Parole Chiave: Infezioni vie aeree superiori, Presidi, Monouso, Umidificatori attivi, Ventilazione meccanica

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1 2005;22 (1): Fabio Capuzzi, Moreno Pavani, Infermieri specializzati in Area Critica SCDU Anestesia I - Rianimazione, ASO Maggiore della Carità di Novara Barbara Suardi, Infermiera specializzata in Area Critica IID, Ufficio Qualità, ASO Maggiore della Carità di Novara Rilevazione degli agenti patogeni all interno del materiale disposable utilizzato con umidificatori attivi Riassunto Le polmoniti associate a ventilazione meccanica (VAP) e le infezioni delle vie aeree superiori rappresentano per i pazienti ricoverati in ICU una complicanza frequente e ad elevato indice di mortalità. Tali infezioni sono spesso correlate a manipolazioni scorrette o a cattiva gestione del materiale disposable e degli accessori connessi ai circuiti dei respiratori (umidificatori). Non sono descritte in letteratura le raccomandazioni Evidence Based relative alla gestione dei disposable devices dei circuiti respiratori collegati a umidificatori attivi. Lo studio condotto ha la duplice valenza di proporre un approccio metodologico utile nelle indagini sui presidi per l assistenza e di rendere disponibili i dati raccolti nella pratica clinica necessari per orientare le decisioni dei gruppi infermieristici che quotidianamente si prendono cura dei pazienti sottoposti a ventilazione meccanica con sistemi attivi di umidificazione e che devono essere orientati in merito alla frequenza di sostituzione delle parti disposable dei circuiti. Parole Chiave: Infezioni vie aeree superiori, Presidi, Monouso, Umidificatori attivi, Ventilazione meccanica ARTICOLO ORIGINALE pervenuto il 13/07/05 approvato il 25/10/05 La letteratura basata sulle evidenze relativa al rischio di Polmoniti associate a ventilazione meccanica (VAP) ad oggi non chiarisce le indicazioni di utilizzo e la tempistica consigliata in merito alla sostituzione dei disposable devices utilizzati nella pratica clinica assistenziale. Le linee guida pubblicate nel 2003 dalla CDC (Centers for Disease Control and Prevention) e dalla AARC (American Association for Respiratory Care) 1 non forniscono evidenze certe su numerose problematiche complesse. In particolare mancano evidenze utili per formulare raccomandazioni sulla sostituzione dei dispositivi e accessori connessi agli umidificatori attivi e sulla loro indicazione di utilizzo per tipologia di paziente o durata della ventilazione meccanica. Alcuni studi 2 riportano dati sulla necessità di praticare instillazioni ripetute a livello bronchiale per garantire una buona viscosità del muco senza comunque eliminare l evenienza di occlusione del tubo endotracheale durante l utilizzo degli umidificatori passivi. L utilizzo di umidificatori attivi, pur non trovando in letteratura chiare evidenze sul ruolo di tali dispositivi nell insorgenza di VAP, pare possa meglio ovviare alla problematica delle ostruzioni dei tubi endotracheali 3. La letteratura è, comunque, concorde nell affermare il ruolo fondamentale della gestione infermieristica dei circuiti e degli umidificatori, siano essi attivi o passivi, nell insorgenza di infezioni delle vie aeree, anche nelle pubblicazioni che propongono studi modestamente a favore degli umidificatori passivi 4. Nella pratica clinica infermieristica della SCDU Anestesia I - Rianimazione dell ASO Maggiore della Carità di Novara sono stati introdotti umidificatori attivi di nuova generazione che garantiscono una umidità assoluta di >40 mg/l a flussi inspiratori tra i 2 e i 20 litri,

