La Disfagia nelle Gravi Cerebrolesioni Acquisite

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1 La Disfagia nelle Gravi Cerebrolesioni Acquisite /Severe Acquired Brain Injury (SABI) Dott.sa Patrizia Cancialosi Logopedista Esperta e Psicopedagogista, specializzata in Deglutologia Referente di Logopedia A. O. U. Città della Salute e della Scienza di Torino - Presidio C.T.O./ M. Adelaide, R.R.F. Gravi Cerebrolesioni Acquisite, di III livello patrizia.cancialosi@virgilio.it Milano 4/04/14 1

2 Le GCA e Le GCLA ( Dal protocollo di Valutazione di Minima del paziente con GCA. SIMFER Fossano 2007 Per GRAVE CEREBROLESIONE ACQUISITA (GCA) Si intende: Un danno cerebrale (focale e diffuso) di origine traumatica (TCE) o di altra natura (Vascolare, Anossica) Tale da determinare una condizione di Coma, più o meno protratto, (Uno Stato di Coma > 24 ore con una GCS 8 nelle prime 24 ore) e Menomazioni senso-motorie, Cognitive e Comportamentali, Che comportano disabilità gravi (tra cui Disfagia; secondo Terrè, Mearin 2007 nei TCE del 90%,) 2

3 La Coscienza/Counsciousness La Coscienza è la Consapevolezza di Sé, dell Ambiente e degli Altri. (Plum and Posner, 1972). Dipende dal funzionamento del Sistema Talamo-corticale un gruppo di vie afferenti alla corteccia, provenienti da: Il Tronco encefalico: Il Sistema Reticolare Ascendente Il Diencefalo e il Talamo: le Proiezioni Talamo-Corticali (Kandel, Schwartz e Jessel, 1998). Comprende 2 sottocomponenti: il Contenuto di Coscienza/Awareness: tutte le Funzioni Cognitive correlate con il normale funzionamento delle aree corticali e lo stato di Veglia/Wakefulness: il tono di base dell attività cerebrale (Kwiat e Basbaum, 1992) che è una condizione necessaria ma non sufficiente, per l organizzazione del contenuto di coscienza. Deficit: Turbe della Coscienza/Disorders of Counsciousness (DOCs) e della Vigilanza fino al Coma Cause principali: Esiti di Coma da Gravi Cerebrolesioni Vascolari, Traumatiche e Anossiche. 3

4 Le Turbe di Coscienza/Disorders of Counsciousness (DOCs) Coma Stato di Veglia Non Responsivo (Stato Vegetativo) Stato di Minima Coscienza (SMC) Coscienza No Stato di Perdita di Coscienza (Assenza di Risposte a St. esterni) No Stato di Alterazione della Coscienza Si Minimi Segni di Consapevolezza e di Contatto con l Ambiente Vigilanza: Apertura Occhi a St. Esterni Risposte motorie Risposte verbali No No No Si Con uno Stato di vigilanza No No Si Incostante Incostante Locked-in Sindrome (LIS) Mutismo acinetico (da Les. del Sis. Retic. Discendente) Si Si Solo Occhi: Paralisi 4 Arti e dei Nervi Cranici (Anartria) ad ecc. di quelli oculomotori Si Si Incostante: < o Assenza dell Attività da les. frontale Solo Occhi Incostante 4

5 Da Stato Vegetativo Lo Stato di Veglia Non Responsivo termine più neutro e descrittivo recentemente proposto da la Task force Europea sui Disordini di Coscienza (Laureys et al.2010) Quando i pazienti non responsivi mostrano segni minimi di coscienza, ma non sono in grado di comunicare con risposte certe (con SI/NO), si usa il termine minimamente consapevole o minimamente conscio (MCS). divisi in 2 sottogruppi: MCS (MINUS) descrive un livello inferiore di risposte: ad es. seguire con lo sguardo, localizzare stimoli dolorosi o comportamenti legati al contesto come sorridere o piangere in conseguenza di uno stimolo emotivo. MCS + (PLUS) descrive un livello superiore di risposte: ad es. eseguire un comando, esprimersi con parole intelleggibili o avere una comunicazione non funzionale). LAUREYS S., CELESIA G.G., COHADON F., LAVRIJSEN J., LEÓN-CARRIÓN J., SANNITA W.G., SAZBON L., SCHMUTZHARD E., VON WILD K.R., ZEMAN A., DOLCE G., the European Task Force on Disorders of Consciousness, (2010), Unresponsive wakefulness syndrome: a new name for the vegetative state or apallic syndrome, BMC Medicine 2010, 8:68 5

6 I deficit più frequenti di Deglutizione nelle GCA Secondo Field e Weis (1989) sono: nella fase preparatoria: una compromissione dei movimenti e della Sensibilità di labbra, lingua, palato molle e dei movimenti mandibolari (masticazione); nella fase orale : una ridotta efficienza linguale nella propulsione e nel transito orale prolungato (87.5%); nella fase faringea: un ritardo del Riflesso di Deglutizione (87.5%); nella fase esofagea: una ridotta peristalsi (62.2%). Secondo altri autori, come Weinstein, Lazarus e Logemann: oltre quelli della fase di preparazione orale e della fase orale (ridotto controllo della motilità linguale), l assenza o il ritardo del Riflesso di Deglutizione, con Scolo e Ristagno nelle vallecule glosso-epiglottiche e nei seni piriformi, e più raramente, una riduzione della peristalsi laringea, l assenza o l inefficacia del Riflesso della Tosse. (Lazarus & Logemann, 1987) 6

