Disturbi psicotici: principi di nursing. Docente: Paolo Barelli

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1 Disturbi psicotici: principi di nursing Docente: Paolo Barelli

2 Classificazione DSM-IV delle Psicosi Schizofrenia (95.xx) Tipo disorganizzato (95.10) Tipo catatonico (95.20) Tipo paranoide (95.30) Tipo residuale (95.40) Tipo indifferenziato (95.50) Disturbo psicotico (293.xx) Disturbo schizofreniforme (295.40) Disturbo schizoaffettivo (295.70) Disturbo delirante (297.1) Disturbo psicotico breve (298.8) Disturbo psicotico NAS (298.9)

3 Epidemiologia della schizofrenia Prevalenza 1% della popolazione Incidenza per abitanti/anno Esordio prima dei 30 anni

4 Dimensione esistenziale (1) La sindrome prodromica dura mediamente 127 settimane ; (1) Si evidenziano 8 dimensioni esistenziali di cui 2 centrali (1) : Disturbi nella percezione di sé (es. dolorosa indifferenza emotiva, senso di estraneamento dalla realtà, ecc.); Estrema preoccupazione e ritiro per via di idee sopravvalutate (es. esagerata rimuginazione e introspezione, pensieri intrusivi circa il modo di essere abbastanza buoni); Si evidenziano 4 dimensioni comportamentali (1) : 1. Abbandono della scuola o del lavoro; 2. Drastici e definitivi osservabili cambi d interesse; 3. Marcata e definitivo isolamento e ritiro sociale; 4. Marcato e definitivo cambiamento nell aspetto generale o nel comportamento; Maller P, Husby R,. The initial prodrome in Schizophrenia: searching for naturalistic core dimension of experience and behavior. Schizophr Bull 2000;26:217-32;

5 Dimensione esistenziale (2) Mancata percezione del confine tra sé e il mondo esterno Sensazione angosciante di frammentazione Corpo come ostacolo quindi scissione tra io e corpo Presenza vuota

6 Accertamento (1) Caratteristiche fondamentali: Sintomi positivi (tipo produttivo) Deliri Allucinazioni Comportamento disorganizzato Sintomi negativi (tipo inibitorio) Ritiro sociale Appiattimento affettivo Impoverimento attività mentale e delle espressioni comportamentali

7 Accertamento (2) DSM-IV: Indicatori dimensionali alternativi per la schizofrenia Dimensione psicotica Deliri Allucinazioni Dimensione disorganizzativa Incoerente espressione comportamentale Incoerente espressione del linguaggio Incoerente espressione affettiva Dimensione negativa Inibizione della volizione Inibizione del linguaggio Inibizione affettiva Inibizione delle relazioni sociali

8 Accertamento (3) La somministrazione di interviste strutturate può migliorare la diagnosi ed il trattamento (1) Possono essere utilizzati altri strumenti per facilitare l accertamento (2) : Valutazione del Self-Care nella schizofrenia; Valutazione del paziente schizofrenico in ambito ospedaliero; Bustillo JR, Lauriello J, Horan WP, et al. The psycosocial treatment of Schizofrenic: an Update. Am. J Psychiatry 2001 Feb;158: Krupnick S., Wade A., Piani di assistenza infermieristica in Psichiatria, Ed. McGraw Hill, MI, 1994;

9 Definizioni Delirio: Interpretazione distorta della realtà, convinzione falsa e illogica che non cede né alla discussione né all esperienza Allucinazione: Esperienza sensoriale(uditiva, visiva, olfattiva, ecc.) di un fenomeno ritenuto reale ma non esistente. Percezione senza oggetto che ha origine dentro la propria testa

10 Oscillazioni della sintomatologia Compromissione del rapporto con la realtà Esacerbazione della sintomatologia Scompenso Compenso Adesione alla realtà Regressione della sintomatologia

11 Nel paziente si osserva Segni e sintomi Deliri, libera associazione d idee Allucinazioni e illusioni Relazioni interpersonali, discorsi, comportamenti, tono dell umore incongrui Mancanza di attività finalizzate Contenuti dei discorsi (indicativi dei deliri) Stupore, irrigidimento posturale, posture bizzarre, negativismo, mutismo, anedonia Diagnosi inferm. Alterazione dei processi di pensiero Alterazione dei processi di pensiero Distorta interpretazione della realtà Ritiro e isolamento Inibizione

12 Obiettivi assistenziali Promuovere una appropriata interazione fra la persona e l ambiente; Favorire un fisiologico mantenimento dell equilibrio e della salute; Garantire protezione e soddisfare il bisogno di sicurezza; Incoraggiare la famiglia a partecipare ad attività che favoriscano una vita soddisfacente ed autonoma;

