Dicembre 2005 LINEA GUIDA PER LA VALUTAZIONE E IL TRATTAMENTO DELL ANEMIA CRONICA NELL INSUFFICIENZA RENALE CRONICA

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1 Dicembre 2005 LINEA GUIDA PER LA VALUTAZIONE E IL TRATTAMENTO DELL ANEMIA CRONICA NELL INSUFFICIENZA RENALE CRONICA

2 Elenco emissioni / approvazioni Emissione Preparato da: Autorizzato da: Firma Data: dicembre 2005 Dott. Pier Paolo Borgatti, Dott.ssa Francesca Cardarelli, I.P. Maria Cristina Reggiani, Dott.ssa Maria Caterina Maconi, Dott.ssa Cristina Gueli, I.P. Anna Galassini, Dott. Aurelio Negro, Dott. Roberto Baricchi, Dott. Paolo Avanzini, Dott. Mirco Pinotti, Dr.ssa Debora Formisano Dott.ssa Manghi Iva (Direttore Sanitario ASMN) Revisioni Data Preparato da: Autorizzato da: Firma Dicembre 2005 Pag. 2 di 22

3 INDICE Componenti del gruppo di lavoro pag. 4 Obiettivo generale della Linea Guida pag. 5 Metodologia di lavoro pag. 5 Valutazione dell anemia pag. 6 Strumenti di valutazione dell anemia pag. 7 Obiettivo di correzione dell anemia nei pazienti con IRC pag. 8 Somministrazione di agenti stimolanti l eritropoiesi pag. 8 Utilizzo del ferro pag. 12 Riferimenti Bibliografici pag. 14 Dicembre 2005 Pag. 3 di 22

4 COMPONENTI DEL GRUPPO MULTIDISCIPLINARE CHE HANNO CONTRIBUITO ALLA DEFINIZIONE DELLA LINEA GUIDA Dott. Pier Paolo Borgatti Dott.sa Francesca Cardarelli I.P. Maria Cristina Reggiani Dott.sa Maria Caterina Maconi Dott.sa Cristina Gueli I.P. Anna Galassini Dott. Aurelio Negro Dott. Roberto Baricchi Dott. Paolo Avanzini Dott. Mirco Pinotti Direttore S.C. di Nefrologia e Dialisi S.C. di Nefrologia e Dialisi S.C. di Nefrologia e Dialisi S.C. Laboratorio di Analisi Chimico Cliniche S.C. di Geriatria S.C. di Geriatria S.C. di Medicina Interna II S.C. di Immunoematologia e Trasfusionale S.C. di Ematologia Direzione Medica di Presidio ASMN Dr.ssa Debora Formisano Ufficio Statistica ed Epidemiologia Clinica Dicembre 2005 Pag. 4 di 22

