AREA DISAGIO ADULTI - MULTIPROBLEMATICI

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1 AREA DISAGIO ADULTI - MULTIPROBLEMATICI

2 2 Interventi rivolti ai Target infanzia e Povertà ed Responsabilità Immigrati adolescenza Giovani Anziani Disabili esclusione familiari x stranieri sociale Salute mentale Dipendenze x x x x Con le Finalità di: Informazione/Promozione del benessere sociale, della salute e di stili di vita sani Interventi per l Integrazione gestionale e professionale Prevenzione Cura/Assistenza Accesso integrato, sportello unico distrettuale, sportello sociale, ufficio di piano, protocolli fra servizi, funzionamento delle unità di valutazione multiprofessionale, formazione delle diverse figure professionali, tecnologie informatiche, soluzioni gestionali Laboratori per lo svolgimento di attività occupazionali a favore di persone svantaggiate, nell ambito dell iniziativa denominata Progetto Triangolo (continuità) x x OBIETTIVO/I TRIENNALE/I DI RIFERIMENTO COMPRESI QUELLI D INTEGRAZIONE CON ALTRE POLITICHE:scheda obiettivo: Valorizzare le potenzialità delle persone in difficoltà attraverso la realizzazione di progetti integrati con i diversi attori della rete; Scheda 3.1.4: Implementare la condivisione tra agenzie, servizi, enti preposti, mondo cooperativo e mercato del lavoro di percorsi personalizzati finalizzati ad orientamento, formazione, riabilitazione, integrazione e occupazione di persone svantaggiate che tengano conto delle competenze e delle aspirazioni individuali e delle esigenze di conciliazione dei tempi di lavoro e di cura. Soggetto capofila dell intervento Azienda Usl Distretto n. 5 Ambito territoriale di realizzazione Referente dell intervento Destinatari Persone svantaggiate residenti sul territorio del Distretto, in carico alle Unità Operative Assistenza Sanitaria Handicap / Servizi Sociali Comunali, Salute Mentale e Dipendenze Patologiche del Distretto n. 5 di Pavullo Ambito Distrettuale Dott.ssa Isabella Fabris CSM Pavullo, i.fabris@ausl.mo.it Eventuali interventi/politiche integrate collegate Rafforzare le azioni di raccordo con l Amministrazione Provinciale rispetto alle Politiche del Lavoro. Realizzare, in collaborazione con l Amministrazione Provinciale, il protocollo d Intesa per il reinserimento e l integrazione lavorativa delle persone con disabilità ed in condizione di svantaggio personale o sociale. Azioni previste 1) Valutazione multidimensionale da parte del nucleo tecnico/uvar (solo per disabili) e definizione del progetto personalizzato; 2) Sviluppo del progetto di struttura sulla base degli obiettivi definiti in nucleo tecnico; 3) Verifica periodica dell andamento del progetto sia in nucleo tecnico/ UVAR (solo per disabili) che all interno delle equipe ( solo per utenti CSM e DP) Istituzioni/attori sociali coinvolti Distretto sanitario; Dipartimento di Salute Mentale e Dipendenze Patologiche Dieci Comuni del Frignano; Cooperativa Sociale Cooperattiva di Modena

3 3 Risorse umane che si prevede di impiegare Operatori sociali comunali; Operatori U.O. Salute Mentale e U.O. Dipendenze Patologiche Responsabili U.O. Assistenza sanitaria handicap;u.o. Salute Mentale e U.O. Dipendenze Patologiche, Coordinatore politiche del Lavoro competenti per territorio, Responsabile Cooperativa Sociale Cooperattiva di Modena Operatori Cooperativa Sociale Cooperattiva di Modena operanti sul territorio di Pavullo Risultati attesi:offrire opportunità concrete di occupazione per persone svantaggiate in relazione alle abilità/ potenzialità, alle competenze ed al grado di autonomia personale. 1-N utenti inseriti nei singoli laboratori suddivisi per tipologia di svantaggio/ n utenti in carico alle unità operative invianti 2-N nuovi ingressi /n dimissioni/ n utenti svantaggiati inseriti nei laboratori 3-N di dimissioni/n di inserimenti nel mercato del lavoro aperto (varie forme) e/o in altrecooperative 4-Dimessi dalla sezione A e assunti in sezione B/n complessivo utenti inseriti Piano finanziario: Consuntivo: Previsione di spesa totale** , , , ,49 - comunali regionali (fondo sociale locale + fondo straordinario) regionali (altri fondi) di cui FRNA Disabili nazionale NA sanitario regionale Eventuali risorse altri soggetti (da specificare)

