Le fasi del Protocollo di Integrazione e Continuità Ospedale- Territorio per la prevenzione del rischio fratture-rifratture

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1 Le fasi del Protocollo di Integrazione e Continuità Ospedale- Territorio per la prevenzione del rischio fratture-rifratture secondarie a osteoporosi Dott.ssa Monica Nardi U.O. Medicina Ospedale di Pistoia Dott.ssa Ilaria Lucchesi U.O. Medicina Ospedale di Pescia

2 Protocollo di integrazione continuità ospedale-territorio per la prevenzione del rischio fratture e ri-fratture secondarie ad osteoporosi Individuazione soggetti a rischio Valutazione clinica Il medico di o altro specialista sulla base della storia clinica, dell esame obiettivo Approfondimenti diagnostici Esami laboratorio Indagini radiologici medico specialista di riferimento LG SIOMMMS, 2014 Ricettario regionale Mod. consenso informato ove richiesto Registrazione su CCI o altra documentazione sanitaria Per esami di laboratorio all. 3 Per indagini radiologici si intendono quelli per lo studio della morfologia della colonna finalizzati all accertamento cedimento vertebrale superiore del 15%, RX rachide, DeXa (Moc), RMN Attivazione Trattamenti sulla base della Stratificazione del rischio Soggetti a basso rischio Si indirizzano a terapie non farmacologiche e ad attivita fisica adattata (AFA) Soggetti ad alto rischio Sono presi in carico dallo specialista sulla base dei bisogni prevalenti Med. SPORT Medico specialista di riferimento LG. SIOMMMS, 2014 lgortimo DeFRA LG. SIOMMMS, 2014 AIFA nota 79 (agg. Det. AIFA n.589/2015) Per il dettaglio sulle modalità di attivazione del percorso AFA A del. DG n.157/2012 Trattamenti farmacologici Percorsi riabilitativi territoriali Monitoraggio dei percorsi di cura Strumenti di verifica riunione periodiche dei professionisti sui casi presi in carico Medici specialisti Valutazione dei nuovi casi presi in carico con audit clinici interni Possibili indicatori di percorso: -rilevazione per fascia di età di esami strumentali effettuati -rilevazione consumo farmaci in nota AIFA 79

3 Protocollo di integrazione e continuità ospedale-territorio per la prevenzione del rischio fratture e ri-fratture secondarie ad osteoporosi Popolazione Target Donna in post-menopausa Donna ed uomo con uno o più fattori di rischio correlati ad altra patologia clinica Donna ed uomo over 65 anni Pazienti fratturati con trauma a bassa energia

4 Protocollo di integrazione e continuità ospedale-territorio per la prevenzione del rischio fratture e ri-fratture secondarie ad osteoporosi Definizione di trauma a bassa energia traumi con forza meccanica di bassa entità non superiore a quella generata da una caduta dalla posizione eretta o da altezza inferiore oppure trauma non identificalbile

5 Fattori di rischio di fratture osteoporotiche Sesso femminile Menopause prematura Amenorrea primaria o secondaria Ipogonadismo maschile primitivo o secondario Etnia europea o asiatica Bassa densità minerale ossea (BMD) Carenza di vit.d Immobilizzazione protratta Basso apporto di calcio Eccessivo consumo di alcoolici (oltre le tre unità giornaliere) Età* Scarsa acuità visiva* Basso peso corporeo* (BMI <13) Malattie neuromuscolari* Fumo di sigaretta* trattamento cortisonico* ( per via orale per tre mesi) Elevato turnover osseo* Familiarità per frattura di femore* Storia di fratture atraumatiche*

6 Patologie associate a osteoporosi secondarie Malattie endocrine: - Ipogonadismo - Ipercortisolismo - Iperparatiroidismo - Ipertiroidismo - Iperprolattinemia - Diabete mellito tipo I - Acromegalia - Deficit GH Malattie ematologiche: - Malattie mielo e linfoproliferative - Mieloma multiplo - Mastocitosi sistemica - Talassemia Malattie apparato gastro-enterico: - Malattie croniche epatiche - Morbo celiaco - Malattie infiammatorie croniche gastro-intestinali - Gastrectomia - Intolleranza al lattosio - Malassorbimento intestinale - Insufficienza pancreatica Malattie reumatiche: - Artrite reumatoide - LES - Spondilite anchilosante - Artrite psoriasica - Sclerodermia