7 I Principali Deficit di Deglutizione e non, nei TCE Deficit della fase di preparazione Orale Deficit della Sensibilità Deficit di Attivazione della fase di preparazione orale D. di Attenzione/Distraibilità D. Mnesici (Pta) Scolo Ritardo del Riflesso di Deglutizione Ritardo o Assenza della Tosse Ristagno Aspirazione D. di Comprensione ed Espressione (Afasia) Aprassia B/L/F Disartria Neglect/NSU D. Cognitivi-Comportamentali: (Apatia o Agitazione psicomotoria) 7

8 Il Trattamento della Disfagia correlato al Grado di Responsività (secondo la RLA/LCF) Secondo Mackay LE, Morgan AS, Bernstein BA, 1999 Con LCF<4 c è Rischio di Aspirazione: Paziente non responsivo (Fase Acuta, LCF 2) Pz. Minimamente responsivo (Fase post-acuta, LCF 3) Per poter Iniziare l Alimentazione per Os è necessaria LCF 4: Pz. Poco reponsivo (LCF 4) Per raggiungere una Alimentazione Totale per Os è necessaria LCF 6: Pz. Responsivo e collaborante (LCF 6) 8

9 The Rancho Los Amigos Levels of Cognitive Functioning (LCF o RLA) Scala Di Valutazione Cognitiva ( Hagen e coll.1979) 1 Nessuna Risposta Il pz. non risponde 2 Risposta Generalizzata Risposte limitate 3 Risposta Localizzata il pz. Reagisce in modo significativo (a Comandi Verbali Semplici) 4 Risposta Confusa, Agitata Stato Di Agitazione e Confusione Interna 5 Comportamento Confuso, Inappropriato 6 Comportamento Confuso, Appropriato 7 Comportamento Automatico, Appropriato 8 Comportamento Significativo, Appropriato il pz. è distraibile, ha risposte esagerate, non è in grado di imparare nuove informazioni. il pz. può riapprendere precedenti abilità, ma ha problemi mnesici. il pz. esegue in modo stereotipato le attività quotidiane, e manca di una realistica pianificazione del futuro. Ridotte capacità di giudizio e di ragionamento astratto, alcune funzioni sociali ridotte. 9

10 Raccomandazioni Nazionali ed Internazionali LINEE GUIDA SULLA GESTIONE DEL PAZIENTE DISFAGICO ADULTO In Foniatria e Logopedia CONSENSUS CONFERENCE TORINO, 29 GENNAIO 2007 In revisione FEDERAZIONE LOGOPEDISTI ITALIANI 10

11 Consensus Conference delle GCA ( ) 1 Modena 2000: Modalità di trattamento riabilitativo del TCE in Fase Acuta, criteri di trasferibilità in strutture riabilitative e indicazioni a percorsi appropriati. 2 Verona 2005: bisogni riabilitativi del GCA e delle loro famiglie, nella Fase Post-Ospedaliera 3 Salsomaggiore 2011: Buona Pratica Clinica nella Riabilitazione Ospedaliera delle persone con GCA Stato Vegetativo e Stato di Minima Coscienza Ministero della Salute Direzione Generale della Programmazione Sanitaria dei Livelli Essenziali di Assistenza e dei Principi Etici di Sistema. Febbraio

12 LG SIGN Scottish Intercollegiate Guidelines Network, Brain Injury rehabilitation in adults (LG 130) Grado di raccomandazione D : La Valutazione Strumentale della disfagia nei TCE dovrebbe essere effettuata quando: La valutazione Bedside evidenzia Ristagno Faringeo, che potrebbe portare ad Aspirazione di solidi e liquidi. I rischi nel procedere, sulla base della valutazione bedside, superano i possibili benefici (il paziente è ad altissimo rischio di soffocamento o aspirazione con nutrizione orale) e la valutazione bedside da sola non permette una valutazione clinica sufficientemente affidabile per l elaborazione di un adeguato percorso per il trattamento della deglutizione 12

13 RRF Servizio di Logopedia Foniatria Dietetica e Radiologia 4 Segnalazione al servizio di Logopedia Segnalazione al servizio Di Dietetica 5 Inizio 24/48 h 1 accoglienza 1 Visita Fisiatrica 2 3 Necessita di Valutazione logopedica? SI 6 Presa in carico logopedica urgente 7 Presenta segni di disfagia? SI 8 Valutazione Logopedica NO P D T D Com/Lin g. Presa in carico 9 Dietologica: Val. fabb. nutrizionale RRF Servizio di Logopedia Foniatria Dietetica e Radiologia 15 gg 15 Obiettivi Logopedici/Piano 16 Riunione di Equipe di Trattamento 10 vis: foniatrica P D T Deficit Motori NO P DT D.Cogn- Comp Fine 13 Bilancio Logopedico 14 NO Necessita di Riabilitaz. Logopedica? Laringoscopia a Fibre Ottiche Riunione Obiettivi Comuni videofluorografia Counselling in Team Attuazione Trattamento Logopedico per Percorsi Adeguamento parallelo alimentare 24 SI 20 P. I Al 21 P. II 22 P.III 23 Enter Al Al per ale Mista Os P. IV Indic azioni 25 Verifica Vis: Foniatrica 26 Altri P D-T No Si Necessita Ancora di Riabilitaz. Log.? 29 No FINE Piano di Dimissione 30 Laringoscopia a Fibre Ottiche 27 Videofluorografia 28 Il P.D.T.A. della persona con GCA e Disfagia 13

