MALATTIE TROPICALI e HIV

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1 MALATTIE TROPICALI e HIV Roma - Regione Lazio febbraio 2010 Corso di formazione AIDS per personale medico (ex legge 135/90) Mario Limodio Specialista in Medicina Tropicale

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5 La nostra vita è appesa a un filo.. di corrente Dedicata a tutti quelli che hanno subito e lavorato per l emergenza neve in Ciociaria

6 HIV è una Malattia Tropicale per diffusione Prevalenza globale 0.8% Persone conviventi con HIV nel Mondo 33.3 milioni Africa sub-sharaiana 5% Nei PVS > 30 milioni GLOBAL REPORT 2010 PEROSONE DAI 15 AI 49 ANNI

7 HIV MALATTIA TROPICALE per origini HIV ritovato (PCR) in provette di sangue in Congo risalemti agli anni 50 Modelli matematici da mutazioni HIV fanno risalire la «nascita» agli anni L atomica di Hirohscima annunciava il «Battesimo»? Riti di iniziazione sul lago Kivu in Africa:cospargere di sangue di scimmia il corpo dell adolescente maschio per donargli la potenza sessuale Bracconieri in Uganda si feriscono con il macete con cui avevano ucciso delle scimmie (utilizzate come alimento) Salto di specie: SIV > HIV

8 Medicina topicale e HIV Noi andiamo ai tropici Travel medicine: persone conviventi con HIV turisti non per caso in zone tropicali I tropici vengono da noi Immigrati Cambiamento ecosistema: tropicalizzazione

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10 SITI WEB DI ORGANIZZAZIONE INTERNAZIONALI E NAZIONALI Viaggi internazionali e salute 2011 (Società Italiana di Medicina del Turismo Prof. W.Pasini) Viaggiare sicuri.it Travelling with HIV:

11 Centers for Disease Control CDC WHO/OMS Ministero della Salute Sistema informativo sanitario Dipartimento della Prevenzione (*) Ufficio III - Malattie infettive e profilassi internazionale (**) Istituto Superiore di Sanità

12 Pan American Health Organization Improving the Health of the Peoples of the Americas Health Canada Travel Medicine Information for Travel Medicine Professionals Travelling with HIV Network Italiano dei servizi di vaccinazione

13 Medical Advisory Services for Travellers Abroad MASTA (Medical Advisory Services for Travellers Abroad) London School of Hygiene and Tropical Medicine Travel Health News Roll Back Malaria Þ Country profiles EDISAN Post travel informations Global Infectious Diseases and Epidemiological Network (GIDEON) Travel Medicine, Inc,

14 Viaggiare sicuri - il servizio del Ministero degli Affari Esteri e dell'aci che informa sulle condizioni di viaggio all'estero Recapiti di Ambasciate e Consolati Italiani me.jsp Centro Studi di Medicina dei Viaggi e Tropicale Sanità Marittima Venezia Ministero degli esteri: Filo diretto con chi viaggia "Dove siamo nel mondo" - il servizio del Ministero degli Affari Esteri che consente agli italiani che si recano temporaneamente all'estero di segnalare - su base volontaria - i dati personali, al fine di permettere all'unità di Crisi, nell'eventualità che si verifichino situazioni di grave emergenza, di pianificare con maggiore rapidità e precisione interventi di soccorso.

15 Pazienti HIV e viaggi internazionali L infezione da HIV non costituisce una controindicazione assoluta ai viaggi Viaggiare è bello, viaggiare sicuri è bellissimo Visita preventiva con il medico del centro di riferimento ed eventuale consulenza con l infettivologo/tropicalista dell ambulatorio di Travel Medicine per profilassi

16 HIV Human Ignorace Voluntary restrizioni al viaggio Paesi che richiedono test negativo per lavoro, studio, visti soggiorno Problematiche per passare frontiere con farmaci antiretrovirali Autonomia terapeutica: farmaci con prescrizione nel bagaglio a mano Problemi per sdoganare farmaci e atrezzature per i cooperanti (cari cadeaux)

