Wound BedPreparation. Marco Romanelli. Sezione di Riparazione Tessutale Cutanea Clinica Dermatologica Università degli Studi di Pisa

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1 Wound BedPreparation Marco Romanelli Sezione di Riparazione Tessutale Cutanea Clinica Dermatologica Università degli Studi di Pisa

2 WBP: definizione Termine clinico originato nel Nord America Reattivo alla introduzione di nuovi prodotti Paradigma successivo alla guarigione in ambiente umido Argomento attuale in wound care Descrive le lesioni bloccate nella fase di guarigione

3 Wound Bed Preparation Wound Bed Preparation identifica la gestione di una lesione con l obiettivo di velocizzare la guarigione endogena oppure di facilitare l efficacia di altre misure terapeutiche (adapted from Falanga 2001)

4 Prof. Vincent Falanga, MD, FACP The wound must be prepared within the base tissue and the environment primed in order to ensure the healing process can progress in a timely fashion

5 Dr. R. Gary Sibbald, MD, FRCPC Debridement, bacterial balance and moist interactive healing must all be optimised as integral parts of preparing the wound bed.

6 Advisory Board Members Greg Schultz (Chair) Elizabeth Ayello Wolfgang Vanscheidt Vincent Falanga Gary Sibbald Caroline Dowsett Marco Romanelli Mike Stacey Luc Teot Keith Harding

7 Wound Repair and Regeneration Supplement The supplement is the first published extensive description of the basic scientific and clinical principles of Wound Bed Preparation and how they are applied to correct the abnormalities in chronic wounds to begin the healing process Shultz, Sibbald, Falanga, Ayello, Dowsett, Harding, Romanelli, Stacey, Teot, Vanscheidt, Wound Rep Reg 2003

8 Nuovi aspetti per il medico ed infermiere Prodotti con sempre maggiore sofisticazione Varietà di scale di valutazione Varietà di sistemi di misurazione e controllo delle lesioni Analisi soggetiva ed oggettiva della guarigione Ricerca di un modello completo di gestione delle lesioni

9 Sequenza di eventi cellulari nella riparazione tessutale Risposta Formazione Formazione Coagulazione Vascolare Infiammazione Cicatrici Epitelio Contrazione Rimodellamento

10 Chronic wound healing Clinical Evidence Improve Fluctuate Static Deteriorate K. Harding 2004

11 Squilibrio molecolare e cellulare ferite acute Vs croniche Ferite acute intensa attività mitogena migrazione cellulare rapida citochine infiammatorie in bilancio bassi livelli di proteasi risposta cellulare ai fattori di crescita Ulcere croniche scarsa attività mitogena e migratoria alto livello citochine infiammatorie alto livelli proteasi (MMP-2 MMP-9) cellule senescenti, non rispondono ai fattori di crescita

12 Gestione ulcere cutanee WOUND BED PREPARATION DEBRIDEMENT CONTROLLO INFEZIONE GESTIONE ESSUDATO PROMOZIONE TESSUTO DI GRANULAZIONE

13 Gestione globale patient assessment WOUNDASSESSMENT diagnosis wound instrumental assessment assessment wound bed preparation bacterial balance management of necrosis exudate management cellular dysfunction biochemical balance multidisciplinary approach antimicrobial therapy advanced dressings new technologies healing wound

14 Wound Assessment : obiettivi Valutare severità (grado) della lesione Valutare le condizioni basali della lesione Determinare la fase di guarigione Osservare i cambiamenti della lesione nel tempo

15 Wound bed preparation score Falanga V. et al.wound Rep Reg, 2000; 8: Wound bed appearance granulation fibrinous eschar A. 100% - - B % + - C. <50% + - D. Any amount + + Wound exudate 1. Fully controlled-none or minimal No absorptive dressings required. If clinically feasible, dressings could stay on for up to a week 2. Partially controlled-moderate amount. Dressing changes required q 2-3 days 3. Uncontrolled-Very exudative wound. Absorptive dressings changes required daily or more often

16 Gestione ulcere cutanee secondo i principi di TIME WOUND BED PREPARATION Infezione Tessuto Macerazione Epidermide Infiammazione