14 La Presa in Carico Interdisciplinare e Logopedica Precoce per la Disfagia Avviene su Segnalazione da parte del medico Foniatra o Fisiatra al Logopedista, in presenza di: Sede della Lesione coinvolge i centri nervosi della Deglutizione Segni Patologici che fanno sospettare Disfagia: La presenza di tracheotomia CET, SNG o PEG La perdita di peso, malnutrizione e disidratazione Deficit della Deglutizione: scialorrea, ristagno di cibo in bocca o perdita di cibo dalla bocca tosse durante l atto deglutitorio o alimentare voce gorgogliante Segni di Rischi o Aspirazione Tracheo-bronchiale: tosse durante l atto deglutitorio o alimentare o assenza totale di tosse voce gorgogliante infezioni polmonari 14

15 La Valutazione interdisciplinare Completa della Disfagia (entro 5-7 giorni dall Ingresso) Consiste in: a) la raccolta più approfondita dei dati anamnestici (abitudini alimentari) b) la Valutazione Clinico-Funzionale della Disfagia e dei problemi correlati fatta al letto del paziente e successivamente nei locali di logopedia (Bedside Assessment o Examination) (De Pippo, 1992) c) la Visita Foniatrica con la laringoscopia a fibre ottiche (FEES) d) la Valutazione Strumentale della deglutizione con la Videofluorografia digitale. (VFS) e) L Osservazione del Pasto f) Il Bilancio logopedico 15

16 Lo Screening Eseguita da Personale Infermieristico opportunamente addestrato, comprende: L Osservazione di: livello di coscienza controllo posturale igiene orale ( espettorare gestione delle secrezioni orali (difficoltà ad presenza di disfonia e/o disartria monitoraggio del livello di idratazione, peso e rischio di malnutrizione Il Test del bolo d acqua differenziato in base allo stato di coscienza, in cui è necessario osservare che Non siano presenti alcuni segni di disfagia: Tosse Scialorrea Ristagno in bocca Voce gorgogliante N.B. l assenza di Tosse può essere un segno di aspirazione, più grave della presenza di Tosse. 16

17 Il Test del Bolo D acqua Il paziente può star seduto con il tronco eretto e rimane sveglio e attento per almeno 15 min? SI La bocca è pulita? NO NO Non somministrare nulla per bocca e mantenere l igiene orale. Considerare il supporto nutrizionale artificiale. Consultare il dietologo quando appropriato Promuovere immediatamente l igiene orale Esempio di procedura di screening della deglutizione. Modificato da SIGN, 2004 SI Sedere il paziente e dare UN CUCCHIAINO D ACQUA per 3 volte. Posizionare il dito a livello laringeo e sentire la deglutizione. Osservare ogni cucchiaino SI Non somministrare nulla per bocca e richiedere una valutazione specialistica che consiste nella somministrazione di 3 cucchiaini d acqua valutando l efficacia della deglutizione posizionando le dita a livello laringeo e successivamente osservando il paziente bere un bicchiere d acqua Sono presenti alcuni di questi segni? assenza di deglutizione tosse tosse ritardata alterazione della qualità vocale (chiedere al paziente di NO dire /A/) Osservare il paziente bere con continuità UN BICCHIERE D ACQUA. Sono presenti alcuni di questi segni? assenza di deglutizione tosse tosse ritardata alterazione della qualità vocale (chiedere al paziente di dire /A/) NO Iniziare l alimentazione orale (CIBI MORBIDI) con cautela. Continuare a osservare eventuale presenza di tosse o di infezioni toraciche e rivolgersi al logopedista se necessario SI Non somministrare nulla per bocca e richiedere una valutazione specialistica Perry L, Love CP. (2001) Screening for dysphagia and aspiration in acute stroke: a systematic review. Dysphagia;16(1):7-18 Difficoltà con i SOLIDI? SI Il paziente ha problemi gastrici o esofagei? NO Il paziente ha una adeguata dentatura/ protesi dentaria? SI NO Rivolgiti all équipe medica Rivolgiti al dentista SI 17

18 La Presa in Carico Logopedica (entro 24 o 48 ore dall Ingresso) Comprende: 1.La raccolta dei dati Anamnestici specifica per la Disfagia 2. Un Counselling breve con la Famiglia (per conferma) 3. Il test del Bolo differenziato per il Grado di coscienza 4. Un colloquio con gli Altri Operatori interessati, come la dietista ed il medico, gli infermieri 18

