20 muscoli, 26 ossa, 31 articolazioni non possono non generare degli squilibri podalici

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1 Prof. Paolo Raimondi Università di L Aquila Facoltà di Scienze Motorie Sintesi delle lezioni per gli studenti 1ª Parte 20 muscoli, 26 ossa, 31 articolazioni non possono non generare degli squilibri podalici

2 Lo studio del piede, per rilevarne le alterazioni, inizia dalla marcia rilevando l eventuale l zoppia, la cadenza, il contatto al suolo, le oscillazioni laterali (segno di gin. valgo, e gin varo), la caduta della pelvi dal lato opposto a quello di appoggio (luss( luss.. cong. anca), i movimenti della pelvi sul piano orizzontale, il posizionamento dei piedi, lo spostamento laterale del centro di gravità,, ecc. Per quanto riguarda il ginocchio l osservazione l si riferisce a tutto l arto l valutando i vari assi, alle ginocchia (vare( vare,valghe, rotule divergenti, convergenti), alla caviglia (rilevando discostamenti tibio-astragalo astragalo- calcaneari). Si osservano le deformità delle dita, le alterazioni della pianta, le variazioni del retropiede,, la distanza fra i malleoli, ecc.

3 Schematicamente in base all appoggio appoggio piede normale piede piatto piede varo piede talo piede valgo piede equino piede equino varo

4 18 18 In stazione eretta a talloni uniti l asse l longitudinale del piede deve essere di 18,, angolo di Fick, aperto in fuori. La linea di Helbing non deve superare i Immagini: Archivio Raimondi 75 cm. 5

5 polpastrelli tallone anteriore o limite metatarsale istmo linea scafoidea tallone posteriore asse long. volta trasversale volta mediale volta mediale volta laterale Immagini: Archivio Raimondi volta laterale

6 Esami Fotopodogramma Immagine:Patologia e clinica dell avampiede. A. Viladot. Verduci Ed. con modifiche Immagine podologia La Rocca.it con modifiche Immagine: Ortopediabello.it con modifiche Immagine: Sanitarfarma.it con modifiche Immagine: archivio Raimondi

7 120/128 normale (Annonier) 120/125 (Costa Bertani) < 120 cavo > 120 piatto Immagini: Archivio Raimondi

8 Immagine: Esame radioclinico del piede. Ed. Marrapese

9 Alterazioni del piede Piede piatto: evidenzia una riduzione/ annullamento dell arco longitudinale interno. Piede valgo: la pianta del piede guarda verso l esterno. Piede cavo: evidenzia un aumento dell arco interno. Piede varo: la pianta del piede guarda verso il piano sagittale. Piede talo: : il piede poggia al suolo sul calcagno e l avampiede resta sollevato Piede equino: il piede poggia al suolo sull avampiede mentre il tallone resta sollevato.

10 IL PIEDE PIATTO Immagini: Archivio Raimondi Piattismo e cavismo sono denominazioni improprie e devianti al pari delle assimilazioni del piede come arco, volta, capriata, tripode a cui si ricollegano. Corrispondono alla anomalia del rapporto fra rotazione del piano trasverso e piano frontale dovuta a difetti di avvolgimento (piattismo) e difetti di svolgimento (cavismo). Il piede piatto nella tradizione fa riferimento al relativo abbassamento della pianta del piede ma è una deficienza di avvolgimento retroavampodalico con conseguente attenuazione dell apparente volta. Il fondamento podomeccanico è il difetto di irrigidimento.

11 Non esistono definizioni cliniche o radiologiche universalmente accettate relativamente alla altezza dell arco longitudinale del piede. A tutt oggi vi è una gran confusione nella terminologia. P. es.. il limite oltre il quale un arco fisiologico appiattito diviene un piede piatto è sconosciuto. Mosca V.S., Instructional Course Lecture A.A.O.S., J.B.J.S. Dec Immagini: achivio Raimondi Da un punto di vista clinico la caratteristica del p.p. è il valgismo del retropiede che si accompagna alla diminuzione o assenza della volta plantare, svolgimento dell elica elica podalica, con riduzione dell altezza dell arco longitudinale plantare nella regione mediale e conseguente allargamento istimico della stessa impronta.

12 iperpronazione del retropiede I piedi piatti in letteratura vengono descritti una serie di alterazioni. Piede valgo, astragalo verticale, valgismo calcaneare, piede piatto e piede pronato ipermobile. Sembra che il piede piede piatto in clinica sia di scarso uso (Richardson Iglarsh) ) Es. il piede con un arco basso sia in postura eretta che in carico è rigido: quello che ha un arco basso solo in carico è definito flessibile. Immagini: achivio Raimondi

13 Secondo Martorelli,, il p.p.è caratterizzato da riduzione della volta longitudinale, valgismo calcaneare abduzione dell avampiede avampiede. Per Pisani il p.p. è caratterizzato da una riduzione di altezza della volta, ampliamento istmico dell impronta plantare, retropiede valgo, avampiede abdotto. Immagini: achivio Raimondi