5 OBIETTIVO GENERALE DELLA LINEA GUIDA Definire criteri di valutazione e trattamento dell anemia cronica nell Insufficienza Renale Cronica (IRC). L anemia è una complicanza molto frequente nell IRC moderata e avanzata. In particolare, si sviluppa quando la IRC diventa moderato-avanzata ed è presente nella quasi totalita dei pazienti dializzati, la cui prevalenza è di 520 pazienti per milione di abitanti a Reggio Emilia (Registro Gepadial Reggio Emilia). I pazienti in terapia sostitutiva renale sono circa 1/8 dei pazienti con IRC, quindi si può stimare che la prevalenza dei pazienti con IRC è di circa 4000 pazienti per milione di abitanti nella provincia di Reggio Emilia. L anemia nell IRC, se non adeguatamente trattata, può determinare conseguenze negative sulla qualità della vita ed un aumentato rischio di complicanze cardiache. Attualmente nell Azienda Ospedaliera e USL di Reggio Emilia non vi è completa uniformità di comportamenti nella diagnosi e nel trattamento dell anemia nell IRC. Il percorso diagnostico dell anemia nella IRC non è sempre corretto e mirato; deve essere infatti razionalizzata la scelta delle indagini strumentali e di laboratorio alle quali sottoporre i pazienti. Inoltre la correzione dell anemia viene scarsamente attuata nei pazienti in fase predialitica, per insufficiente conoscenza dell efficacia del trattamento, e, quando intrapresa, viene attuata con metodiche terapeutiche non sempre adeguate (per es. emotrasfusioni). Anche quando il trattamento dell anemia è attuato in fase predialitica, infine, non vi sono ancora percorsi delineati dei successivi controlli periodici necessari. DESTINATARI Le presenti linee guida sono indirizzate a tutte le figure professionali che nell ambito della loro attività devono affrontare le problematiche dei pazienti affetti da anemia nel corso di IRC. METODOLOGIA DI LAVORO Il gruppo di Lavoro Multidisciplinare che ha redatto la Linea Guida è composto da Nefrologi, Geriatri, Ematologi, Medici di Laboratorio, di Medicina Generale, del Servizio Trasfusionale, Medico della Direzione Sanitaria e Statistico. È stata condotta ricerca bibliografica su banche dati da gennaio 1998 ad ottobre In ordine sono state prima cercate linee guida (SIGN, Clearinghouse, Medline) valutate dal Gruppo attraverso AGREE; integrate ed aggiornate mediante la consultazione di metanalisi, revisioni sistematiche e RCT (Medline, OVID, EMBASE). Le raccomandazioni sono state graduate secondo i seguenti criteri: A. Evidenza da almeno uno studio controllato, randomizato o quasi-randomizzato o da una metaanalisi di diversi studi controllati, randomizzati o quasi-randomizzati o una review sistematica Cochrane. B. Evidenza da diversi studi ben condotti ma aperti, non controllati, non randomizzati. C. Opinioni di esperti (reviews) o studi che riportano esperienze cliniche in maniera descrittiva. Dicembre 2005 Pag. 5 di 22

6 Verrà effettuato un upgrading delle linee guida ogni 3 anni o immediatamente dopo la venuta a conoscenza di importanti novità scientifiche. I medici del gruppo di lavoro (Dott. Pier Paolo Borgatti, Dott.ssa Francesca Cardarelli, Dott.ssa Maria Caterina Maconi, Dott.ssa Cristina Gueli, Dott. Aurelio Negro, Dott. Roberto Baricchi, Dott. Paolo Avanzini) saranno responsabili dell upgrading. MONITORAGGIO DELL APPLICAZIONE DELLA LINEA GUIDA (AUDIT CLINICO) Attraverso l Audit Clinico si vuole verificare l efficacia della linea guida, il raggiungimento di uno standard comune nel contesto territoriale per la valutazione e il trattamento dell anemia cronica nei pazienti con l insufficienza renale cronica. Il percorso di audit prevede una valutazione retrospettiva dei comportamenti diagnosticoterapeutici in un periodo precedente all applicazione della Linea Guida. Successivamente verrà effettuata una valutazione prospettica al fine di misurare e valutare i cambiamenti apportati nel trattamento dell anemia cronica nei pazienti con l insufficienza renale cronica rispetto agli standard prefissati. I principali indicatori che saranno monitorati nel percorso di audit riguardano: l utilizzo dell eritropoietina nei pazienti con IRC e non in dialisi l impiego delle trasfusioni nei pazienti con anemia ed IRC VALUTAZIONE DELL ANEMIA DEFINIZIONE DI ANEMIA Si definisce anemia la diminuzione dei livelli di emoglobina a valori inferiori a 2 deviazioni standard della media dei livelli di emoglobina della popolazione normale, aggiustato per eta e sesso; per questi valori si dovrebbe iniziare l approfondimento diagnostico dell anemia. Si possono quindi definire anemia le seguenti condizioni: Hb < 11.5 g/dl nelle donne adulte, Hb < 13.5 g/dl negli uomini adulti eta < 70 anni Hb < 12.0 g/dl negli uomini adulti eta > 70 anni Hb < 11 g/dl nei due sessi prima della pubertà (1) Livello di evidenza B (1) riferimento alle LG italiane dove viene definita anemia la riduzione del 20% della concentrazione media normale di Hb per età e sesso QUANDO INIZIARE LA VALUTAZIONE DELL ANEMIA Il livello di IRC al quale i pazienti diventano anemici è molto variabile, ma frequentemente si osserva per valori di filtrato glomerulare <30-40 ml/min, corrispondenti, nell adulto di taglia media, a valori di creatininemia >2 mg/dl. Il filrato glomerulare viene misurato con la clearance della creatinina o calcolato con la formula di Cockcroft-Gault ( filtrato glomerulare = [140 eta ] x peso, se donna: x 0.85 ). creatininemia x 72 La valutazione dell anemia deve essere effettuata nei pazienti con IRC e proseguita sistematicamente quando Hb <11.5 g/dl nelle donne adulte, quando Hb < 13.5 g/dl negli uomini adulti eta < 70 anni e Hb < 12.0 g/dl negli uomini adulti eta > 70 anni, e quando Hb < 11 g/dl nei due sessi prima della pubertà. Livello di evidenza B Dicembre 2005 Pag. 6 di 22