19 La Valutazione clinica Logopedica Comprende: la rilevazione dei Prerequisiti alla Deglutizione (vigilanza, attenzione, orientamento), la valutazione dell Igiene orale e della Gestione delle Secrezioni la valutazione della Sensibilità, la valutazione della Motricità e delle Prassie delle strutture oro-faringee e laringee, l esecuzione di Prove di Deglutizione con il Test del Bolo d acqua e con Alimenti di diversa Consistenza Le Funzioni Cognitive correlate al linguaggio (attenzione, memoria.) I Disturbi Comunicativi e Linguistici specifici Per Valutare ed Individuare: La presenza ed il grado ed i deficit specifici di Disfagia Il rischio di Aspirazione-Penetrazione Il tipo di Alimentazione da utilizzare Gli Obiettivi Riabilitativi da raggiungere 19

20 I Pre-requisiti alla Valutazione Logopedica 1. Uno Stato minimo di Coscienza e vigilanza 2. La possibilità di Svezzamento del paziente dal ventilatore 3. La possibilità di Scuffiare la cannula 4. La possibilità di una Postura del capo e del tronco sufficiente: 80 da Linee Guida e capo flesso 5. Un minimo stato di collaborazione N.B. Se il paziente non è in respiro spontaneo o non può essere scollegato dal respiratore almeno il tempo necessario per l intervento logopedico, Non è consigliabile procedere con la Valutazione dell Atto Deglutitorio (Accornero et al, 2001; Ding et al, 2005; Reverberi et al, 2007, Raimondo et al, 2008; Aliberti et al, 2008; Di Rosa et al 2009; Goldsmith, 2000); 20

21 Scopo: Bedside Swallowing Assessment (BSA) (Smithard al., 1998) Screening della disfagia di prima scrematura per ictus (da eseguire entro 24 ore dall evento acuto) utile per la completezza di informazioni fornite Descrizione: Consiste nel somministrare 5 ml di acqua (3 cucchiai) e 60 ml (mezzo bicchiere) con blu di metilene, possibilmente in due momenti diversi della giornata nei due/tre giorni successivi Smithard DG, O Neill PA, Park C, England R, Renwick DS, Wyatt R, et al. (1998) Can bedside assessment reliably exclude aspiration following acute stroke? Age Ageing; 27(2): tradotto da A. Schindler et al Reperibile in Schindler A., Favero E., M. Spadola Bisetti, Scale di misura in deglutologia. in: L anziano e l adulto che non parlano, Torino Omega Edizioni, Validità : linee guida SPREAD

22 Stadio 0: Osservazione Livello di coscienza Controllo del capo e del tronco Pattern respiratorio 1,2 Chiusura delle labbra 1,2 Movimento del palato 1,2,3 Funzione laringea 1,2,3 Riflesso del vomito 1,2 Tosse volontaria 1,2,3 Tot. Parz. (8-15)... Stadio 1: Somministrare 3 cucchiaini (5 ml) di acqua Perdita buccale Innalzamento laringeo nella deglutizione Apprezzabili movimenti ripetuti Tosse alla deglutizione Stridulo alla deglutizione Funzione laringea dopo la deglutizione 1,2 1,2 1,2 1,2 1,2 1,2,3 Tot. Parz. (6-13)... Stadio 2: Se la deglutizione allo stadio 1 è normale (2 tentativi su 3), Somministrare 50 ml di acqua dal bicchiere In grado di bere tutto? Tempo necessario per bere in sec. Tosse alla deglutizione Stridore durante o dopo la deglutizione Funzione laringea dopo la deglutizione L esaminatore ha la sensazione che sia presente aspirazione? 1,2 1,2 1,2 1,2 1,2,3 1,2,3 Tot. Parz. (6-14)... Totale: 20 (min) - 50 (Max)... N.B. punteggio: 1 Nella Norma N Max gravità Allerta Soporoso ma risvegliabile Risposta agli stimoli verbali senza apertura degli occhi Risposta agli stimoli dolorosi Normale equilibrio da seduto Incapace a mantenere l equilibrio da seduto Solo controllo del capo Non controllo del capo 1= normale, 2= anormale 1= normale, 2= anormale 1= simmetrico, 2= asimmetrico, 3= minimo/assente 1= normale, 2= debole, 3= assente 1= presente, 2= assente 1= normale, 2= debole, 3= assente 1= mai/una volta, 2= > una volta 1= sì, 2 no 1= mai/una volta, 2= > una volta 1= mai/una volta, 2= > una volta 1= no, 2= sì 1= normale, 2= debole/gorgogliante, 3= assente 1= sì, 2= no Numero di sorsi 1= no, 2= sì 1= no, 2= sì 1= normale, 2= debole/gorgogliante, 3= assente 1= no, 2= possibile, 3= sì BSA Bedside Swallowing Assessment Range