13 Principi di nursing (1) Recupero abilità sociali favorisce la vita autonoma (social skills) (1) anche attraverso lo stimolo delle abilità residue; Recupero abilità relazionali per facilitare il reinserimento sociale (interpersonal skills); Avviare programmi di lavoro protetto favorisce il reinserimento; (1) Attuare interventi di tipo cognitivo -comportamentale favorisce la riduzione di delirio e allucinazioni anche nei soggetti resistenti alla terapia farmacologica; (1)(2) Bustillo JR, Lauriello J, Horan WP, et al. The psycosocial treatment of Schizofrenic: an Update. Am. J Psychiatry 2001 Feb;158: Turkington D, Kingdome D, Turner T. Effictiveness of a brief cognitive-behavioural therapy intervention in the treatment of schizofrenia Br J Psychiatry 2002 June;180:523-7;

14 Principi di nursing (2) Una migliore padronanza del senso di sé (empowerment) è favorito da (1) : Aumento il supporto sociale; Miglioramento dell immagine di sé; Attivazione di contatti sociali positivi; Questo si ottiene nonostante la persistenza della sintomatologia ed il rischio di ricadute (1) 1) Williams CC, Collins AA. Defining new frameworks for psychosoial intervention Psychiatry 1999

15 Principi di nursing (3) Avviare programmi per insegnare al paziente a gestire lo stress riduce il rischio di ospedalizzazione pur non riducendo la sintomatologia (stress management skills); (1) A lungo termine non sembrano emergere differenze nel trattamento di pazienti di diversa provenienza etnica (2) Norman R, Malla A, McLean T, et al. An evaluation of tress managent program for individuals with schizofrenia. Schizofrenia res 2002 Dec;58: Goater N., King M, Cole E, et al. Etnicity and outcome of psycosis. Br. J PsychiatrY 1999 Jul;175:34-42.

16 Principi nella relazione (1) I pazienti riconoscono come empatico e professionale un atteggiamento : (1) Ascolto attivo continuità nella relazione (continuità della presa in carico) Le principali paure sono (1) : Lo stigma sociale L esclusione/isolamento sociale 1) Kai J, Crosland A. Perspective of people with enduring mental ill health from a commnity-based qualitative study. Br J Gen Pract 2001 Sep;51:730-6.

17 Principi nella relazione (2) Presenza (esser-ci= esistere assieme) ; (1) Infermiere come confine (facilita la differenziazione io-mondo, il mettersi in relazione con il mondo senza fusione. I paziente avvia una riorganizzazione interna ed esterna per chiarire il confine tra il sé e la malattia (2) ); (2) ); Distanza terapeutica (troppo vicina=angoscia e fuga, troppo lontana=insufficiente); Rispetto del Tempo del paziente (1) ; Disponibilità (1) Kai J, Crosland A. Perspective of people with enduring mental ill health from a commnity-based qualitative study. Br J Gen Pract 2001 Sep;51:730-6 Williams CC, Collins AA. Defining new frameworks for psychosoial intervention Psychiatry 1999 Spring;62:61-78;

18 Principi nella relazione (3) Approccio al delirio Non interpretare: cogliere le emozioni che evoca nel paziente; Non negare né rinforzare: porsi come mediatore e far distinguere la realtà dal delirio; Non svalutare né ironizzare (comprometterebbe la fiducia e implicherebbe reazioni di fuga o aggressività);

19 I vissuti dell infermiere nella relazione con lo psicotico Evocazione emozioni che riflettono l angoscia del paziente; Equipe come risorsa comprendere il paziente e sostenere l infermiere;

20 Nursing alla famiglia (1) Relazione simbiotica fra genitore e il paziente può condizionare il progetto terapeutico; Compromissione/peso sull organizzazione famigliare (quindi tende a spostare le responsabilità di cura sull organizzazione: delega, rifiuto, rabbia);

21 Nursing alla famiglia (2) Gli interventi sulla famiglia riducono il rischio di ricadute e di riammissioni ; (1) (2) Non ci sono sufficienti evidenze su miglioramenti di: Stato mentale, funzionamento sociale, variabili legata alla famiglia; (1) Il successo dell intervento è favorito da: Coinvolgimento del paziente nell intervento sulla famiglia; (1) Durata di lungo periodo dell intervento; (1) Informazione ed educazione sulla malattia; (1) Barbato A, D avanzo B. Family interventions in schizophrenia and related disorders: a critical review of clinical trials. Acta Psychiatr Scand 2000 Aug;102:81-97 Halford WK, Steindl S, Varghese FN, et al. Observed family interaction and outcome in patients with first-admission psychosis. Behavior Therapy 1999 Winter/Fall;30:555-80,

22 Nursing alla famiglia (3) La famiglia attraversa 6 fasi nello sviluppo di sistemi di coping; (1) Sviluppo della consapevolezza (riconoscimento del problema, preoccupazione, insuccesso nella ricerca di aiuto) Crisi (aggravamento del problema, brusco impatto con il servizio salute mentale, enorme stress emotivo, difficoltà di comunicare con i sanitari, preoccupazioni economiche) Instabilità e crisi ricorrenti (dura molti anni; paura, lutto e perdita; ricerca di spiegazioni, cure e conoscenze; aumentata preoccupazione economica; qualche beneficio dai nuovi trattamenti; insoddisfazioni con il SSM; Percezione dello stigma) Muhlbauer SA. Navigating the storm of mental illness: phases in the family s journey. Qual Health Res 2002;12: ;

