IL CARCINOMA DEL POLMONE

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1 II Università degli Studi di Napoli Corso di laurea in Medicina e Chirurgia Sede di Caserta IL CARCINOMA DEL POLMONE A.A. 2007/2008

2 EPIDEMIOLOGIA Incidenza varia da 2 a 110 casi/ abitanti per area geografica; circa 70/ in Italia e USA Incidenza in forte crescita nei paesi asiatici e in quelli in via di sviluppo (circa morti/anno in Giappone nel 2004) Rapporto M/F varia per area geografica (M:F = 1:1 in USA, 4:1 in UE)

3 EPIDEMIOLOGIA Europa ed Italia USA Prima causa di morte per neoplasie in M, terza in F 29% morti per neoplasie in M 8% morti per neoplasie in F Riduzione incidenza e mortalità in M da fine anni 80 Continuo aumento incidenza e mortalità in F Prima causa di morte per neoplasie sia in M che in F 31% morti per neoplasie in M 25% morti per neoplasie in F Riduzione incidenza e mortalità in M da fine anni 80 Continuo aumento incidenza e mortalità in F

4 per ab. M/F CARCINOMA DEL POLMONE EPIDEMIOLOGIA Maschi Femmine Trend di riduzione negli uomini (dalla seconda metà degli anni 80) Continuo aumento nelle donne: mortalità aumentata del 150% tra il 1974 ed il 1994.

5 EPIDEMIOLOGIA Patel et al, 2004

6 INCIDENZA ED ETA Incidenza aumenta con l età con massimo tra la V e la VII decade (1% dei tumori in età < 30 anni, 25% in età > 70 anni) Adattato da Yancic e Ries

7 EZIOLOGIA Il fumo di sigaretta è la principale causa delle neoplasie polmonari È responsabile dell 80-90% delle morti per tumore polmonare Il fumo di sigaretta contiene oltre 300 sostanze chimiche inalate, 40 delle quali sono note come potenti cancerogeni L incidenza del tumore del polmone rispecchia le diverse abitudini di fumo di sigaretta

8 PATOGENESI It is becoming apparent through candidate gene and genome wide approaches that clinically evident lung cancers have accumulated numerous (perhaps 20 or more) clonal genetic and epigenetic alterations as a multistep process

9 PATOGENESI these alterations include the classical genetic abnormalities of tumour suppressor gene (TSG) inactivation and overactivity of growth promoting oncogenes

10 PATOGENESI More recently, tumour acquired promoter hypermethylation has been recognised as a mechanism for the epigenetic inactivation of gene expression.

11 EVENTI BIOLOGICO-MOLECOLARI CARCINOMA DEL POLMONE PATOGENESI ALTERAZIONI CLINICOPATOLOGICHE Il DNA delle cellule dell epitelio respiratorio subisce le prime mutazioni dopo anni di esposizione al fumo di tabacco Alterazioni dimostrabili in cellule epiteliali morfologicamente normali il danno genetico continua ad accumularsi nelle cellule dell epitelio bronchiale morfologia cellulare di tipo preneoplastico comparsa di lesioni clonali multiple cancro polmonare francamente invasivo comparsa di ulteriori lesioni genetiche clonali nelle cellule con fenotipo metastatico lesioni metastatiche

12 PROCESSO DI CANCEROGENESI Epitelio normale Metaplasia Displasia lieve Displasia grave/cr in situ Carcinoma squamoso LOH 3p/ piccole delezioni telomeriche LOH3p/ Delezioni contigue Alterazione dei microsatelliti LOH 9p21-p16 metilazione di p16 Deregolazione di telomerasi Alterazioni del gene MYC, up-regolazione di telomerasi Alterazioni del gene FHIT, LOH 3p14.2 Alterazioni del gene p53 LOH 17p Alterazioni del gene K-RAS Precoci Intermedie Tardive