4 4 Interventi rivolti ai Target Responsabilità familiari infanzia e adolescenza Povertà ed Immigrati Salute Giovani Anziani Disabili esclusione Dipendenze stranieri mentale sociale x x x x x Con le Finalità di: Informazione/Promozione del benessere sociale, della salute e di stili di vita sani Interventi per l Integrazione gestionale e professionale Prevenzione Cura/Assistenza Ufficio di piano, protocolli fra servizi, funzionamento delle unità di valutazione multiprofessionale, formazione delle diverse figure professionali UN PROGETTO DI DOMICILIARITA LEGGERA PER PAZIENTI (O GRUPPI DI PAZIENTI) PSICHIATRICI O DOPPIA DIAGNOSI. (innovativo) OBIETTIVO/I TRIENNALE/I DI RIFERIMENTO COMPRESI QUELLI D INTEGRAZIONE CON ALTRE POLITICHE:Scheda obiettivo: Potenziare gli interventi riabilitativi psico-sociali verso i luoghi di vita degli utenti, (casa/lavoro, etc) sul territorio dove sono nati e dove la loro rete microsociale, per quanto debole sia rimasta, sia "rianimabile". Soggetto capofila dell intervento Azienda USL Distretto n. 5 Ambito territoriale di realizzazione Referente dell intervento Ambito distrettuale Dott.ssa Isabella Fabris CSM Pavullo, i.fabris@ausl.mo.it dottssa Giuseppa Caloro CSM Pavullo, g.caloro@ausl.mo.it dott.ssa Chiara Gabrielli DP Pavullo, c.gabrielli@ausl.mo.it x x Destinatari Eventuali interventi/politiche integrate collegate Azioni previste Istituzioni/attori sociali coinvolti Risorse umane che si prevede di impiegare Pazienti psichiatrici o con doppia diagnosi per cui si ritiene possibile ed opportuna la messa in comune delle soluzioni abitative urbanistica Stipula accordi con i Comuni per inserimento in gruppo appartamento, accordi sui singoli percorsi con la coop. Az USL, Comuni, cooperativa Operatori del CSM-DP e Responsabili Servizi Sociali-Assistenti Sociali, responsabile e personale della cooperativa Inserimento di tre utenti nel gruppo appartamento a partire da aprile Piano finanziario: in attesa della definizione del FRNA per la psichiatria:

5 5 Previsione di spesa totale** comunali regionali (fondo sociale locale + fondo straordinario) regionali (altri fondi) di cui FRNA nazionale NA sanitario regionale Eventuali risorse altri soggetti (da specificare) utenti , , , ,00 Consuntivo: -

6 6 Interventi rivolti ai Target Responsabilità infanzia e Giovani Anziani Disabili Immigrati Povertà ed Salute Dipendenze familiari adolescenza stranieri esclusione mentale sociale x x x Con le Finalità di: Informazione/Promozione del benessere sociale, della salute e di stili di vita sani Interventi per l Integrazione gestionale e professionale Accreditamento Centro Diurno del CSM ( innovativo) Prevenzione Cura/Assistenza Accesso integrato, sportello unico distrettuale, sportello sociale, ufficio di piano, protocolli fra servizi, funzionamento delle unità di valutazione multiprofessionale, formazione delle diverse figure professionali, tecnologie informatiche, soluzioni gestionali x OBIETTIVO/I TRIENNALE/I DI RIFERIMENTO COMPRESI QUELLI D INTEGRAZIONE CON ALTRE POLITICHE: Valorizzare le potenzialità delle persone in difficoltà attraverso la realizzazione di progetti integrati con i diversi attori della rete; Scheda 3.1.4: Implementare la condivisione tra agenzie, servizi, enti preposti, mondo cooperativo e mercato del lavoro di percorsi personalizzati finalizzati ad orientamento, formazione, riabilitazione, integrazione e occupazione di persone svantaggiate che tengano conto delle competenze e delle aspirazioni individuali e delle esigenze di conciliazione dei tempi di lavoro e di cura. scheda obiettivo: Soggetto capofila dell intervento Ambito territoriale di realizzazione Azienda Usl Distretto n. 5 Ambito Distrettuale Referente dell intervento Destinatari Eventuali interventi/politiche integrate collegate Azioni previste Istituzioni/attori sociali coinvolti Risorse umane che si prevede di impiegare dott.ssa Giuseppina Caloro g.caloro@ausl.mo.it coord.inf. Imma Cacciapuoti i.cacciapuoti@ausl.mo.it pazienti in carico al CSM servizio trasporti, servizi sociali Funzionamento con copertura delle otto ore diurne per 5 giorni alla settimana, incremento dei gruppi di lavoro e delle attività offerte servizi sociali, volontariato,politiche del lavoro 1 medico psichiatra, coordinatore infermieristico,, 1 educatore, 2 OSS, Maestri d'arte, infermieri per i gruppi cognitivocomportamentali incremento del numero di utenti che possono accedere al servizio