2 5 garantendo una riduzione del consumo di acqua e assenza di condensa nei circuiti 5. Tali dispositivi non sono frequentemente descritti né nella letteratura primaria e secondaria specifica infermieristica, né nella letteratura grigia o nelle linee guida aziendali 6 7 reperite presso altre realtà ospedaliere. La selezione e l introduzione di nuove tecnologie rappresenta una opportunità per una gestione mirata e razionale dei pazienti 8. Quando la letteratura non fornisce raccomandazioni basate sulle evidenze, è fondamentale che il gruppo professionale studi i limiti e le opportunità dei presidi utilizzati, attraverso indagini metodologicamente corrette e riproducibili, mirate a fornire un orientamento nell applicazione dei nuovi dispositivi nella pratica clinica. In particolare la necessità di acquisire informazioni rispetto alla gestione e sostituzione degli umidificatori attivi, dei filtri posti in espirazione e dei circuiti disposable specifici è divenuta una necessità inderogabile dal momento che nemmeno le linee guida 2003 CDC sulla prevenzione delle VAP erano in grado di fornire una risposta congruente (assenza di evidenze) alle esigenze di una assistenza consapevole e tesa a ridurre il rischio di infezione delle vie respiratorie dei pazienti sottoposti a ventilazione meccanica in Rianimazione 9. Lo studio di seguito proposto vuole fornire un contributo conoscitivo alle problematiche descritte. Tabella 1: Livelli di umidificazione artificiale UMIDITÀ Cenni sulla funzione degli umidificatori Può essere definito umidificatore qualsiasi sistema che umidifica artificialmente e nella maggior parte dei casi riscalda i gas inspirati. I tipi di umidificatori possono essere classificati in base alla umidità prodotta (Tab. 1). I meccanismi di umidificazione distinguono i dispositivi in sistemi attivi o passivi (Fig. 1). Gli umidificatori passivi sono conosciuti come nasi artificiali, nasi svedesi o umidificatori a condensazione igroscopici (HCH). Funzionano in base ai semplici principi di evaporazione e condensazione. I Filtri /HME (Heat and Moisture Exchangers) combinati consentono lo scambio di calore e umidità mediante l azione di un filtro idrofobico dotato di un elemento di cellulosa igroscopico: durante l espirazione l elemento dell HME trattiene il calore e il vapore acqueo che provengono dal paziente (Fig. 2 e Fig. 3) 10 Negli umidificatori attivi (Tab. 2) il gas erogato dal ventilatore passa attraverso l acqua per caricarsi di vapor acqueo ad una temperatura pari a quella ambientale (Fig. 4). La temperatura lato paziente viene controllata e mantenuta artificialmente ai livelli desiderati. La condensa prodotta dall umidità in eccesso viene raccolta in appositi contenitori posti lungo la linea espiratoria del circuito. Fig. 2: HME durante inspirazione INDICAZIONE Tipo 1 Circa 10 mg/litro Riproduzione umidità ambientale Tipo 2 Fino a 30 mg/litro Umidificazione delle vie aeree by-passate Tipo 3 Più di 44 mg/litro Umidificazione delle vie aeree by-passate Fig. 1: Classificazione dei prodotti dedicati L utilizzo di un umidificatore attivo comporta un sistema di ventilazione artificiale che deve essere dotato di dispositivi specifici sul circuito: - linea inspiratoria termoregolata, - raccogli condensa sulla linea espiratoria/olet, - spezzone di connessione ventilatore umidificatore, - filtro lato macchina. È rilevante ricordare che l utilizzo di un umidificatore attivo prevede: - una maggiore esposizione al rischio

