppi di lavoro finalizzati nel rendere più autonomi nelle attività della vita quotidiana gli ospiti; si interveniva con esercizi specifici su sedia per incrementare le capacità funzionali, a esercizi dove veniva spiegato il corretto modo di alzarsi e di effettuare gli spostamenti in forma autonoma, fino a coinvolgerli negli elementi base dell importanza di una corretta dieta alimentare. Il tutto è stato valutato prima e dopo mediante dei test specifici, quali la velocità di cammino e le abilità funzionali della vita quotidiana, nonché test per valutare il grado cognitivo; i risultati per il gruppo di lavoro sono stati incoraggianti in quanto si è registrato un aumento della mobilità del 72%, dei trasferimenti del 16% e nelle ADLs del 14%. Un altro studio davvero interessante, e sviluppato in Italia in Emilia Romagna e pubblicato di recente (aprile 2010) su Gerontologia da parte di Salsi et al., merita di essere descritto in maniera approfondita, visto l approccio molto simile e ai modelli canadesi, e in parte al protocollo che ho sviluppato nel mio studio. Il titolo dello studio è: La prevenzione del rischio di caduta dell anziano al domicilio, valutazione di fattibilità. Considerato che le cadute sono eventi molto frequenti nella popolazione anziana, e in particolare negli anziani fragili, con conseguenze e complicazioni spesso rilevanti e anche costose per il sistema socio-sanitario, dedico a questo aspetto uno spazio di rilievo. Lo studio ha coinvolto sette comuni della regione, e prevedevano il coinvolgimento di un numero massimo di 26 soggetti per comune; questi soggetti dovevano presentare le seguenti caratteristiche: - Età superiore agli 80 anni - Sussistenza nei dodici mesi precedenti di almeno una caduta 19

20 Venivano inoltre esclusi: - Non vedenti - Titolari di assegno di accompagnamento e con diagnosi di demenza Dalla lista creata vengono estratti trecento nominativi in maniera casuale con il nominativo dei medici curanti, che dovevano individuare se vi erano controindicazioni cliniche all attività fisica; a questo punto a tutti i soggetti ritenuti idonei veniva inviata una lettera di presentazione del programma con l invito a prendervi parte ed il preavviso di una telefonata per fissare il primo appuntamento con un fisioterapista. Se con la telefonata l anziano accettava di entrare nel protocollo veniva a quel punto fissato il primo appuntamento con il fisioterapista; durante il primo accesso si effettuavano dei test motori (chair stand test e four test balance scale) e MMSE per valutare il livello cognitivo. Sempre nel primo accesso si facevano eseguire degli esercizi di rafforzamento muscolare e miglioramento dell equilibrio, nonché un piano di deambulazione minima quotidiana di sicurezza; veniva inoltre consegnato un opuscolo di immagini con istruzioni scritte, a una settimana di distanza il soggetto viene contattato telefonicamente per verificare se il programma è rispettato o se vi sono problemi nell esecuzione. Dopo quindici giorni c era il secondo accesso del fisioterapista per valutare il livello di apprendimento delle attività motorie programmate; alla quarta e alla sesta settimana hanno luogo un secondo ed un terzo contatto telefonico per verificare l andamento delle attività. Il terzo accesso del fisioterapista avviene all ottava settimana, per verificare ulteriormente l apprendimento, e per compilare un questionario sul gradimento dell attività. Poi si effettuavano a cadenza mensile delle telefonate di controllo fino al dodicesimo mese. Nello studio si portano alla luce i risultati positivi ottenuti, come il coinvolgimento degli anziani in protocolli di attività motoria, della buona compliance ottenuta e un protocollo con costi ridotti. Resta però a mio avviso una carenza molto importante per noi operatori nel campo motorio, ovvero al termine dello studio non c è stato una successiva valutazione dei test motori eseguiti inizialmente, e non si hanno così risultati a riguardo sull efficacia dello studio. Quello che mi ha spinto a descrivere così nel dettaglio questo studio è il protocollo utilizzato, e il coinvolgimento dell AUSL locali. 20

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