17 Viaggiatori con infezione da HIV visita con infettivologo di fiducia centro di riferimento CD4 < 200 c/mmc (informare/scoraggiare?) > suscettibilità infezioni tropicali e opportunistiche > gravità HAART: portare farmaci con prescrizione (senza diagnosi) a temperatura ambiente (per max 1 mese ritonavir) Aderenza Interazioni Accessibilità a strutture sanitarie ( assicurazione medica

18 Viaggiatori non per caso con infezione da HIV visita con infettivologo di fiducia centro di riferimento.. continua Ideale: Viremia negativa, CD4>500, stabilizzazione da > 3 mesi (sindrome da immunoricostruzione, tollerabilità farmaci..) Fuso orario: intervalli tra assunzioni accorciati ma non allungati (1 h al giorno per raggiungere normale posologia) Se necessario interrompere terapia per cause di forza maggiore (eventi naturali o incivili) stoppare NRTIs 7 settimane dopo gli NNRTI per evitare fino al 60% resistenze osservate per stop contemporanei

19 Ambulatorio Medicina dei Viaggi - Malattie Infettive Ospedale di Frosinone martedì ore 9 13 tel

20 viaggiatori con Infezione da HIV visita nell Ambulatorio di Travel Medicine Counselling Informazioni e profilassi comportamentali Chemioprofilassi (malaria, diarrea del viaggiatore,..) Vaccinazioni obbligatorie e facoltative Certificato internazionale Farmaci in valigia in valigia Profilattici in valigia Controllo post-viaggio

21 No al turismo sessuale

22 Globalizzazione: scambi di uomini,cose e virus Se le donne si scambiano gli uomini e gli uomini scambiano le donne per cose qualcuno si prende qualche virus: HIV, HBV, HSV,

23 Ambulatorio di Medicina del turismo DIARREA DEL VIAGGIATORE maggiore suscettibilità e gravità Salmonella tifo e non tifoidee Criptosporidium Isospora,ciclospora Microsporidia Considerare profilassi della diarrea del viaggiatore per soggiorni < 14 gg: cotrimossazolo ( già in profilassi con per PCP? ) fluorchinolonici e portare metronidazolo Azitromicina in Asia Considerare interazioni con HAART Vaccinazione os tifo e paratifo A e B? Vaccinazione Colera os? Sicurezza alimentere: Acqua sicura, no ghiaccio, no verdure crude, mitili..

24 Ambulatorio malattie dei viaggi Tubercolosi: isoniazide in Profilassi? (No Vaccinazione BCG) Tripanosomiasi Leishmaniosi Coccidiomicosi Istoplasmosi Penicillium marneffer.

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28 Febbre gialla Tifo, paratifo Colera, diarrea del viaggiatore Epatite A Epatite B Meningite Rabbia Encefalite giapponese Difterite polio Travel medicine vaccinazioni

29 Profilassi antimalarica chemioprofilassi Atovaquone-proguanil Meflochina doxiciclina Clorochina Profilassi comportamentale Zanzariere, repellenti

30 Clorochina profilassi antimalarica e terapia anti-hiv Vecchio farmaco anti-malaria, potenzia la terapia Data: Mercoledì, 18 08:05:11 CEST ''I dati - concludono gli esperti - hanno dimostrato che l'idrossiclorochina riduce la immunoattivazione, e cio' si associa ad un aumento dei CD4. Si tratta di un risultato importante perche' i dati indicano come aumentare e modulare l'efficacia della terapia antivirale anche in quei pazienti con risposta parziale alla terapia antivirale, che attualmente restano ad aumentato rischio di mortalita' e di morbidita''' Mandiamo i nostri pazienti a Santo Domingo in vacanza - lavoro con Clorochina

31 Falcon HTV-2 Vola a una velocità 20 volte più alta di quella del suono: 21mila chilometri all'ora. Come a dire che in mezz'ora si viaggia da Roma a Los Angeles ora. Come a dire che in mezz'ora si viaggia da Roma a Los volare da Londra a Sydney in un'ora.periodi di incubazione: Raffredore Influenza Malaria Dengue Epatite A Epatite B Epatite C Epatite E 1-2 giorni 1 7 gg >7 giorni 3 14 gg gg gg 1 6 mesi gg HIV sett. mesi..