3 2005;22 (3): Tabella 2: Applicazioni dei prodotti per umidificazione attiva. HME (FHME) da utilizzare quando le vie aeree superiori sono bypassate (pazienti intubati e tracheostomizzati) Umidificatori ad acqua fredda da utilizzare su pazienti in respiro spontaneo (Ossigenoterapia) Nebulizzatori da utilizzare in congiunzione con le maschere per ossigeno a tenda, ventilazione ad alta frequenza e sistemi per CPAP Umidificatori ad acqua calda da utilizzare più ampiamente, con pazienti le cui vie aeree sono state bypassate, in Terapia Intensiva Fig. 3: HME durante espirazione Fig. 4: Sistema di umidificazione attiva di proliferazione batterica, criticità che prescrive l utilizzo dei cosiddetti sistemi chiusi di broncoaspirazione; - una più complessa ed articolata gestione da parte del personale medico ed infermieristico (training ed assistenza). Le caratteristiche di questi sistemi versatili (Tab. 3) si traducono nel vantaggio per il paziente di una umidificazione ottimale, che garantisce una elevata e costante fluidità del muco e una considerevole riduzione delle ostruzioni del tubo endotracheale. Ricerca bibliografica: analisi e sintesi delle informazioni derivanti dalla letteratura La revisione della letteratura condotta su due banche dati generali, cinque banche dati di linee guida e su una banca dati di revisioni sistematiche (Cochrane Library) non ha fornito alcun risultato in merito a pubblicazioni con argomento che interessi i dispositivi disposable connessi agli umidificatori attivi e la loro gestione infermieristica (tale aspetto viene già ribadito nelle linee guida sopra indicate). La revisione della letteratura ha fornito 13 pubblicazioni primarie relative all applicazione di sistemi di umidificazione attiva e passiva ad adulti e pazienti in età pediatrica (3 pubblicazioni destinate alle ICU infantili e non inserite nell analisi). L analisi della letteratura reperita non ha nemmeno permesso di definire la superiorità dei sistemi di umidificazione attiva su quelli passivi. Anche le indicazioni rispetto al loro utilizzo in relazione alla durata della ventilazione meccanica cui viene sottoposta la persona assistita è discordante. In alcune pubblicazioni viene ritenuto più vantaggioso l utilizzo di umidificatori passivi nei casi in cui la ventilazione meccanica venga protratta per lunghi periodi (oltre i sette giorni) in relazione ad una ridotta incidenza di VAP (modesta significatività statistica) rispetto al gruppo gestito con umidificatori attivi 11. In altre pubblicazioni viene raccomandato il passaggio agli umidificatori attivi nei casi in cui si verifichi otturazione del tubo endotracheale 12. In nessuno degli studi sono state descritte le modalità di gestione e sostituzione del materiale disposable degli umidificatori attivi, che per evidenze condivise, necessitano di una gestione infermieristica attenta e una ridotta manipolazione al fine di prevenire l inquinamento delle parti lato paziente e lato ventilatore. Probabilmente l impossibilità di raggiungere risultati di ricerca univoci, dipende proprio dalla assenza di norme comportamentali uniformi nell assistenza infermieristica del paziente ventilato. Tale aspetto è, infatti, considerato una criticità fondamentale nelle due linee guida reperite (AARC e CDC). Entrambe pongono la massima rilevanza sull impatto del nursing e della manipolazione degli operatori che assistono il paziente ventilato meccanicamente. In particolare le due linee guida lasciano irrisolte le problematiche relative alla tempistica di sostituzione del materiale disposable dei circuiti dei respiratori e degli accessori ad essi connessi (ad esempio filtri e umidificatori). L unica evidenza riportata in entrambi i casi riguarda la sostituzione dei filtri HME. È fortemente sconsigliata la sostituzione routinaria e soprattutto giornaliera finalizzata alla prevenzione delle infezio- Tabella 3: Umidificatori attivi Indicazioni d uso: - Respiro artificiale - Ventilazioni di prolungata Caratteristiche: - Controllo parametro calore - Umidificazione ottimale