7 7 Piano finanziario: Previsione di spesa totale** - comunali regionali (fondo sociale locale + fondo straordinario) regionali (altri fondi) di cui FRNA nazionale NA sanitario regionale Eventuali risorse altri soggetti (da specificare) Consuntivo: -

8 8 Interventi rivolti ai Target Responsabilità infanzia e Giovani Anziani Disabili Immigrati Povertà ed Salute Dipendenze familiari adolescenza stranieri esclusione mentale x x x sociale x Con le Finalità di: Informazione/Promozione del benessere sociale, della salute e di stili di vita sani Prevenzione x Cura/Assistenza Interventi per l Integrazione gestionale e professionale Accesso integrato, sportello unico distrettuale, sportello sociale, ufficio di piano, protocolli fra servizi, funzionamento delle unità di valutazione multiprofessionale, formazione delle diverse figure professionali, tecnologie informatiche, soluzioni gestionali SOSTEGNO ALLA COSTITUZIONE IN ASSOCIAZIONE DEI FAMILIARI DI PAZIENTI PSICHIATRICI. continuità OBIETTIVO/I TRIENNALE/I DI RIFERIMENTO COMPRESI QUELLI D INTEGRAZIONE CON ALTRE POLITICHE:scheda obiettivo: Favorire l integrazione sociale e la partecipazione attiva dei cittadini attraverso la predisposizione in collaborazione con il 3^ Settore, di un piano articolato di azioni volte a sostenere, promuovere, valorizzare il ruolo dell Associazionismo, potenziare le forme di integrazione nelle progettazioni sociali e socio sanitarie e sanitarie e sanitarie e sensibilizzare la partecipazione della popolazione all Associazionismo. Scheda obiettivo: Potenziare gli interventi riabilitativi psico-sociali verso i luoghi di vita degli utenti (casa/lavoro, etc) sul terriotiro dove sono nati e dove la rete microsociale, per quanto debole sia rimasta rianimabile. Soggetto capofila dell intervento Ambito territoriale di realizzazione Referente dell intervento Destinatari Eventuali interventi/politiche integrate collegate Azienda Usl Distretto n. 5 Ambito Distrettuale Dott.ssa Isabella Fabris CSM Pavullo, i.fabris@ausl.mo.it E.P. Paola Fiorentini p.fiorentini@ausl.mo.it famigliari di pazienti psichiatrici Politiche Abitative Politiche Terzo Settore e Volontariato Azioni previste Istituzioni/attori sociali coinvolti Risorse umane che si prevede di impiegare Supportare i genitori di pazienti psichiatrici in carico, nel percorso di condivisione e realizzazione di un'associazione di volontariato che possa collaborare/co-progettare col CSM progetti di sostegno alla domiciliarità e organizzazione del tempo libero. Definizione di una sede dell'associazione e individuazione di una sede ove svolgere progetti ricreativi sul tempo libero in collaborazione con i Comuni. Az USL, Comuni, Terzo Settore, CSV Operatori CSM in collegamento con CASM aziendale

9 9 Costituzione dell'associazione Piano finanziario: Previsione di spesa totale** - comunali regionali (fondo sociale locale + fondo straordinario) regionali (altri fondi) di cui FRNA nazionale NA sanitario regionale Eventuali risorse altri soggetti (da specificare) Consuntivo: -