13 PATOGENESI LESIONI POLMONARI PRE-NEOPLASTICHE CARCINOMA SQUAMOCELLULARE ADENOCARCINOMA REVERSIBILE IRREVERSIBILE stimolo oncògeno epitelio iperplastico epitelio metaplastico lesioni displastiche carcinoma in situ carcinoma invasivo ALTERAZIONI CITOGENETICHE E MOLECOLARI iperplasia adenomatosa atipica adenocarcinoma

14 PATOGENESI MOMENTI CRITICI DEL PROCESSO DI CARCINOGENESI POLMONARE alterazioni che portano all autosufficienza dei segnali di crescita; evasione dalla morte cellulare programmata (apoptosi); insensibilità ai segnali che bloccano la crescita cellulare; potenziale replicativo illimitato; attività angiogenetica; invasione tessutale e metastatizzazione.

15 PATOGENESI: alterazioni che portano all autosufficienza autosufficienza dei segnali di crescita EGFR PROTO-ONCOGENE ONCOGENE

16 PATOGENESI: alterazioni che portano all autosufficienza autosufficienza dei segnali di crescita La famiglia dei recettori del fattore di crescita dell epidermide epidermide (EGFR/HER1, HER2/neu neu,, HER3 e HER4) comprende molecole recettoriali di membrana ad attività tirosin-chinasica chinasica. EGFR (7p12)= ruolo chiave nella determinazione del comportamento della cellula maligna in varie neoplasie umane induzione della proliferazione cellulare diminuzione dell apoptosi aumento della motilità cellulare angiogenesi

17 PATOGENESI: alterazioni che portano all autosufficienza autosufficienza dei segnali di crescita EGFR: FUNZIONE FISIOLGICA Una varietà di ligandi induce la OMO- od ETEROdimerizzazione del recettore ErbB. Il partner più frequente per EGFR è HER2.

18 PATOGENESI: alterazioni che portano all autosufficienza autosufficienza dei segnali di crescita EGFR: FUNZIONE FISIOLGICA Il legame del ligando causa autofosforilazione del dominio intracitoplasmatico (transautofosforilazione) e conseguente avvio dell attività tirosin-chinasica con reclutamento di varie molecole a valle.

19 PATOGENESI: alterazioni che portano all autosufficienza autosufficienza dei segnali di crescita EGFR: FUNZIONE FISIOLGICA Una delle principali vie molecolari attivate dall EGFR è quella di ras. Ras viene reclutata attraverso il legame con la molecola SOS.

20 PATOGENESI: alterazioni che portano all autosufficienza autosufficienza dei segnali di crescita EGFR: FUNZIONE FISIOLGICA A sua volta, ras determina l attivazione della serina/treonina chinasi raf, delle MAPKK 1 e 2 e delle MAPK ERK 1 e 2.

21 PATOGENESI: alterazioni che portano all autosufficienza autosufficienza dei segnali di crescita EGFR: FUNZIONE FISIOLGICA Il risultato dell attivazione di questa via molecolare è l espressione di varie proteine nucleari, inclusa la ciclina D1 (necessaria per il passaggio G 1 -S nel ciclo cellulare).

22 PATOGENESI: alterazioni che portano all autosufficienza autosufficienza dei segnali di crescita EGFR: FUNZIONE FISIOLGICA Un altro target di EGFR è il PI3K

23 PATOGENESI: alterazioni che portano all autosufficienza autosufficienza dei segnali di crescita EGFR: FUNZIONE FISIOLGICA Il reclutamento di PI3K porta all attivazione di Akt, una serina/treonina kinasi con forte attività antiapoptotica. N.B. la via di segnale di Akt svolge un ruolo nel determinare la chemioresistenza/ sensibilità della cellula neoplastica.

24 PATOGENESI: alterazioni che portano all autosufficienza autosufficienza dei segnali di crescita EGFR: FUNZIONE FISIOLGICA La mutazione più frequentemente responsabile dell attivazione della via di PI3K nei tumori consiste nelle delezioni del gene oncosoppressore PTEN (Phosphatase and TENsin homologue).