4 7 ni associate a ventilazione meccanica. Nessuna raccomandazione rispetto agli umidificatori attivi. La ricerca bibliografica, pertanto, non ha modificato il disegno dell indagine di seguito descritta. Obiettivi Finalità generale: L équipe infermieristica del Centro Rianimazione dell ASO Maggiore della Carità ha condotto l indagine conoscitiva riguardante la tempistica di sostituzione del materiale disposable connesso a due tipologie di umidificatori attivi (Aerodyne 2000 e HC 2000) (Fig. 5 e 6) Fig. 5: Umidificatore attivo Kendall Aerodyne 2000 Fig. 6: Umidificatore attivo DAR HC 2000 con l intenzione di valutare la presenza/assenza di contaminazione dei circuiti del ventilatore e la positività/negatività delle colture sull escreato del paziente a 5-7 giorni dall applicazione dei devices senza modificare i percorsi assistenziali dei pazienti assistiti. Obiettivi specifici: 1 obiettivo: Valutazione della presenza/assenza di contaminazione dei circuiti del ventilatore lato paziente a 3, 5, 7 giorni di utilizzo dell umidificatore attivo. 2 obiettivo: Valutazione della presenza/assenza di colture positive sull escreato del paziente a tempo zero (giorno dell applicazione dell umidificatore attivo) e a 7 giorni di ventilazione con utilizzo di umidificatore attivo. Materiali e metodi Disegno dello studio: osservazionale, prospettico. Popolazione/campione: Campione randomizzato (ripartizione con scelta casuale del tipo di paziente). Minimo 20 pazienti (minimo 10 pazienti trattati con DAR HC 2000 e minimo10 pazienti trattati con Kendall Aerodyne 2000) ricoverati in Centro Rianimazione della ASO Maggiore della Carità di Novara, affetti da qualsiasi tipo di patologia che richieda prognosticamente almeno 7 giorni di ventilazione meccanica. Sono inclusi nello studio i pazienti che interrompono il circuito chiuso per: - aspirazioni difficili, - esecuzione di interventi o esami al di fuori del Centro Rianimazione, - brevi deconnessioni accidentali dei raccordi del circuito. Criteri di esclusione: - pazienti che vengono estubati prima di sette giorni, - pazienti che subiscono estubazioni non programmate, - pazienti già intubati al momento dell avvio dello studio. Strumenti di ricerca Colture seriate su circuiti ed escreato paziente Mezzi di rilevazione - scheda paziente, - referti laboratoristici delle colture (6 colture/paziente), - cartella infermieristica. Modalità di raccolta dati I dati sono stati raccolti da tutto il gruppo infermieristico del Centro Rianimazione. Hanno partecipato direttamente alla ricerca anche i due autori dell articolo in servizio presso il Centro Rianimazione. Tutto il personale ha ricevuto la formazione/informazione necessaria per la gestione degli umidificatori attivi e il disegno dell indagine 13. Tempi di rilevazione dei dati Avvio dell indagine: 28 giugno 2004 Termine dell indagine: 13 ottobre 2004 Nessuna interruzione nel continuum temporale. Rilevazione dei dati L indagine è stata avviata il giorno 28 giugno 2004 a seguito della formazione dei professionisti sull utilizzo degli umidificatori attivi 14 e della divulgazione e condivisione del disegno dell indagine anche da parte del personale del Laboratorio di Microbiologia (contatti e coinvolgimento responsabili del laboratorio). L individuazione del paziente candidabile (unico criterio: periodo di intubazione previsto > 7 giorni) è avvenuta con il contributo dell équipe medica. Sono stati studiati 40 pazienti. La metà non ha completato lo studio perché l andamento clinico ha permesso una estubazione anticipata o è evoluta con l exitus del paziente o è subentrata la necessità di trasferimento della persona assistita in altre terapie intensive. In alcuni casi l estubazione accidentale del paziente ha interrotto l indagine. Per i pazienti con intubazioni endotrachali e ventilazione meccanica di durata superiore ai 7 giorni e per i