AUTOMAZIONE E CONSOLIDAMENTO NELL ESAME DELLE URINE INTEGRAZIONE

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1 FOCUS MEETING a colazione AUTOMAZIONE NELL ESAME DELLE URINE AUTOMAZIONE E CONSOLIDAMENTO NELL ESAME DELLE URINE INTEGRAZIONE Paola Pauri Direttore Unità Operativa Complessa Patologia Clinica AV2 JESI - ASUR Marche Delegato regionale AMCLI

2 INTEGRAZIONE Fra le persone, le professioni e le discipline Delle idee, delle informazioni Fra le strutture FOCUS SUL PAZIENTE Percorsi assistenziali

3 LA NUOVA OTTICA DI LAVORO INTEGRAZIONE FRA LE PROFESSIONI GESTIONE DEI PROCESSI CONFRONTO E LAVORO IN TEAM RICORSO A LINEE GUIDA, PROTOCOLLI, PROCEDURE CONDIVISI - EBM BASED Cerchiamo di parlare tutti la stessa lingua!!!! P. Bruegel, 1573 La torre di Babele

4 ALCUNE PAROLE CHIAVE Appropriatezza della richiesta EBLM = personalizzare Contenere/ridurre i costi Organizzare per livelli di complessità analitica Fare i conti con l esistente e con il futuro

5 L APPROPRIATEZZA DELLA RICHIESTA PER PRIMA COSA DIPENDE DAL PAZIENTE Nessun test è appropriato A PRIORI L appropriatezza è altamente dipendente dalle probabilità pre-test del paziente individuale o della popolazione di pazienti Il Sig. Rossi ha la febbre: che probabilità ha di avere l influenza suina? Oppure una infezione primaria da HIV?

6 Esiste il rischio concreto, in un mondo di risorse finite,, di dare ad alcuni il superfluo, privando altri del necessario L inappropriatezza in Patologia Clinica, valutata con criteri espliciti, pesa fra il 5 e il 50%, con una media intorno al 33%. Il 40% degli esami è ridondante, le ripetizioni dei test troppo frequenti (25-30%), c è una spiccata diversità nel ricorso ai test di laboratorio a seconda del livello di competenza dei richiedenti Cappelletti, RIMeL/IJLaM 2006; Plebani RIMeL/IJLaM 2006; Janssens PMW 2010; Dine CJ 2009; O Kane MJ 2011 Su test di laboratorio per esterni effettuati nelle Marche nel 2012, il 33% corrisponde a di test inappropriati sprecati

7 L INAPPROPRIATEZZA JAMA 2012; 307: Berwick ed Hackbarth SOTTO-UTILIZZO (UNDERUSE) Screening per cancro della cervice uterina Ipertensione arteriosa Esame urine standard in soggetti Depressione (58%) a rischio SOVRA-UTILIZZO ( OVERUSE ) Check-up MEDICINA DIFENSIVA Screening (prostata, ( scoliosi ERRONEO UTILIZZO ( MISUSE ) Test richiesti senza indicazione clinica Test di approfondimento richiesti prima del test di screening Marcatori neoplastici

8 IL RUOLO DEL LABORATORIO L inappropriatezza è a tutti gli effetti una NON CONFORMITA all interno del ciclo del laboratorio (Bonini, Clin Chem 2002) Il presidio dell appropriatezza è di pertinenza della Medicina di Laboratorio e deve essere valorizzata come risorsa di qualità professionale Questo comporta un ruolo attivo per il professionista di laboratorio, integrato con il Clinico richiedente

9 I medici richiedono continuamente test a scopo di screening Del resto i pazienti continuamente leggono sulle riviste quanto sono utili i test di screening I test sono raramente accurati al 100% I risultati falsi positivi e falsi negativi hanno il loro peso sia nelle conseguenze a livello individuale che a livello sociale! Spesso chi richiede non conosce le caratteristiche del test, l utilità per il singolo paziente e non si aspetta gli effetti secondari dei falsi positivi..spesso non sospetta nemmeno i falsi negativi.

10 NESSUN TEST E PERFETTO. TEST NEGATIVO = VN TEST POSITIVO = VP FP FN The evidence base of clinical diagnosis, Knottnerus 2002, p. 99 modificato

11 IL RAPPORTO DI VEROSIMIGLIANZA RV, essendo un rapporto fra Sensibilità e Specificità, non varia in popolazioni diverse e non risente della prevalenza della malattia RV+ = %VP/%FP = SENS/(100-SPEC) LR- = %FN/%VN = (100-SENS)/SPEC Con quale probabilità un risultato positivo o negativo indica che il paziente è malato o sano? UTILIZZANDO IL NOMOGRAMMA DI FAGAN