7 Patologie associate a osteoporosi secondarie Malattie renali: - Ipercalciuria idiopatica renale - Acidosi tubulare renale - Insufficienza renale cronica Altre condizioni: Broncopneumopatia cronica ostruttiva - Anoressia nervosa - Emocromatosi - Fibrosi cistica Malattie metaboliche del collagene (osteogenesi imperfecta, omocistinuria, Ehlers-Danlos, Marfan, ecc.) Trapianto d organo Immobilizzatione prolungata Grave disabilità Alcoolismo - Fumo Tossicodipendenza Farmaci (oltre ai cortisonici): ciclosporina, diuretici dell ansa, ormoni tiroidei a dosi soppressive in postmenopausa, anticoagulanti, chemioterapici, anticonvulsivanti, agonisti e/o antagonisti del GnRH)

8 Esami di laboratorio I livello: VES, emocromo completo, protidogramma, calcemia, fosforemia, fosfatsi alcalina tot., creatininemia II livello: calcio ione, TSH, PTH, 25-OH vit.d, IFE sieriche-urinarie, testosterone, cortisoluria, test celiachia, es. specifici per patologie associate

9 Indagini strumentali Densitometria ossea (tecnica di elezione per la valutazione del trofismo osseo ) raccomandata a tutte le donne >65aa, oppure in presenza di fattori di rischio (forme secondarie, magrezza, menopausa precoce e disturbi nutrizionali) RM indicata quando le fratture interessano più vertebre (distinzione fratture recenti/vecchie) TC a completamento della RM quando sussistano dubbi su una diversa natura della lesione

10 Le 3 fasi del percorso integrato ospedale - territorio ATTIVITA DESCRIZIONE RESP. STRUMENTI NOTE Individuazione soggetti a rischio di fratture e rifratture Valutazione clinica storia clinica esame obiettivo Approfondimenti diagnostici SPECIALISTA DI RIFERIMENTO LG SIOMMMS Ricettario regionale Mod. consenso informato ove richiesto Registrazione su CCI o altra documentazione sanitaria Esami laboratorio all.3 Studio Radiologico dettaglio testo Attivazione Trattamenti sulla base della stratificazione del rischio Soggetti a basso rischio terapie non farmacologiche e AFA Soggetti ad alto rischio Presa in carico specialista sulla base dei bisogni prevalenti MED. SPORT SPECIALISTA DI RIFERIMENTO LG. SIOMMMS Algoritmo DeFRA LG. SIOMMMS Algoritmo DeFRA AIFA nota 79 (agg. Det. AIFA n.589/2015) Del.. DG n.157/2012 Trattamenti farmacologici Percorsi riabilitativi territoriali Monitoraggio percorsi di cura Strumenti di verifica riunione periodiche dei professionisti sui casi presi in carico MEDICI SPECIALISTI Valutazione dei nuovi casi presi in carico con audit clinici interni Possibili indicatori di percorso: - rilevazione per fascia di età di esami strumentali effettuati - rilevazione consumo farmaci in nota AIFA 79

11 LA STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO DI FRATTURE DA FRAGILITA La definizione di OP si basa su livelli di massa ossea ( BMD) rilevati mediante densitometria DEXA ed espressi come T score(=o<- 2.5) Nonostante vi sia una forte correlazione tra i valori di BMD ed il rischio fratturativo, la soglia diagnostica non coincide necessariamente con la soglia di frattura e tantomeno con la soglia terapeutica A parità di T-score, il rischio di frattura cambia notevolmente nei vari Paesi, a seconda dell età del soggetto e di altri fattori detti fattori di rischio BMD-indipendenti e di un alto turnover scheletrico

12 FATTORI DI RISCHIO DI FRATTURA DA FRAGILITÀ Fattori BMD dipendenti: aumentano il rischio fratturativo riducendo la massa ossea: sesso femminile, menopausa precoce( amenorrea primaria o secondaria) ipogonadismo maschile primitivo o secondario, inadeguato apporto dicaevitd,età) Fattori BMD indipendenti o clinici: aumentano il rischio fratturativoindipendentemente dalla massa ossea ( quali-quanti considerare?)