23 Clinical Bedside Assessment (Logemann et al, 1999) Logemann JA, Veis S, Colangelo L. (1999) A screening procedure for oropharyngeal dysphagia. Dysphagia; 14(1):44-51 CLINICAL BEDSIDE ASSESSMENT o Northwestern Dysphagia Patient Check Sheet Conservato Compromesso N.B. Anamnesi: 1. Storia di ricorrenti polmoniti 2. Frequenti innalzamenti di temperatura 3. Ipotesi di polmonite ab injestis 4. Lungo periodo di intubazione ( >1 settimana) o tracheostomia (>6 mesi) Tot. Parz... /4 Comportamento: 5. Vigilanza 6. Assenza di collaborazione / agitazione 7. Attenzione / capacità di interazione 8. Consapevolezza del problema di deglutizione 9. Consapevolezza delle secrezioni 10. Capacità di gestire le secrezioni Funzioni motorie aspecifiche: 11. Controllo posturale 12. Affaticabilità Tot. Parz....../8 Risultati dei test delle funzioni motorie orali: 13. Anatomia e fisiologia orale, faringea, laringea 14. Capacità di eseguire ordini 15. Disartria 16. Deficit di forza facciale 17. Aprassia orale 18. Sensibilità orale 19. Contrazione della parete faringea nel morso 20. Deglutizione di saliva 21. Tosse volontaria, autodetersione delle vie aeree.../(9) Osservazione durante Prove Di Deglutizione: 1 cc di liquido, 1 cc di budino, ¼ di biscotto (a masticazione conservata) 22. Aprassia della deglutizione 23. Residui orali 24. Tosse, autodetersione delle vie aeree 25. Ritardo di innesco 26. Ridotta elevazione laringea 27. Voce gorgogliante 28. Deglutizioni ripetute per singolo bolo Tot. Parz... /16 Totale.. /28 N Si Totali:./28 8/28 Ritardo Faringeo 23

24 Il Test del Colorante Blu di Evan TEST DEL COLORANTE BLU DI EVAN (The Evan s Blue Dye Test, o EBDT Cameron J.L, Reynolds J., Zuidema G.D 1973) Scopo: Screening per aspirazione in Pazienti Tracheostomizzati Descrizione: Si mettono delle gocce di blu di metilene sulla lingua e si aspira dalla cannula a intervalli regolari, se vi sono tracce di blu significa che c è aspirazione Utilizzo : personale specializzato TEST DEL COLORANTE BLU DI EVAN MODIFICATO (Modified Evan's Blue Dye Test: MEBDT Thompson-Henry S., Braddock B. (1995) ) Ci sono stati molti studi sull affidabilità e la sensibilità di questo test, prendendo come gold standard di riferimento diversi tipi di esami strumentali. Thompson- Henry (1995) hanno usato VFS e FEES, altri autori (Brady, 1999; O Neil-Pirozzi, 2003) la VFS, infine Donzelli (2001) e Belafsky la FEES Descrizione: Si mettono delle gocce di blu di metilene in cibi semisolidi o liquidi e si aspira dalla cannula a intervalli regolari, se vi sono tracce di blu significa che c è aspirazione. Le modalità di somministrazione del test sono diverse, a seconda degli autori. Validità : la sensibilità del MEBDT è dell 82%, più alta ancora (100%) in pazienti con respirazione assistita 24

25 Un protocollo del Grado di Rischio di Aspirazione: Dysphagia Risk Score (DRS) Amitrano A., Pezzella F. (2009), La valutazione della disfagia: sviluppo di una nuova scala del rischio di malnutrizione e polmonite ab ingestis. Logopedia e Comunicazione, 2 (5) 25

26 Alcuni Strumenti utilizzati Il Blu di Metilene La Valutazione della saturazione (Sa02>90-92%) Manovra delle 3 dita: Indice: regione sottomandibolare per la fase preparazione orale Medio inizio laringe Anulare fine laringe N.B. difficoltà con Cannula tracheale L Auscultazione cervicale con uno stetoscopio sulla parte laterale della laringe del flusso d aria La Ricerca della sensibilità faringea L aspirazione tracheo bronchiale (con guanti sterili) 26

27 N.B. La Broncoaspirazione N.B. Nel rispetto delle fasi respiratorie (espirazione) 27

28 La Valutazione Strumentale La Visita Foniatrica con Fibre Ottiche: FEES (Fibroptic Endoscopic Evaluation of swallow) Avviene Su Richiesta del medico o della Logopedista, per: Diagnosi Valutazione dello spazio respiratorio per Decannulazione del paziente Inizio Alimentazione per os (dopo impostazione della deglutizione appropriata al paziente) Consiste in: una visita foniatrica con fibroscopio Una prova di Deglutizione con Blu di metilene o altri coloranti: FEES 28

29 Trattamento/ Treatment 29

30 I Principali Obiettivi Riabilitativi di équipe e Logopedici Per Prevenire: Una riduzione delle ingesta Un alterazione dello Stato Nutrizionale Infezioni respiratorie, Piaghe da decubito ecc. La Malnutrizione è significativa (che richiede intervento specialistico) se sono presenti: un Calo Ponderale Involontario se la perdita di peso è del 10% del peso abituale negli ultimi 3-6 mesi del 5% del peso abituale nell ultimo mese Un alterazione dei valori di BMI (Body Mass Index) <18.5 Kg/m2 ed altri (Schindler A. et al., 2005) 30

31 1. La Gestione della Cannula Tracheale Fase acuta La CET Favorisce la ventilazione meccanica Riduce lo spazio morto Riduce le resistenze respiratorie Diminuisce la necessità di sedazione Riduce i tempi di intubazione Controlla il rischio di inalazione Favorisce la gestione delle secrezioni tracheo-bronchiali Assicura pervietà della via aerea Fase post-acuta riabilitativa La CET è un importante disagio per il paziente Ostacola la fonazione Aumenta la probabilità di infezioni Riduce il normale innalzamento della laringe (in particolare se cuffiata) Riduce la fisiologica espansione degli spazi alveolari 31