17 T Tessuto I Infezione M Macerazione E Epitelio

18 TIME I princìpi della Wound Bed Preparation Osservazioni Cliniche Presunta Patofisiologia WBP- Interventi clinici WBP - Effetti degli Interventi clinici Risultati clinici Tessuto Non vitale o carente Difetto della matrice e residui cellulari sono di ostacolo alla guarigione Debridement (occasionale o di mantenimento) autolitico, chirurgico, enzimatico, meccanico o biologico Agenti biologici?????? Fondo della lesione deterso e ripristinata funzionalità delle proteine della matrice extra cellulare Fondo della lesione vitale Infezione od infiammazione Elevata carica batterica o infiammazione prolungata citochine pro-infiammatorie attività proteasica attività dei fattori di crescita Rimozione foci infetti Terapia Locale / Sistemica antimicrobici anti-infiammatori inibitori delle proteasi Riduzione della carica batterica o controllo dell infiammazione citochine pro-infiammatorie attività proteasica attività dei fattori di crescita Controllo dell infezione e dell infiamma zione Macerazione e secchezza squilibrio dei fluidi Secchezza : lenta migrazione delle cellule epiteliali Essudato in eccesso : macerazione dei margini della ferita Applicazione di medicazioni avanzate per favorire il giusto grado di umidità Bendaggio compressivo, pressione negativa od altri metodi per rimuovere l eccesso di essudato Ripristino migrazione cellule epiteliali ; secchezza evitata Riduzione dell edema, controllo dell eccesso di essudato ; macerazione evitata Bilancio dei fluidi (essudato) Epidermide - margini non proliferativi o sottominati Cheratinociti non migranti Cellule non responsive ed anormalità nell attività delle proteasi Ri-accertare le cause o considerare terapie correttive Debridement Innesti cutanei Agenti biologici???? Terapie di supporto Migrazione dei cheratinociti e presenza di cellule responsive. Ripristino di un appropriato profilo delle proteasi Margini epiteliali in attiva proliferazione

19 Che cosa è TIME? TIME prende in esame le caratteristiche osservabili di lesioni acute e croniche, incluse le ulcere da pressione TIMEfornisce un protocollo sequenziale di osservazione, comprensione, indirizzo della lesione verso la riparazione. TIMEforma i principi della wound bed preparation TIMEnon entra in conflitto con le recenti acquisizioni tecnologiche di wound assessment. È un concetto che racchiude tutto il resto

20 Tessuto: come comportarsi con il tessuto devitalizzato Segni e sintomi: tessuto devitalizzato Problema sottostante: impedisce l attività dei fattori di crescita, blocca la migrazione cellulare, fornisce un focolaio per promuovere o mantenere l infezione e l infiammazione Intervento: chirurgico enzimatico DEBRIDMENT autolitico meccanico biologico

21 Debridement Un debridement efficace è essenziale nel trattare tutte le lesioni Debridement è un processo continuativo nelle lesioni croniche Il tessuto necrotico viene continuamente prodotto dalle lesioni croniche Debridement consente la formazione di nuovo tessuto di granulazione Debridement riduce la contaminazione delle lesioni Debridement riduce gli spazi non vitali

22 Ulcera venosa della gamba

23 Selezione del metodo di debridment Autolitico Chirurgico Enzimatico Meccanico Rapidità Selettività tessutale Ferita dolente Essudato Infezione Costo Metodo più adeguato ++++ Metodo meno adeguato Sibbald et al 2000

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26 Romanelli M. WOUNDS 1997; 9(4):

27 Infezione -Infiammazione: Segni e sintomi: infiammazione, eccesso di essudato, tessuto di granulazione friabile rosso brillante, cattivo odore Problema sottostante: infezione causata da elevata concentrazione batterica Intervento: debridment, antibatterici, antinfiammatori

28 Relazione: germi / ospite Infection = Organism number x virulence Host resistance Infection Critical Bacterial balance colonization Colonization Bacterial imbalance Contamination Sibbald et al OWM OCT 2001 Sibbald RSM supp 2001

29 colonizzazione - contaminazione - infezione

30 Colonizzazione critica

31 Infezione: superficiale e profonda Superficiale Tx topica non-healing maggiore essudato granulazione esuberante colore rosso traslucido nuovo slough sul fondo odore Profonda Tx sistemica calore, sensibilità dolore eritema > 2 cm esposizionbe ossea fragilità tessutale

