ADVANCED CARDIAC LIFE SUPPORT RETRAINING 2011 LIVELLO AVANZATO

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1 ADVANCED CARDIAC LIFE SUPPORT RETRAINING 2011 LIVELLO AVANZATO

2 Il supporto vitale avanzato si occupa in particolare degli ultimi due anelli della Catena della Sopravvivenza: Defibrillazione precoce Supporto Cardiaco Vitale Avanzato BLS D ACLS

3 OBIETTIVI dell ACLS Ottenere un ritorno di circolo spontaneo ROSC Mantenere un ritmo cardiaco valido (prevenzione del riarresto) Garantire il supporto dei parametri vitali ABC Preservare l integrità dell encefalo (danno ipossico cerebrale)

4 Ritmi di arresto cardiaco: In ACLS, avendo a disposizione un monitor defibrillatore è possibile fare diagnosi di ritmo di arresto Esistono 3 ritmi di arresto in cui il cuore è funzionalmente fermo e non vi è polso carotideo: Fibrillazione Ventricolare Asistolia PEA

5 Ritmi di arresto cardiaco: Questi ritmi di esordio hanno una frequenza molto diversa tra loro: FV e TVSP 90% ASISTOLIA 8% PEA 2% ed hanno una prognosi altrettanto diversa!! la FV è il ritmo di esordio più benigno in quanto si giova della DEFIBRILLAZIONE

6 Per questo motivo, essendo la FV e la TVSP gli unici ritmi defibrillabili ed essendo anche quelli di gran lunga più Frequenti, capiamo come il punto cardine dell ACLS ma anche del BLS sia la DEFIBRILLAZIONE PRECOCE La precocità della manovra è importante perché la FV essendo una attività caotica emodinamicamente inefficace consuma O2 e quindi, dopo pochi minuti si trasforma in Asistolia con prognosi decisamente peggiore.

7 Dal momento che la FV è tempo-dipendente, la % di FV sul territorio è indice indiretto dell efficienza del Sistema di Emergenza in quanto un intervento tardivo porterà ad un incremento della Asistolia

8 La Defibrillazione Precoce E la più potente terapia a disposizione per l ACR; si applica solo ai ritmi defibrillabili (FV e TVSP) che rimangono tali solo per pochi minuti TEMPO DIPENDENTE Dobbiamo fare in modo di rafforzare la Catena della Sopravvivenza e incentivare la defibrillazione precoce in modo da Migliorare la sopravvivenza ma anche la prognosi dei pazienti colpiti da ACR

9 L ACLS comprende anche altri elementi Terapeutici che mirano a ottenere un ROSC ma anche a preservare tutti i parametri vitali (ABC) trattandoli in modo non più BASIC ma ADVANCED

10 Le manovre comprese nell ACLS devono essere conosciute dal soccorritore in quanto egli è parte integrante dell ACLS Team e come tale deve coadiuvare il Team Leader (Medico o Paramedico) nell esecuzione delle manovre stesse

11 A Gestione avanzata delle vie aeree Comprende l Intubazione Oro-tracheale, L intubazione rino-tracheale, la Maschera Laringea, la Tracheostomia. assicurare pervietà costante vie aeree garantire l isolamento vie aeree - vie digestive Via alternativa per somministrare alcuni farmaci

12 Intubazione Oro-tracheale 1. TOT 2. TOT 3. Laringoscopio 4. Lama retta 5. Lama media 6. Magill 7. Cuff 8. Lubrificante 9. Apridenti 12. Mandrino

13 Inserimento del laringoscopio in bocca

14 Graduale discesa verso la base della lingua e l epiglottide

15 Epiglottide Corde Vocali Trachea

16 Inserimento del TOT: Manovra di Sellick

17 Cuffiaggio del tubo e connessione con Catether Mount e pallone: Sellick mantenuta fino a cuffiaggio avvenuto

18 Auscultazione dello stomaco

19 e dei polmoni per la conferma del corretto posizionamento del TOT

20 B Ventilazione avanzata Le tecniche di ventilazione avanzata in extraospedaliero sono essenzialmente 3: 1. Ventilazione con pallone autoespansibile e TOT 2. Ventilazione con Va e Vieni e TOT 3. Ventilazione con Ventilatore automatico

21 B Ventilazione avanzata Spesso, durante RCP, al Soccorritore viene lasciato l incarico di ventilare il pz. intubato: è abitudine diffusa quella di non rispettare più il ciclo 30:2 ma di procedere in modo asincrono con il soccorritore alla ventilazione che mantiene i soliti 12 atti/min.