23 Nursing alla famiglia (4) Spostamento verso la stabilizzazione (cambiamenti nei pensieri, valori e comportamenti: capacità di ritrovare il controllo, capacità di gestire la colpa e la mancanza di aiuto, cambio di percezione, trattare dilemmi etici relativi al controllo, sviluppo di tecniche di gestione della sintomatologia) Permanenza della stabilità (percezione di migliore capacità di gestione dei sintomi, delle tecniche di decision making, sviluppate con il supporto dei professionisti, di amici e gruppi di sostegno) Crescita e sostegno (consapevolezza della crescita personale, preoccupazione per il futuro del familiare malato) Nelle prime tre fasi è maggiore il bisogno di interventi psicoeducativi e di sostegno (1) Muhlbauer SA. Navigating the storm of mental illness: phases in the family s journey. Qual Health Res 2002;12: ;

24 Nursing alla famiglia (5) Sostenere l adesione al progetto terapeutico; Accogliere i bisogni e far esprimere le emozioni/sentimenti; Aiutare a trovare modelli relazionali adattivi, a riconoscere le proprie possibilità, ad ottenere sostegno (rete sociale e dei servizi); Valutare reali possibilità di reinserimento in famiglia (funzionamento relazioni familiari, funzionamento del paziente, alternative); Consentire il recupero delle energie con temporanei allontanamenti del paziente dal nucleo famigliare;

25 Problemi collaborativi legati alla terapia farmacologia Paziente con disturbi psicotici: assistenza infermieristica basata sulle evidenze

26 I più comuni Neurolettici Classe di farmaci Principio attivo Nome commerciale Effetto sedativo Effetto Extrapiramidale Fenotiazine alifatiche Clorpromazina Levomepromazina Promazina Largactil Nozinam Talofen Fenotiazine piperidiniche Propericiazina Tioridazina Neuleptil Melleril ± Fenotiazine piperaziniche Flufenazina Perfenazina Moditen Trilafon ± ± Butirrofenoni Aloperidolo Bromperidolo Serenase, Haldol Impromen ± ± Difenilbutilpiperidine Pimozide Lorap + ++ Dibenzo-X-azepine Clotiapina Clozapina Olanzepina Entumin Leponex Zyprexa Benzamidi sostitute Levosulpiride Tiapride Levopraid Sereprile + + ± ± Altri Farmaci Risperidone Risperdal, Belivon ± -

27 Le principali azioni dei neurolettici Azioni alla base dell effetto terapeutico: Sedativa; Antipsicotica inibizione della sintomatologia positiva Scarsa azione sulla sintomatologia negativa; Azioni alla base degli effetti collaterali: Anticolinergica; Antiadrenergica; Antistaminica;

28 Effetti collaterali (1) Disturbi extrapiramidali (1) (da trattare con antiparkinsoniani) Distonie acute Spasmi muscolari intensi e dolorosi, Insorgenza alle prime somministrazioni Tratt. e/v (antiparkinson+diazepam) Acatisia Irrequietezza psicomotoria Dopo gg. dall inizio della terapia

29 Effetti collaterali (2) Disturbi extrapiramidali (2) (da trattare con antiparkinsoniani) Parkinsonismi Rallentamento psicomotorio, tremore, rigidità, amimia facciale e scialorrea; Discinesia tardiva Irreversibile (75% dei casi), prevalente in ultra50 enni, dopo almeno 3 anni di trattamento, molto invalidante, nei pazienti colpiti da DT il rischio di morte per qualsiasi causa è moderatamente aumentato (1) ; movimenti discinetici involontari (bocca, labbra, lingua, tronco, arti); Ballesteros J, Gonzales-Pinto A, Bulbena A. Tardive dyskinesia associated with higer mortality in psychiatric patients: results of a metanalysis of seven independent studies. J Clin Psychofarmacol 2000 Apr; 20:188-94;

30 Effetti collaterali (2) Sindrome maligna da neurolettici Sindrome gravissima, letale con eziologia (sospetta) tossica o allergica; Sintomi: Febbre elevata improvvisa, sudorazione profusa, Rigidità muscolare, sintomi parkinsoniani insufficienza renale acuta, Mioglobinemia, mioglobinuria, leucocitosi e aumento delle creatinfosfochinasi (CPK) seriche Altri effetti collaterali possibili Disturbi del SNC, sedazione, ipotensione, depressione respiratoria, alterazioni endocrine, amenorrea, galattorrea, ginecomastia, impotenza, aumento ponderale, idiosincrasie, ittero da stasi, agranulocitosi;

31 Neurolettici long-acting (1)

32 Neurolettici long-acting (2) Indicati nei soggetti con scarsa compliance; somministrazione via i/m. Picco plasmatico dopo 3-4gg, azione prolungata per 20-30gg; Informare il paziente, anche su effetti collaterali (riconoscimento precoce);