12 LE PROBABILITA PRE-TEST Riconoscimento di bambine a rischio di IVU 1151 bambine febbrili; 56 IVU; prevalenza 5% Fattori di rischio Razza bianca Età < 12 m. Temp. > 39 Febbre no altre cause Febbre > 2 gg N. fattori Prob.% di IVU Gorelick, et al. 2003

13 TEST A STRISCIA NEI BAMBINI (esterasi o nitriti) 3 1 LR(+) 12.5 Sensibilità = 88 % Specificità = 93% LR (+) = 12,5 LR (-) = 0,13 5 LR(-) 0.13 Con probabilità pre-test intermedie (1-3 fattori di rischio) il risultato negativo esclude IVU, il risultato positivo deve essere confermato con urinocoltura Con probabilità pre-test alte (4-5 fattori di rischio) il risultato positivo permette di trattare, anche senza fare urinocoltura

14 La metanalisi 2004 ha dimostrato che la striscetta da sola è utile in tutte le popolazioni per escludere la presenza di una IVU se nitriti ed esterasi sono negative. I risultati positivi invece devono essere confermati dalla coltura. Studio condotto in donne ambulatoriali adulte con sospetta IVU. Il valore predittivo su striscetta di nitriti positivi o di leucociti e sangue (RV= 7,2) è alto (92%) e quindi non richiede conferma in presenza di 3 segni/sintomi di media intensità.

15 STRISCE REATTIVE: PROTEINE E SANGUE RACCOMANDAZIONI Ematuria Utilizzare le strisce reattive per testare la presenza di ematuria. Se il risultato è 1+ o superiore in 2-3 determinazioni ravvicinate, eseguire altre indagini. Proteinuria Non utilizzare le strisce reattive per identificare la proteinuria. Utilizzare le strisce solo per misurare specificatamente l albumina a basse concentrazioni. Esprimere il risultato come rapporto albuminuria/ creatininuria (ACR), che è il metodo raccomandato per i pazienti a rischio cardiovascolare e in particolare per i diabetici ed ha una maggiore sensibilità del rapporto proteinuria/creatininuria (PCR) per bassi livelli di proteinuria

16 Non usare la striscetta Nella gravida (FdR A) Nei soggetti con catetere a permanenza (FdR B) Negli anziani La batteriuria non è una malattia La sua prevalenza aumenta dopo i 65 anni, soprattutto nelle donne (fino al 10-17%) Deve essere trattata solo se il beneficio supera il rischio (sempre nelle gravide; quasi mai nell anziano istituzionalizzato)

17 Ma anche per escludere una patologia in categorie a rischio 17

18 SE I MEDICI DI MEDICINA GENERALE CI AIUTASSERO Quesito clinico In tante regioni è obbligatorio MMG devono anche valutare i fattori di rischio e partecipare attivamente ai PDTA

19 Maria Grazia Alessio UNICA ARMA: DIAGNOSI PRECOCE

20 FATTORI DI RISCHIO = PROBABILITA PRE-TEST Diabete mellito Ipertensione arteriosa Cardiopatia ischemica Altre patologie cardiovascolari Vasculopatie Obesità Età maggiore di 60 anni Familiarità per malattie renali Creatininemia >2 mg/dl nell uomo e >1,5 mg/dl nella donna Anomalie anatomiche dei reni o delle vie urinarie, calcoli renali, ipertrofia prostatica Consumo abituale di farmaci nefrotossici (FANS, aminoglicosidi, ecc.) STRUMENTI DIAGNOSTICI DI 1 LIVELLO Misura (Clearance creatinina) oppure stima del VFG (evfrg o egfr con apposite formule) Esame urine Dosaggio albuminuria Decreto 1074/2013 Regione Lombardia

21 ALTE PROBABILITA PRE TEST URINOCOLTURA Sospetto di pielonefrite Infezione acuta febbrile del tratto urinario complicata Infezione acuta delle vie urinarie in pazienti con malformazioni anatomiche delle stesse, calcolosi ricorrente, malattie sistemiche Infezione acuta delle vie urinarie hospitalacquired Pazienti in cui si è avuto fallimento del primo ciclo di terapia (recidiva o reinfezione) Sospetto di infezione acuta delle vie urinarie in pazienti con catetere a dimora Sospetto di infezione acuta in una donna gravida Sospetto di infezione acuta in un bambino o un adolescente 21

22 PECULIARIETA DEL CAMPIONE URINARIO Fluido biologico instabile in cui a temperatura ambiente diversi costituenti vanno incontro a significativi cambiamenti (ph, glucosio, esterasi, albumina, leucociti, eritrociti, batteri) Non idoneità se esaminato oltre le 4 ore dalla raccolta e conservato a temperatura ambiente GSEU Biochimica Clinica 2011

23 PECULIARIETA DEL CAMPIONE URINARIO E necessaria la predisposizione di procedure adeguate per il trasporto, il trattamento e la conservazione dei campioni. Controllo dei tempi e temperatura di trasporto (data logger) Eventuale uso di conservanti (borato, alcooli superiori) 23