14 Per Lelièvre il p.p. il solo valgismo calcaneare deve essere associato a lassità legamentosa. Per Doncker e Kowalski il p.p. è legata alla sola supinazione dell avampiede che in stazione eretta porta il calcagno in valgo per permettere l appoggio l dei 5 metatarsi: questo porterebbe il piede in abduzione. Immagini: achivio Raimondi

15 Immagini: achivio Raimondi Per Paparella Treccia il piattismo risulta da una deficienza di avvolgimento retroavampodalico con la conseguente attenuazione della apparente disposizione ad arco. Il fondamento podomeccanico è il difetto di irrigidimento. Detorsione delle articolazione del piede con valgismo del calcagno e supinazione dell avampiede avampiede.. Traslazione mediale dello astragalo. Il problema è rivolto al complesso talo calcaneare-navicolare. navicolare. Queste anomalie agiscono negativamente sui recettori gravitari perché non permettono la corretta recezione degli stimoli ambientali.

16 Immagini: Archivio Raimondi Alcuni AA. per valutare immediatamente il grado di appiattimento del piede (P.P.) prendono in considerazione l impronta l del piede statico con sistemi grafici o con il podoscopio da cui è possibile interpretare molti segni di alterazioni strutturali. Tre sono i gruppi eziologici (di massima) dei p.p 1) P.P. per alterazioni ossee. congenite: alterazioni scafoide, sinostosi, astragalo verticale; post-traumatiche; traumatiche; secondario malattie ossee; iatrogeno. 2) P.P. per alterazioni neuromuscolari: retrazione TdA; ; poliomelite, p.c.i.,, miopatie, traumi T.A. piede torto ipercorretto.

17 3) P.P. per alterazioni muscolo-legamentoso legamentoso sovraccarico ponderale; per alterazioni endocrine; secondarie a artrite reumatoide; affezioni generalizzate che modificano l elasticitl elasticità. La gravità del piede piatto prende in considerazione la larghezza dell istmo. Il piede è considerato piatto quando l istmo l è più largo della norma e, secondo la sua larghezza, si può risalire ai vari gradi di piattismo: 1 grado l istmo l si allarga leggermente sulla parte mediale 2 grado l istmol presenta una maggiore larghezza 3 grado la volta plantare scompare del tutto 4 grado forte pronazione del piede. Piede a dondolo Immagini: achivio Raimondi

18 -LP Immagini: Archivio Raimondi L abbassamento della volta è dovuto soprattutto alla all insufficienza muscolare del TP o più spesso dal LP.. Il meccanismo è questo: la curva trasversale sostenuta dal LP si abbassa. Il calcagno si muove in pronazione e il carico si trasferisce sul margine mediale del piede. Sporgono il malleolo interno,, la testa dell astragalo lo scafoide.. Il TP richiama lo scafoide in basso e indietro sotto la testa dell astragalo e si avvicina al suolo.

19 Immagini: Archivio Raimondi α L angolo del 1 metatarso 1 diminuisce, il tallone indietreggia, i sesamoidi avanzano. L arco L trasversale a livello di mesopiede si allarga, diminuisce in altezza. L asse del retropiede si sposta medialmente quello dell avampiede lateralmente. In situazioni di platismo i legamenti sono sollecitati a trazione così come le formazioni muscolo-tendinee e, nel difetto di avvolgimento anche quelle preposte alla pronazione quali il T.P. il fless.. alluce, e il fless.. lungo delle dita. Di conseguenza alterata è la funzionalità dei recettori del senso cinestesico. L ingresso L del circuito di controllo della gravità risulta compromesso.

20 Il pp, è caratterizzato maggiormente da: eccesso di pronazione della sottoastragalica; eversione del calcagno; risalita dello scafoide sulla testa dell astragalo e abbassamento verso il suolo; le art. scafo-cuneo cuneo-metatarsali si aprono verso il basso stessi spostamenti avvengono lateralmente a carico delle artt.calcaneo-cuboidee cuboidee-metatarsali; E interessante sapere che qualsiasi alterazione strutturale, congenita, acquisita intesa a modificare l assetto del piede, scaturisce sempre dalla eccessiva pronazione dell art. sottoastragalica. Immagini: Archivio Raimondi

21 Nella considerazione clinica il p.p. è caratterizzato da : adduzione-pronazione del retropiede, eversione del calcagno; abduzione-supinazione dell avampiede avampiede, inversione dell avampiede frequente retrazione del tricipite surale. Le alterazioni di assetto podalico, molto spesso legate al carico, nel tempo si strutturano (influenza anche del Tricipite surale) e a seconda del grado di strutturazione danno origine a gradi diversi di piattismo. Immagini: Archivio Raimondi