quali è stato evidente il giovamento sulla fluidità del muco bronchiale si è provveduto a garantire la prosecuzione del trattamento con umidificatore attivo grazie alla collaborazione della ditta fornitrice del materiale disposable e degli umidificatori. Per tutti i pazienti si è utilizzato un sistema di aspirazione chiuso. La fase attuativa dell indagine ha previsto, quindi, i seguenti steps: 1. individuazione fra i nuovi ricoveri dei pazienti ventilati meccanicamente per i quali si prospettavano almeno 7 giorni di ventilazione continua; 2. applicazione dell umidificatore attivo e di circuiti respiratori dedicati con linea inspiratoria termoregolata; Tabella 4 Parametri di Umidità Relativa in relazione ai gradienti disponibili DAR HC C = 90% U.R. - 1 C = 95% U.R. O C = 100% U.R. + 1 C = PRESENZA DI CONDENSA + 2 C = PRESENZA DI CONDENSA

5 8 Tabella 5: Schema delle colture su paziente e circuito Fig. 7: Percentuali di colture del circuito n egativo a 7 giorni Coltura su escreato paziente Coltura su Raccogli Condensa del circuito 1 giorno Basale Basale 3 giorno 5 giorno 7 giorno 3. applicazione di sistema di aspirazione a circuito chiuso; 4.applicazione di filtri all ingresso e uscita respiratore; 5.impostazione di parametri standardizzati degli umidificatori attivi (Tab. 4): Aerodyne2000:37 C gradiente +2 C HC2000: 37 C gradiente -2 C 6. campionamento delle colture basali (come da programma descritto nella Tab. 5); 7. programmazione in cartella infermieristica della sostituzione di: - sistema circuito dell umidificatore (costituito da cartuccia e circuito) a 7 giorni di distanza (termine dell indagine), - sistema di aspirazione a circuito chiuso ogni 24 ore, - filtri in uscita respiratore ogni 24 ore (non filtro in ingresso); 8.esecuzione delle colture in 3^, 5^, 7^ giornata come da schema (Tab. 5) concordato; 9. raccolta dei dati clinici giornalieri in cartella infermieristica (per consentire una analisi obiettiva dei casi e per accertare la motivazione di una eventuale sospensione dello studio sul paziente). In cartella infermieristica venivano anche segnalate eventuali otturazioni del ETT rilevate durante la broncoaspirazione (lo studio si è chiuso senza nessuna segnalazione di ostruzioni del ETT); 10. raccolta e registrazione dei referti colturali. Lo studio si è concluso il giorno 13 ottobre 2004 al regolare completamento dell indagine sul 20 paziente. I risultati dell indagine L indagine ha dimostrato che le colture eseguite a 7 giorni sono negative su circuito nell 85% dei casi (Fig. 7) e nel 100% dei casi a 3 giorni. Le eventuali differenze rilevabili fra le colture dei circuiti dei due dispositivi di umidificazione non hanno significatività statistica e non possono essere indicative di migliore performance degli umidificatori in quanto probabilmente dipendenti dalla tipologia e patologia dei pazienti che hanno partecipato alla ricerca. Una ipotesi simile è meritevole di essere riconsiderata in studi con rappresentatività maggiore. Nelle tabelle n 6 e n 7 sono riportati in dettaglio i risultati degli esami colturali effettuati su pazienti e circuito del dispositivo. Nessun episodio di VAP. Considerazioni generali: - il sistema chiuso ventilatore-circuitoumidificatore-paziente ha dato prova di essere una soluzione funzionale e con una buona refrattarietà alla contaminazione (Fig. 8); - la broncoaspirazione a circuito chiuso contribuisce alla salvaguardia del paziente (assenza di VAP); - l umidificatore attivo offre un supporto al paziente ricoverato in T.I. ed agevola il personale nel trattamento del paziente garantendo una fluidità maggiore delle secrezioni e azzerando gli episodi di ostruzione del ETT. Conclusioni È certa la negatività dei circuiti nel 100% dei casi in terza