25 PATOGENESI: alterazioni che portano all autosufficienza autosufficienza dei segnali di crescita EGFR: FUNZIONE FISIOLGICA Gli STAT sono fattori di trascrizione (TF) generati a livello dei recettori della superficie cellulare. Quando attivati, dimerizzano e traslocano all interno del nucleo, dove modulano l espressione genica. Questi TF contribuiscono alla tumorigenesi a causa del loro ruolo fisiologico nella crescita cellulare, apoptosi ed angiogenesi (in particolare STAT3).

26 PATOGENESI: alterazioni che portano all autosufficienza autosufficienza dei segnali di crescita EGFR NELLA CARCINOGENESI POLMONARE: EVIDENZE EGFR è espresso nelle cellule del tessuto bronchiale PRENEOPLASTICO in modo crescente in: mucosa normale (strato basale); mucosa iperplastica; aree di metaplasia. EGFR è iperespresso nel 43-89% tumore del polmone non-microcitoma (NSCLC): 70% dei casi di carcinoma squamocellulare; 50% dei casi di adenocarcinoma. Raro nel microcitoma

27 PATOGENESI: alterazioni che portano all autosufficienza autosufficienza dei segnali di crescita RUOLO DI EGFR NELLA CARCINOGENESI POLMONARE? EGFR OVERESPRESSIONE DEI LIGANDI DI EGFR MUTAZIONI ATTIVANTI DI EGFR AMPLIFICAZIONE DI EGFR

28 PATOGENESI: alterazioni che portano all autosufficienza autosufficienza dei segnali di crescita OVERESPRESSIONE DEI LIGANDI DI EGFR LOOP AUTOCRINO-PARACRINO DI EGFR Le cellule neoplastiche del carcinoma polmonare esprimono ligandi di EGFR, come EGF e TGFα, innescando un meccanismo autocrino di crescita tumorale.

29 PATOGENESI: alterazioni che portano all autosufficienza autosufficienza dei segnali di crescita AMPLIFICAZIONE DI EGFR MECCANISMO DI IPERESPRESSIONE DI EGFR SCONOSCIUTO! MA Sono state documentate nelle cellule di NSCLC diverse alterazioni cromosomiche (trisomia, polisomia, amplificazione genica) in grado di spiegare l iperespressione della proteina EGFR in questa popolazione cellulare neoplastica.

30 PATOGENESI: alterazioni che portano all autosufficienza autosufficienza dei segnali di crescita MUTAZIONI ATTIVANTI DI EGFR presenti in circa il 20% dei casi di NSCLC (alterazioni tumore-specifiche); presenti in circa l 80% dei casi di NSCLC responsivi a farmaci inibitori dell EGFR; > frequenza nel sesso femminile; > frequenza nelle popolazioni dell est asiatico; > frequenza nei non fumatori; > frequenza nel tipo istologico adenocarcinoma.

31 PATOGENESI: alterazioni che portano all autosufficienza autosufficienza dei segnali di crescita MUTAZIONI ATTIVANTI DI EGFR 3 tipi di mutazione delezioni mutazioni puntiformi missenso inserzioni

32 PATOGENESI: alterazioni che portano all autosufficienza autosufficienza dei segnali di crescita MUTAZIONI ATTIVANTI DI EGFR 85% circa di queste mutazioni delezioni multinucleotidiche in-frame (ESONE 19) mutazioni puntiformi (ESONE 21)

33 PATOGENESI: alterazioni che portano all autosufficienza autosufficienza dei segnali di crescita MUTAZIONI ATTIVANTI DI EGFR il risultato di queste mutazioni è un alterazione a livello del dominio TIROSIN-CHINASICO della proteina recettoriale;

34 PATOGENESI: alterazioni che portano all autosufficienza autosufficienza dei segnali di crescita RAS la famiglia del proto-oncogene RAS comprende tre membri: KRAS, HRAS e NRAS; questi geni codificano per proteine definite con il termine p21; la molecola p21 è una G-protein situata sulla superficie interna della membrana plasmatica. Nella sua forma attiva (dopo idrolisi del GTP a GDP), induce proliferazione cellulare.