7 DIAGNOSI DI ANEMIA SECONDARIA A INSUFFICIENZA RENALE CRONICA In assenza di altre cause di anemia, nei soggetti con IRC il deficit relativo di eritropoietina rappresenta il fattore eziologico più verosimile. Livello di evidenza B In questa situazione i livelli serici di eritropoietina sono inappropriati al grado di anemia, per cui la determinazione degli stessi non è utile. Livello di evidenza C STRUMENTI DI VALUTAZIONE DELL ANEMIA Una valutazione iniziale clinica e laboratoristica dovrebbe essere effettuata in pazienti anemici con IRC per valutare possibili cause di anemia sovrapposte al deficit relativo di eritropoietina. Livello di evidenza C. Indagini di laboratorio di base: Esame emocromocitometrico, conta dei reticolociti, percentuale emazie ipocromiche, contenuto reticolocitario di emoglobina Metabolismo del ferro (ferritinemia, percentuale di saturazione della transferrina TSAT) Proteina C reattiva (PCR) Livello di evidenza B. In un secondo momento, in base all interpretazione delle indagini di laboratorio di base, il clinico può decidere di procedere a ulteriori indagini, quali: Dosaggio sierico della vitamina B12, concentrazioni sieriche e/o intraeritrocitarie dei folati Conta e formula leucocitaria Test per emolisi (aptoglobina, LDH, bilirubina, test di Coombs) Elettroforesi serica e urinaria (quando possibile) Ricerca di sangue occulto nelle feci PTH, alluminiemia Elettroforesi dell emoglobina e biopsia midollare (casi particolari) Livello di evidenza B. Dicembre 2005 Pag. 7 di 22