giornata di trattamento anche in presenza di infezioni delle vie aeree alla rilevazione basale. Tale negatività delle colture su circuito è stata mantenuta nell 85% dei casi anche in settima giornata di trattamento. Tali considerazioni devono essere lette alla luce delle seguenti precisazioni: - i circuiti degli umidificatori attivi hanno ben tollerato una gestione del paziente che non ha potuto escludere le deconnessioni fisiologiche (ad es. motivate da trasporto interno del paziente per interventi e diagnostica), le deconnessioni accidentali, così come le broncoaspirazioni difficili che probabilmente non hanno potuto garantire un controllo ottimale del rischio di contaminazione; - i possibili bias legati alla gestione quotidiana dei sistemi chiusi vanno a favore dell indagine condotta, stressando il più possibile il concetto di resistenza alla contaminazione del circuito, restituendoci un dato provvisorio ma comunque molto forte, degno di un approfondi-

6 9 Tabella 6: DATI EMERSI DALL ESAME DELLE COLTURE BATTERICHE SUI CIRCUITI MONOUSO** ABBINATI ALL UMIDIFICATORE ATTIVO KENDALL AERODYNE 2000 Paziente Aspirato Coltura Coltura Aspirato Coltura Esito ET Paziente 1 g Circuito 3 g Circuito 5 g ET Paziente 7 g Circuito 7 g Circuito al 7 g N. 1* Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo NEGATIVO N. 2* Negativo Negativo Positivo: Negativo Positivo: POSITIVO Pseudomonas aeruginosa Pseudomonas aeruginosa N. 3* Positivo: Negativo Negativo Positivo: Stenotrophomonas Stenotrophomonas maltophilia (10 6 ) maltophilia(10 4 ) Negativo NEGATIVO N. 4* Posiitivo: Enterobacter Negativo Negativo Negativo Negativo NEGATIVO aerogenes (10 5 ) N. 5* Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo NEGATIVO N. 6* Positivo: Staphylococcus Negativo Negativo Negativo Negativo NEGATIVO auereus (10 6 ) N. 7* Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo NEGATIVO N. 8* Positivo: H3vespettor (10 5 ) Negativo Negativo Negativo Negativo NEGATIVO N. 9* Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo NEGATIVO N. 10* Negaivo Negativo Klebsellia pneumoniae Negativo Negativo NEGATIVO * Sistema di bronco-aspirazione a circuito chiuso ** I pazienti monitorati sono stati ricoverati nella SCDU Rianimazione dell ASO Maggiore della Carità di Novara nel periodo compreso tra il 28/06/2004 ed il 13/10/2004. Tabella 7: DATI EMERSI DALL ESAME DELLE COLTURE BATTERICHE SUI CIRCUITI MONOUSO** ABBINATI ALL UMIDIFICATORE ATTIVO DAR HC2000 Paziente Aspirato Coltura Coltura Aspirato Coltura Esito ET Paziente 1 g Circuito 3 g Circuito 5 g ET Paziente 7 g Circuito 7 g Circuito al 7 g N. 1* Positivo: maltophilia (10 5 ) Negativo Positivo: Positivo: Positivo: POSITIVO Stenotrophomonas Streptococchi H3vespettor (10 6 ) H3vespettor (10 6 ) N. 2* Negativo Negativo Positivo: Pseudomonas Positivo: Pseudomonas Positivo: H3vespettor (10 5 ) POSITIVO aeruginosa aeruginosa N. 3* Positivo: Escherichia coli (10 5 ) Negativo Negativo Negativo Negativo NEGATIVO N. 4* Posiitivo: Pseudomonas species Negativo Negativo Negativo Negativo NEGATIVO N. 5* Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo NEGATIVO N. 6* Positivo: H3vespettor (10 4 ) Negativo Negativo Negativo Negativo NEGATIVO N. 7* Negativo Negativo Negativo Positivo: Candida (10 5 ) Negativo NEGATIVO N. 8* Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo NEGATIVO N. 9* Negativo Negativo Positivo: Positivo: Negativo NEGATIVO Escherichia coli (10 3 ) Escherichia coli (10 3 ) N. 10* Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo NEGATIVO * Sistema di bronco-aspirazione a circuito chiuso ** I pazienti monitorati sono stati ricoverati nella SCDU Rianimazione dell ASO Maggiore della Carità di Novara nel periodo compreso tra il 28/06/2004 ed il 13/10/2004.