32 La Gestione della Cannula Tracheale La Gestione della Cannula Tracheale: Il Test della scuffiatura della cannula La gestione delle Secrezioni Lo Svezzamento dalla cuffiatura Il Test della tappatura L uso di dispositivi per la Fonazione La sostituzione e la riduzione del diametro La Decannulazione L utilizzo di cannule speciali Scelte adeguate inerenti le cannule tracheostomiche contribuiscono in modo insostituibile al raggiungimento degli obiettivi riabilitativi di questa fase. (Boldrini et al, 1994; Goldsmith, 2000; Miletto et al,2001). 32

33 A. La Scuffiatura della Cannula Se la gestione delle Secrezioni è sufficiente: Cioè non si rilevano inalazioni massive di secrezioni, desaturazione o complicanze respiratorie, è possibile Scuffiare la Cannula progressivamente e Sostituire la Cannula cuffiata con una Non cuffiata Se la gestione non è sufficiente: Si deve scuffiare la cannula per breve tempo, per il trattamento della deglutizione, per interrompere il circolo vizioso e migliorare la deglutizione N.B. con un attento monitoraggio delle funzioni vitali del paziente e accurate procedure di aspirazione. N.B. La Pressione della cuffia al Manometro, non deve essere > a mm Hg (che corrisponde a cm H2O) 33

34 B. La Gestione delle Secrezioni La Gestione delle Secrezioni è la condizione necessaria per la Scuffiatura e la Rimozione della Cannula. Si può Valutare con l Evan s Blue dye test o Il Test Del Colorante Blu Di Evan (Cameron et al, 1973; Leder, 1996; Goldsmith, 2000; Ross et al, 2003; Reverberi et al,2007; Di Rosa et al, 2009) Descrizione: Si mettono delle gocce di blu di metilene sulla lingua, e si aspira dalla cannula scuffiata a intervalli regolari, (N.B. in letteratura esistono diverse modalità di somministrazione del test) (>0,5 ml, Belafky 2003) Se vi sono tracce di blu significa che c è aspirazione. N.B. Istruzione Operativa 34

35 C. La Sostituzione della Cannula Cuffiata con una Non cuffiata con Controcannula L utilizzo della Cannula Non cuffiata: Condizione necessaria: la Gestione sufficiente delle Secrezioni Vantaggi: Minori decubiti tracheali Più Facile la gestione Con cannula chiusa Fonazione Svantaggi: Non protegge da aspirazione delle secrezione L utilizzo della Controcannula: Indicazione: Presenza di secrezioni dense e vischiose Vantaggi: Previene l ostruzione della cannula dalle secrezioni Più facile da pulire Svantaggi: diametro interno più piccolo 35

36 D. Il posizionamento di Dispositivi per la Fonazione La Valvola Fonatoria Unidirezionale Condizione necessaria: in pazienti internisticamente stabili, Poter scuffiare la cannula basso rischio di aspirazione anche con valutazione endoscopica Grado di coscienza minima per comunicare Indicazione: Per convogliare la corrente aerea espiratoria verso le vie aeree superiori Per la rimozione di secrezioni Per attivare la tosse, Per la percezione degli odori Per la fonazione N.B. procedura sulla quale vi è l accordo di tutti gli autori. N.B. Se la Resistenza Espiratoria è Eccessiva, cioè la pressione tracheale con tappo o valvola è > 5 cm H2O durante l espirazione passiva, senza parlare, Valutare la presenza di: Ostruzione delle vie aeree (tumori, stenosi,granulomi, secrezioni) Diametro della cannula troppo grande rispetto alla trachea Respiratory Care 2005; 50 (4):

37 E. La riduzione del Diametro della Cannula e L utilizzo di Cannule Tracheali adatte 1. Cannule cuffiate 2. Normali con controcannula 3. Fenestrate 4. Minitrak 5. Cannule Speciali (Boldrini et al, 1994; Dikeman et al, 1995; Goldsmith, 2000; Accornero et al, 2001; Miletto et al, 2001; Aliberti, 2003; Lombardi, 2007; Reverberi et al,2007; Cancialosi, 2007; Di Rosa et al, 2009). 37

38 F. Lo Svezzamento dalla Cannula: I Prerequisiti per la Rimozione -Decannulazione Assenza di Monitoraggio continuo cardio-respiratorio Respiro autonomo da >48 ore (anche con O2 terapia) Assenza di Insufficienza Acuta d organo o multiorgano Assenza di Stato Settico Assenza di Indicazioni prioritarie a Interventi Chirurgici 38

39 Giornale Italiano di Medicina Riabilitativa MR Vol.27 N.1 Protocollo Multicentrico Condiviso di Gestione e Svezzamento della Cannula Tracheostomica cuffiata e non cuffiata con relative Istruzioni Operative per pazienti con GCA in degenza Riabilitativa. 39