35 PATOGENESI: alterazioni che portano all autosufficienza autosufficienza dei segnali di crescita RUOLO DI RAS NELLA CARCINOGENESI POLMONARE mutazioni del gene RAS sono documentabili nel 15-20% dei casi di NSCLC; 30-50% dei casi di adenocarcinoma; il 90% di queste mutazioni occorre a carico del gene KRAS; l 80% delle mutazioni del gene KRAS avviene a livello del codone 12 (meno frequenti: alterazioni dei codoni 13 e 61).

36 PATOGENESI: alterazioni che portano all autosufficienza autosufficienza dei segnali di crescita RUOLO DI RAS NELLA CARCINOGENESI POLMONARE MUTAZIONI DI KRAS: si associano con una storia di abitudine al fumo di sigaretta; sono più frequenti nelle donne; si ritrovano più frequentemente in pazienti con progressione di malattia durante il trattamento con chemioterapia e/o inibitori di EGFR; si associano ad una prognosi peggiore di malattia.

37 PATOGENESI: alterazioni che portano all autosufficienza autosufficienza dei segnali di crescita MYC la famiglia del proto-oncogene MYC codifica per proteine che rappresentano il bersaglio della via di segnale indotta da RAS; le mutazioni dei geni della famiglia MYC sono presenti nel 18-31% dei casi di SCLC e nell 8-20% dei casi di NSCLC. cmyc MYCN MYCL NSCLC + SCLC SCLC

38 PATOGENESI MOMENTI CRITICI DEL PROCESSO DI CARCINOGENESI POLMONARE alterazioni che portano all autosufficienza dei segnali di crescita; evasione dalla morte cellulare programmata (apoptosi); insensibilità ai segnali che bloccano la crescita cellulare; potenziale replicativo illimitato; attività angiogenetica; invasione tessutale e metastatizzazione.

39 PATOGENESI: evasione dalla morte cellulare programmata (apoptosi( apoptosi) BCL2 PROTEINA ANTIAPOPTOTICA p53 BAX: PROTEINA PRO-APOPTOTICA, TARGET DI p53

40 PATOGENESI: evasione dalla morte cellulare programmata (apoptosi( apoptosi) SCLC LIVELLI AUMENTATI DI BCL2 + ASSENZA DI p53 CORRELAZIONE INVERSA TRA I LIVELLI DI BAX (RIDOTTI) ED I LIVELLI DI BCL2 (AUMENTATI) SOPRAVVIVENZA CELLULARE

41 insensibilità ai segnali che bloccano la crescita cellulare LOH LOH nel 96% dei casi di tumore polmonare; geni candidati: FHIT (3p14.2); RASSF1 (3p21.3). p53 inattivata in 75% degli SCLC e nel 50% dei NSCLC; la presenza di mutazioni del gene P53 si correla con l abitudine al fumo; le alterazioni di p53, inoltre, influenzano la risposta alla CT ed alla RT. perdita funzionale del gene RB (delezioni, mutazioni non-senso, anomalie di splicing) nella maggior parte degli SCLC e nel 15-30% dei NSCLC la proteina p16 fa parte della via p16-ciclina D1-CDK4-RB, centrale nella regolazione del passaggio G1-Sdel ciclo cellulare.