32 The Optimum ph Value Directly or indirectly reducing the ph of the wound facilitates the maximum release of oxygen to meet the metabolic needs of the wound, thereby encouraging rapid healing (Thomas, 1990)

33 SkinsurfacepH Tsukada et al. WOUNDS 1992; 4(1): The ph changes of pressure ulcers related to the healing process of wounds Stage I Stage II Stage III 5.7 ± ± ± 0.2 ph values by staging

34 Skin ph meter HI99181 HANNA

35 Skinand WoundSurfacepH Baseline mean values for ph 9 p < wound control

36 Pressureulcersguidelines WOUND CLEANSING Cleanse wounds as necessary with tap water or with water which is suitable for drinking or with saline.[c] Use minimal mechanical force when cleansing or irrigating the ulcer. Showering is appropriate. Irrigation can be useful for cleaning a cavity ulcer.[c] Antiseptics should not routinely be used to clean wounds but may be considered when bacterial load needs to be controlled (after clinical assessment). Ideally antiseptics should only be used for a limited period of time until the wound is clean and surrounding inflammation reduced. [C] EPUAP and AHCPR

37 Wound cleansing techniques

38 BacterialBiofilms Bacteria living within a matrix of extracellular polysaccharide (EPS) Causing persistent and chronic bacterial infections Modern technologies are today available to examine biofilms such as confocal microscopy

39 What is a Biofilm? BIOFILMS-are micro-organisms attached to surfaces aggregated in a hydrated polymeric matrix (glycocalyx) of their own synthesis

40 Infiammazione persistente Spesso sintomo di infezione Transitoria e parte della rip.tessutale Ulcere croniche bloccate in questa fase: venose Diagnosi primaria di ulcere croniche (vasculiti, pyoderma gangrenosum) Pyoderma gangrenosum

41 A Cutaneous Wound Three Days after Injury Singer A and Clark R. N Engl J Med 1999;341:

42 Macerazione: ripristinare il bilancio dei fluidi Segni e sintomi: secchezza o eccesso di essudato Problema sottostante: la secchezza rallenta la migrazione delle cellule epiteliali mentre l essudato in eccesso causa la macerazione e promuove un ambiente biochimico ostile che blocca l azione dei fattori di crescita Intervento: medicazione avanzate, V.A.C (Vacuum Assisted Closure)

43 Essudato e cute perilesionale Senza effetto barriera le cellule sono esposte direttamente Gli enzimi proteolitici alterano la barriera cellulare Matrice intercellulare coinvolta Fattori di crescita e citochine denaturati Danno sulla cute e ulcera

44 Essudato e cute perilesionale La cute perilesionale è parte integrante della lesione cronica L aspetto clinico e istologico possono fornire dettagliate informazioni sull evoluzione delle lesioni La prevenzione e cura devono integrare la gestione globale del paziente con lesioni cutanee

45 Macerazione bianca Macerazione rossa

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50 Epidermide: margini dell epidermide alterati Segni clinici: margini dell epidermide o tessuto di granulazione alterati Problema sottostante: margini epiteliali ipertrofici, cellule del tessuto di granulazione senescenti o alterate Intervento: rivalutare lo stato del paziente e della ferita; se il letto della ferita è buono prendere in considerazione trattamenti innovativi

51 Squilibrio cellulare e molecolare tra lesioni acute e croniche Healing wounds High mitogenic potential Rapid cellular migration Balanced inflammatory cytokines Low proteases Cells responsive to growth factors Chronic ulcers Low mitogenic and migratory potential High inflammatory cytokines High proteases Senescent cells, unresponsive to growth factors

52 Margini attivi e isole epiteliali

53 Ulcera arteriosa e collagene topico

54 Eccessiva granulazione del fondo

55 Ingegneria Tessutale autologa allogenica xenogenica

56 Manufacturing e Biosicurezza

57 Manipolazione dei prodotti cutanei dell Ingegneria Tessutale

58 Istologia Cute artificiale Cute normale

59 Wound Care: Ospedale O Territorio?

60 Conclusioni WBP rappresenta un nuovo concetto clinico che combina le esistenti strategie di trattamento e si rivolge alle ulcere croniche in modo olistico Focalizza sull aspetto multidisciplinare Ricerche ulteriori saranno necessarie per inquadrare meglio questo aspetto TIME rappresenta uno strumento utile nella gestione di pazienti che hanno lesioni che non guariscono

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