24 Le difficoltà di coniugare i carichi di lavoro con le competenze disponibili e da mantenere Maria Grazia Alessio

25 I LIVELLI DI COMPLESSITA ANALITICA LIVELLO BASE Dipstick a lettura visiva POCT Procedere con esame microscopico se Hb, esterasi, nitriti, proteine postivi (LG europee) Ridotta sensibilità per parametri critici 1 LIVELLO SPECIALISTICO DI BASE(routine <50 campioni/die) Strumentazione per esecuzione/lettura strisce reattive con lettura microscopica del sedimento (pazienti con bassa probabilità pre-test: Tra loro esterni, difficilmente medicina dello sport e preventiva) compatibili Operatore addestrato, possibilità di effettuare approfondimenti in chimica liquida

26 I LIVELLI DI COMPLESSITA ANALITICA 2 LIVELLO (routine > 100 campioni/die) Strumentazione automatizzata per chimica secca o liquida, software gestionale dedicato, lettura automatizzata del sedimento e microscopio con contrasto di fase (pazienti ospedalizzati), metodiche di base per lo studio della calcolosi Uso di griglie, gestione incongruenze, commenti precodificati, approfondimenti in chimica liquida 3 LIVELLO APPROFONDIMENTO AD ORIENTAMENTO CLINICO Attivato per specifiche richieste di diagnosi e monitoraggio basate sulla clinica del paziente. Richiede competenze mediche specialistiche e tecnologie ulteriori (microscopio a contrasto di fase, immunofissazione, ecc). Si configura come una consulenza specialistica

27 Il paziente al centro dell assistenza Medicina personalizzata Valutazione degli outcome

28 Centralità bisogni complessi paziente Utilizzo congruo risorse Promozione continuità assistenza PERCORSI ASSISTENZIALI Integrazione operatori Riduzione variabilita clinica Diffusione Medicina basata sulle Evidenze (EBM)

29 PERCORSO ASSISTENZIALE - definizione - Piano multidisciplinare e multiprofessionale di cura, Costruito a livello locale, Secondo evidenze scientifiche, Per gestire specifiche condizioni cliniche e categorie di pazienti, Che definisce la sequenza degli atti assistenziali Al fine di raggiungere obiettivi di salute, definiti a priori, Con efficienza ed efficacia ottimizzate

30 Ottobre 2008 Ottobre 2013

31 CONTESTO TERRITORIALE E COMPLESSITA DEI BISOGNI CLINICI DEL PAZIENTE Grande ospedale cittadino con laboratorio H24 Piccolo ospedale periferico con laboratorio H6/H12 e reperibilità H18/h12 Decreto 1074/2013 Regione Lombardia PPI/Pronto Soccorso con POCT

32 Laboratorio unico in Area Vasta (strutturale/virtuale) Delibera reti cliniche LE MARCHE

33 STIAMO LAVORANDO A livello regionale Standardizzare ed implementare PDTA (epatiti acute e croniche, polmoniti comunitarie, infezioni acute SNC, mieloma e gammopatie monoclonali, zoonosi) Sistema informativo unico Sistema di trasporto coordinato a livello centrale A livello AV2 Suddivisione della diagnostica in differibile e indifferibile Integrazione software Strumentazione CORELAB unica Referto unico e intervalli di riferimento comuni Concentrazione di attività analitiche specialistiche con aggiunta di valore Iniziative di miglioramento dell appropriatezza della richiesta a più livelli Unica certificazione ISO 9001:2008 Utilizzare sistemi di tracciabilità tempi e temperatura di trasporto campioni

34 URINE Rendere omogenee e diffondere le comunicazioni per la corretta raccolta, conservazione e trasporto del campione (revisione Carta dei Servizi) Prevedere incontri con MMG Uniformare le procedure delle fasi preanalitiche Codificare commenti al referto Stabilire criteri di rifiuto (non conformità) Introdurre l ora della raccolta del campione sull etichetta

35 ESSERE IN SINTONIA TROVARE LA SOLUZIONE IN CUI VINCONO TUTTI

36 ALLA PROSSIMA

37 LINEE GUIDA DI RIFERIMENTO ECLM- European Urinalysis Guidelines. The Scandinavian Journal of Clinical and Laboratory Investigation. 60: 1-96, suppl. 231, Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Management of suspected bacterial urinary tract infection in adults. A National Clinical Guideline. SIGN publication n. 88, updated July 2012 CLSI GP-16 A3 Urinalysis and Collection, transportation, and Preservation of Urine Specimens; Approved Guideline third Edition 2009 L esame chimico, morfologico e colturale delle urine: proposta di linee guida per una procedura standardizzata della fase preanalitica. Biochimica Clinica, vol 35, 2011 SNLG Linee Guida nazionali: Identificazione, prevenzione e gestione della malattia renale cronica nell adulto,