13 Fattori di rischio clinico ETA BASSO BMI (<13) PREGRESSA FRATTURA DA FRAGILITÀ, PARTICOLARMENTE AL FEMORE, ALL AVAMBRACCIO, ALL OMERO PROSSIMALE E ALLA COLONNA, INCLUSE LE FRATTURE VERTEBRALI MORFOMETRICHE STORIA FAMILIARE DI FRATTURA FEMORALE TRATTAMENTO CON CORTISONICI (PER VIA ORALE PER 3 MESI O PER PIÙ TEMPO) ABITUDINE ATTUALE AL FUMO INTROITO DI ALCOOL OLTRE LE 3 UNITÀ GIORNALIERE RIDOTTA ATTIVITÀ FISICA DISABILITÀ/ FATTORI DI >RISCHIO CADUTE (M. NEUROMUSCOLARI, IPOVISIONE ETC )

14 IMPORTANZA DELLA STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO FRATTURATIVO Valutare il rischio fratturativo del singolo soggetto è importante al fine di evitare la frattura e rifrattura e al fine di indirizzarlo, in relazione alla sua entità, verso il miglior trattamento (specialista/farmacologico e non) Al momento non esiste in Europa un percorso accettato universalmente per lo screening di popolazione utile all identificazione di pazienti osteoporotici o a rischio di frattura Sono stati sviluppati diversi algoritmi che integrano il peso dei singoli fattori di rischio di frattura in funzione o indipendentemente dalla BMD(FRAX, Qfracture, DeF.R.A. etc )

15 Strumenti per la stratificazione del rischio fratturativo In linea con queste evidenze, il gruppo di lavoro che ha sentito la necessità di stendere questo protocollo di integrazione Ospedale Territorio (PIC) ha preso come riferimento uno specifico algoritmo denominato De.F.R.A. che permette inserendo poche informazioni oltre al T-score di ottenere il rischio fratturativo espresso in % a 10 anni Il DeF.R.A. permette di individuare soggetti a basso rischio e soggetti ad alto rischio fratturativo

16 Le 3 fasi del percorso integrato ospedale - territorio ATTIVITA DESCRIZIONE RESP. STRUMENTI NOTE Individuazione soggetti a rischio di fratture e rifratture Valutazione clinica storia clinica esame obiettivo Approfondimenti diagnostici SPECIALISTA DI RIFERIMENTO LG SIOMMMS Ricettario regionale Mod. consenso informato ove richiesto Registrazione su CCI o altra documentazione sanitaria Esami laboratorio all.3 Studio Radiologico dettaglio testo Attivazione Trattamenti sulla base della stratificazione del rischio Soggetti a basso rischio terapie non farmacologiche e AFA Soggetti ad alto rischio Presa in carico specialista sulla base dei bisogni prevalenti MED. SPORT SPECIALISTA DI RIFERIMENTO LG. SIOMMMS Algoritmo DeFRA LG. SIOMMMS Algoritmo DeFRA AIFA nota 79 (agg. Det. AIFA n.589/2015) Del.. DG n.157/2012 Trattamenti farmacologici Percorsi riabilitativi territoriali Monitoraggio percorsi di cura Strumenti di verifica riunione periodiche dei professionisti sui casi presi in carico MEDICI SPECIALISTI Valutazione dei nuovi casi presi in carico con audit clinici interni Possibili indicatori di percorso: - rilevazione per fascia di età di esami strumentali effettuati - rilevazione consumo farmaci in nota AIFA 79

17 Nuova nota 79

18 Quado parliamo di rischio Rischio fratturativoconsidera: Valutazione clinico-anammestica che rileva se il pz rientra in una POPOLAZIONE TARGET uso di ALGORITMIche va sempre gestito con la dovuta flessibilità, così come si fa con le linee guida. (Ad esempio, il rischio di fratturarsi a 10 anni avrà un peso diverso per una persona senza problemi di salute a 55 anni se confrontata a un soggetto malato in età avanzata.)..e ancora: la SOGLIA DI INTERVENTOdovrà considerare anche gli effetti extra scheletrici di un farmaco, come accade per le molecole SERM, ranelato di stronzio etc La soglia terapeutica non può in ultimo prescindere dalla valutazione del rapporto costi/benefici del trattamento.