10 10 PROGETTO DI SVILUPPO DI IMPRESA SOCIALE COOP L ONTANO (COOP DI TIPO A E B). REALIZZAZIONE DI UNA SEDE OPERATIVA PER IMPLEMENTAZIONE SERVIZI AMBIENTALI E SERVIZI DI ASSISTENZA A PERSONE SVANTAGGIATE CON OFFERTA DI RESIDENZA E LAVORO. (Innovativo). OBIETTIVO/I TRIENNALE/I DI RIFERIMENTO COMPRESI QUELLI D INTEGRAZIONE CON ALTRE POLITICHE scheda n 3.1.3: Implementare la rete attraverso la co - progettazione con il terzo settore di risposte residenziali adeguate ai bisogni di persone sia con disabilità lieve e/o acquisita e sia in situazione di disagio/svantaggio. Scheda n 3.1.4: -Implementare la condivisione tra agenzie pubbliche e private, servizi, enti preposti, mondo cooperativo e mercato del lavoro di percorsi personalizzati finalizzati ad orientamento formazione, riabilitazione, integrazione e occupazione di persone svantaggiate che tengano conto delle competenze e delle aspirazioni individuali e delle esigenze di conciliazione dei tempi di lavoro e di cura; -Rafforzare le azioni di raccordo con l Amministrazione Provinciale rispetto alle Politiche del Lavoro. Scheda n 3.1.5: Individuare azioni di raccordo con le Politiche di valorizzazione e tutela dell Ambiente Soggetto capofila dell intervento Ambito territoriale di realizzazione Referente dell intervento Ufficio di Piano - Comune di Pavullo nel Frignano Ambito Distrettuale Ricci Emanuela - Responsabile Nuovo Ufficio di Piano 0536/ e.ricci@comune.pavullo-nelfrignano.mo.it Elisabetta Beneventi, Presidente Coop L Ontano, tel , , coop.lontano@libero.it Destinatari Eventuali interventi/politiche integrate collegate Azioni previste Persone disabili l e/o svantaggiate residenti sul territorio del Distretto, in carico ai servizi sociali,sociosanitari,sanitari. IndividAmbiente, formazione e politiche del lavoro Attivazione di un gruppo di coprogettazione integrato con i Servizi sociali,socio-sanitari,sanitari territoriali per: 1. Analisi del bisogno condivisa in un ottica di prospettiva al fine di coniugare le esigenze emerse con il possibile utilizzo degli spazi laboratoriali e degli alloggi; 2. Elaborazione di proposte progettuali condivise con i servizi di cui sopra da sottoporre agli organi competenti 3 Stipula di appositi atti per la definizione dei rapporti giuridico/ economico e tecnico organizzativi con gli enti/servizi coinvolti Distretto sanitario; Istituzioni/attori sociali coinvolti Risorse umane che si prevede di impiegare Dipartimento di Salute Mentale e Dipendenze Patologiche Dieci Comuni del Frignano; Comunità Montana del Frignano; - Operatori servizi sociali comunali; - Responsabili U.O. Assistenza sanitaria handicap;u.o. Salute Mentale e U.O. Dipendenze Patologiche, Coordinatore politiche del Lavoro competenti per territorio - Presidente Coop L Ontano

11 11 PROGETTO DI SVILUPPO DI IMPRESA SOCIALE COOP L ONTANO (COOP DI TIPO A E B). REALIZZAZIONE DI UNA SEDE OPERATIVA PER IMPLEMENTAZIONE SERVIZI AMBIENTALI E SERVIZI DI ASSISTENZA A PERSONE SVANTAGGIATE CON OFFERTA DI RESIDENZA E LAVORO. (Innovativo). Proposta progettuale rispondente alle esigenze delle tipologie di utenza individuate ed economicamente sostenibile, da sottoporre all approvazione degli organi competenti. Ultimati i lavori progettati dalla cooperativa.non convocato il gruppo di progetto. Piano finanziario: Preventivo - Consuntivo: - Previsione di spesa totale** comunali regionali (fondo sociale locale + fondo straordinario) regionali (altri fondi) di cui FRNA nazionale NA sanitario regionale Eventuali risorse altri soggetti (da specificare)

