La Patogenesi e la Prognosi

Transcript

1 1 Cari amici, ho letto il documento della ERS Task Force, di P. Brand et al, Definition, assessment and treatment of wheezing disorders in preschool chidlren: an evidence-based approach (Eur Resp J 2008; 32: ), lo reputo molto importante e, per certi aspetti, rivoluzionario. Sono certo che ne sentiremo parlare molto, e se lo merita. Io vorrei già farlo (parlarne), in questa sede. Il documento in questione riguarda il bambino con wheezing in età prescolare ed è stato redatto da una Task Force, appositamente allestita, dell ERS, della quale fanno parte nomi illustri, tra i quali 5 tra i nostri migliori broncopneumologi pediatri, almeno due dei quali iscritti a questa lista. La Metodologia Per cominciare, il documento è ben scritto, chiaro e scorrevole, ordinato. Anche la metodologia di ricerca e di graduazione delle evidenze appare sufficientemente descritta. A questo proposito è bene impratichirsi con il GRADE (il metodo di graduazione delle evidenze adoperato appunto dalla Task Force) e pensare magari a dei corsi brevi per il suo apprendimento (potrebbero pure essere itineranti). Certo, ci siamo appena abituati a capire che una raccomandazione A è più forte di una B o C, e ora dobbiamo cercare già di capire che should probably è più forte di may be (e non è che io sia proprio certo che è così). Gli autori precisano che le evidenze reperite sono state spesso di bassa qualità; da parte loro, tuttavia, non hanno escluso quegli studi in cui la percentuale dei pazienti randomizzati non inclusi nell analisi finale dei dati era > 20%, come nel caso di Wilson 1995 e Szefler 2007 tanto per fare un paio di esempi saltatimi all occhio. Vi è da ammettere che questo fatto della perdita elevata al follow up pare essere solo una fissa mia e di pochi intimi amici, ci staremo sbagliando, sarà. Naturalmente è bene che lo leggiate interamente per conto vostro, qui intendo sottolineare solamente alcuni punti, che mi sono parsi di particolare interesse. E tacito che mi attendo numerosi vostri commenti.

2 2 Le Definizioni Asma è parola che viene abolita, essa comporta la presenza di infiammazione e questo non è certo che sia sempre vero per il bambino prescolare ( The term asthma should probably not be used in preschool children because data regarding underlying inflammation are lacking ). Coerentemente, nell intero documento non v è traccia di riferimenti all infiammazione eosinofila o a quella neutrofila di cui talvolta sentiamo dire e, di conseguenza, a comportamenti gestionali differenti a seconda della (supposta) presenza di questa o di quella. Il bambino con wheezing viene definito solo sulla base dei sintomi: 1. episodic (viral) wheeze, spesso associato con raffreddore ma soprattutto senza sintomi tra gli episodi acuti di esacrbazione 2. Multiple-trigger wheeze, con sintomi tra gli episodi Inciso. Indico un concorso per la migliore traduzione in italiano di questi termin. Bronchite asmatiforme contiene una vetusta e oramai intollerabile allusione ad asma, non va bene. Respiro sibilante episodico e multi-scatenato? Vi piace? Spero che vostra fantasia si scateni. O ci dobbiamo rassegnare ad usare termini stranieri? Ma ai genitori di Sirio Rapaccini gli debbo dire che il loro bambino ha un multiple-trigger wheeze? Un dettaglio che avrei voluto trovare, e non ho invece trovato, riguarda, ancora una volta, la frequenza dei sintomi. Io vorrei saperlo, una volta un Esperto mi disse che quanto suggerito nelle Linee Guida (LG) GINA e BTS- SIGN è sostenuto inadeguatamente, quanto a referenze bibliografiche e quantomeno per l età pediatrica, e alla fine mi confessò di propendere, da questo punto di vista almeno, per la classificazione di Warner et al del 1998, e cioè con sintomi asmatici almeno ogni 4-6 settimane si inizia una prevenzione farmacologica. La Task Force invece dice di wheezing during discrete time periods, oppure di wheezings that shows discrete exacerbations. Io discrete non so mica ogni quante settimane significa.

3 3 La Patogenesi e la Prognosi Tra i fattori sottesi alla frequenza e alla gravità degli episodi di episodic (viral) wheeze troviamo la gravità del primo episodio, la prematurità, l esposizione al fumo di tabacco e l atopia. L atopia dunque è implicata anche nell episodic (viral) wheeze, mica solo in quello multiple-trigger. Inciso. Indico un concorso per la migliore spiegazione delle parentesi che contengono l aggettivo viral. Sui premi per questi concorsi ci accorderemo dopo, intanto partecipate. Che il primo episodio sia classificato come bronchiolite è, secondo la Task Force, irrilevante. Colpo di scena, scompare la RAD (postbronchiolitis Reactive Airway Disease), anche per mano del suo creatore, Hans Bisgaard, che appunto è autorevole componente della Task Force. Scompare la RAD e tutto ciò che ne deriva: chi fischia dopo una bronchiolite deve essere considerato come altri bambini con wheeze in età prescolare, non una categoria a parte. Altri muri vengono abbattuti dalla Task Force, il bambino prescolare con episodic (viral) wheeze può avere destini diversi, tra cui quello di vedere il suo wheeze trasformarsi da episodic (viral) a multiple-trigger, a sottolineare ancora una volta come non si possano fare distinzione nette di categoria, perché le diverse espressioni di wheeze possono sottendere un terreno comune che si esprime variamente nel tempo chissà per quali motivi, ancora non ben noti. La Task Force ci tiene a precisare che una infezione respiratoria di origine virale è il più comune fattore scatenante anche per il multiple-trigger wheeze e, di nuovo se non bastasse, che mancano prove circa la presenza di una infiammazione cronica per questi bambini [ Although many believe that multiple-trigger wheeze in preschool children reflects chronic allergic airway inflammation (and could, therefore, be classified as asthma), there is little evidence to support this]. E non possiamo più neanche fidarci tanto di API e mapi (i più che noti criteri di castro-rodriguez modificati successivamente da Teresa Gulbert) per poter dire