8 OBIETTIVO DI CORREZIONE DELL ANEMIA NEI PAZIENTI CON INSUFFICIENZA RENALE CRONICA Il livello di Hb da raggiungere e da mantenere come obiettivo minimo della terapia è 11 g/dl indipendentemente da eta o sesso. Livello di evidenza B Il limite superiore va definito individualmente su base clinica prendendo in considerazione età, sesso, attività e condizioni di comorbilità. Livello di evidenza C Si consiglia, in attesa di ulteriori evidenze, di non superare stabilmente valori di 12 g/dl nei pazienti con manifesta patologia cardiovascolare. Non è raccomandabile superare valori di 12 g/dl di Hb, in particolare nei soggetti uremici con: - patologia cardio-vascolare severa sintomatica (classe NYHA > III), a meno che sintomi severi persistenti (per esempio angina) non indichino diversamente. Livello di evidenza A - diabete mellito, specialmente in presenza di malattia vascolare periferica concomitante Livello di evidenza B - anemia falciforme: in questi pazienti è difficile ottenere livelli di Hb superiori a 7-9 g/dl, per la contemporanea distruzione delle emazia per emolisi. Livello di evidenza B - non vi sono evidenze sul livello di Hb da mantenere nei pazienti affetti da patologia polmonare condizionante ipossiemia né nei pazienti affetti da talassemia. I livelli di Hb raccomandati in questa linea guida si riferiscono a pazienti trattati con eritropoietina e ferro, non con emotrasfusioni. Livello di evidenza C. SOMMINISTRAZIONE DI AGENTI STIMOLANTI L ERITROPOIESI È raccomandata la somministrazione di agenti stimolanti l eritropoiesi (epoetina alfa, epoetina beta o darbepoetina) a tutti i pazienti con anemia secondaria ad insufficienza renale cronica in terapia conservativa o sostitutiva (emodialisi, dialisi peritoneale, trapianto), adeguando posologia, via e ritmo di somministrazione al fine di mantenere nel lungo termine una concentrazione di Hb prossima all obiettivo di g/dl e secondo quanto indicato sulla scheda tecnica. Livello di evidenza A POSOLOGIA La posologia è individuale, dipende da diversi fattori, come ad esempio il grado di anemia e la presenza di copatologie. Livello di evidenza B Vi è una variabilità di risposta interindividuale di oltre 10 volte per ottenere uno stesso obiettivo di Hb e non esistono parametri clinici o bioumorali di previsione della posologia necessaria. La finestra terapeutica è molto ampia, senza effetti tossici per le posologie di epoetina di impiego clinico fino a U/settimana. Livello di evidenza C Dicembre 2005 Pag. 8 di 22

9 Dopo aver escluso altre cause di anemia, è preferibile iniziare la terapia appena Hb <11 g/dl per prevenire la patologia da anemia e per ridurre il costo della terapia (la correzione dell anemia richiede un incremento di posologia del 20-30% rispetto al mantenimento di Hb g/dl). Livello di evidenza B L obiettivo Hb g/dl viene raggiunto nella maggioranza dei pazienti con anemia lievemoderata dopo 2 mesi di trattamento con U di epoetina (20-50 mcg darbepoetina alfa) per settimana. Alcuni pazienti rispondono a posologie aumentate di tre-quattro volte ( U/sett). Obiettivi Hb >12 g/dl richiedono un aumento della posologia dell ordine di U/settimana per ogni ulteriore g/dl. Livello di evidenza B L obiettivo Hb g/dl viene mantenuto nel 90-95% dei pazienti somministrando U di epoetina (5-150 mcg darbepoetina alfa) per settimana, in presenza di adeguate riserve di ferro. Posologie superiori definiscono convenzionalmente uno stato di resistenza alla posologia standard o una patogenesi mista dell anemia. Livello di evidenza C Le stesse posologie per kg di peso sono valide nel bambino ( U/kg oppure mcg/kg). Livello di evidenza A Corrispondenza di attività nominale 1 mcg di darbepoetina alfa = 200 U epoetina, almeno fino a U. VIA DI SOMMINISTRAZIONE DI AGENTI STIMOLANTI L ERITROPOIESI La via di somministrazione deve rispettare le correnti disposizioni ministeriali (via ev per epoetina alfa, vie ev e sc per epoetina beta e darbepoetina alfa), e seguendo le raccomandazioni per la conservazione del farmaco. Livello di evidenza A La scelta della via di somministrazione dovrebbe essere basata sulla risposta individuale, in termini di costo-efficacia e concordata con il paziente. Livello di evidenza C Il dosaggio s.c. consente un risparmio della dose del 15-30% della epoetina beta rispetto alla via endovenosa. Livello di evidenza A Il dosaggio di darbopoetina alfa per via endovenosa è equivalente a quello s.c. Livello di evidenza B In linea generale nei pazienti con IRC non in dialisi epoetina beta dovrebbe essere somministrata s.c. per ragioni economiche e pratiche; anche la somministrazione di darbepoetina alfa s.c. è preferibile (Livello di evidenza B). Epoetina alfa non deve essere somministrata s.c. per rischio di aplasia pura della serie rossa (PRCA) (Livello di evidenza B) FREQUENZA DI SOMMINISTRAZIONE DI AGENTI STIMOLANTI L ERITROPOIESI La frequenza di somministrazione degli agenti stimolanti l eritropoiesi è influenzata da diversi fattori, tra cui la dose, la via di somministrazione, la fase del trattamento (correzione o mantenimento) ed il tipo di agenti stimolanti l eritropoiesi. o Epoetina beta può essere somministrata s.c. tre volte alla settimana nella fase di correzione e una volta nella fase di mantenimento della terapia. Livello di evidenza C o Darbepoetina alfa dovrebbe essere somministrata s.c. una volta alla settimana nella fase di correzione (Livello di evidenza A) e anche meno frequentemente (ogni 2-4 settimane) in pazienti selezionati nella fase di mantenimento della terapia (Livello di evidenza C). Dicembre 2005 Pag. 9 di 22