12 12 TAVOLO DISTRETTUALE SOCIO-SANITARIO PER LA SPERIMENTAZIONE DEI PROTOCOLLI SUI CASI MULTIPROBLEMATICI OBIETTIVO/I TRIENNALE/I DI RIFERIMENTO COMPRESI QUELLI D INTEGRAZIONE CON ALTRE POLITICHE Consolidare e migliorare la presa in carico integrata, cura/assistenza/riabilitazione, da parte dei servizi sanitari e sociali e governo clinico/assistenziale della multi problematicità. Semplificare, qualificare e integrare i percorsi di accesso e presa in carico al fine di rispondere ai bisogni delle persone in relazione alle risorse disponibili. Soggetto capofila dell intervento Azienda USL Distretto n. 5 Ambito territoriale di realizzazione Distrettuale, provinciale Referente dell intervento Destinatari Eventuali interventi/politiche integrate collegate Dr.ssa MP. Biondi, Direttore Distretto Pavullo, mp.biondi@ausl.mo.it, Dr. P. Soli, Direttore NPIA Modena, p.soli@ausl.mo.it Pazienti /famiglie multiproblematici, cioè paziente per cui è prevista la presa in carico di due o più servizi sanitari di cui almeno uno del DSM o famiglia al cui interno almeno 2 componenti siano in carico a servizi sanitari/sociali di cui uno DSM Attività del Tavolo di coordinamento istituito nel Dicembre Definizione a livello distrettuale di 5 protocolli sui casi multiproblematici rivolti a : pazienti con doppia diagnosi pazienti con disturbi organici cronici Azioni previste pazienti con deterioramento delle funzioni cognitive percorsi di genitorialità e gravidanza assistita famiglie multiproblematiche Integrazione di tutti i protocolli nella pratica dei Servizi socio-sanitari Istituzioni/attori sociali coinvolti Risorse umane che si prevede di impiegare Implementazione dei protocolli tramite le segnalazioni dei casi, l'attività delle Unità di valutazione multidimensionali e la presa in carico. AzUSL (DSM,Cure Primarie,Ospedale) Servizi Sociali dei Comuni Presenti nel Tavolo: 1 operatore Servizio Dipendenze Patologiche, 1 operatore Centro Salute Mentale, 1 operatore Consultorio Familiare, 1 operatore Neuropsichiatria Infantile, un operatore UO Cure Primarie, 1 operatore Servizi Sociali Integrazione degli strumenti presenti sul territorio distrettuale per la presa in carico dei casi multiproblematici in un'ottica di coerenza del sistema e di ottimizzazione delle risorse. Qualificazione dei Servizi e miglioramento del governo clinico attraverso l'integrazione della valutazione, la definizione e verifica di obiettivi e risultati, l'elaborazione di progetti integrati con case-manager Elaborazione di tutti i protocolli,condivisione con i Servizi Sociali e loro implementazione. Nell'anno 2009 sono stati condivisi e approvati i seguenti Protocolli: pazienti con doppia diagnosi pazienti con disturbi organici cronici percorsi di genitorialità e gravidanza assistita. Risulltati attesi 2010 : implementazione dei protocolli approvati tra servizi sanitari integrazione dei protocolli approvati con i Servizi Sociali

13 13 TAVOLO DISTRETTUALE SOCIO-SANITARIO PER LA SPERIMENTAZIONE DEI PROTOCOLLI SUI CASI MULTIPROBLEMATICI elaborazione dei protocolli pazienti con deterioramento delle funzioni cognitive e famiglie multiproblematiche Piano finanziario: Preventivo - Consuntivo: - Previsione di spesa totale** comunali regionali (fondo sociale locale + fondo straordinario) regionali (altri fondi) di cui FRNA nazionale NA sanitario regionale Eventuali risorse altri soggetti (da specificare)

