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1 ALLEGATO 1/A (Domanda di partecipazione Libero professionista) Spett. le Dirigente Scolastico dell'istituto Superiore Majorana Via G. Astorino n Palermo Oggetto: Richiesta partecipazione gara per l affidamento dell incarico di medico competente per il servizio di sorveglianza sanitaria, del personale dell'istituto Superiore Majorana di Palermo. GARA PROT. N. CIG :ZC5192B96C Il sottoscritto.., nato a.il..., C.F....., residente in., tel.. Fax.., In possesso dei requisiti previsti dalla gara prot. n. del.... CHIEDE di essere ammesso/a alla procedura di selezione in qualità di Medico competente del Lavoro di cui alla gara di selezione prot. n.... del... Luogo e data FIRMA

2 ALLEGATO 1/B Dichiarazione sostitutiva (Libero professionista) Spett. le Dirigente Scolastico dell'istituto Superiore Majorana Via G. Astorino n Palermo DICHIARAZIONE RILASCIATA AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 DEL D.P.R. 445/2000 Il/la sottoscritto/a... nato/a... il...c.f... e residente in...via...cap... con domicilio in... In possesso del seguente titolo di studio... Di essere iscritto presso l Ordine dei medici Ubicazione attività e Recapito professionale... Indirizzo di posta elettronica...codice Fiscale e Partita IVA..., Tel.... consapevole, ai sensi e per gli effetti dell art. 76 D.P.R. 445/2000, della responsabilità e delle conseguenze civili e penali previste in caso di dichiarazioni mendaci e/o informazione od uso di atti falsi, nonché in caso di esibizione di atti contenenti dati non più corrispondenti a verità e consapevole altresì che qualora emerga la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione lo scrivente decadrà dai benefici per i quali la stessa è rilasciata DICHIARA di partecipare alla gara per l affidamento del servizio di medico competente per l esercizio della sorveglianza sanitaria dell istituto Istituto Superiore Majorana per UN ANNO a partire dalla data di a sottoscrizione del contratto- C.I.G. ZC5192B96C - In qualità di Libero professionista Dichiara altresì 1. di non trovarsi, né essersi trovati in alcuna delle condizioni di esclusione di cui all art. 38, primo comma, letto a), b), c), d) del D.Lgs. n. 163/2006; 2. di non aver commesso violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui sono stabiliti; 3. di non aver reso false dichiarazioni, nell anno precedente alla pubblicazione del presente bando di gara, in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara, risultanti dai dati in possesso dell Osservatorio di cui al D.L.vo 163/2006; 4. di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui sono stabiliti; non trovarsi, in ogni caso, in nessuna ipotesi di incapacità a contrattare con la Pubblica Amministrazione ai sensi delle norme vigenti; 5. di aver preso visione di tutte le circostanze generali e particolari che possono avere influito sulla formulazione dell offerta e che possono influire sull espletamento del servizio; 6. di accettare senza alcuna riserva tutte le condizioni contenute nel presente bando; 7. ai sensi dell art 13 del D.Lgs. 196/2003, di esprimere il proprio consenso al trattamento e alla comunicazione dei dati personali conferiti, con particolare riguardo a quelli definiti sensibili alla lettera d) comma 1 dell art. 4 del D.Lgs. 196/2003, per le finalità e durata necessaria per gli adempimenti connessi alla prestazione lavorativa richiesta. ALLEGA: Curriculum vitae in formato europeo dal quale risulti il possesso dei requisiti culturali e professionali necessari per l espletamento del servizio, come previsto dall art. 38 del D.Lgs. n.81/2008 e in parte riportati dal presente bando. Luogo e data... FIRMA