42 PATOGENESI: potenziale replicativo illimitato TELOMERASI: enzima che aggiunge sequenze esanucleotidiche (TTAGGG) a livello dei telomeri (= estremità) del cromosoma compensazione della perdita di DNA che avviene ad ogni ciclo di replicazione cellulare cellule normali NO attività telomerasica morte cellulare dopo un numero finito di cicli replicativi cellule neoplastiche attività telomerasica attività replicativa illimitata

43 PATOGENESI: attività angiogenetica ANGIOGENESI: formazione di nuovi vasi sanguigni a partire da pre-esistenti vasi capillari normali L ATTIVITÀ ANGIOGENETICA SI CORRELA POSITIVAMENTE CON aggressività della malattia esito clinico sfavorevole ridotta sopravvivenza globale

44 PATOGENESI: attività angiogenetica SWITCH ANGIOGENETICO (rilascio di fattori)

45 PATOGENESI: attività angiogenetica Il controllo dello switch angiogenetico dipende dall equilibrio tra fattori PRO- ed ANTI-APOPTOTICI

46 PATOGENESI: attività angiogenetica VEGF è il più potente e specifico fattore mitogeno per le cellule endoteliali; è un fattore di sopravvivenza per le cellule dei vasi neoformati; induce un aumento della permeabilità vasale, facilitando l immissione delle cellule neoplastiche nel torrente circolatorio.

47 PATOGENESI: attività angiogenetica elevati livelli plasmatici di VEGF rappresentano un fattore prognostico negativo indipendente intensa ricerca su farmaci inibitori del processo angiogenetico

48 Distinzione MICROCITOMA NON-MICROCITOMA etiopatogenetica anatomo-clinica prognostica

49 ISTOLOGIA Tumori non a piccole cellule (NSCLC) 75-80% Tumori a piccole cellule o microcitoma (SCLC) 20-25%

50 NSCLC Carcinoma a cellule squamose Papillare A cellule chiare A piccole cellule Basaloide Adenocarcinoma Carcinoma a grandi cellule Misto Acinare Papillare Altri NSCLC (carcinoma adcenosquamoso, ecc) Bronchiolo-alveolare Solido Fetale Mucinoso A cellule chiare A cellule ad anello con castone Basaloide Linfoepitelioma-like A cellule chiare Fenotipo rabdoide

51 CARCINOMA A CELLULE SQUAMMOSE Circa 30% dei NSCLC Insorgenza prevalentemente centrale Minore tendenza alla metastatizzazione rispetto agli altri istotipi Fortemente correlato al fumo Possibilità di sfaldamento di cellule tumorali

52 ADENOCARCINOMA Circa 30% dei NSCLC, ha da poco superato per frequenza l istotipo squamoso Insorgenza prevalentemente periferica Rapida diffusione locale e a distanza Forma tipica dei non fumatori e delle donne

53 CARCINOMA BRONCHIOLO-ALVEOLARE Sottotipo di adenocarcinoma Solitamente periferico In aumento nel sesso femminile Possibile diffusione intrapolmonare per via aerogena Due principali forme: mucinose (a peggiore prognosi) e non mucinose Tipico aspetto radiologico

54 CARCINOMA A GRANDI CELLULE Circa 10-15% dei NSCLC Insorgenza prevalentemente periferica Prognosi e comportamento simile all adenocarcinoma

55 SCLC 20-25% di tutti i carcinomi polmonari Localizzazione prevalentemente centrale Prevalente nel sesso maschile e associato al fumo di sigaretta Decorso clinico aggressivo con precoce disseminazione a distanza Varianti linfocitosimile, combinato, di tipo intermedio Elevata attività proliferativa, elevata chemio- e radiosensibilità

56 Principali sintomi di esordio 100 Presentazione clinica Pazienti (%) Dispnea Tosse Dolore Anoressia Emottisi

57 Presentazione clinica Sintomi e segni da estensione extrapolmonare intratoracica (compromissione nervo laringeo o frenico, sindrome della vena cava superiore, sindrome di Pancoast, interessamento cardiaco, disfagia, versamento pleurico, ecc) Sintomi e segni legati alla diffusione metastatica extratoracica (sedi di metastasi più frequenti a livello encefalico, scheletrico, epatico, surrenale, midollare) Sintomi e segni sistemici non specifici (astenia, anoressia, dimagrimento, sindromi paraneoplastiche)