22 Nella deambulazione l eccesso l di pronazione sottoastragalica rende il cammino impacciato. La sottoastragalica al contatto è pronata; ; in appoggio prona ulteriormente; la pronazione si mantiene anche nella fase di stacco riducendo molto la spinta propulsiva. L appoggio al suolo è forte e la pronazione eversione della S.A. induce l abduzione l dell avampiede avampiede.. In appoggio completo il carico migra sulla parte mediale del piede. Il carico non viene smistato sulle specifiche aree e i tessuti sono sottoposti a forti momenti trazioni muscolari. Immagini: archivio Raimondi

23 Il mancato irrigidimento rende il piede debole alle sollecitazioni esterne con possibilità di lesioni da fatica alle parti molli, ossee e cartilaginee. Il T.S. in genere retratto fa ruotare il calcagno. Il mancato avvolgimento o irrigidimento rende il piede debole alle sollecitazioni esterne con possibilità di lesioni da fatica alle parti molli, ossee e cartilaginee. La instabilità medio tarsica non permette al T.S. di stabilizzare il retropiede.. Il T.S. in genere retratto, fa ruotare il calcagno plantarmente e la fase di totale appoggio risulta allungata. Immagini: archivio Raimondi

24 Nella fase propulsiva si evidenzia un ulteriore cedimento dovuto al mancato avvolgimento dell elica elica e l alluce l carica sul bordo mediale. Viene, quindi, a mancare la spinta propulsiva. L andamento L dei carichi varia e gli stessi si trasferiscono sul piede calcaneare. Essendo trazionato tutto il mesopiede nel tempo si verifica un affaticamento dei mm. e dei legamenti specialmente quelli deputati al l equilibrio astragalo-scafoideo scafoideo. Nei bambini a causa della Lg.. di Delpech si osservano anche dei rimodellamenti ossei. Sempre nella giovane età può generarsi un compenso muscolare ma in età adulta, dapprima dovuta alla contrattura dei mm. poi a compensi dei vari costituenti del piede, si verificano processi infiammatori della sottoastragalica e sindromi dolorose. Immagini: Archivio Raimondi

25 Segni di allarme che stabiliscono i limiti tra fisiologico e patologico sono: non correggibilità del piattismo e del valgismo calcaneare nella stazione sulle punte dei piedi; evidente protrusione dello scafoide; protrusione mediale astragalica e pronazione del calcagno; evidente riduzione dell istmo; Si deve considerare p.p. paramorfico un piede che presenti una impronta di piattismo fra il 1 e 1 e il 2 2 grado, in età compresa tra il 3 e 3 e il 7 anno 7 di vita e che sia bilateralmente simmetrico.

26 Il piede valgo-piatto patologico è tale solo quando vi è una modifica dei normali rapporti fra l astragalo l e le ossa vicine, particolarmente lo scafoide. Fino a tre anni il piede valgo è considerato fisiologico perché ancora non si sono completate le strutture muscolari atte a sostenerlo. Solo con stimolazioni e acquisizione dei riflessi posturali futuri il piede raggiunge un equilibrio statico e una conformazione normale. Immagine: Archivio Raimondi Immagine:C. Servodio Iammarone con modifiche

27 P.P. lasso infantile Secondo Viladot fino a circa tre anni non si deve intervenire su questa problematica perché si tratta di falsi piedi piatti. Dai tre ai 9/10 anni si osservano soggetti iperlassi anche con ginocchio valgo. Durante la deambulazione il bambino realizza il passo in intrarotazione che ha carattere di compensazione. Nella statica evidenzia i piedi in eversione; supinazione abduzione dell avampiede avampiede; equinismo valgismo del retropiede Immagini: Archivio Raimondi Immagine: Villani C., Ruo A. Universita' "La Sapienza" di Roma

28 Durante la marcia il bambino affetto da un piede piatto valgo porta questo in intrarotazione per evitare di compiere il rotolamento che potrebbe dare dolore. Poi sopraggiunge un affaticamento delle strutture e il bambino inizia a camminare in extrarotazione rotolando trasversalmente. Questo tipo di locomozione, comoda, viene schematizzata a livello mentale e nel tempo diviene abitudinaria. Immagini: archivio Raimondi

29 P.P. per sovraccarico ponderale Diversi sono i pareri. Due teorie. Il carico può influire; il carico non può influire. Viladot ritiene che il carico possa influire qualora vi siano delle alterazioni ormonali che influiscono su capsule e legamenti provocandone la distensione e di conseguenza il piattismo.. Però, mentre la fisiologia del muscolo dipende dal sistema neuromotorio, la sua morfologia è influenzata da condizioni meccaniche. Il carico si pone medialmente,, il triangolo di carico (TdC( TdC) ) si modifica. Le forze scaricano medialmente.. I mm. del TdC TdC piede lavorano permanentemente in allungamento e in trazione. Immagini: archivio Raimondi

30 Piede piatto valgo statico ortopediabassini.it lerat-orthopedie.com Assenza o riduzione dell arco long. plantare nella regione mediale con allargamento istimico dell impronta plantare.