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33 Caso clinico:fuo al rientro da Brasile Uomo 44 anni febbre di ndd Ricovero in OB x lipotimia e febbre TC cranio e Doppler v.e:neg Esami nella norma, a parte leucopenia (2.300) con neutropenia (840) e piastrinopenia (95.000) Artromialgie e faringodinia Recente viaggio in Brasile (no profilassi antimalarica) Trasferimento in Malattie Infettive

34 Caso clinico: si trova quello che si cerca si riconosce quello che si conosce Striscio e goccia spessa per ricerca parassita malarico = negative Emocolture, urinocoltura, sierodiagnosi = Neg Ab anti-neutrofili = Neg HAV, HBV, HCV = Neg Anti HIV = Neg Normalizzazione dell emocromo in 10 gg e scomparsa sintomatologia????

35 Dengue di importazione Immunofluorescenza indiretta DENGUE VIRUS IgG= pos 1: 1280 IgM Pos. 1:320 (vn <1:20) laboratorio di Virologia INMI Lazzaro Spallanzani

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37 Riscaldamento Tropicalizzazione

38 Ae. albopictus è vettore del virus della Chikungunya e di altri arbovirus Zanzara tigre Aedes albopictus in Italia: un problema sanitario sottovalutato Roberto ROMI Laboratorio di Parassitologia, Istituto Superiore di Sanità, Ann. Ist. Super. Sanità, vol. 37, n. 2 (2001), pp Riassunto. - Dal 1990, Aedes albopictus si è diffusa in 9 regioni e 30 provincie del nostro paese. La zanzara è stata introdotta in Italia con carichi di copertoni usati provenienti dagli Stati Uniti. Nel nostro paese, Ae.albopictus è rapidamente divenuto l infestante di maggiore importanza sanitaria e, sebbene sia attualmente da considerarsi solo come un vettore potenziale di agenti patogeni per l uomo, potrebbe inserirsi nel ciclo di trasmissione di alcuni arbovirus di cui è stata riportata la presenza nel bacino del Mediterraneo.. e se con il caldo arriva Aedes Aegypti vettore di Dengue e Febbre Gialla?

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41 Vittime della storia Imbarcato per Lampedusa Respinto Prigioniero in Libia Torturato (corrente elettrica ai genitali) Grave Ferita Invisibile Impotenza relativa (per rapporti consecutivi) Medicina tradizionale temporaneamente efficace Riesce finalmente a realizzare il suo progetto migratorio giungendo in Italia Chiedente asilo Al n/s ambulatorio valutazione, counselling, screening, ecografie e visite specialistiche confermano la «ferita invisibile» Ma come gli spieghiamo che per noi «una e pure troppo!»

42 Storie di donne e uomini non numeri Fathima Febbre di n.d.d. Gravidanza Racconta: Libia Prigioniera Violentata

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44 Sant Agostino era africano. Oggi che fine avrebbe fatto? Forse respinto in Libia.Oppure disperso in mare O magari rinchiuso in un centro di espulsione. E un passaggio di Il Mare di Mezzo, di Gabriele del Grande, che riceve il Premio Colombe d oro per la pace

45 CASO CLINICO FRAGILE Donna 40 anni Camerun Immigrata 2011 dalla Libia via Lampedusa, Tosse, febbre, dispnea Ricovero n/s DH Rx Torace: Broncopolmonite sx (espettorato neg xbk) Terapia: chinolonici e cefalosporine ev Buona risposta terapeutica Pregressa inf.da HBV VDRL = positivo TPHA = Pos. 1:2560 terapia per LUE Anti HIV Positivo CD4 tot.= 243(17%) inizia terapia HAART (ATZ/r + Truvada +Bactrim)

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53 Caso clinico: le sorelle marocchine Sorelle di anni 17 e 11, vivono in Italia con i genitori, E estate e si torna in vacanza in Marocco a trovare nonni e parenti

54 Due sorelle.. E un fratello Ittero, feci scolorite, urine ipercromiche, prurito, dispepsia, nausea, vomito, addominalgia, astenia Transaminasi 2000, bilirubina 10 mista, Epatosplenomegalia Un fratello minore ricoverato in pediatria con stessi sintomi????? IgM anti - HAV = Pos (12) Ripristino degli indici di citolisi in due settimane

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57 Caso clinico: immigrato dal Bangladesh Maschio 36 a. In Italia da 45 gg immigrato dal Bangladesh Da 1 settimana: nausea, vomito, dolori addome,ittero Bilirubina 15 (diretta 13) AST 250 ALT 700 Colinesterasi e TP nella norma HAV, HBV,HCV = Neg Virus minori = Neg TPA 2269, trigliceridi 620 EGDS e Ecografia nella norma Normalizzazione in 2 settimane con terapia reidratante??????????????????