3 ALLEGATO 2/A (Domanda di partecipazione legale rappresentante/procuratore/titolare dell impresa ) Spett. le Dirigente Scolastico dell'istituto Superiore Majorana Via G. Astorino n Palermo Oggetto: Richiesta partecipazione gara per l affidamento dell incarico di medico competente per il servizio di sorveglianza sanitaria, del personale dell'istituto Superiore Majorana di Palermo. CIG: ZC5192B96C Il sottoscritto.., nato a.il..., C.F....., residente in., tel.. Fax.., ....in qualità di legale rappresentante/procuratore/titolare dell impresa COMUNICA la disponibilità alla partecipazione alla gara per l affidamento dell incarico di medico competente per il servizio di sorveglianza sanitaria, dell'istituto Superiore Majorana di Palermo. A tal fine si allega alla presente Auto-dichiarazione resa ai sensi del D.P.R. 445/2000 (Allegato 2/B), debitamente compilata e sottoscritta dal legale rappresentante ovvero da Procuratore speciale e prodotta unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento d identità in corso di validità del sottoscrittore, attestante l inesistenza delle cause di esclusione di cui all art. 38 del D.Lgs 163/06 e successive modificazioni e integrazioni di cui al Regolamento di Attuazione del Codice dei Contratti Pubblici DPR 207/2010, Data Firma (timbro e firma del legale rappresentante)

4 ALLEGATO 2/B Dichiarazione sostitutiva (in qualità di legale rappresentante/procuratore/titolare dell impresa) Spett. le Dirigente Scolastico dell'istituto Superiore Majorana Via G. Astorino n Palermo Oggetto: Affidamento dell incarico di medico competente per il servizio di sorveglianza sanitaria, del personale dell'istituto Superiore Majorana di Palermo. DICHIARAZIONE RILASCIATA AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 DEL D.P.R. 445/2000 Il sottoscritto.., nato a.il..., C.F....., residente in., tel.. Fax.., ....in qualità di legale rappresentante/procuratore/titolare dell impresa DICHIARA Ai sensi e per gli effetti dell art. 76 D.P.R. n. 445/2000, consapevole della responsabilità e delle conseguenze civili e penali previste in caso di dichiarazioni mendaci e/o formazione od uso di atti falsi nonché in caso di esibizione di atti contenenti dati non più corrispondenti a verità, e consapevole, altresì, che qualora emerga la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione, il sottoscritto decadrà dai benefici per i quali la stessa è rilasciata 1. Di essere legale rappresentante., e conseguentemente di avere l idoneità alla sottoscrizione degli atti delle presente gara; 2. Di non trovarsi, in nessuno dei casi di cui all art. 38 comma 1 Requisiti di ordine generale del D.Lgs n. 163/2006 e ss.mm.ii., ovvero dichiara: a) di non essere in stato di fallimento, liquidazione coatta, concordato preventivo, b) di non essere pendente in alcun procedimento per l applicazione di una delle misure di cui all art. 3 della legge 27 dicembre 1956, n o di una della cause ostative previste dall articolo 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575, c) di non aver a suo carico alcuna sentenza passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell art. 444 del c.p.p., per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale, né per uno o più reati di partecipazione a un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, d) di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto dall articolo 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55, e) di non aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell Osservatorio,

5 f) di non aver commesso, secondo motivata valutazione della stazione appaltante, grave negligenza o malafede nell esecuzione delle prestazioni affidate dalla stazione appaltante che bandisce la gara, o errore grave nell esercizio della propria attività professionale, accertato con qualsiasi mezzo di prova da parte della stazione appaltante, g) di non aver commesso violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana, h) che nell anno antecedente la data di inoltro dell invito a partecipare alla gara in oggetto, non sono state rese false dichiarazioni in merito ai requisiti e alla condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara e per l affidamento di subappalti, risultanti dai dati in possesso dell Osservatorio, i) di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana, j) di non presentarsi in caso di certificazione di cui all articolo 17 della legge 12 marzo 1999, n. 68, k) di non trovarsi in caso di sanzione interdittiva di cui all articolo 9 comma 2 lett. c del D.Lgs 8 giugno 2001, n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con altra Pubblica Amministrazione, compresi i provvedimenti interdittivi di cui all articolo 36 bis, comma 1, del decreto legge 4 luglio 2006, n. 223, convertito con modificazioni, dalla legge 4 agosto 2006, n. 248, l) di non trovarsi nel caso di sospensione o decadenza dell attestazione SOA per aver prodotto falsa documentazione o dichiarazioni mendaci, risultanti dal casellario informatico, m) di non essere, rispetto ad un altro partecipante alla medesima procedura di affidamento, in una situazione di controllo di cui all articolo 2359 del codice civile. 3. di osservare tutte le norme dettate in materia di sicurezza dei lavoratori, in particolare di rispettare tutti gli obblighi in materia di sicurezza e condizioni nei luoghi di lavoro ex D.Lgs 81/2008, 4. di assumere a proprio carico tutti gli oneri retributivi, assicurativi e previdenziali di legge e di applicare nel trattamento economico dei propri lavoratori la retribuzione richiesta dalla legge e dai CCNL applicabili, 5. di aver preso visione, di sottoscrivere per accettazione e di obbligarsi all osservanza di tutte le disposizioni, nessuna esclusa, previste dalla lettera di invito e di accattare in particolare le penalità previste, 6. di aver giudicato il prezzo posto a base di gara pienamente remunerativi e tali da consentire l offerta presentata,