22 B Ventilazione avanzata La ventilazione con Va e Vieni richiede la regolazione di una valvola che permette di evacuare il gas in eccesso per evitare di provocare lesioni polmonari da eccessiva pressione nelle vie aeree dovuta ad insufflazioni a pressioni troppo alte (barotrauma). Allo stesso modo, possiamo ridurre il flusso di O2 e contemporaneamente Chiudere la valvola in modo da ottimizzarne il consumo

23 C Circolo Il punto C dell ACLS prevede oltre al l eventuale M.C.E. il reperimento di un accesso venoso, l inizio della fluidoterapia e soprattutto l uso di farmaci. Anche in questa fase, l aiuto dei soccorritori è fondamentale nella preparazione di queste manovre.

24 C Circolo Sempre in questa fase è prevista nel Periarresto l esecuzione di ECG, misurazione P.A. e altre valutazioni cliniche da parte del sanitario. Il soccorritore deve acquisire la conoscenza degli strumenti e la competenza per assistere il medico in queste manovre.

25 C Circolo Il supporto vitale avanzato spesso necessita dell utilizzo di farmaci Essi sono importanti sia nell arresto che nel periarresto in quanto permettono nel primo caso di aumentare le probabilità di ritorno o di mantenimento di circolo spontaneo nel secondo possono stabilizzare il paziente impedendo la possibile evoluzione in ACR

26 FARMACI IN A.C.L.S L UTILIZZO DEI FARMACI SPETTA SOLO AL MEDICO. La preparazione dei farmaci viene spesso delegata ai collaboratori (infermieri o soccorritori volontari).

27 Le vie di somministrazione possibili in emergenza sono: Inalatoria (O2, spray per asma) Endovenosa (in bolo o in infusione continua Orale (compresse, gocce ecc ) Sublinguale Endotracheale Sottocutanea Rettale (pediatrica)

28 Dal momento che la preparazione dei farmaci soprattutto in emergenza viene spesso delegata ai soccorritori è importante sottolineare alcuni aspetti di sicurezza. Attenzione alla corretta comprensione del farmaco richiesto Attenzione al corretto riconoscimento del farmaco richiesto

29 Attenzione alla corretta preparazione del farmaco richiesto Attenzione a non scambiare farmaci diversi quando sono preparati contemporaneamente nome sulla siringa. Nell incertezza sul contenuto di una siringa precedentemente preparata (o preparata da un altro soccorritore) gettarla e ripreparare il farmaco richiesto

30 I farmaci devono essere preparati da un solo soccorritore (o almeno da un solo soccorritore alla volta!) Attenzione alle corrette diluizioni richieste dal medico! Scrivere sempre sulla flebo il farmaco e la quantità eventualmente presente

31 ERRORE FARMACOLOGICO Molti dei farmaci utilizzati in ACLS sono potenti e potenzialmente letali. L errore farmacologico è responsabile di circa il 24% degli incidenti in anestesia negli USA.

32 L errore farmacologico può essere dovuto a molteplici cause: 1. Scambio di siringhe: rappresenta. l errore farmacologico più frequente in anestesia 20% di tutti gli incidenti farmacologici non lasciare siringhe sparse, corretto etichettamento delle siringhe.

33 2. Scambio di farmaci: 17% degli incidenti farmacologici in anestesia. Esso può essere dovuto a: - gran n di farmaci a disposizione - troppi passaggi di mano - conservazione fuori delle confezioni - presenza di più nomi commerciali per indicare una sola sostanza - presenza di confezioni simili per farmaci diversi leggere due volte il farmaco che stiamo preparando.