10 VERIFICA DELL OBIETTIVO EMOGLOBINA Durante la fase di correzione i livelli di Hb dovrebbero essere monitorati ogni 2-4 settimane. L aumento di Hb dovrebbe essere di 1-2 g/dl al mese. L incremento di meno di 1 g/dl al mese può indicare la necessità di aumentare la dose settimanale di eritropoietina del 25%-50%. L incremento di più di 2 g/dl al mese può indicare la necessità di diminuire la dose settimanale di eritropoietina del 25%-50%. L incremento di più di 2,5 g/dl dopo 2 settimane può indicare la necessità di diminuire la dose settimanale di eritropoietina del 75%. Livello di evidenza C Verificare la concentrazione di Hb ogni ogni 1-2 mesi nel mantenimento. Livello di evidenza C Nei pazienti con dose-risposta stabile ed in terapia conservativa sono sufficienti verifiche meno frequenti (ogni 2-3 mesi). Livello di evidenza C EFFETTI COLLATERALI DELLA TERAPIA CON AGENTI STIMOLANTI L ERITROPOIESI Gli effetti collaterali della terapia con agenti stimolanti l eritropoiesi riportati nei primi studi clinici non sono stati successivamente dimostrati in modo chiaro e definitivo. Progressione dell insufficienza renale cronica La correzione dell anemia con agenti stimolanti l eritropoiesi non accelera la progressione dell IRC. Livello di evidenza B Ipertensione arteriosa In corso del trattamento con agenti stimolanti l eritropoiesi nei pazienti con IRC si registra la comparsa di ipertensione nel 23% dei casi. Controllare spesso la pressione arteriosa all inizio del trattamento con agenti stimolanti l eritropoiesi Livello di evidenza C Iniziare il trattamento o adeguare la posologia dei farmaci antiipertensivi Livello di evidenza C In caso di aumento della pressione arteriosa associata a correzione troppo rapida dell anemia ridurre la dose di agenti stimolanti l eritropoiesi Livello di evidenza B Interrompere il trattamento con agenti stimolanti l eritropoiesi in caso di ipertensione refrattaria ad adeguato trattamento farmacologico o comparsa di encefalopatia ipertensiva Livello di evidenza C Convulsioni La somministrazione di agenti stimolanti l eritropoiesi non è controindicata in presenza di storia clinica positiva per convulsioni Livello di evidenza C Non è necessaria una restrizione dell attività fisica per prevenire la comparsa o l aumento di frequenza di convulsioni nei pazienti trattati con agenti stimolanti l eritropoiesi. Livello di evidenza B Trombosi accesso vascolare La funzionalità dell accesso vascolare per emodialisi dovrebbe essere verificata in tutti i pazienti dializzati. Alcune evidenze indicano un aumento del rischio di trombosi di protesi sintetica, nei pazienti in emodialisi in trattamento con agenti stimolanti l eritropoiesi, quando i livelli di Hb sono normalizzati. Livello di evidenza B L accuratezza diagnostica dei marcatori neoplastici CEA ed alfa-fetoproteina può essere ridotta nei pazienti in emodialisi in trattamento con agenti stimolanti l eritropoiesi. Livello di evidenza C. Dicembre 2005 Pag. 10 di 22