6 7. di essere in possesso dei requisiti di ordine generale (capacità giuridica di ordine morale e professionale) di cui all art. 38 comma 1, lett. a),b),c),d),e),f),g),h),i) ed m), del d.lgs. 163/ di essere in possesso dei requisiti di ordine speciale (economico-finanziari e tecnicoprofessionali) di cui agli artt. 41 e 42 del d.lgs. 163/2006; 9. di acconsentire ai sensi e per gli effetti del D.Lgs 196/2003 e ss. mm. ii. al trattamento dei dati per la presente procedura, 10. di essere iscritto presso l Ordine dei medici ai sensi dell art 13 del D.Lgs. 196/2003, di esprimere il proprio consenso al trattamento e alla comunicazione dei dati personali conferiti, con particolare riguardo a quelli definiti sensibili alla lettera d) comma 1 dell art. 4 del D.Lgs. 196/2003, per le finalità e durata necessaria per gli adempimenti connessi alla prestazione lavorativa richiesta 12. di autorizzare la stazione appaltante ad effettuare le comunicazioni di cui all articolo 79 del D.Lgs 163/2006 e ss.mm.ii. a mezzo PEC. ALLEGA: 1) fotocopia del documento di identità in corso di validità del legale rappresentante/procuratore/titolare; 2) Curriculum vitae in formato europeo del professionista in possesso dei titoli previsti che, in caso di aggiudicazione del servizio, assumerà l incarico di medico competente dal quale risulti il possesso dei requisiti culturali e professionali necessari per l espletamento del servizio, come previsto dall art. 38 del D.Lgs. n.81/2008 e in parte riportati dal presente bando......, lì. Il Dichiarante (timbro e firma del legale rappresentante)

7 ALLEGATO 3/C - OFFERTA TECNICA ALLEGATO 3/C - OFFERTA TECNICA A cura dell'aspirante A cura della Commissione Esperienze di medico competente in Istituti scolastici punti 3 per ogni incarico fino a un max di 18 punti Riportare nelle righe sottostanti, per un numero massimo di 6 incarichi, le esperienze maturate con l indicazione del periodo e dell Istituto scolastico 1) 2) 3) 4) 5) 6) Esperienze di medico competente in altri enti pubblici e/o privati punti 2 per ogni incarico fino a un max di 6 punti Riportare nelle righe sottostanti, per un numero massimo di 3 incarichi, le esperienze maturate con l indicazione del periodo e dell ente pubblico e/o privato 1) 2) 3) TOTALE PUNTEGGIO (MAX 24) FIRMA DEL PROFESSIONISTA

8 ALLEGATO 4/C - OFFERTA ECONOMICA ALLEGATO 4/C - OFFERTA ECONOMICA Tipologia prestazione Compenso Massimo Previsto Periodicità Offerta Visita medica generale e idoneità alla specifica mansione 20,00 a visita Visita Oculistica per addetti ai video Terminali 20,00 a visita Compilazione/aggiornamento scheda personale 2,50 cadauno Attività del Medico Competente in istituto(sopralluogo, riunione) tariffa oraria 35,00 per evento Offerta dell'aspirante Esami (biologici e diagnostica strumentale) specifici per mansione Esami Compenso Massimo Previsto Visita optometrica a visus 15,00 Esami sangue e urine 16,00 Spirometria 11,00 Audiometria 11,00 Offerta dell'aspirante FIRMA DEL PROFESSIONISTA

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