34 3. Errata diluizione: alcuni farmaci molto potenti, devono (o possono) essere diluiti per poter dosare meglio la loro somministrazione. Il medico userà il termine portare a per indicare la diluizione desiderata (ad es. portare a 10 per indicare che dopo avere aspirato il farmaco in una siringa da 10 ml si dovrà aspirare tanta Soluzione Fisiologica fino ad arrivare ad un volume totale di 10 ml.)

35 I farmaci che richiedono più frequentemente diluizione sono:. Morfina ml. Valium ml. Nitrosorbide 100ml (flebo da 100 S.F.). Effortil ml. Aminomal --100ml (flebo da 100 S.F.). Adrenalina diluizioni variabili ma non in ACR!. molti farmaci in uso pediatrico.

36 4. Somministrazione troppo rapida in flebo: una flebo contenente farmaci deve essere sorvegliata per il rischio di una troppo rapida infusione dei farmaci stessi chiedere al medico la velocità di infusione ma sorvegliare successivamente che sia mantenuta (specie dopo chiusura riapertura).

37 PROTEZIONE DAL RISCHIO BIOLOGICO 1) INDOSSARE SEMPRE I GUANTI!!! 2) CAMBIARLI SEMPRE SE BUCATI, ROTTI O SPORCHI!!!

38 CORRETTA SEQUENZA RIMOZIONE GUANTI 1. LA RIMOZIONE DEI GUANTI DEVE AVVENIRE ARROTOLANDOLI DAL POLSO, SENZA TOCCARE LA CUTE DA UNA MANO VERSO L ALTRA

39 PROTEZIONE DAL RISCHIO BIOLOGICO Molta attenzione deve essere prestata alla puntura con aghi usati. 1. Non ritappare mai le siringhe e le agocannule ma gettarle negli appositi contenitori di plastica (rossi o gialli) presenti in ambulanza.

40 2. In abitazione ritappare con molta cura subito tutti gli aghi facendo attenzione a non sfondare il cappuccio di plastica con l ago stesso. 3. Non lasciare in abitazione o in strada aghi o taglienti nemmeno tappati. 4. Non lasciare in abitazione o in strada siringhe contenenti farmaci o fiale piene, compresse ecc

41 5. Non riutilizzare la stessa siringa usata per iniettare il farmaco nel gommino del deflussore per riaspirare un farmaco. 6. Prediligere agocannule con valvola per iniezione o connettere l agocannula con un rubinetto a 3 vie in modo da poter utilizzare la siringa senza ago per iniettare il farmaco ed usare l ago solo per riaspirare nuovo farmaco

42 Farmaci in RCP (di utilizzo più frequente) Nome volume note Adrenalina 1ml in frigo, talvolta da diluire Atropina 1ml talvolta da diluire Lidocaina Sodio Bicarb. 10ml 10ml Dopamina 5ml da diluire

43 Farmaci cardiologici-respiratori Nome volume note Carvasin compresse sublinguale Adalat capsule subinguale Venitrin 1,5ml da diluire Nitrosorbide 10ml da diluire Rytmonorm 20ml Lasix 2ml Morfina 1ml da diluire, medico Aminomal 10ml talvolta da diluire

44 MEGACODES A.C.L.S. Cosa sono i Megacodes: sono simulazioni di scenari studiati per abituare il soccorritore agli interventi reali. Il vero servizio infatti presenta notevoli differenze rispetto alle esercitazioni svolte durante il corso, sia in termini di applicabilità delle competenze dell allievo che, soprattutto, in termini di stress psicofisico. Per questa ragione, i Megacodes rappresentano quello che più si avvicina alla situazione operativa che ogni allievo dovrà affrontare una volta in servizio.