11 CONDIZIONI DI INADEGUATA RISPOSTA ALL AGENTI STIMOLANTI L ERITROPOIESI Acute La somministrazione di agenti stimolanti l eritropoiesi non deve essere sospesa durante eventi acuti anemizzanti. In previsione di eventi anemizzanti gravi e prolungati, aumentare la posologia di agenti stimolanti l eritropoiesi del 30%. Livello di evidenza C Croniche Sospettare resistenza all eritropoietina se non si ottiene il livello di Hb desiderato con dosaggi superiori a 300 U/Kg/settimana (circa U/settimana) di epoetina o 1.5 mcg/kg di Darbepoetina alfa (circa 100 mcg/settimana) o vi è bisogno di tali dosaggi per mantenere il livello di Hb desiderato. Livello di evidenza B Le cause più comuni di insufficiente risposta all eritropoietina sono la carenza marziale, assoluta o funzionale, e le malattie infiammatorie (LES, artrite reumatoide, sclerodermia, amiloidosi, sarcoidosi, morbo di Crohn, vasculiti) od infettive. Livello di evidenza B Successivamente vanno ricercate e, se possibile, trattate altre possibili cause: Mieloma multiplo, mielofibrosi o altre neoplasie Malnutrizione, carenze vitaminiche (vitamina B12, acido folico) Dialisi inadeguata Iperparatiroidismo e intossicazione da alluminio Perdite croniche di sangue Emolisi, emoglobinopatie (alfa e beta talassemia, anemia falciforme) Utilizzo di ACE-inibitori o antagonisti del recettore dell angiotensina II, farmaci citotossici, immunosoppressori Livello di evidenza B Aplasia pura della serie rossa Sospettare aplasia pura della serie rossa se si verifica una rapida riduzione dei livelli di Hb (0.5-1 g/dl/settimana), almeno quattro settimane dopo l inizio della terapia con agenti stimolanti l eritropoiesi (in media 6-18 mesi), o la necessità di emostrasfusioni di 1-2 unità di emazie alla settimana per mantenere i livelli di Hb, in presenza di normale conta piastrinica e dei globuli bianchi e una conta reticolocitaria <1000/mm3. In caso di resistenza all eritropoietina quindi, dopo esclusione delle condizioni acute e croniche di inadeguata risposta, è raccomandabile effettuare il conteggio dei reticolociti ed eventualmente il dosaggio dell eritropoietina. La conferma dell aplasia della serie rossa si ottiene con l aspirato midollare (pressoché totale scomparsa degli eritroblasti). In presenza di anticorpi anti-eritropoietina o di sospetto fondato di aplasia pura della serie rossa deve essere evitata la somministrazione di agenti stimolanti l eritropoiesi. Livello di evidenza C A diagnosi confermata si consiglia di considerare l indicazione a terapie mirate (terapia immunodepressiva, trapianto renale). Livello di evidenza C La somministrazione per via s.c. è più immunogena che quella e.v., in particolare per l epoetina alfa, la cui somministrazione raccomandata è solamente quella e.v. Livello di evidenza B Dicembre 2005 Pag. 11 di 22