14 14 GESTIONE INTEGRATA CASI MULTIPROBLEMATICI. (consolidamento) OBIETTIVO/I TRIENNALE/I DI RIFERIMENTO COMPRESI QUELLI D INTEGRAZIONE CON ALTRE POLITICHE scheda obiettivo: Consolidare e migliorare la presa in carico integrata, cura/assistenza/riabilitazione, da parte dei Servizi Sociali e Sanitari e governo clinico/assistenziale delle multiproblematicità. Soggetto capofila dell intervento Ambito territoriale di realizzazione Referente dell intervento Destinatari Eventuali interventi/politiche integrate collegate Azioni previste Istituzioni/attori sociali coinvolti Risorse umane che si prevede di impiegare Servizi sanitari e sociali, ospedale, PLS, MMG. Personale consultorio familiare Azienda Uls Distretto n. 5 Ass. Soc. Laura Bastai Distrettuale m.bastai@ausl.mo.it Famiglie multiproblematici, cioè paziente per cui è prevista la presa in carico di due o più servizi sanitari di cui almeno uno del DSM o famiglia al cui interno almeno 2 componenti siano in carico a servizi sanitari/sociali di cui uno DSM Soggetti che si trovino a dover affrontare la gravidanza, la maternità o la paternità in una situazione di disagio psicologico e/o sociale. Dare piena attuazione al protocollo aziendale per la gestione integrata dei casi multiproblematici tramite la procedura appositamente predisposta. Risultati attesi Applicazione della procedura n. casi seguiti / n. casi individuati Indicatori Piano finanziario: Previsione di spesa totale** comunali regionali (fondo sociale locale + fondo straordinario) regionali (altri fondi) di cui FRNA nazionale NA sanitario regionale Eventuali risorse altri soggetti (da specificare) Preventivo - Consuntivo: -

15 15 Interventi rivolti ai Target Responsabilità infanzia e Giovani Anziani Disabili Immigrati Povertà ed Salute Dipendenze familiari adolescenza stranieri esclusione mentale sociale x x x x Con le Finalità di: Informazione/Promozione del benessere sociale, della salute e di stili di vita sani Interventi per l Integrazione gestionale e professionale Prevenzione Soggetto capofila dell intervento Azienda USL Distretto n. 5 Cura/Assistenza Accesso integrato, sportello unico distrettuale, sportello sociale, ufficio di piano, protocolli fra servizi, funzionamento delle unità di valutazione multiprofessionale, formazione delle diverse figure professionali, tecnologie informatiche, soluzioni gestionali DEFINIZIONE DEL PROTOCOLLO D INTESA TRA SERVIZI DISTRETTUALI DEL DIPARTIMENTO SALUTE MENTALE (PSICHIATRIA ADULTI,NEUROPSICHIATRIA INFANTILE,DIPENDENZE PATOLOGICHE E PSICOLOGIA CLINICA) E SERVIZI SOCIALI PER LA GESTIONE SOCIO-SANITARIA INTEGRATA DEI TRATTAMENTI DIRETTI AGLI UTENTI CON DISTURBI DI AREA PSICOLOGICA E/O PSICHIATRICA. (Consolidamento). OBIETTIVO/I TRIENNALE/I DI RIFERIMENTO COMPRESI QUELLI D INTEGRAZIONE CON ALTRE POLITICHE:scheda obiettivo: Semplificazione, qualificazione e integrazione dei percorsi di accesso e presa in carico rispondenti ai bisogni delle persone in relazione alle risorse disponibili. x Ambito territoriale di realizzazione Referente dell intervento Destinatari Eventuali interventi/politiche integrate collegate Ambito Distrettuale Dott.ssa Isabella Fabris CSM Pavullo, i.fabris@ausl.mo.it Pazienti con disturbi psichiatrici/psicologici in carico ai servizi distrettuali del DSM Politiche per lo sviluppo e l'occupazione,politiche formative e scolastiche, politiche di sostegno terzo settore e volontariato,cultura e tempo libero Azioni previste Istituzioni/attori sociali coinvolti Risorse umane che si prevede di impiegare Piano finanziario: Dirigenti dei Servizi sanitari del DSM e Responsabili dei Servizi Sociali Riattivazione di un tavolo di confronto integrato Definizione del Protocollo d'intesa Sperimentazione Verifica AzUSL, Comuni Integrazione sociale e sanitaria nella valutazione dei casi e nella presa in carico, miglioramento dell'accesso ai servizi e dei percorsi di cura,assistenza ed inclusione sociale n UVM effettuate

16 16 Previsione di di cui FRNA spesa totale** comunali nazionale NA regionali (fondo sociale locale + fondo straordinario) regionali (altri fondi) sanitario regionale Eventuali risorse altri soggetti (da specificare) - Consuntivo: -