7 10 Fig. 8: Esito delle colture meno in uno studio con rappresentatività maggiore; - la modalità di gestione infermieristica dei sistemi chiusi di aspirazione e dei circuiti dei respiratori ha un ruolo fondamentale nel tutelare il paziente dal rischio di infezioni nosocomiali, al di là di ogni considerazione sulla bontà di una tecnologia o dispositivo adottato nell assistenza. Infine, superando le considerazioni puramente analitiche, possiamo ravvisare in queste indagini sui presidi per l assistenza infermieristica in area critica un valore intrinseco legato all aumento delle conoscenze professionali, tecniche e gestionali conseguenti l impiego delle nuove tecnologie da parte di tutti gli operatori sanitari coinvolti nell assistenza del paziente critico. È ormai evidenza condivisa che il miglioramento della qualità delle cure infermieristiche rivolte alla Persona debba necessariamente essere veicolato dalla Ricerca Clinica. Note 1 AARC Evidence-Based Clinical Practice Guidelines: Care of the Ventilator Circuit and Its Relation to Ventilator-Associated Pneumonia; Respir Care 2003; pag Laurent Thomachot MD, Xavier Viviand MD, Sophie Arnaud MD, Christophe Boisson MD, and Claude D. Martin MD, FCCP, Comparing Two Heat and Moisture Exchangers, One Hydrophobic and One Hygroscopic, on Humidifying Efficacy and the Rate of Nosocomial Pneumonia. CHEST 1998, pag Luchetti M, Stuani A, Castelli G, Marraro G., Comparison of three different humidification systems during prolonged mechanical ventilation. Minerva Anestesiol Mar;64 (3): Kranabetter R, Leier M, Kammermeier D, Just HM, Heuser D. The effects of active and passive humidification on ventilationassociated nosocomial pneumonia. Anaesthesist Jan;53(1): Anders Larsson, Ann Gustafsson and Lennart Svanborg A new device for 100 per cent humidification of inspired air, Crit Care 2000, pag Andreetto P., Borsoi F., Barazza L., Approntamento e controllo dei ventilatori automatici di rianimazione e linee guida per la gestione dei circuiti respiratori. In fronte a USSL 7- Ospedale S. Maria dei Battuti - Conegliano. Aggiornamento ECM 2003 per gli Infermieri UO Anestesia e Rianimazione. Novembre Benetton M., Peressoni L., Miconi G.: Prevenzione della polmonite associata a ventilazione artificiale. XXI Congresso Nazionale Aniarti - Sorrento novembre Iregui M. et al. Prevention of VAP. Selecting interventions that make a difference, Chest 2002;121: CDC Guidelines for Preventing Health- Care Associated Pneumonia, 2003, Recommendations of CDC and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. Recommendations and Reports March 26, 2004 / Vol. 53 / No. RR-3 10 La norma ISO rappresenta l unica norma per la valutazione degli scambiatori di umidità e calore. uno scambiatore di umidità e calore deve fornire almeno 30 mg H2O/l per poter essere considerato efficace: tale cessione di umidità deve essere verificata e garantita con riferimento a diversi valori di volume corrente (250, 500 e ml). A tale prestazione in termini di moisture output deve accompagnarsi una misurazione della resistenza, sia a secco che allo stato umido, in relazione a diversi flussi (30, 60 e 90 l): essa non deve superare i 5 cm H2O ad un flusso di 60 l/min. 11 Laurent Thomachot MD; Xavier Viviand MD; Sophie Arnaud MD; Christophe Boisson MD; and Claude D. Martin MD, FCCP, Comparing Two Heat and Moisture Exchangers, One Hydrophobic and One Hygroscopic, on Humidifying Efficacy and the Rate of Nosocomial Pneumonia. CHEST 1998, pag Luchetti M, Stuani A, Castelli G, Marraro G. Comparison of three different humidification systems during prolonged mechanical ventilation. Minerva Anestesiol Mar;64 (3): La formazione del personale ha compreso la gestione generale del dispositivo e rac-