58 Epatite E HEV IgG > 1:10 Positivo HEV IgM >1:20 Positivo (laboratorio virologia Spallanzani) L agente infettivo dell epatite E, il virus Hev, è stato provvisoriamente classificato nella famiglia dei Caliciviridae. L epatite E è una malattia acuta spesso itterica e autolimitante, molto simile all epatite A. Caratteristica principale di questa infezione è l alta frequenza di forme cliniche fulminanti (1-12%) e una particolare severità del decorso nelle donne gravide, specialmente nel terzo trimestre di gravidanza, con mortalità che arriva fino al 40%. La malattia non cronicizza mai. Come per l epatite A, la trasmissione avviene per via oro-fecale, e l acqua contaminata da feci è il veicolo principale dell infezione. Il periodo di incubazione va da 15 a 64 giorni. È presente in tutto il mondo: epidemie e casi sporadici sono stati registrati principalmente in aree geografiche con livelli igienici inadeguati. Nei Paesi industrializzati, invece, la maggior parte dei casi riguarda persone di ritorno da viaggi in Paesi endemici. Per quanto riguarda la prevenzione, è stata proposta la somministrazione di gammaglobuline, soprattutto nelle donne gravide, ma la loro efficacia deve essere dimostrata. Sono in corso studi clinici sperimentali per la commercializzazione di due vaccini

59 CASO CLINICO FRAGILE Donna 40 anni Camerun Immigrata 2011 dalla Libia via Lampedusa, Tosse, febbre, dispnea Ricovero n/s DH Rx Torace: Broncopolmonite sx (espettorato neg xbk) Terapia: chinolonici e cefalosporine ev Buona risposta terapeutica Pregressa inf.da HBV VDRL = positivo TPHA = Pos. 1:2560 terapia per LUE Anti HIV Positivo CD4 tot.= 243(17%) inizia terapia HAART (ATZ/r + Truvada +Bactrim)

60 Prevalenza HIV paesi di origine

61 Noi abbiamo i farmaci loro i pazienti farmaci pazienti

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63 Migrazione: il sesto continente umanità in cammino Nel mondo circa 214 milioni di persone sono immigrate (15,4 milioni di rifugiati). Sono circa il 3% della popolazione mondiale. 37% in paesi poveri. Circa 26 milioni sfollati interni. Il 49% sono donne (in diminuzione) % immigrati irregolari. Nell Unione Europea circa 32,5 milioni di migranti (2/3 non comunitari), Il 6,5% sulla popolazione residente. Società Italiana di Medicina delle Migrazioni

64 Paesi di immigrazione dove gli immigrati arrivano

65 Paesi di emigrazione da dove gli emigrati partono

66 Provenienza degli immigrati in Italia al Europa 53,6% Nostra elaborazione su dati Istat S. Geraci

67 Contributo degli immigrati * Ricchezza prodotta : 134 miliardi di euro nel 2007 (Unioncamere) * Versamenti contributivi all Inps: 7,5 miliardi di euro (ricerca Dossier) * Gettito fiscale: almeno 3,2 miliardi di euro (4%) (ricerca Dossier) Spese sociali per immigrati * Il 2,5% delle spese totali, pari a circa metà del gettito da loro assicurato (Banca Italia 2009) Se si sommano spese per giustizia e sicurezza, il totale delle uscite è significativamente minore al totale delle entrate (2010) Gli immigrati incidono sul Pil per il 11,1%

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69 Gli Sbarchi (meno del 5% dei nuovi ingressi) Nel 2009, dopo gli accordi con la Libia e la politica di respingimenti, gli sbarchi sono diminuiti da a (-74%) Anno domande d asilo presentate in Italia Anno domande di asilo (-42,3% rispetto a 2008) Anno domande di asilo (-42,9% rispetto a 2009) Anno dal 1 gennaio a settembre circa persone sbarcate di cui circa metà tunisini In Italia i rifugiati sono circa lo 0,5% sulla popolazione. Tra gli altri Paesi europei la Svezia ha il 8,8% di rifugiati, la Danimarca il 6,7%, i Paesi Bassi il 6,1% e Malta il 5,9%.