45 Come si allestisce un Megacode: esistono dei requisiti fondamentali per poter allestire correttamente un megacode: E Tempo a disposizione E Attrezzature identiche a quelle in dotazione sulle ambulanze E Conoscenze adeguate degli istruttori e degli allievi (algoritmi, attrezzature, manovre ecc.) E Comprensione bilaterale dell importanza del megacode

46 Come ci si muove in uno scenario: Ogni scenario, presenta spesso degli ostacoli spaziali (arredamento della casa, veicoli coinvolti in un incidente, folla degli astanti, parenti della vittima. La presenza contemporanea di più squadre di soccorso (come succede all arrivo di più ambulanze o con l intervento dell elisoccorso) contribuisce ad aumentare la confusione facilitando la commissione di errori anche importanti.

47 Per questo motivo, ogni elemento dell équipe di soccorso deve sapere come muoversi all interno di uno scenario. In ogni scenario, possiamo individuare tre zone concentriche, con centro a livello del paziente Queste sono: 1. Area di lavoro 2. Area di transito o di servizio 3. Area di sicurezza o di attesa

48 M o 1 O2 TESTA: Valutazioni Gestione vie aeree di base e avanzata C-spine Leader di manovra Zaino 1 o 2 M, 1 o 2 TRONCO: MCE Defibrillazione Monitoraggio Accesso venoso Farmaci Area di lavoro Area di sicurezza: - materiali non necessari in quel momento (barella, ECG ecc.) --- stazionamento persone non direttamente coinvolte nel soccorso (parenti, Forze dell Ordine, altri soccorritori) Area di transito/servizio: - spostamenti soccorritori - preparazione attrezzature (farmaci, flebo, IOT ecc.)

49 O2 terapia L Ossigeno è il farmaco in assoluto più usato in emergenza. Il suo scopo è quello di correggere le situazioni di ipossiemia che portano, se non trattate, a danni da carenza di O2. Per tale motivo è ormai accettato che qualunque figura professionale del Soccorso debba essere in grado di somministrare O2

50 Come per gli altri strumenti ed attrezzature dell ambulanza, il corretto check delle bombole di O2 spetta al medico Anche il soccorritore, però, ha l obbligo almeno etico di controllare la dotazione dell ambulanza ogni volta che monta in servizio o che utilizza il materiale a bordo.

51 Bombole di O2: Esistono di 2 tipi: portatili fisse L O2 contenuto nelle bombole è in forma gassosa e si trova a pressioni superiori a quella atmosferica. Per essere erogato, l O2 passa attraverso un riduttore di pressione che lo riporta a pressione ambientale.

52 Per controllare lo stato di esercizio della bombola dobbiamo: 1. Aprire la bombola con l apposita manopola Il manometro deve indicare un valore diverso da 0 Se il manometro non si muove: - la bombola è vuota - il manometro è rotto In ogni caso la bombola deve essere sostituita!!

53 2. Aprire la manopola del flussometro per assicurarsi la corretta erogazione del gas. 3. Richiudere il flussometro e la bombola 4. Riaprire il flussometro per riportare il manometro a 0 5. Chiudere il flussometro

54 Calcolo dell autonomia in minuti L autonomia della bombola si calcola conoscendo: il volume della bombola in litri (scritta sul dorso della stessa) la pressione in atmosfere (atm.) letta sul manometro a bombola aperta

55 Esempio: bombola da 5 litri con manometro a 200 atm. : Dovendo erogare 10 l/min. di O2 qual è l autonomia della bombola? 5x200 = 1000 litri 1000/10 = 100 min. di autonomia Se fossero 50 atm. 5x50 = 250 l. 250/10 = 25 min. insufficiente autonomia per un servizio

56 SOSTITUIRE LA BOMBOLA O AVERNE UNA DI SCORTA!! Bombola da 15 litri a 150 atm. con ventilatore meccanico erogando 8 l/min: Per il ventilatore si devono calcolare 50 atm. in meno che servono solo per il funzionamento del ventilatore stesso Se la bombola scende sotto alle 50 atm. il ventilatore si ferma.

57 = 100 atm. 100x15 = 1500 l. 1500/8 = min. di autonomia per il Ventilatore.

58 Posizione delle derivazioni periferiche

59 Posizione delle derivazioni precordiali V1-V6

60 Posizione delle derivazioni precordiali V1-V6 e periferiche

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