40 Pass: Si può procedere Fail: Test fallito, Non si può procedere 40

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42 Lo Svezzamento dalla Cannula Cuffiata 1. Test di Scuffiatura 2. Valutazione della Gestione delle Secrezioni rino-orofaringee 3. Svezzamento dalla Cuffiatura 4. Test di Tappatura 5. Sostituzione con Cannula non cuffiata, di diametro inferiore 6. Aumento dei tempi di Tappatura Lo Svezzamento dalla Cannula Non Cuffiata 1.Valutazione della Gestione delle secrezioni rino-orofaringee 2. Test di Tappatura (5 min.) 3. Sostituzione con Cannula non cuffiata, di diametro inferiore 4. Aumento dei Tempi di Tappatura N.B. Per ciascun punto è stata elaborata una Istruzione Operativa (IO) 42

43 Conclusioni 1.La Decannulazione è condizionata da aspetti come: Il livello di coscienza Il setting di dimissione Le caratteristiche ed entità della disfagia: N.B. Quando la disfagia è stabilmente definita come grave o lieve/assente si può decannulare immediatamente. Quando è in atto uno specifico programma di Rieducazione Logopedica per una disfagia in fase di remissione, la rimozione della CET (tenuta stabilmente tappata) può essere posticipata per un breve periodo. 2. Durante tutto il percorso e soprattutto alla Dimissione, in caso di persone Non decannulabili è importante un adeguata informazione e formazione dei familiari e dei caregiver e quando possibile del paziente stesso. 43

44 Altro Rx torace per verificare la funzionalità respiratoria, e per escludere patologie polmonari (focolai, versamenti pleurici, pneumotorace) (basale destra), Esame Fibroscopico per valutare lo spazio respiratorio e la pervietà delle vie respiratorie, l assenza di granulomi, stenosi tracheali o tracheomalacia, paralisi cordali in adduzione e la funzionalità delle corde vocali. 44

45 3. La Gestione dell Alimentazione-Nutrizione La scelta del Tipo di Nutrizione: a) Tra NUTRIZIONE ORALE e ARTIFICIALE La N. Orale è indicata se gli ingesta per Os sono 50% del fabbisogno calorico/proteico (anche con integratori orali) e Senza rischi di Aspirazione b) Tra N. Artificiale PARENTERALE ed ENTERALE (indicata con normale funzionalità gastro-intestinale) c) Tra N. ENTERALE, MISTA o PER OS Provvisoria e poi Definitiva La scelta degli Strumenti per la N. Enterale o Vie d accesso (Sonde o Stomie) Tra: Il SNG (Sondino naso-gastrico) è indicata per periodi di tempo < a 1 mese La PEG (Gastrostomia endoscopica percutanea) per periodi di tempo > a 1 mese e in caso di Reflusso gastro-esofageo N.B. In presenza di un grave Reflusso Gastro-esofageo RGE o MRGE Tronco a 30 e la scelta è per accessi post-pilorici, (in base al tempo) tra sondino naso-digiunale (SND) e digiunostomia (PEJ). 45

46 N.B. L Alimentazione Enterale Strumenti necessari: La Nutripompa con accessori E Le pappe Via di somministrazione: Peg/SNG Miscele: Polimeriche Metodo: ad infusione continua Velocità: 90 da (75 a 130) Tempo impiegato: circa 22 ore (tempo = ml delle sacche/velocità) N.B. posizionare durante la nutrizione enterale il paziente a minimo 30 per evitare il reflusso gastro-esofageo (facendo attenzione che non scivoli) Apporto idrico totale: 1,5 litro di acqua (30 ml/kg/die) 46

47 4. La Gestione della Deglutizione appropriata ed individualizzata con: Posture Consistenza degli alimenti Tecniche particolari di Compenso (Logemann, 1995) 47

48 4. La Gestione della deglutizione L Impostazione della Deglutizione appropriata ed individualizzata inspirare e trattenere il fiato (apnea) introdurre il cucchiaino di acqua far forza con la lingua contro il palato (o in alternativa, nei pazienti più gravi, stringere i denti) Deglutire Espirare L atto deglutitorio viene scomposto e reso volontario 48