4 4 ai genitori se il loro bambino fischierà ancora dopo i 6 anni ( the predictive value of this index for the disappearance or persistence of wheeze over time in individual patients is only modest clinical value ). Ma vi ricordate di quante volte ci è stato detto diversamente? E io che mi sono sbilanciato con piglio sicuro in previsioni fino a due giorni fa! Esami da fare Serve veramente poco, secondo la Task Force. Viene riportata l utilità predittiva della positività ad un anno al prick test per uovo, ma a sostegno di ciò viene collocato solamente lo studio di Nickel et al del Non ci sono studi che supportino l utilità dei test di funzionalità polmonare nei bambini con sintomi nonspecifici (non ho ben capito cosa sono) o nel distinguere l episodic (viral) wheeze da quello multi-trigger. Lo studio della funzionalità polmonare può essere utile nel caso di dubbi circa la possibile diagnosi differenziale con patologie diverse dal wheeze comune. Anche la misurazione della FeNO non è standardizzata ed utile in questa fascia di età. Inciso. Indico un concorso per la definizione della necessità della s per il plurale di test: io sapevo che non serve, ma la Task Force la mette. Il Trattamento Il pezzo forte. L evitamento degli allergeni potrebbe anche essere di qualche beneficio ma rimane poco chiaro se la grande (e necessaria) riduzione di esposizione possa essere raggiunta nella vita normale dei comuni mortali e se essa possa essere di beneficio nei bambini più piccoli ( Some studies suggest that allergen avoidance at home may also be of some benefit amongst children of this age range. It remains unclear, however, whether the required major reduction in exposure can be achieved in normal life and whether it would be of beneficial effect in young children since no studies on the effects of allergen avoidance have been performed in preschool children with wheeze ). Il salbutamolo deve essere usato in fase acuta a tutte le età (stiamo parlando di wheeze ricorrente, beninteso, non della bronchiolite acuta).

5 5 Nel multiple-trigger wheeze il trattamento di scelta sono i corticosteroidi somministrati per via inalatoria (CSI) e i marker di atopia non migliorano la probabilità di risposta ai CSI ( Atopic markers, such as a history of atopic dermatitis or allergic rhinitis, did not improve the chance of responding to ICSs ). E qui, perdonatemi, ma mi sento come quello che sta ad attendere sulla riva del fiume, chi ha orecchie per intendere intenda. Il trattamento non deve essere stepped, dopo qualche mese, ma stopped, niente gradualità insomma. La velocità di crescita deve essere tenuta d occhio nei bambini che ricevono i CSI. Qui avrei gradito qualche precisazione in più. L accortezza vale anche per chi fa trattamenti per 3 mesi e riesce a sospendere per altri tre mesi? Perché io sapevo che l effetto sulla crescita dei CSI si vede dopo periodi medio-lunghi (che so, 2 anni come nel PEAK Study) e che, in genere, si recupera dopo l interruzione del trattamento. A proposito del montelukast (MLK) la Task Force scrive che una prova può essere presa in considerazione, ma si astiene dal precisare in quali condizioni. A proposito di questo trattamento, cita gli studi di Knorr 2001 e Bisgaard 2003 e, per il confronto diretto con i CSI, quello di Szefler Quest ultimo però non viene giudicato utilizzabile perché non fornisce una analisi separata dei risultati ottenuti nei bambini prescolari da quelli ottenuti nei bambini scolari. Io aggiungo, come sopra ricordato, che lo studio di Szefler et al è gravato da una esclusione dei randomizzati troppo elevata, con rilevante perdita di affidabilità dei risultati. Invece (ma questo la Task Force non poteva saperlo per semplici ragioni di tempo), è stato da poco pubblicato lo studio di Kooi et al (2008), dove si riporta che il MLK è risultato di efficacia pari al placebo. Lo studio di Kooi et al ha qualche problema metodologico che ne compromette l affidabilità dei risultati, tanto per dire una randomizzazione sfortunata. Non si può quindi affernare con sicurezza che il MLK sia di efficacia pari al placebo, non con lo studio di Kooi almeno. Per quanto riguarda il trattamento preventivo dell episodic (viral) wheeze, la Task Force scrive che il MLK dovrebbe probabilmente essere somministrato ( should probably be given ); una prova con i CSI potrebbe essere presa in considerazione ( may be considered ) quando gli episodi avvengono

6 6 frequentemente. E bè, cari amici, immagino che tutti qui vorremo qualche spiegazione in più a proposito di queste ultime raccomandazioni. Tra l altro, il metodo di graduazione GRADE a cui si ispira la Task Force, consente l uso di shold probably e may be non proprio a caso: a me pare che should probably sia più forte di may be. E in tal caso io sarei in lieve disaccordo con queste raccomandazioni sulla base di qualche presupposto: 1. tra episodic e multiple-trigger non si può fare una netta distinzione di terreno predisponente 2. la terapia di mantenimento (qualunque terapia di mantenimento) va somministrata quando i sintomi asmatici raggiungono una certa frequenza, che ne valga la pena insomma 3. appena sopra per il multiple-trigger mi si raccomanda che i CSI should be given. Domande ed esortazioni finali Allora, cosa ve ne pare? Avete letto qualcosa che potrà mutare la vostra pratica clinica? Avete qualche commento? Immagino di sì, a centinaia. Li attendo. Ciao e grazie SMS