8 11 comandazioni specifiche (Es. divieto di aggiunta di farmaci all acqua dell umidificatore). Le metodiche di aspirazione a circuito chiuso erano già patrimonio del gruppo professionale. 14 La formazione del personale ha compreso: presentazione materiali, coinvolgimento personale, illustrazione dei presidi, affiancamenti / prove pratiche, ausilio di esperti. Bibliografia 1. AMATO P., BOLDINI A., Efficacia dei filitri/umidificatori e filtri umidificatori riscaldati connessi ai respiratori meccanici nei pazienti adulti intubati 4_umidificatori.pdf pubblicato su questo numero della rivista pag AARC Evidence-Based Clinical Practice Guidelines: Care of the Ventilator Circuit and Its Relation to Ventilator-Associated Pneumonia ; Respir Care 2003;48(9): LAURENT THOMACHOT MD; XAVIER VIVIAND MD; SOPHIE ARNAUD MD; CHRISTOPHE BOISSON MD; AND CLAUDE D. MARTIN MD, FCCP Comparing Two Heat and Moisture Exchangers, One Hydrophobic and One Hygroscopic, on Humidifying Efficacy and the Rate of Nosocomial Pneumonia. CHEST 1998; 114: MARTIN C, THOMACHOT L, QUINIO B, VIVIAND X, ALBANESE J., Comparing two heat and moisture exchangers with one vaporizing humidifier in patients with minute ventilation greater than 10 L/min. Chest May;107(5): KRANABETTER R, LEIER M, KAMMERMEIER D, JUST HM, HEUSER D. The effects of active and passive humidification on ventilationassociated nosocomial pneumonia, Anaesthesist Jan;53(1): THOMACHOT L, VIALET R, ARNAUD S, BARBERON B, MICHEL-NGUYEN A, MARTIN C. Do the components of heat and moisture exchanger filters affect theirhumidifying efficacy and the incidence of nosocomial pneumonia?, Crit Care Med May;27(5): LUCHETTI M, STUANI A, CASTELLI G, MARRARO G. Comparison of three different humidification systems during prolonged mechanical ventilation, Minerva Anestesiol Mar; 64(3): RATHGEBER J, HENZE D, ZUCHNER K. Air conditioning with a high-performance HME (heat and moisture exchanger)-an effective and economical alternative to active humidifiers in ventilated patients. A prospective and randomized clinical study, Anaesthesist Jun;45(6): ANDERS LARSSON, ANN GUSTAFSSON AND LENNART SVANBORG A new device for 100 per cent humidification of inspired air, Crit Care 2000, 4: IREGUI M. et al. Prevention of VAP. Selecting interventions that make a difference, Chest 2002;121: BENETTON M., PERESSONI L., MICONI G.: Prevenzione della polmonite associata a ventilazione artificiale, XXI Congresso Nazionale Aniarti - Sorrento novembre ANDREETTO P., BORSOI F., BARAZZA L., Approntamento e controllo dei ventilatori automatici di rianimazione e linee guida per la gestione dei circuiti respiratori. In fronte a USSL 7- Ospedale S. Maria dei Battuti - Conegliano. Aggiornamento ECM 2003 per gli Infermieri UO Anestesia e Rianimazione. Novembre CDC Guidelines for Preventing Health- Care Associated Pneumonia, 2003, Recommendations of CDC and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. Recommendations and Reports March 26, 2004 / Vol. 53 / No. RR-3 Abstract Pneumonia associated with mechanical ventilation (VAP) and upper airways infections represent a very common occurrence with an high mortality index in ICU patients Those infections are often correlated with wrong manipulation or bad management of disposable material and the other parts connected to ventilator tubing (humidifiers) The literature lack in the description of Evidence Based recommendations about the use of single use ventilator tubing connected to active humidifier This study has the double aim to propose a methodological approach on ventilator tubes nursing management and to make available data from the clinical practice needed to orientate the decision process of nursing groups caring for ventilated patients. The nursing staff need more orientation on the frequency of disposable tube changing Key word: disposable devices, active humidifier, mechanical ventilation, substitution frequency Gli autori dichiarano che non hanno conflitto di interessi alcuno con la ditta che commercializza i due presidi utilizzati né con le ditte produttrici. I suddetti presidi sono stati gentilmente messi a disposizione dalla Dott.ssa Federica Pinotti Product Manager- Breathing System Tycohealtcare Italia S.p.A