49 Sig. Indicazioni del..valida fino ad oggi INDICAZIONI LOGOPEDICHE SULLA DEGLUTIZIONE, ALIMENTAZIONE ED IDRATAZIONE Il/la paziente può alimentarsi: Modalità di Deglutizione: SOLO ASSAGGI (n. cucchiaini al dì) di. SOLO STIMOLAZIONE (1 frullato al dì) di con. Modalità di Alimentazione ed Idratazione: Parenterale Enterale: con PEG/SNG N.B. NULLA PER OS Per Os Integrata Enterale/Parenterale... Per Os Con Somministrazione a carico del: Logopedista Oss Personale Infermieristico Caregiver Con Assistenza: Totale (imboccato) Intensa (con aiuto) con Supervisione (solo presenza) Nulla Alimentazione per Os Idratazione per Os Terapia Farmacologica Ai PASTI: solo a pranzo a pranzo e cena con: Semiliquidi (di consistenza tipo i passati) Semisolidi (di consistenza tipo la purè) Solidi Morbido (di consistenza tipo la pasta ben cotta, polpette, frittata ) Assunzione di LIQUIDI con: Acquagel Succo di frutta Acqua Libera Solidi senza: Pane Grissini Solidi con restrizioni (Senza Alimenti difficili o a doppia-tripla consistenza ) Dieta libera con: Cucchiaio scarso Cucchiaio Cannuccia Bicchiere CON IL CUCCHIAIO SCARSO IN PICCOLE QUANTITà: N porzioni/tazze a pasto con aggiunta di Integratori con protesi dentaria A COLAZIONE con: frullati di frutta/ yogurt budino latte/the con biscotti plasmon libera A PICCOLI SORSI Lontano dai pasti solo su esplicita richiesta del paziente IN PICCOLE QUANTITà al dì:.. Parenterale: con CVC CVP Specialflex Enterale: con PEG SNG Per OS: In Soluzione Polverizzata Frammentata Intera con: acquagel cibo (yogurt) acqua N.B. Farmaci interferenti: NON FAR ASSUMERE.... PRECAUZIONI: Con la Postura: nel letto a trono sulla carrozzina Con il TRONCO ERETTO (80 ) A CAPO FLESSO. Con i Compensi: CON DEGLUTIZIONE SCOMPOSTA Deglutizioni a vuoto Menù della Cucina: Nulla per Os Dieta per Disfagico Dieta Libera Con la. compilazione a carico del paziente/ familiari N.B. VALUTARE AD OGNI SOMMINISTRAZIONE VIGILANZA E AFFATICABILITÀ INTERROMPERE AI PRIMI SEGNI DI STANCHEZZA, TOSSE O VOCE GORGOGLIANTE! Con l Aspirazione del cavo orale al bisogno Altra: Con Diario Alimentare N.B... N.B. SE VI SONO VARIAZIONI DI QUALSIASI TIPO O OSSERVAZIONI, SEGNALARLO. Grazie La logopedista Indicazioni Logopediche per Operatori sanitari 49

50 Alimenti per Stimolazione a basso rischio di aspirazione 50

51 Compensi Posturali: (Logemann, 1995) capo flesso in avanti 51

52 Il PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO 52

53 53

54 Tecniche particolari di Compenso (Logemann, 1995) 54

55 5. La Gestione dei Farmaci Come Somministrazione: Per via Parenterale: con CVC, CVP Per via Enterale: con SNG/PEG Per os: Con Ausili o piccoli accorgimenti (con alimenti semiliquidi o semilsolidi o acquagel) In soluzione Polverizzati Frammentati Spezzettati Interi 55

56 Altri Obiettivi Riabilitativi Logopedici 6. La Gestione dei Liquidi (da acquagel a semiliquidi a liquidi) 7. La Gestione dell Alimentazione per Os e la riduzione parallela della NET (N.B. Per un Alimentazione Totale per os occorrono frullati al dì) 8. La Gestione dell Autonomia (Familiari) 56

57 Le principali Fasi della Riabilitazione dei T.C.E. (A. Mazzucchi, 2000) 1. Fase Post-traumatica Precoce: Il paziente è in PTA (Amnesia post-traumatica: non ricorda né apprende), è confuso, poco collaborante La Riabilitazione comprende: Indicazioni ai Famigliari Stimolazione selettiva con stimoli ad alta valenza emotiva/affettiva (secondo un programma di Regolazione Sensoriale, e non di Stimolazione Multisensoriale ). 2. Fase di Ri-Orientamento alla Realtà: Una maggior Consapevolezza e una riduzione dell Anosognosia 3. Fase in cui il Paziente è Più Collaborante: è possibile effettuare: una Valutazione dei Deficit Specifici Obiettivi da raggiungere: Funzioni di Base: Comunicative- Linguistiche e Cognitive, Motorie. 57

58 4. Fase più avanzata della Ricostruzione di Strategie Operative : Aumento della Consapevolezza dei Deficit e degli Obiettivi Riabilitativi da raggiungere Aumento della Motivazione Ricostruzione ed attivazione di Strategie Operative Efficaci 5. Fase dell Utilizzazione dei Compensi: Identificazione dei Compensi Sostitutivi della capacità non più modificabili 6. Fase di Reinserimento: Famigliare Sociale: Scolastico o Lavorativo 7. Di Supporto a lungo termine 58

59 Il calcolo dei Tempi Comunicativi (metà anello comunicativo) COME nel Sistema Nervoso, nei circuiti, nel neurone, ci sono 3 parti L INGRESSO L ELABORAZIONE L USCITA Così anche nell Anello Comunicativo O Scambio Comunicativo minimo. 59

60 La Scala dei Bisogni dell uomo Secondo lo Psicologo americano Abraham Maslow Responsività Come può una persona pensare a qualcosa se è troppo preoccupata di qualcosa d altro? 60

61 Esempio Buongiorno come sta/stai oggi? Ha/Hai bisogno di qualcosa? Aspettare che provi a rispondere, e se non riesce, dire: Se SI chiuda gli occhi, (Se NO non li chiuda) Ha male? (in base alla scala dei Bisogni di Maslow) Se SI chiuda gli occhi, (Se NO non li chiuda) Dove? Alla pancia? Alla fine verificare di aver capito: Ho capito bene, lei ha male alla pancia? 61

62 Tutto lascia un impronta nella nostra vita. Quello che facciamo o non facciamo ogni giorno consapevolmente o inconsapevolmente, lascia una traccia nel nostro cervello e un impronta nella nostra vita 62

63 E quando non sappiamo più cosa fare? Possiamo Sorridere alla persona per Farsi voce per chi è senza voce, Farsi bocca per chi non ha parole per parlare Grazie dell attenzione 63

64 Bibliografia 64