58 Sindromi paraneoplastiche Quadri clinici correlati alla produzione di sostanze ormonali o simil-ormonali da parte della neoplasia Presenti nel 10-20% dei casi, più spesso nei SCLC Possibilità di secrezione di molecole inattive Possono essere di tipo endocrino, neurologico, cutaneo, muscoloscheletrico, ematologico

59 DIAGNOSI Esame clinico (anamnesi circostanziata per fattori di rischio, valutazione sintomi, EO) Rx torace 2P (presenza di immagini nodulari, slargamento del mediastino, versamento pleurico); importante confronto con precedenti radiogrammi

60 DIAGNOSI

61 DIAGNOSI

62 DIAGNOSI TC torace (noduli centrali o periferici e loro caratteristiche (densità, captazione contrasto, aspetto), interessamento linfonodale ilare e mediastinico (sensibilità del 57% e specificità del 82%), versamento pleurico, rapporti parete toracica, ecc)

63 Stadiazione (M) TC addome superiore o ecografia addome: metastasi addominali (specie fegato, surreni, linfonodi) TC encefalo: metastasi cerebrali (specie per SCLC e adenocarcinoma, altrimenti solo se paziente sintomatico)

64 Stadiazione (M) Scintigrafia ossea: metastasi scheletriche PET o TC-PET (per conferma SCLC limitato o dubbi specifici)

65 DIAGNOSI PET (tomografia ad emissione di positroni): diagnostica di nodulo polmonare isolato valutazione linfonodi mediastinici (sensibilità 85%, specificità 90%) possibilità di falsi negativi (per noduli < 8-10 mm, con bassa attività metabolica come BAC o carcinoidi) e falsi positivi (elevata attività metabolica di alcuni quadri infiammtori)

66 DIAGNOSI Mediastinoscopia (utile soprattutto per confermare sospetto interessamento linfonodale mediastinico in casi TC o PET positivi)

67 DIAGNOSI ISTOLOGICA Esame citologico espettorato (sensibilità 71% nelle lesioni centrale, 49% nelle periferiche se fatto bene e su tre campioni ripetuti) Fibrobroncoscopia (± biopsia, brushing, BAL) Alta sensibilità per lesioni centrali (75-100%) e per grosse lesioni periferiche (60-70%), bassa per le piccole lesioni periferiche (30%) Possibili biopsie transbronchiali di linfoadenopatie Utile per definizione estensione intrabronchiale

68 DIAGNOSI ISTOLOGICA Biopsia della lesione polmonare per via TC-guidata o Eco-guidata (utile per lesioni periferica con sensibilità del 90% se > 2cm; 25% di falsi negativi; circa 5-10% di pneumotoraci che richiedono drenaggio) Esame citologico su liquido pleurico o pericardico Biopsia delle metastasi o di linfonodi sopraclaveari

69 DIAGNOSI ISTOLOGICA Mediastinoscopia Videotoracoscopia (utile per biopsie linfonodali, pleuriche o polmonari per lesioni periferiche) Toracotomia

70 TNM

71 TNM

72 TNM

73 TNM

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75 TNM

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77 STADIO Stadio T N M IA T1 N0 M0 IB T2 N0 M0 IIA T1 N1 M0 IIB T2 N1 M0 T3 N0 M0 IIIA T3 N1 M0 T1-3 N2 M0 IIIB Ogni T N3 M0 T4 Ogni N M0 IV Ogni T Ogni N M1