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71 1 gennaio settembre 2011: Circa morti nel Mediterraneo Circa sbarcati: profughi, richiedenti asilo, Caos nei diritti (anche sanitari) Sistema di sorveglianza sindromica

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74 134 migranti provenienza Lampedusa - 0tt. e Nov % uomini 10% Minori 2 in profilassi antitubercolare (Mantoux Pos) Ricoverati in Malattie Infettive 5 Gravidanze 3 (1 sieropositiva) 8 8 Infezioni da HIV 4 Sifilide 14 Epatiti cr. HBV 14 Acariasi +- 3 Interventi chirurgici 1 degenerazione maculare

75 Global report 2010 Rispetto al 2001 il tasso di prevalenza globale del virus dell Hiv nelle persone di anni è rimasto stabile (0,8%) La in Africa sub-sharaiana la prevalenza negli adulti tra i 15 e i 49 anni in questi territori è pari al 5% Stranieri africa via Lampedusa n/s ambulatori 8su le persone affette da Hiv nel mondo erano 33,3 milioni, di cui oltre 30 milioni residenti nei Paesi in via di sviluppo, 2,6 milioni quelle che hanno contratto il virus di recente e 1,8 milioni quelle decedute per malattie correlate all Aids.

76 La prevalenza negli adulti tra i 15 e i 49 anni in questi territori è pari al 5% Nel 2009, nell Africa subsahariana, la regione più seriamente colpita dal virus dell Hiv, sono state registrate circa 1,8 milioni di nuove infezioni da Hiv, con una significativa riduzione a partire dal In quest area vivono 22,5 milioni di persone affette da Hiv ed è qui che si registra il maggior numero di decessi per Aids a livello globale. Sebbene in Africa subsahariana il tasso di nuove infezioni da Hiv sia diminuito, il numero totale di persone che vive con l'hiv continua a crescere. Nel 2009, era pari a 22,5 milioni, il 68% del totale mondiale. In questa regione sono affette da Hiv più donne che uomini. In Italia Il Centro operativo Aids (Coa) dell Istituto superiore di sanità nel 2009 sono stati diagnosticati 4,6 nuovi casi di Hiv positività ogni 100 mila residenti italiani e 22,5 nuovi casi di Hiv positività ogni 100 mila stranieri residenti. Nel 2009 quasi una persona su tre diagnosticate come Hiv positive è di nazionalità straniera.

77 cosa fare, cosa fanno miglioramento e implementazione delle strategie di prossimità dei servizi nel sistema di welfare dell accesso per rispondere alla crescente presenza di migranti. Screening (HIV, HBV, HCV, LUE, TBC, GRAVIDANZA) Vaccinazioni - minori Carta sanitaria (microcips) con dati sensibili e esami in possesso del paziente per non ripetere inutilmente esami costosi Ambulatori di Malattie Infettive con personale competente e mediatori culturali in contatto con consultorio multietnico e rete operatori (SSN) Unità Operativa di Medicina Tropicale Cooperazione ai PVS come risposta civile ai problemi della Globalizzazione

78 RETE FARE RETE FARETE FAREMO

79 conclusioni Teoria del migrante sano non verificata (in verità sono migranti cronici: Africa nera >Libia> Italia) Stato di salute compromesso (condizioni in Libia e altri paesi in guerra) Somatizzazione Stato di inerzia nei centri accoglienza Fallimento del progetto migratorio..

80 Progetto di Cooperazione «CIOCIARIA-RWANDA A/R» Caritas Diocesana di Frosinone-Veroli-Ferentino ASL Frosinone Capoprogetto:Dott. Mario Limodio Asl Frosinone-Malattie Infettive

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87 che dire.. che fare......

88 Rwanda 2009 progetto Ciociaria Rwanda A/R

89 S p r e a d

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92 thanks!