12 UTILIZZO DEL FERRO INDICATORI DELLO STATO DEL FERRO Lo stato del ferro deve essere valutato con la ferritinemia e con gli indici della disponibilità marziale a livello del midollo: % degli eritrociti ipocromici o contenuto di emoglobina nei reticolociti o, in alternativa a questi, con la TSAT. Livello di evidenza B Livelli-obiettivo degli indicatori Prima di iniziare la terapia con agenti stimolanti l eritropoiesi e durante la sua prosecuzione occorre: raggiungere e mantenere livelli di ferritina >100 mcg/l e saturazione della transferrina (TSAT) >20% o una % di eritrociti ipocromici < 6% o contenuto di emoglobina nei reticolociti > 29 pg/cellula Livello di evidenza B Prima di considerare un paziente resistente agli agenti stimolanti l eritropoiesi dovrebbero essere raggiunti livelli di: ferritinemia = mcg/l di TSAT = 30-40% o eritrociti ipocromici < 2.5 % o contenuto di emoglobina nei reticolociti di circa 35 pg/cellula Livello di evidenza B Non dovrebbero essere stabilmente superate TSAT >50% e ferritina >500 mcg/l. Livello di evidenza C FABBISOGNO DI FERRO NEI PAZIENTI CON IRC Tutti i pazienti anemici che iniziano un trattamento con eritropoietina dovrebbero assumere supplementi di ferro necessari per raggiungere e/o mantenere una Hb > 11 g/dl. Livello di evidenza B Nella fase di induzione della terapia con agenti stimolanti l eritropoiesi, per ogni aumento atteso di 1 g/dl di Hb sono necessari 150 mg di ferro. Livello di evidenza A Nella fase di mantenimento della terapia con agenti stimolanti l eritropoiesi il fabbisogno è minore (possono essere sufficienti 30 mg/settimana) Livello di evidenza B MONITORIZZAZIONE DELLO STATO DEL FERRO Determinare TSAT e ferritina e, se possibile, la % degli eritrociti ipocromici ogni mese nella fase di induzione della terapia con agenti stimolanti l eritropoiesi ed ogni 2-3 mesi nella fase di mantenimento Livello di evidenza C Se si utilizza una dose di ferro ev < 125 mg/settimana non è necessario sospendere la terapia prima dei controlli ematici Livello di evidenza B Se si utilizzano dosi di ferro ev di o >1000 mg/settimana è necessaria la sospensione di 1 o 2 settimane, rispettivamente, prima dei controlli ematici. Livello di evidenza B Determinare la TSAT sempre alla stessa ora del giorno, per evitare l effetto delle variazioni circadiane. Livello di evidenza C Dicembre 2005 Pag. 12 di 22

13 MODALITÀ DI SOMMINISTRAZIONE DEL FERRO Terapia marziale per via endovenosa: o La via di somministrazione ottimale nei pazienti con insufficienza renale cronica è quella e.v., poichè il ferro per via orale è poco assorbito nei pazienti uremici. Livello di evidenza A o La dose e.v. ottimale è mg/settimana nei primi 6 mesi di terapia con agenti stimolanti l eritropoiesi Livello di evidenza B o Non superare mg/dose con prodotti a base di sali a basso peso molecolare (ferro gluconato) riservando le dosi maggiori ai pazienti con transferrina >170 mg/dl Livello di evidenza B o diluire in soluzione fisiologica ottenendo una concentrazione finale <1 mg/ml Livello di evidenza C o in attesa di ulteriori dati comparativi, può essere prudente infondere lentamente la preparazione diluita, a velocità <2 mg/minuto. Livello di evidenza C Terapia marziale per via orale: somministrare almeno 200 mg/die di ferro elemento Livello di evidenza A assumere ferro 1 ora prima o 2 ore dopo i pasti, a distanza di almeno 30 min da tè o caffè, di 3-4 ore da chelanti del fosforo, antiacidi e gastroprotettori Livello di evidenza B non utilizzare ferro in formule protette a lenta dismissione Livello di evidenza C TRATTAMENTO DELL ANEMIA CON TRASFUSIONI Evitare, se possible, trasfusioni di emazie nei pazienti con insufficienza renale cronica, soprattutto in quelli in lista per un trapianto. Livello di evidenza B La trasfusione di emazie è giustificata solo in caso di acuta perdita ematica (emorragia, chirurgia) o emolisi, resistenza agli agenti stimolanti l eritropoiesi, anemia sintomatica e/o associata a fattori di rischio (angina, insufficienza cardiaca, malattia coronarica, arteriopatia, età avanzata, diabete). Livello di evidenza C Dicembre 2005 Pag. 13 di 22

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