78 SOPRAVVIVENZA PER STADIO % IA IB IIA IIB IIIA IIIB IV mesi

79 SOPRAVVIVENZA PER STADIO Sopravvivenza (%) Stadio 1 aa 3 aa 5aa IA IB IIA IIB IIIA IIIB IV

80 STADIADIONE SCLC Malattia limitata (ML) (30-40% alla diagnosi) Malattia estesa (ME)(60-70% alla diagnosi)

81 Stadiazione SCLC: malattia limitata ML: Malattia confinata ad un emitorace ed ai propri linfonodi locoregionali, inclusi i mediastinici e sovraclaveari omolaterali + linfonodi ilari controlaterali. Tumore localizzato che può essere racchiuso in un campo radioterapico. (VALSG: Veterans Administration Lung Cancer Study Group) ML: Malattia confinata ad un emitorace ed ai propri linfonodi locoregionali (ilari), mediastinici e sovraclaveari omolaterali + controlaterali, anche in presenza di versamento pleurico bilaterale (citologiamente +/-). (1989 IASLC)

82 Stadiazione SCLC: malattia limitata

83 PROGNOSI DEL SCLC Malattia limitata Malattia estesa Sopravvivenza % 2 anni 5 anni 10-40% < 5% 3-8% < 1%

84 FATTORI PROGNOSTICI Stadio di malattia Istotipo Calo ponderale Performance status

85 Performance status: scala ECOG 0 : In grado di svolgere le attività normali senza restrizioni 1 : Presenta restrizioni alle attività fisiche strenue, ma deambula ed è in grado di svolgere attività lievi o sedentarie, quali lavori domestici 2 : Deambula, è autosufficiente, ma non può svolgere attività lavorative; in piedi per più del 50 % del tempo 3 : Appena autosufficiente, allettato o seduto per più del 50 % del tempo 4 : Completamente disabile; non autosufficiente; sempre allettato o seduto 5 : Deceduto

86 TERAPIA Chirurgia Chemioterapia Radioterapia Necessità di discussione multidisciplinare e di Gruppi Oncologici Multidisciplinari e di condivisione di linee guida diagnostico-terapeutiche

87 Trattamento stadi precoci: chirurgia Mortalità post-operatoria del 2-9% in base a tipo intervento e paziente

88 Trattamento stadi precoci: chirurgia Necessaria valutazione preoperatoria: Funzione respiratoria (spirometria, DLCO, emogasanalisi) Valutazione cardiologica Valutazione anestesiologica generale

89 Malattia metastatica: : quale terapia? Paziente anziano o unfit Paziente giovane e fit Monochemioterapia Polichemioterapia contenente platino In caso di PD Terapia di seconda linea in pazienti in discrete condizioni generali PD Eventuale terapia di terza linea in pazienti selezionati

90 Malattia metastatica: : quale terapia? Farmaci più attivi e utilizzati nel trattamento del NSCLC: o Cisplatino o Carboplatino o Docetaxel o Paclitaxel o Gemcitabina o Pemetrexed o Vinorelbina

91 Malattia limitata SCLC: opzioni terapeutiche Chirurgia in casi selezionati di piccole neoplasie (T1-T2 N0) Chemioterapia (polict meglio di monoct; durata 4-6 cicli) Radioterapia toracica (50-60 Gy; in combinazione con chemioterapia migliora sopravvivenza e riduce recidive locali; concomitante meglio che sequenziale per sopravvivenza; RR 80-95%, con RC 40-70%) Radioterapia panencefalica profilattica (30-36 Gy; indicata in pazienti con buona risposta a chemio-radioterapia; riduce recidive encefaliche e aumenta sopravvivenza)

92 Obiettivo: palliazione SCLC: malattia estesa

93 Screening Attualmente non ci sono raccomandazioni per usare rx torace, TC, o esame dello sputo per ricercare un tumore al polmone in pazienti non sintomatici Se uno screening viene considerato, il paziente deve essere informato che non ci sono studi che dimostrino che questa procedura aiuti i pazienti a vivere più a lungo. I pazienti devono anche sapere che possono essere individuati falsi positivi Alcuni studi sono in corso i cui risultati, quando disponibili, potrebbero cambiare queste raccomandazioni US Preventive Service Task Force 2004

94 PREVENZIONE PRIMARIA Non fumare Smettere di fumare il prima possibile Studi di chemioprevenzione (con retinoidi, antiossidanti, antinfiammatori, ecc.)